На правах рукописиАЛЬХАРЕС ХЕЙРБЕК «УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ» 14.00.27 – хирургияАвтореферат диссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква, 2009Работа выполнена в Государственном образовательном учреждениивысшего профессионального образования«Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»^ Научный руководитель:доктор медицинских наук, профессор Михайлусов Сергей Владимирович Официальные оппоненты:доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич доктор медицинских наук, профессор ^ Гуляев Андрей АндреевичВедущая организация - ФГУ Государственный Научный Центр Колопроктологии Росмедтехнологий.Защита состоится «12» мая 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного cовета Д 208.072.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.Автореферат разослан «20» февраля 2009 годаУченый секретарь диссертационного советадоктор медицинских наук, профессор М.Ш. ЦициашвилиАктуальность. Высокая летальность и сложности в диагностике различных форм острой кишечной непроходимости (ОКН) все еще определяет необходимость внедрения в клиническую практику современных методов обследования больных. Это стало возможным за счет внедрения новых технологий. Традиционно первостепенное значение при синдроме ОКН отводится клиническим и рентгенологическим исследованиям. В то же время особое внимание в ургентной хирургии в настоящее время уделяется ультразвуковому исследованию (УЗИ), которое, по мнению ряда авторов, способствует дифференцированной тактике ведения пациентов (Буянов B.M. и соат., 1993; Гринберг А.А. и соавт., 2000; Дворяковский И. В., 1994; Кригер А.Г. и савт., 2004; . Михайлусов С. В., 1998). В последние два десятилетия в литературе появилось много работ, посвященных эхосемиотике ОКН, применению новых возможностей эхотомографов (Биссет Р.А.Л. и соавт., 1997; Буянов B.M., и соавт., 1993; Кузнецов Н.А. и соавт., 2000; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2001; Belli AM et al, 1998; Berstad A et al, 1994; Okada T et al, 2001). К сожалению, в литературе до конца не определено место УЗИ, проводимого в режиме серой шкалы, в диагностическом комплексе при ОКН. Именно этот вопрос является клиническим значимым, виду распространенности данных аппаратов в отечественных стационарах. Лишь немногими авторами приводится информация о сравнительном анализе диагностической значимости различных инструментальных методик (Алиев С. А., 1994; Берсенева Э.А. и соавт., 1995; Богданов А.Е., 1999; Гринберг А.А. и соавт., 2000; Perea-Garcia J et al, 2004). Однако остается нерешенным вопрос: является ли УЗИ дополнительным методом исследования при ОКН или альтернативным традиционным исследованиям и неотъемлемой частью диагностической программы? Общепризнанным в настоящее время считается мнение о необходимости дифференцированного подхода к ведению больных ОКН. Совершенствуются методы консервативных мероприятий при развитии синдрома, хирургического лечения, включая объем его и способы восстановления пассажа по пищеварительному тракту (Богер M.M. и соавт., 1988; Вечерко В.Н. и соавт., 1993; Завадовская В.Д. и соавт., 2005). И в этом место и значимость УЗИ окончательно не определены при различной давности развития ОКН. Вопрос о возможностях улучшения диагностики доступными способами приковывает внимание не только врачей функциональной диагностики, но и практических хирургов. УЗИ при этом привлекает своей доступностью, неинвазивностью (Михайлусов С. В., 1998). Обнадеживающие результаты уже первого опыта внедрения УЗИ подчеркивают актуальность проблемы.С целью улучшения результаты обследования больных ОКН в работе были поставлены следующие задачи: Установить значимость УЗИ в комплексном обследовании больных ОКН. Оценить диагностические возможности УЗИ, проводимого в режиме серой шкалы, в определении факта наличия ОКН, уровня и причины. Сравнить возможности УЗИ и рентгенологических методик при различных формах ОКН (механической и динамической) и давности развития синдрома в повседневной работе. Оценить роль УЗИ в лечении пациентов с синдромом ОКН.^ Научная новизна настоящего исследования заключается в определении места УЗИ в режиме серой шкалы и реального времени в диагностическом алгоритме при синдроме ОКН. Разработана рациональная схема обследования больных, облегчающая достижение желаемых результатов – улучшения диагностики. В рамках комплексного исследования оценена значимость УЗИ при различных формах и давности синдрома ОКН. Уточнены показания и методика проведения УЗИ. Выявлены возможности УЗИ в решении тактических вопросов ведения пациентов с динамической и механической формами кишечной непроходимости в повседневной работе. ^ Практическая значимость работы определяется комплексным подходом к решению вопросов, направленных на улучшение результатов диагностики ОКН. Даны четкие рекомендации при обследовании пациентов. На основе совершенствования диагностики патологии желудочно-кишечного тракта с применением УЗИ в повседневной работе приведены рациональные решения по реализации диагностической программы. На основе анализа клинического материала определено место УЗИ при ОКН. Аргументированы четкие показаний к применению УЗИ, детали техники проведения его. Проведено сравнение результатов обследования больных с помощью рентгенологических и ультразвуковой методик с оценкой практической значимости последней. Обоснована целесообразность использования УЗИ с целью проведения дифференцированного подхода ведения больных с различными формами ОКН.^ Основные положения, выносимые на защиту: Значимость УЗИ в диагностике факта наличия ОКН, ее причины и уровня поражения ЖКТ является нерешенным вопросом в повседневной работе. Сравнение результатов УЗИ и обзорной рентгенографии брюшной полости при различных формах ОКН. Роль УЗИ при динамической и различных формах механической ОКН.^ Работа выполнен. Решение данного вопроса основывалось, прежде всего, на оценке основного симптома ОКН – «внутрипросветного депонирования жидкости». Обращали внимание на наличие и степень выраженности пневматоза кишечника. Из 339 больных с верифицированной ОКН анализируемой группы подобные изменения при обзорной рентгенографии брюшной полости выявлены в 172 наблюдениях (50,7%). В большинстве наблюдений (в 87 случаях из 172 (50,6%)) этот симптом диагностирован при различных формах ОКН и ранних сроках появления клинических признаков синдрома (до суток). При обследовании от 24 до 48 часов симптом выявлялся в 65 наблюдениях (37,8%), позднее – лишь у 20 пациентов (11,6%). При механической ОКН указанный симптом встречался реже (в 103 из 226 случаев (45,6%)), чем при динамической (в 69 из 113 (61,1%)) (p=0,010). В общем же при механических формах синдрома он, при обследовании до суток от момента появления клинической картины, диагностирован чаще (в 54 случаях из 74 (73%)), чем в более поздние сроки (в 49 из 152 (32,2%)) (p=0,000). При паралитической ОКН подобное соотношение следующее: соответственно – 33 случая из 58 (56,9%) и 36 из 55 (65,5%) (p=0,460). При обследовании больных в первые 6 часов при механической ОКН пневматоз диагностирован чаще (54 из 74 (73%)), чем при динамической (33 из 58 (57%)) (p=0,080). В более поздние сроки соотношение обратное (соответственно, 49 из 152 (32,2%) и 36 из 55 (65,1%)) (p=0,000)). То есть, симптом пневматоза кишечника может иметь диагностическое значение при динамической ОКН и при проведении обследования позднее суток от начала появления клинической картины. Для проведения УЗИ пневматизация кишечника создает определенные трудности для непосредственного осмотра петель кишечника. При этом сразу за брюшной стенкой лоцируются яркие, повышенной эхогенности сигналы, создающие определенный экран для проникновения ультразвуковых волн вглубь брюшной полости. Подобная картина выявлена у 198 из 339 (58,4%) пациентов с верифицированной ОКН и в 77 из 218 (35,3%) случаев при отсутствии синдрома (p=0,000). То есть, пневматоз кишечника, по данным УЗИ, на фоне подтвержденной ОКН выявлялся чаще. Причем, при механической ОКН пневматоз кишечника с помощью УЗИ диагностирован у 118 из 226 (52,2%), при динамической – у 80 из 113 (70,8%) (p=0,002). С целью улучшения визуализации различных отделов ЖКТ, с нашей точки зрения, целесообразно в практической работе использовать полипозиционность исследования и приема дозированной компрессии на брюшную стенку. Это дает возможность уменьшить прослойку воздуха между ультразвуковым датчиком и полым органом. Появляется возможность лучшей визуализации кишечной трубки и осмотра ее стенки, просвета, характера содержимого, перистальтической активности. При проведении УЗИ, прежде всего, оценивали наличие признаков гастростаза. Данный симптом различной степени выраженности выявлен в 188 случаях (55,5%) из 339 с верифицированной ОКН. При исследовании кишечника мы обращали особое внимание на диаметр полого органа, характер перистальтики и содержимого. Толщина неизмененной стенки тонкой кишки составляла 3±0,756 мм, диаметр соответствовал 10-20 мм (13,87±2,113). Диаметр толстой кишки в норме при поперечном по отношению к кишке сканировании составляет от 20 до 35 мм (31,13±3,627). Принципиальных отличий в эхосемиотике тонкой и толстой кишки не выявлено. Для ОКН характерными были увеличение диаметра кишки, утолщение или истончение слизистой кишки, изменения перистальтической активности кишки, появление рефлюксов (дуоденогастрального, толсто-тонкокишечного) и маятникообразных движений содержимого. Подводя итог сравнения данных обзорной рентгенографии брюшной полости и УЗИ в диагностике факта наличия ОКН у больных госпитализированных в экстренном порядке, обращают на себя внимание преимущества УЗИ. Так, из 557 пациентов при УЗИ, по сравнению с рентгенографией, значительно выше оказался процент истинноположительных заключений (ИП) (соответственно, 57,8% (322 больных) и 45,6% (254)). При УЗИ выше и процент истинноотрицательных результатов (ИО) (211 (37,9%) и 103 (18,5%)). Также ниже процент ложноположительных (ЛП) (7 (1,3%) и 115 (20,6%)) и ложноотрицательных заключений (ЛО) (17 (3%) и 85 (15,3%)). Таким образом, точность, чувствительность и специфичность УЗИ по уточнению факта наличия ОКН превысили подобные показатели, по сравнению с обзорной рентгенографией брюшной полости. Соответственно, показатели при УЗИ составили 95,7%; 95% и 96,8%, а при рентгенологическом исследовании – 64,1%; 74,9% и 47,2%. Положительные заключения, подтверждающие, либо отвергающие наличие ОКН (ИП и ИО) при УЗИ получены в 533 случаях из 557 (95,7%). При рентгенологическом исследовании (обзорной рентгенографии) они выявлены в 357 наблюдениях (61,1%) (p=0,000). Ниже при УЗИ оказался и процент ошибочных заключений (ЛП и ЛО). Соответственно, при УЗИ и рентгенологическом исследовании он составил 6,1% (34 человека) и 35,9% (200) (p=0,000). При анализе возможностей представленных методик в зависимости от сроков обследования после проявлений синдрома выявлены достоверные различия, в пользу УЗИ (p=0,000 по всем показателям) При обследовании в различные сроки от момента развития синдрома очевидными оказались преимущества ультразвукового метода перед обзорной рентгенографией брюшной полости. Тем не менее, обращает на себя внимание повышение значимости рентгенологического метода по мере увеличения сроков от появления клинической симптоматики. В первые сутки от момента появления клинической симптоматики точность рентгенологического исследования составляет всего 48,3%. При обследовании в более поздние сроки - 78,6 %. То есть диагностическая значимость методики резко возрастает при обследовании пациента со вторых суток (таблица 1). Таблица 1. Точность, чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность (%) обзорной рентгенографии брюшной полости (R) и УЗИ в зависимости от давности обследования с момента появления клинической симптоматики (n=557). Сроки обследования от давности заболевания До 6 час. 6-24 час. 24-48 час. Более 48 часR УЗИ R УЗИ R УЗИ R УЗИ Точность 43,4 95,2 54,1 94,3 80 96,9 79,9 96,2 Чувствительность 42,4 94 73,8 94,4 87,6 96,5 83,5 97,5 Специфичность 44,3 96,8 34,4 93,8 68,3 60 26,7 98 Эффективность 43,4 95,4 54,1 94,1 78 78,3 55,1 97,8 Полученные нами данные указывают на то, что рентгенологическое исследование в большинстве случаев оказывается вспомогательной мерой, дающей общее представление и позволяющее выявить грубые изменения на поздних стадиях заболевания. Возможности УЗИ бесспорно выше. К недостаткам рентгенологического метода относится, прежде всего, низкая информативность на ранних стадиях развития ОКН. Частая необходимость повторных исследований, продолжительный диагностический период снижают значимость методики. Точность ее в первые сутки обследования составляют всего 48,3%, позднее суток – 78,6%. Показатель УЗИ, соответственно, составил – 94,8% и 95,6% (таблица 2). Таблица 2. Точность, чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность (%) УЗИ и обзорной рентгенографии брюшной полости (R) и УЗИ в первые сутки обследования и позднее (n=557). Сроки обследования от давности заболевания До суток Позднее суток R УЗИ R УЗИ Точность 48,3 94,8 76,8 95,6 Чувствительность 57,5 94,2 85,3 95,8 Специфичность 40 95,7 60 97,6 Эффективность 48,8 95 72,7 96,7 Таким образом, при появлении клинической картины ОКН предпочтение следует отдавать ультразвуковому методу исследования, независимо от давности появления клинической симптоматики. Обзорная рентгенография брюшной полости может служить дополнительным методом исследования, традиционно входя в диагностическую программу. 2. ^ Дифференциальный диагноз ОКН (механической и динамической). Для ОКН, в том числе и пареза кишечника, характерны следующие признаки: внутрипросветное депонирование жидкости, проявляющееся дилатацией кишки, изменения ее перистальтики, толщины стенки. Различные сочетания этих симптомов определяют картину конкретного патологического состояния. Дифференцировка механической и динамической форм синдрома требует оценки исключительно состояния тонкой кишки. Исходя из этого, нами для оценки возможностей УЗИ и рентгенографии брюшной полости выделены именно больные с тонкокишечной ОКН (265 человек). Механическая причина ее различного генеза имела место в 152 наблюдениях (57,4%) (из них, в 15 - сочетанная толсто-тонкокишечная): обтурационная – 101, странгуляционная - 14, смешанная - 37. Парез ЖКТ верифицирован в 113 случаях (42,6%). В группе из 152 больных с механической обтурационной тонкокишечной непроходимостью сдавление кишки извне выявлено у 68 больных (спайками – у 63, лимфатическими узлами – у 5). Еще у 33 блок кишки был вызван изнутри. Странгуляционная ОКН имела место в 14 случаях (заворот – 1, узлообразование – 13). Смешанная же причина механической ОКН верифицирована у 37 пациентов (спаечная – 25, инвагинация – 4, ущемленная грыжа – 8). При осуществлении дифференциальной диагностики механической и динамической ОКН, прежде всего, оценивали симптом, характеризующий степень секвестрации жидкости в просвете тонкой кишки. Проявлением этого факта служила степень дилятации тонкой кишки. Как для пареза кишечника, так и для механической ОКН характерно увеличение диаметра тонкой кишки, по сравнению с нормой (p=0,000). Достоверных различий показателя диаметра тонкой кишки (средней) при механической и динамической ОКН не выявлено. Он составил, соответственно, 33,47±4,596 мм и 30,93±5,738 мм (p=0,193). Однако при парезе отмечается равномерное ее расширение на всем протяжении - от связки Трейца до илеоцекального угла. Для механических форм ОКН свойственна дилатация петель выше места препятствия. Степень расширения петель прямо пропорциональна давности развития осложнения. При обследовании больных с давностью появления симптоматики до суток диаметр кишки составил 29,36±4,236 мм, а в более поздние сроки – 34,69±4,895 мм (p=0,004). Причем отмечается существенная разница в получении результатов у пациентов с механическими формами ОКН и динамической. При механической природе непроходимости до суточной давности клинических проявлений синдрома диаметр полого органа в среднем составил 30,38±3,852 мм. В более поздние сроки показатель составил 37±2,16 мм (p=0,001). При динамической ОКН достоверных различий среднего диаметра кишки при указанных сроках заболевания не выявлено: 28±4,69 мм и 32,89±5,754 мм (p=0,108). Таким образом, расширение кишки может служить показателем наличия патологии со стороны тонкой кишки, однако он не позволяет дифференцировать форму ОКН. Проводя полипозиционное исследование с помощью датчиков различной частоты, мы обратили внимание на то, что у пациентов с различными формам ОКН имеются своеобразные изменения стенки кишки. Прежде всего, это касается толщины стенки. При паралитической ОКН рельеф слизистой сглажен. Данный симптом основан исключительно на субъективной оценке визуального изображения эхограмм. Из 113 наблюдений, в которых верифицирован данный вид синдрома, нарушение рельефности внутренней поверхности стенки кишки отмечен в 88 случаях (77,9%). Рельеф слизистой оказался сохраненным лишь у 25 человек, исключительно в ранние сроки развития пареза кишечника (до суток). Сглаженность рельефа слизистой кишки при динамической ОКН сопровождался истончением стенки кишки в 75 случаях из 113 (66,4%). Истончение стенки при данном виде синдрома статистически достоверно отличалось от нормальных значений показателя. При динамической ОКН показатель составил 2,5±0,650 мм, при норме 3,467±0,516 мм (p=0,000). В просвете резко расширенных петель кишечника при механическом препятствии, в отличие от динамической ОКН, четко определяется рельеф слизистой с утолщением стенки кишки. Рельеф становится более подчеркнутым. Это связано с отеком стенки и компенсаторной гипертрофией. Из 226 больных с данной формой синдрома это верифицировано у 189 (83,6%). Симптом подтвержден в 69 наблюдениях при давности заболевания до суток (из 74 – 93,2%) и у 115 при более позднем обследовании (из 152 человек) (75,7%) (p=0,027). Уменьшение толщины стенки кишки, по-видимому, связано с расширением петли кишки над механическим препятствием, по мере увеличения давности обтурации. Средняя толщина стенки при механической ОКН составила 6,053±1,471 мм что статистически достоверно отличается от данных при динамической ОКН (p=0,000). Следует отметить, что эти изменения более выражены при странгуляционных причинах непроходимости, что обусловлено нарушением кровообращения стенки кишки при завороте и узлообразовании. При резком нарушении питания стенки кишки за счет сдавления брыжейки или тромбозе сосудов отмечается выраженное утолщение всех слоев стенки и повышение ее контрастности на ограниченных участках. При формах непроходимости, при которых резко нарушается питание стенки кишки за счет сдавления брыжеечных сосудов (странгуляции и смешанных формах), отмечается отличное от нормы утолщение стенки на 1-3 мм и повышение ее контрастности, в том числе на ограниченных участках. Таким образом, для механических форм ОКН более характерно утолщение стенки кишки, по сравнению, с динамической. Однако симптом нельзя считать основополагающим при дифференцировке механической и динамической ОКН. Работа современных ультразвуковых приборов в режиме реального времени выгодно отличает их возможности от рентгенологических методов, что позволяет оценить характер перистальтики ЖКТ. При паралитической форме синдрома кишка не перистальтирует или ее активность резко угнетена. Выявляется уменьшение частоты и амплитуды сокращений кишки. Необходимо иметь в виду наличие пассивной волны перистальтики, связанной с актом дыхания и компрессией датчиком на брюшную стенку при сканировании. Толщина стенки при этом не меняется. При прогрессировании пареза стенка истончается на фоне увеличения дилатации кишки. При динамической непроходимости визуально перистальтика кишки прослеживается лишь в 33 случаях из 113 (29,2%). Причем, по мере обследования пациентов с различной давностью развития синдрома отмечены статистические различия. Так в первые 6 часов развития синдрома визуально перистальтика отмечена в 6 наблюдениях из 13 (46,2%), от 6 до 24 часов – в 22 из 45 (48,9%), от 24 до 48 часов – в 4 из 43 (9,3%) и, наконец, позднее 48 часов – в 1 из 12 (8,3%) (p=0,000). Таким образом, при давности развития синдрома до суток динамическая ОКН сопровождается перистальтикой у 28 больных из 58 (48,3%), а при обследовании в более поздние сроки – у 5 из 55 (9,1%) (p=0,000). Отмечены статистически достоверные различия при различной данности развития ОКН на фоне динамической ее формы. Чем позднее обследуется пациент, тем больше вероятность отсутствия перистальтической активности кишки. На фоне механической непроходимости отмечается усиление перистальтики выше места препятствия с характерными маятникообразными движениями кишечного содержимого уже на ранних этапах заболевания. Однако при запущенном процессе активность кишки также может уменьшаться. Оценка характера перистальтической активности кишечника основывается на визуальном обнаружении перемещения содержимого в просвете кишки. При механической ОКН выявляется и отсутствие перистальтической активности ограниченных участков кишки (при завороте, узлообразовании). Однако при этом выше места “немой” зоны опять таки прослеживается усиление перистальтики. При механической ОКН активная перистальтика кишечника при первичном обследовании визуально прослеживалась в 164 случаях из 226 (72,6%). Так в первые сутки развития синдрома перистальтика отмечена в 61 наблюдениях из 74 (82,4%) (у 36 – в первые 6 часов из 44 (81,8%) и от 6 до 24 часов – у 25 из 30 (83,3%)). От первых до вторых суток симптом выявлен в 70 из 75 наблюдениях (93,3%). И, наконец, позднее 48 часов – в 33 из 62 (53,2%) (p=0,000). При сравнении данных о перистальтической активности кишечника, полученных при обследовании больных с динамической и механической ОКН в различные сроки от момента развития синдрома, также получены статически достоверные различия. Так, в первые 6 часов от момента появления клинической симптоматики активность кишки диагностирована, соответственно, в 46,2% и 81,8% случаев (p=0,027), от 6 до 24 часов – в 48,9% и 83,3% (p=0,005), от 24 до 48 часов – в 9,3% до 93,3% (p=0,000), более 48 часов – в 8,3% и 53,2% (p=0,011). Таким образом, УЗИ представляется весьма ценным для диагностики различных форм кишечной непроходимости. В трудных дифференциальных случаях методика определяет направленность дообследования при скудной клинической симптоматике. С высокой достоверностью выявляются характерные изменения перистальтической активности кишечника, что дает возможность дифференцировать формы ОКН (динамическую и механическую). 3. ^ Определение формы механической ОКН при наличии признаков синдрома. С обтурационной ОКН было 174 больных. Причем пациентов с препятствием различной природы в тонкой кишки было 86 человек (49,4%), в толстой – 88 (50,6%). При этом просвет кишки был сужен изнутри у 106 из 174 (60,9%), и сдавлен снаружи – у 68 (39,1%). Помимо обтурационной формы ОКН, в анализируемую группу вошли пациенты со странгуляционной (15 человек) и смешанной формами ОКН (37). При УЗИ в режимах серой шкалы и реального времени ни в одном случае не было получено убедительной информации о заинтересованности в процесс сосудов. Таким образом, УЗИ, проводимое в режиме серой шкалы, не позволяет рассчитывать на дифференцировку странгуляционной формы с достоверной оценкой поражения сосудистых структур. 4. ^ Оценка уровня расположения препятствия при механической ОКН. В анализируемую группу включены пациенты с тонкокишечной (140 человек) и толстокишечной непроходимостью (86 больных). В 15 случаях диагностирована сочетанная тонко-толстокишечная ОКН. Кишечная трубка разделена была на уровни: тощая кишка, средние отделы тонкой кишки, дистальные отделы тонкой кишки (подвздошная кишка) и толстая кишка (слепая, восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая ободочная, сигмовидная и прямая). При тонкокишечной ОКН поражение тошой и средних отделов тонкой кишки верифицировано в 72 случаях из 140 (51,4%), а дистальных отделов тонкой и слепой кишки – в 68 (48,6%). Толстокишечная непроходимость диагностирована чаще всего при поражении дистальных отделов толстой кишки (нисходящей, сигмовидной и прямой). Подобных пациентов было 65 из 86 (75,6%). Обтурация просвета кишки была на уровне восходящего отдела ободочной кишки (11 наблюдений), поперечной ободочной (8), нисходящего отдела (23), сигмовидной (28) и прямой (16). При высокой тонкокишечной непроходимости дилятированные петли локализовались преимущественно в левой половине живота, при низкой - справа и в гипогастральной области. Обращали внимание на наличие признаков гастростаза. Ниже места поражения четко отмечаются спавшиеся петли, что является подтверждением уровня поражения. Этот факт имеет принципиальное значение в выборе тактики ведения пациента, даже при не уточненной причине непроходимости. Возможности УЗИ в диагностике уровня поражения пищеварительной трубки при тонкокишечной ОКН оказались весьма высокими. Положительные заключения метода были отмечены при препятствии в тощей кишке в 18 из 26 случаях (69,2%), в средних отделах тонкой кишки – в 41 из 46 (89,1%), в подвздошной кишке – в 53 из 62 (85,5%), в слепой – во всех 6 (100%). Процент положительных результатов об уровне ОКН при тонкокишечной непроходимости оказался достаточно высоким. Из 140 пациентов заключения по определению уровня поражения кишечной трубки оказались истинными в 118 случаях (84,3%). Различия оказались статистически не достоверными при механическом препятствии, расположенном от тощей до слепой кишки (p=0,120). При этом при высоком поражении тонкой кишки (на уровне тощей и средних отделов) заключение было исчерпывающим в 59 наблюдениях из 72 (81,9%). При более дистально расположенном уровне ОКН – в 59 из 68 (86,8%) (p=0,582). ^ При толстокишечной ОКН также получены результаты, подчеркивающие возможности УЗИ в выявлении уровня непроходимости. Истинными заключения оказались в 70 наблюдениях из 86 (81,4%). При локализации препятствия в восходящем отделе ободочной кишки уровень точно определен в 8 случаях из 11 (72,7%), в поперечной ободочной – в 7 из 8 (87,5%), в нисходящей – в 18 из 23 (78,3%), в сигмовидной – в 24 из 28 (85,7%), в прямой – в 13 из 16 (81,3%) (p=0,872). Проанализированы и возможности УЗИ по определению уровня ОКН в зависимости от сроков проведения первичного обследования. Всего в первые сутки от появления клинической картины УЗИ выполнено в 74 случаях, в более поздние сроки – в 152. При этом точно уровень ОКН определен, соответственно, в 55 (74,3%) и 133 наблюдениях (87,5%) (p=0,003). То есть в случае более позднего обследования УЗИ позволяет получить более достоверные сведения об уровне ОКН. В первые сутки заболевания обследовано 69 больных из 140 с тонкокишечной непроходимостью (49,3%) и всего 5 – с толстокишечной из 86 (5,8%). В более поздние сроки, соответственно, 71 (50,7%) и 81 (94,2%). При тонкокишечной ОКН в первые сутки от момента появления клинической картины заболевания истинные заключения УЗИ получены в 75,4% случаев (52 случая из 69), в более поздние сроки – в 93% (66 из 71) (p=0,009). Всего уровень точно определен в 118 наблюдениях из 140 (84,3%). То есть точность определения уровня тонкокишечной непроходимости статистически достоверно возрастает по мере увеличения давности заболевания. При толстокишечной ОКН в первые сутки от момента появления клинической картины заболевания истинные заключения УЗИ получены в 60% случаев (3 случая из 5), в более поздние сроки – в 82,7% (67 из 81) (p=0,231). Данные по определению уровня толстокишечной непроходимости оказались статистически не достоверным в зависимости от давности развития синдрома. Всего уровень точно определен в 70 наблюдениях из 86 (84,4%). При проведении обзорной рентгенографии брюшной полости ни в одном наблюдении не удалось получить точной информации об уровне поражения ЖКТ, что подчеркивает положительные качества УЗИ. УЗИ дало более точную информацию, чем обзорная рентгенография брюшной полости при определении уровня ОКН. Истинные результаты исследований при тонкокишечной непроходимости были, соответственно, 84,3% (118 из 140) и 65% (91 из 140) (p=0,000). Статистически достоверными оказались и результаты при толстокишечной форме ОКН: 81,4% (70 из 86) и 58,1% (50 из 86) (p=0,002). Сравнение результатов диагностических возможностей обзорной рентгенографии брюшной полости и УЗИ, проводимых в различные сроки от момента заболевания (развития ОКН), позволило также подтвердить большую значимость ультразвукового сканирования. При обследовании больных в первые сутки развития ОКН возможности УЗИ оказались выше, чем рентгенографии, что статистически достоверно при тонкокишечной форме. Значения, соответственно, составили - 75,4% (52 больных из 69) и 46,4% (32 из 69) (p=0,000). При толстокишечной ОКН отличия результатов статистически не достоверны (3 из 5) и (1 из 5) (p=0,524). Исследования, проводимые в более поздние сроки, выявили статистически не достоверные различия возможностей УЗИ и обзорной рентгенографии брюшной полости при тонкокишечной непроходимости – соответственно, 93% (66 из 71) и 83,1% (59 из 71) (p=0,121). При толстокишечной непроходимости процент истинных заключений, полученных с помощью УЗИ, выше (82,7% (67 из 81) и 60,5% (49 из 81)) (p=0,003). Таким образом, при механической ОКН истинное определение уровня поражения кишечной трубки, по данным УЗИ возможно в 83,2% случаев (188 наблюдений из 226). Причем при тонкокишечной непроходимости этот процент статистически достоверно возрастает по мере увеличения давности заболевания. При толстокишечной непроходимости такой закономерности нет. ^ Свободная жидкость в брюшной полости при ОКН. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не является дифференциальным признаком динамической и механической ОКН. Проанализировав результаты комплексного обследования, включая УЗИ, и лечения больных с механической ОКН, мы выявили определенные закономерности. Прежде всего, мы ориентировались на сопоставление сроков появления клинической картины непроходимости и данные первично проведенного УЗИ. В первые сутки от момента заболевания свободная жидкость в брюшной полости при механической ОКН выявляется реже, чем в более поздние сроки (соответственно, у 24 из 74 (32,4%) и у 103 из 152 (67,8%) (p=0,000)). Таким образом, выявление свободной жидкости в брюшной полости можно считать одним из признаков «запущенного» процесса ОКН. В первые 6 часов жидкость диагностирована у 10 из 44 больных (22,7%), от 6 до 24 часов – у 14 из 30 (46,7%), от 24 до 48 часов – у 41 из 75 (54,7%) и в более поздние сроки – у 62 из 77 (80,5%). Причем статистически достоверных различий в частоте встречаемости жидкости при различных формах механической ОКН в первые 6 часов от начала появления жалоб у больных не выявлено (p=0,057). Сравнивая же группу пациентов, госпитализированных в первые сутки заболевания и обследованных в течение вторых суток, отмечено, что во второй группе чаще выявляется жидкость в животе (соответственно, у 24 из 74 (32,4%) и у 41 из 75 (54,7%) (p=0,010)). Проведение УЗИ в течение вторых суток болезни и позднее позволило диагностировать жидкость чаще в более поздние сроки (позднее 48 часов) (соответственно, у 41 из 75 (54,7%) и у 62 из 77 (80,5%)) (p=0,001). Таким образом, выявление свободной жидкости в брюшной полости можно считать одним из признаков «запущенного» процесса ОКН. Мы сравнили наличием признака свободной жидкости в брюшной полости в различные сроки заболевания при различных формах механической ОКН. При обтурационной ОКН с увеличением сроков заболевания существенно меняется частота выявления свободной жидкости в животе. В первые сутки показатель составил всего 5,4% (2 больных из 37), в более поздние сроки – 64,2% (88 из 137) (p=0,000). Сравнение же подобных случаев с верифицированной странгуляционной ОКН не представилось возможным, ввиду обследования всех пациентов в ранние сроки процесса (в первые сутки). Жидкость выявлена у них в 13 из 15 наблюдений. Процент выявления жидкости в брюшной полости оказался высоким (86,7%). При этой форме ОКН симптом выявления жидкости в первые сутки выше, чем при других формах ОКН (p=0,000). Сравнение всех трех форм механической ОКН выявило статистически достоверные различия данных при обследовании больных в первые сутки от момента заболевания (p=0,000). При смешанной форме ОКН наблюдается картина подобная той, которая упоминалась при описании обтурационных форм – по мере увеличения давности заболевания значительно увеличивается относительное число наблюдений со свободной жидкостью (p=0,000). Если в первые сутки обследования симптом выявлен в 9 случаях из 22 (40,9%), то в более поздние сроки – в 15 из 15 (100%). При обследовании пациентов позднее суток от начала появления клинической картины при смешанной форме ОКН чаще выявляется жидкость, чем при обтурационной (соответственно, у 15 из 15 (100%) и у 88 из 137 (64,2%)). Полученные данные по обнаружению свободной жидкости в брюшной полости при механической тонко- и толстокишечной непроходимости, также позволили отметить увеличение частоты симптома по мере увеличения давности заболевания. Начиная со вторых суток от момента развития синдрома ОКН, значительно повышается процент выявления свободной жидкости в брюшной полости. Симптом наиболее характерен для тонкокишечной непроходимости. При обследовании в сроки более суток от момента заболевания при данной форме жидкость диагностируется в 80 наблюдениях из 86 (93%), при толстокишечной – в 23 из 66 (34,8%) (p=0,000). Таким образом, выявление свободной жидкости в брюшной полости при механической ОКН можно считать показателем осложненного процесса. При этом и при обтурационной, и при смешанной формах заболевания по мере увеличения давности заболевания достоверно повышается и процент обнаружения данного ультразвукового симптома. Жидкость чаще выявляется при различных причинах тонкокишечной непроходимости, по сравнению, с толстокишечной.^ Определение причины механической ОКН. При обследовании больных с кишечной непроходимостью мы проанализировали возможности УЗИ по выявлению причины развития синдрома. Как показал опыт, при обзорной рентгенографии брюшной полости в группе пациентов с механической ОКН убедительную информацию по этому поводу удалось получить лишь в 9 случаях из 226 (4%). Рентгенологически достоверно получены данные о контрастном камне, обтурирующем просвет тонкой кишки на фоне ЖКБ (1 случай) и об ущемленной грыже, явившейся причиной непроходимости (8 случаев). Возможности УЗИ в диагностике причин механической ОКН оказались значительно выше скринингового рентгенологического исследования. Результат УЗИ оказался положительным и в последующем подтвержденным в 119 наблюдениях из 226 (52,7%). При обтурационной ОКН из 174 случаев причина развития синдрома обнаружена в 99 случаях (56,9%). К сожалению, возможности УЗИ оказались весьма ограниченными в диагностике наиболее часто встречающейся доброкачественной причины обтурационной ОКН – спаечного процесса. Из 63 наблюдений ни в одном случае спайка не была достоверно идентифицирована. Из причин, сдавливающих тонкую кишку извне (лимфатические узлы, метастатическое поражение), из 5 наблюдений положительный результат УЗИ отмечен в 4 (80%). Патология, приводящая к сужению просвета кишки изнутри, с помощью УЗИ достоверно выявлена в 95 случаях из 106 (89,6%). При этом конкременты в просвете кишки на фоне желчнокаменной болезни и безоары выявлены у всех обследованных пациентов (5 наблюдений) (100%), опухоль тонкой кишки – у 10 из 13 (76,9%) и, наконец, опухоль толстой кишки – у 80 из 88 (90,9%). При странгуляционной ОКН с помощьюУЗИ, проводимом в режиме серой шкалы, причину развития синдрома удалось установить в 8 наблюдениях из 15 (53,3%). Заворот верифицирован в 2 наблюдениях, узлообразов