Історія хвороби ст. 5-го курсу ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРУ /Praefatio/.Прізвище Салавага Імя ГалинаПобатькові ВасилівнаВік 25.05.1943 р.н.Професія, місце роботи пенсіонерМісце проживання м.Тернопіль, вул. Карпенка 18, кв. 74Дата госпіталізації 20.10.2000 р., 11.35 Ким направлений поліклініка № 2Діагноз при поступленні: ІХС. Стенокардія напруги.Клінічний діагноз: ІХС: Стенокардія напруги стабільна форма, ІІ функціональний клас. Шлуночкова екстраситолія. Недостатність кровообігу І ступеня.^ СКАРГИ ХВОРОЇ /Milestia aegroti, Guerelae aegroti/. Хвора скаржиться на приступоподібний, стискаючий, загрудинний біль середньої інтенсивності, тривалістю бдизько 10 хв, який виникає, як правило, після фізичного навантаження (підйом на 2 поверх чи хотьбі по рівній місцевості на віддаль більше 500 м) або психо-емоційного перенапруження, іррадіює в ліву руку з явищами парестезії чи затерпання і зникає через 1-2 хв після прийому 1-2 таблеток нітрогліцерину, супроводжується приступоподібною задишкою змішаного характеру, яка відсутня в стані спокою, шумом у вухах; періодичне серцебиття, загальну слабість, швидку втомлюваність, зниження працездатності.ІСТОРІЯ ЗАХВОРЮВАННЯ /Anamnesis morbi /.Вважає себе хворою протягом 3-х років після сильного психо-емоційного стресу. Початок захворювання був гострим і проявився у формі раптово-виникаючого, інтенсивного, стискаючого загрудинного болю, який іррадіювавв ліву руку і пройшов після заспокоєння і прийому 1 таблетки нітрогліцерину. Тоді ж було встановлено діагноз ІХС: Стенокардія напруги. 2 роки тому лікувалася стаціонарно. Після проведеного лікування стан хворої покращився. Захворювання не прогресувало, проте напади болю після фізичного чи психо-емоційного навантаження не зникли. Дома приймала нітрогліцерин по мірі необхідності. Протягом останнього місяця стан хворої погіршився: почастішали напади болю, тривалість їх збільшилась, наростала загальна слабісті і втомлюваність, знизилась працездатність. Це змусило хвору звернутися за медичною допомогою в поліклініку №2. Після проведеного ЕКГ-дослідження хвору було направлено на стаціонарне лікування в плановому порядку.ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОЇ /Anamnesis vitae/. Росла і розвивалася нормально. Перенесла дитячі інфекційні хвороби (кір, вітряна віспа). Вчилася добре. Закінчила СШ №9. З 1960 р. працювала бухгалтером, сидячий тип роботи. Робота супроводжувалася нервовими стресами. Житлово-побутові умови протягом життя були задовільні. Харчування регулярне, 5 разів на добу, в домашніх умовах. Шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем, пристрасть до наркотиків) заперечує. В 1980р. перенесла операцію видалення яйників. Захворювання туберкульозом, сифілісом, вірусним гепатитом заперечує. Фактор ризику СНІДу відсутній. Одружена. Алергологічний анамнез не обтяжливий. Спадковий анамнез обтяжений по материнській лінії (мати хворіла стенокардією).^ ОБ"ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО /Status praesens objectivus/Загальний огляд /Inspectiо/. Загальний стан хворої задовільний. Свідомість ясна, положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний. Тілобудова за гіперстенічним типом. Стан живлення підвищений. Ріст 160 см, вага 65 кг, температура 36.6 С. Шкіра блідорожева, помірно волога, еластичність знижена, первинні і вторинні елементи висипання відсутні. В області надлобкової ділянки відмічається післяопераційний рубець, білого кольору, довжиною 7 см, який не виступає над поверхнею шкіри, не болючий. Оволосіння за жіночим типом, волосся не ламке. Нігтьові пластинки овальної форми, з заокругленим вільним краєм, рожевого кольору, не ламкі, нігтьові валики не змінені, рельєф нігтьових плаастинок гладкий, без пігментних вкраплень, пульсація капілярів нігтьових лож відсутня. Слизові оболонки губ, ротової порожнини, внутрішньої поверхні повік рожевого кольору, чисті, без висипань і налетів. Підшкірна клітковина задовільного ступеня розвитку, рівномірно розприділена на симетричних ділянках. Товщина підшкірної складки на рівні пупка 3 см, під кутами лопаток - 2,5 см, на рівні нижнього краю грудних мязів - 2,5 см. Набряки відсутні. Крепітація відсутня. Лімфатичні вузли не пальпуються. Ступінь і рівномірність розвитку мязів задовільний, тонус знижений, при пальпації і рухах не болючі, без ущільнень. Кістки скелету кінцівок симетричні. Хребет не деформований. Форма черепа за мезоцефалічним типом. Прямий передньо-задній розмір - 20 см, поперечний - 15 см, висота - 13,5 см. шрами, кісткові дефекти відсутні. Кістки при пальпації, перкусії і рухах не болючі. Потовщень та нерівностей окістя не спостерігається. Грудна клітка, таз, кістки кінцівок не деформовані. Суглоби звичайної конфігурації. Припухань,контрактур та анкілозів не виявлено. Активні і пасивні рухи збережені в повному об"ємі. Болючість при рухах і пальпації відсутня. Обличчя симетричне, носогубні складки помірно виражжені. Шкіра обличчя блідорожева, чиста, без висипань. Очні щілини симетричні, одинакової величини. Очні симптоми від"ємні. Набряків повік, слізного соска, ксантелазм і ксантом не виявлено. Склери білого кольору,судини склер помірно ін"єковані. Кон"юнктива прозора, волога, чиста, без висипань і рубців. Зіниці симетричні, реакція на світло пряма і співдружня. Ніс середньої величини, прямий. Шкіра вушних раковин блідого кольору. Зовнішні слухові проходи вільні. ^ Дихальна система /Systema respiratorium/. При статичному огляді грудної клітки - форма за гіперстенічним типом, обидві половини симетричні. Ключиці незначно виступають над поверхнею шкіри, не деформовані, симетричні. Надключичні ямки виражені незначно. Лопатки на одному рівні, прилягають до грудної клітки. Хребет без патологічних викривлень. Міжреберні проміжки не змінені, симетричні, не випинаються і не втягуються при диханні. Розширення підшкірних вен грудної клітки відсутнє. При динамічному огляді рухи грудної клітки при диханні симетричні. Допоміжні м"язи не приймають участі в акті дихання. Змішаний тип дихання. Частота дихання 23 за 1 хв. Задишка приступоподібна, змішаного характеру, супроводжує напади болю, відсутня в стані спокою. Пальпація /palpatio/. При пальпації грудна клітка, ребра і міжреберні проміжки не болючі, еластичні, шум тертя плеври пальпаторно не визначається. Голосове тремтіння симетричне, помірної інтенсивності. При порівняльній перкусії легень /percussio comparativa/ перкуторний звук над і під ключицями, під пахвою, вище лопаток, в міжлопатковому просторі, нижче лопаток ясний легеневий. В просторі Траубе тимпанічний звук збережений. Топографічна перкусія легень /percussio topographica/. Висота стояння верхівок легень спереду ліва на 4 см вище ключиці, права - на 3 см, ззаду ліва та права на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Ширина полів Креніга справа 5 см, зліва - 6 см. Нижня межа лагень: Топографічні лінії Справа Зліва Пригрудна лінія V міжребер"я- - Середньоключична лінія VI ребро - Передня пахвова лінія VII ребро VII ребро Середня пахвова лінія VIII ребро VIII ребро Задня пахвова лінія IX ребро IX ребро Лопаткова лінія X ребро X ребро Прихребцева лінія Остистий відростокXI грудного хребця Остистий відростокXI грудного хребця При аускультації легень /auscultatio pulmonum/ над і під ключицями, підпахвинних ділянках, вище лопаток, в міжлопатковому просторі, нижче лопаток вислуховується везикулярне дихання. Дихальні шуми, хрипи, шум тертя плеври не вислуховуються. Бронхофонія збережена.^ Серцево-судинна система /systema cardiovascularia/. Пульс 85 ударів на хвилину, синхронний, аритмічний за рахунок екстрасистол 13-14 за хв., задовільного напруження і наповнення, задовільної висоти і форми.Огляд і пальпація серцевої ділянки /inspectio et palpatio regionis praecordii/. Серцевий горб не відмічається. Верхівковий поштовх на лівій середньоключичній лінії, в V міжребер"ї на площі 1-2 см, звичайної висоти, сили і резистентності, позитивний. Пульсація в ділянці серця, великих шийних судин, в епігастральній ділянці та ділянці печінки не відмічається. Тремтіння грудної клітки відсутнє. Перкусія /percussio cordis/: межі серцевої тупості: Границя Відносна Абсолютна Права на 1 см назовні від правого краю грудини, V міжребер"я Лівий край грудини, V міжребер"я Верхня III ребро зліва від грудини III міжребер"я зліва від грудини Ліва по лівій середньоключичній лінії, V міжребер"я на 1,5 см до середини від лівої середньоключичної лінії, V міжребер"я Поперечник відносної тупості серця 14 см. Аускультація серця /Auscultatio cordis/.Діяльність серця аритмічна за рахунок екстрасистол 13-14 за хв., ЧСС 85/хв. Тони серця звучні, чисті. Патологічних тонів, органічних та функціональних шумів, шуму тертя перикарду вислухати не вдалося. АТ 140/85 мм рт ст, пульсовий тиск 55 мм рт ст. Ортостатична проба: різниця САТ 15 мм рт ст, ДАТ не змінився.^ Органи травлення /Apparatus digestorii/. Слизова язика яскраво-рожевого кольору, волога, сосочки помірно виражені, налет, виразки, тріщини не відмічаються. Зубна формула: 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 протези коронка Слизова ясен рожевого кольору, не кровоточить, без виразок і гн ійних виділень. Слизові твердого і м"якого піднебінь без налету, геморагій і виразок. Слизова зіву без патологічних змін. Мигдалики не виступають за край піднебінних дужок, поверхня лакунарна, без налету, рожева. При огляді в вертикальному і горизонтальному положенні живіт округлий, без локальних вип"ячувань та втягнень. Підшкірні вени передньої черевної стінка не візуалізуються. Видима перистальтика відсутня. Стан пупка не змінений. Шкірні покриви живота без пігментації і висипань. В надлобковій ділянці візуалізується післяопераційний рубець білого кольору, довжиною 7 см, неболючий, не виступає над поверхнею шкіри. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання. При поверхневій орієнтовній пальпації /palpatio abdominis superficialis/ живіт м"який, не болючий, м"язового дефансу і розходження м"язів живота, гриж, пухлин не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Глибока ковзна методична /топографічна/ пальпація за Образцовим і Стражеско /palpatio abdominis profunda/. Сигмовидна кишка пальпується в лівій клубовій ділянці у вигляді тяжа товщиною 3 см, м"яко-еластичної консистенції, помірно рухома, не болюча, не бурчить. Сліпа кишка дальпується в правій клубовій ділянці у вигляді тяжа товщиною 2 см, м"яко-еластичної консистенції, помірно рухома, не болюча, не бурчить. Висхідну, нисхідну і поперечно-ободову кишки червоподібний відросток та шлунок пропальпувати не вдалося. Над проекцією шлунка больових точок не виявлено. Над порожнистими органами черевної порожнини та в просторі Траубе - розлитий тимпаніт. Ознаки та симптоми наявності вільної рідини в черевній порожнині відсутні. Видимого збільшення печінки та її пульсації не виявлено. При пальпації печінки нижній край не виступає з-під нижнього краю правої реберної дуги, гострий, гладкий, м"яко-еластичної консистенції, рухомий, помірно болючий.Розміри печінки за Курловим:L.axillaris anterior dextra 11 см L.medioclavivularis dextra 10 смL.parasternalis dextra 9 см Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Курвуазьє, Ортнера, Менделя, діафрагмальний від"ємні. В зонах проекції підшлункової залози болючості не відмічається. Селезінку пропальпувати не вдалося. Перкуторно селезінкова тупість відмічається між ІХ-ХІ ребрами, довжиною 5 см. Передній край не заходить медіальніше l.costoarticularis, поздовжній розмір тупості 7 см.^ Сечовидільна система /Systema uropoeticum/. Ділянка попереку без змін. Пропальпувати нирки в вертикальному та горизонтальному положенні не вдалося. Точок болючості не виявлено. Симптом Пастернацького від"ємний з обох боків. Сечовий міхур не пальпується. Перкуторно дно сечового міхура над лоном не виявляється.^ Ендокринна система /Systema endocrinica/. Візуально зміни зі сторони щитовидної залози не відмічаються. При ковтанні пальпується щитовидна залоза у формі поперечного м"яко-еластичного тяжа, шириною 0,3 см по передній поверхні трахеї під персневидним хрящем. Очні симптоми від"ємні. ^ Нервова система і органи чуття. Розумовий розвиток не порушений, інтелект збережений. Пам"ять на минулі і сучасні події хороша. Орієнтація в часі, просторі, своїй особі задовідьна. Хвора легко контактує. Поведінка при обстеженні адекватна. Сон хороший. Рухи координовані, симптом Ромберга не вказує на ураження вестибулярного апарату. Нюх, смак, слух збережені. Зауважується ослаблення зору. Дермографізм. Смуги рожевого кольору, з"являються через 30 сек, шириною 0,5 см, не виступають над поверхнею шкіри, не супроводжуються відчуттям свербіння і болючості, зникають через 2 хв .^ ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ. На основі скарг хворої на приступоподібні, стискаючі, загрудинні болі середньої інтенсивності, тривалістю 10 хв, що виникають, як правило, після фізичного чи психо-емоційного навантаження та іррадіюють в ліву руку з явищами парестезії і затерпання, зникають через 2 хв після прийому 1-2 таблеток нітрогліцерину, які супроводжуються приступоподібною задишкою змішаного характеру, яка відсутня в стані спокою, шумом у вухах; періодичне серцебиття, загальну слабість; швидку втомлюваність, зниження працездатності, анамнестичних даних - хворіє протягом 3-х років, після перенесеної сильної психо-емоційної травми, не прогресуючий перебіг захворювання з періодами загострення, історії життя робота супроводжується постійними стресами, обтяженого спадкового анамнезу (по материнській лінії), даних об"єктивного обстеження - розширення лівої межі відносної і абсолютної серцевої тупостей та поперечника серця, аритмічної діяльності серця за рахунок екстрасистол 13-14 за хв. можна виділити наступні синдроми:* больовий (приступоподібні болі,які іррадіюють в ліву руку),* кардіомегалічний (розширення лівої абсолютної і відносної меж серцевої тупості),* аритмічний (аритмічної діяльності серця за рахунок екстрасистол 13-14 за хв.)* недостатності кровообігу (задишка при фізичному навантаженні),* вегетосудинний (загальна слабість, зниження працездатності, швидка втомлюваність), і виставити попередній діагноз: ІХС: Стенокардія напруги стабільна форма, ІІ функціональний клас. Недостатність кровообігу І ступеня. ^ ЛАБОРАТОРНІ І ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ. 1.Загальний аналіз крові. 2.Біохімічний аналіз крові. 3.Коагулограма. 4.Група крові і резус належність. 5.Загальний аналіз сечі. 6.ЕКГ. 7.Ехокардіографія. 8. Реакція Васермана. 9.Рентгенографія грудної клітки.10.Аналіз калу на яйця глистів.11.Консультація окуліста.12. Консультація невропатолога^ РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ І ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ.Загальний аналіз крові. 20.10.2000р. Еритроцити 3,3х1012/л Нв 106 г/л Колірний показник 0,9 Лейкоцити 4,9*3х109/л ШОЕ 3 мм/год Біохімічний аналіз крові. 20.10.2000р. білірубін загальний 17,3 мколь/л (14,3-19,1 мкмоль/л) холестерин 5,06 ммоль/л (3,64-65 ммоль/л) сечовина 4,09 ммоль/л (3,3-8,3 ммоль/л) білок 72 г/л (65-85 г/л) Цукор 4,85 г/л (3,33-5,55 г/л)Група крові і резус належність.20.10.2000р. О (І) , Rh +Загальний аналіз сечі 20.10.2000р. Кількість - 30 мл Колір- солом'яно-жовтий Питома вага -1,022 г/см3 Прозорість - прозора Лейкоцити - 8-10 в полі зору Еритроцити - незмінені 0-1 в полі зору Епітелій - плоский 0-1 в полі зору Білок - сліди Цукор - не виявлено Гіалінові циліндри - поодинокі в полі зору Слиз - незначна кількість Бактерії - незначна кількістьЕКГ. 20.10.2000р. Ритм синусовий, неправильний, ЧСС - 50 уд/хв. Вольтаж збережений, електрична вісь серця нормальна. Відмічається збільшення амлітуди зубців R у V5, V6 (лівих грудних відведеннях), збільшення амлітуди зубця S у V1, V2 (правих грудних відведеннях). При цьому сума зубців R у V5 i V6 більша 25 мм. Зміщення сегменту RS-T в відведеннях V5,6, I, aVL нижче ізолінії і формування негативного зубця Т у відведеннях І, aVL, V5,6, що вказує на субепікардіальну чи інтрамуральну ішемію передньої стінки лівого шлуночка) Заключення : синусова брадикардія, шлуночкова екстрасистолія, гіпертрофія лівого шлуночкакРеакція Вассермана 20.10.2000р. Негативна.Аналіз калу на яйця глистів. 20.10.2000р. Яєць глистів в калі не виявлено.^ ДИФЕРЕНЦІНИЙ ДІАГНОЗ Враховуючи наявність у хворої кардіалгічного синдрому виникає необхідність довести їх кардіально-ішемічну природу шляхом виключення позасерцевих нозологій як міжреберна невралгія, посткастраційний синдром, нейроциркуляторна дистонія; а також виключити грізну форму ІХС - інфаркт міокарда.^ Міжреберна невралгія може симулювати стенокардитичні болі при остеохондрозі грудного відділу хребта. Проте для міжреберної невралгії характерний звязок болів з рухами тулуба, зміною положення тіла, але аж ніяк не з загальним фізичним і психоемоційним навантаженням, не залежить від пори дня, болі носять оперізуючифй характер, чого немає у даної хворої. Остаточно виключити остеохондроз можна за допомогою рентгенографії хребта. Дані ЕКГ у даної хворої додатково свідчать на користь ІХС.^ Нейроциркуляторна дистонія за кардіальним типом часто сприймається недосвідченими лікарями як ІХС. Відрізнити НЦД від ішемічного болю дозволяє правильно зібраний анамнез: НЦД у людей молодого віку, істеричного складу психіки, спостерігається велика кількість скарг при відсутності обєктивних даних. У даної хворої біль локалізований, виникає після фізичного навантаження, є обєктивні ЕКГ-дані ішемії міокарду, що дозволяє нам виключити НЦД.Інфаркт міокарду ставиться при болях тривалістю більше 20-30 хвилин. що не знімаються прийомом ніропрепаратів, вираженими вегетативними ознаками, сильним болем з характерною ЕКГ картиною. Тоді як у нашої хворої болі середньої інтенсивності, до 10 хв., є ефект нітрогліцерину. На ЕКГ є ознаки ішемії без пошкодження. Це дозволяє нам виключити інфаркт міокарду.^ Посткастраційний синдром. Наявність у хворої в анамнезі кастрації примушує нас виключити гормональну природу болів в ділянці серця. Наявність типової клініки стенокардії і ЕКГ- даних дозволяє виключити цю патологію.^ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ. На основі скарг хворої на приступоподібні, стискаючі, загрудинні болі середньої інтенсивності, тривалістю 10 хв, що виникають, як правило, після фізичного чи психо-емоційного навантаження та іррадіюють в ліву руку з явищами парестезії і затерпання, зникають через 2 хв після прийому 1-2 таблеток нітрогліцерину, які супроводжуються приступоподібною задишкою змішаного характеру, яка відсутня в стані спокою, шумом у вухах; періодичне серцебиття, загальну слабість; швидку втомлюваність, зниження працездатності, анамнестичних даних - хворіє протягом 3-х років, після перенесеної сильної психо-емоційної травми, не прогресуючий перебіг захворювання з періодами загострення, історії життя робота супроводжується постійними стресами, обтяженого спадкового анамнезу (по материнській лінії), даних об"єктивного обстеження - розширення лівої межі відносної і абсолютної серцевої тупостей та поперечника серця, аритмічної діяльності серця за рахунок екстрасистол 13-14 за хв. дані лабораторних і інструментальних методів обстеження: ЕКГ: синусова брадикардія, шлуночкова екстраситолія, гіпертрофія лівого шлуночка можна виділити наступні синдроми: * больовий (приступоподібні болі,які іррадіюють в ліву руку),* кардіомегалічний (розширення лівої абсолютної і відносної меж серцевої тупості),* аритмічний (аритмічної діяльності серця за рахунок екстрасистол 13-14 за хв.)* недостатності кровообігу (задишка при фізичному навантаженні),* вегетосудинний (загальна слабість, зниження працездатності, швидка втомлюваність), а також виключення міжреберної невралгії, посткастраційного синдрому, нейроциркуляторної дистонії, інфаркту міокарда виставити попередній діагноз: Патогенез. В основі захворювання лежить гостра недостатність коронарного кровообігу. При стенокардії морфологічні зміни в коронарних артеріях не обов"язкові, проте вони зауважуються у 80 % випадківю Тому основне значення належить порушенню інерваційних механізмів, що регулюють кровообіг. Патогенез нападу пов"язаний з гострою ішемією міокарду, яка виникає внаслідок підвищеного виділення катехоламінів часто після психо-емоційних збуджень, нервових стресів, що спричиняє підвищену метаболічну потребу міокарду. Ішемія мсіокарду викликає порушення окисно-відновних процесів у серцевому м"язі та надлишкове накопичення в ньому продуктів обміну (молочна кислота, ПВК, вугільна кислота). Крім того тривалий спазм судин, порушення кровопостачання міокарда глюкозою, що є джерелом енергію. Накопичення в міокарді продуктів обміну спричиняє подразнення чутливих рецепторів міокарда та судинної системи серця. Далі імпульси проходять через лівий серединний і нижній серцеві нерви до симпатичних вузлів, а потім у спинний мозок. Згодом досягають підкоркових центрів згір"я, викликаючи больові відчуття - больовий [кардіалгічний] синдром. Аритмічний синдром пояснюється ішемією міокарда і провідної систоми серця. Кардіомегалічний синдром пояснюється як компенсаторна реакція на гіпоксичний стан міокарду і проявляється у гіпертрофії міофібрил, направлена на відновлення достатнього рівня мікроциркуляції та кровообігу, що забезпечується компенсаторною роботою серця. Вегетосудинні зміни можуть трактуватися як зміна центрів нервової системи внаслідок їх гіпоксії (через порушення кровопостачання) чи морфологічної перебудови внаслідок впливу психо-емоційних стресів на центральну нервову систему. Співставивши симптоми і синдроми виявлені у хворого з описанням клініки типового перебігу захворювання у монографічній літературі можна виставити діагоноз:ІХС: Стенокардія напруги, стабільна форма, ІІ функціональний клас. Шлуночкова екстрасистолія. Недостатність кровообігу І ступеня.^ ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ І ПРОФІЛАКТИКИ. 1.Режим палатний. 2.Дієта № 10 за Певзнером. Дієта спрямована на розвантаження серцево-судинної системи, зменшення набряків на нижніх кінцівках, зниження концентрації холестерину в сироватці крові. ПЕредбачається обмежене вживання води, кухонної солі, збуджуючих речовин (алкоголь, кофеїн), жирів тваринного походження, легкозасвоюваних вуглеводів. Співвідношення білки : жири : вуглеводи = 1:1:4. Для зниження рівня холестерину співвідношення насичених моно- і поліненасичених жирних кислот = 1:1:1. Співвідношення тваринних і рослинних білків - 1:1:4.Основні принципи побудови дієти у хворих з ІХС: 1.Відповідність енргетичної цінності дієти енергетичним потребам організму. У зв"язку зі зниженою фізичною активністю харчовий раціон необхідно зменшити на 30-40%. 2. Контроль за кількісним і якісним вмістом жирів у раціоні. 3.Відповідність загальної кількості вуглеводів потребам організму. 4. Забезпечення потреби в есенціальних амінокислотах, збагачення раціону вітамінами, мікроелементами та продуктами, що містять калій (родзинки, курага, горіхи). 5.Правильна технологічна обробка продуктів (видалення екстрактивних речовин, виключення жарених, консервованих страв.ю гострих спецій, солі).6.Дробний режим харчування, який включає 4-6 разове харчування, вечеря не пізніше ніж за 2 год. до сну, перед сном - стакан молока, кефіру, соку. Рекомендовано розвантажувальіа дні 1-2 рази в тиждень (молочний, сирний, овочевий, фруктовий, м"ясний).^ 7. Розвантажувально-дієтична терапія (!) Зраціону необхідно виключити жирні страви, бульйони, смажене м"ясо,тістечка, торти, печінку, нирки, овочі, сало, гострі страви, прянощі, консерви, какао, шоколад, каву; обмежити кухонну сіль, рідину до 1 л на добу; рекомендовано вживати круп"яні, овочеві,молочні супи, парові котлети, тефтелі, варену телятину, курятину, вівсяну, гречану каші, овочеві салати, фрукти, соки, 3.Медикаментозне лікування.Основні напрямки терапії: - боротьба з чинниками ризику ІХС; - поетапне медикаментозне лікування; - транслюмінальна балонна коронарна ангіопластика; - аорто-коронарне шунтування.Основні напрямки медикаментозного лікування стенокардії: - покращення (підсилення) коронарного кровообігу (антиангінальні - нітрогліцерин, ізосорбіда динітрат; -адреноблокатори - пропанолол; блокатори кальцієвих канальців); - зниження потреби міокарда в кисні; - покращення реологічних властивостей крові (діпірідамол, аспірин); - покращення метаболізму в серцевому м"язі (кокарбоксилаза, АТФ). Схема медикаментозного лікування стенокардії напруги. 1.Лікування антиангінальними засобами. 2.Лікування антиагрегантами. 3.Корекція ліпідного складу плазми крові. 4.Психо-фармакологічна терапія. 5.Екстракорпоральна терапія та терапія імуномодуляторами. 1.Антиангінальні засоби призводять до нормалізації кровообігу в міокарді та його потреб, знімають напади стенокардії. Застосування цих засобів є основним у лікування стабільноїстенокардії, оскільки їх дія спрямована на ліквідацію основного патогенетичного механізму ІХС - невідповідність між потребою і постачанням міокарду киснем. а) нітрати та сідноніміни - нітрогліцерин, ізосорбід; б) бета-адреноблокатори і кордарон; в) антагоністи Са; г) активатори К каналів. Нітрати всередині гладком"язових клітин коронарних артерій взаємодіють з SH-групами нітратних рецепторів, утворюючи NO, що є по фізіологічній дії релаксуючим фактором, мають дилятуючий вплив на периферичні судини, особливо вени (знижують перед- і післянавантаження на серце),перерозподіляють внутрішньокардіальний кровотік на користь ішемізованих ділянок завдяки розширенню колатералей в коронарній системі, знижують агрегацію тромбоцитів, покращують мікроциркуляцію. Бета-адреноблокатори знижують потребу міокарду в кисні за рахунок зниження ЧСС, САТ і скортливої здатності міокарда, підвищують накопичення кисню в міокарді за рахунок колатерального кровообігу, покращують коронарну перфузію. Метаболічноопосередкована вазоконстрикція в неішемізованих зонах за рахунок зниження потреби потреби в кисні - це сприяє перенесенню хворим фізичних навантажень. Антагоністи кальцію взаємодіюють з рецепторами Са-каналів, що призводить до зниження функціональної активності і повільного потраплення Са в клітини і помірного його накопичення в мітохондріях: - розширення коронарних артерій, - прискорення виведення Н та продуктів метаболізму з міокарду, - розширення колатеральних судин, - розширення периферичних артерій, - зниження потреби міокарду в кисні, - гальмування агрегації тромбоцитів. Активатори К каналів (діазоксид, нікорандил, нікоксидин). Активуючи К канали, блокується поступлення Са в клітини, нітратоподібний ефект, зниження перед- і післянавантаження на серце, підвищується накопичення АТФ в кардіоміоцитах, зниження агрегації тромбоцитів. 2.Антиагреганти. У зв"язку з підвищенням функціональної активності тромбоцитів утворюються множинні тромбоцитарні агрегації, що призводить до порушення кровопостачання міокарду киснем (діпірідамол, саліцилати. ібупроцен). 3.Корекція ліпідного складу плазми. Забезпечує благоприємний вплив на стан коронарного кровотоку. Це попереджує або знижує прогресування атеросклеротичного ураження коронарних судин. Корекція ліпідного складу плазми проводиться за допомогою гіполіпідемічних препаратів (холестерамін). 4.Психо-фармакологічна терапія. Нормалізація ффункціонального стану цнс може виявляти позитивний вплив на перебіг ІХС, знижувати частоту нападів стенокардії: - заспокійливі (настойка валеріани, заспокійливий збір, волокардін) - транквілізатори (сибазон, небікар) - нейролептикки (феназепам). 5.Екстракорпоральна терапія та терапія імуномодуляторами. Імунні фактори приймають участь у розвитку атеросклеротичного ураження коронарних судин (Т-активін). 4.Фізіотерапевтичне лікування, ЛФК. Електротерапія: а) електросон - дія імпульсним струмом малої частоти і сили - нормалізує іункцію ретикулярної формації і гіпоталамуса; б) електромагнітне поле частотою 460 МГц - при дії на рефлексогенні зони серця спричиняє коронаролітичний ефект; в) низькочастотне перемінне магнітне поле знижує підвищену агрегацію тромбоцитів, нормалізує мікроциркуляцію; г) синусоїдальні модулярні струми (ампліпульс терапія) - знижує адренергічний вплив на серцево-судинну систему, знеболюючий ефект. д) електрофорез ThІ - ThV з ганглероном, нікотиновою кислотою - дія на центральну і вегетативну нервову системи - покращує роботу серця. Бальнеотерапія - загальні вуглекислі ванни - покращення перфузії газів, підвищення накопичення кисню тканинами, покращення оксигенації міокарда, підвищення тонусу парасимпатичної нервової системи. Лазеротерапія - знеболюючий ефект, покращення мікроциркуляції, зниження агрегації тромбоцитів. УЗ-терапія частотою 880 кГц - знижує потребу міокарда в кисні, покращує прогноз протікання захворювання. ЛФК. Фізичні тренування призначаються з профілактичною метою оскільки вони протидіють одному з факторів ризику - гіпокінезії. Доведено, що регульовані фіжичні навантаження знижуючи частоту серцевих скорочень при даному фізичному навантаженні дозволяють хворому залишатися нижче критичного рівня больового порогу при звичному щоденному навантаженні. Врезультаті цього хворий може виконати більше фізичне навантаження до того моменту коли буде досягнутий допустимий рівень максимального використання кисню і виникнення нападу стенокардії. 5. Санаторно-курортне лікування. Показані питтєві мінеральні води малої мінералізації, при цьому перевага надається гідрокарбонатним, сульфатним водам з підвищеним вмістом іонів Mg, K, I , Br , по 75-150 мл 3 рази в день протягом 3-6 тижнів, 2-3 рази в рік. Показані приморські курорти і курорти лісостепової зони. Рекомендовані курорти Південного берегу Криму, Західного берегу Криму (Евпаторія, Саки), Немирів, Хмельник (Вінницька обл.), Сойми (Закарпатська обл.), але оскільки у хворих стенокардією напруги далека дорога мрже спровокувати напад, то таким хворим рекомендовано санаторно-курортне лікування в місцевих санаторіях - Медобори (с. Конопківка). 6.Профілактика. Первинна профілактика передбачає боротьбу з факторами ризику: гіперліпідемія, артеріальна гіпертензія, гіподинамія, паління, надлишок маси тіла, цукровий діабет, алколь. Вторинна профілактика направлена на проведення антиатеросклеротичної терапії та попередження розвитку больового синдрому.^ ЛІКУВАННЯ ДАНОЇ ХВОРОЇ1.Режим палатний.2.Дієта № 10 за Певзнером.3.ЛФК.4.Rp.: Tab. Nitroglycerini 0,0005 №20 D.S. По 1 таблетці під язик при болях. # Rp.:Tab. Acidi acetylsalicyllici 0,25 D.t.d.N. 10По 1 таблетці 1 раз в день. # Rp.:Tab. Nitrosorbidi 0.005 D.t.d.N. 20По 1 таблетці 2 раз в день. # Rp.: Sol. Corglyconi 0,06% 1 ml D.t.d.N. 10 in ampull. S. По 0,5-1 мл в/в в 20 мл 20% розчину глюкози. Вводити повільно! # Rp.: Tab. Furosemidi 0,04 №10 D.S. По 1 таблетці зранку 1 раз/тиждень. # Rp.: Tab. Asparcam № 30 D.S. По 1 таблетці 2 рази в день. # Rp.:Tab. Riboxini 0,2 D.t.d.N. 10По 1 таблетці 2 раз в день. # Rp.: T-rae Valerianae 30 ml D. S. По 30 крпаель 2 рази в день. ^ ЩОДЕННИКИ /DECURSUS MORBI/.25.10.2000р Хвору турбує періодичний стискаючий загрудинний біль, який іррадіює в ліву руку, супроводжується задишкою, шумом у вухах. О"єктивно: стан хворої задовільний, сон спокійний, апетит звичайний, температура тіла 36,7 С. Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті. Пульс 85/хв. Синхронний, аритмічний, задовільного наповнення і напруження, задовільної висоти і форми. АТ 140/85 мм рт ст. Діяльність серця аритмічна, тони звучні. Над легенями віслуховується везикулярне дихання. Живіт м"який, не болючий. Дефекація 1 раз на добу, стілець звичайного кольору, оформлений. Сечопуск 4-5 ра на добу, вільний, сеча солом"яного кольору. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Рекомендовано:1.Режим палатний.2.Дієта № 10 за Певзнером.3.ЛФК.4.Rp.: Tab. Nitroglycerini 0,0005 №20 D.S. По 1 таблетці під язик при болях. # Rp.:Tab. Acidi acetylsalicyllici 0,25 D.t.d.N. 10По 1 таблетці 1 раз в день. # Rp.:Tab. Nitrosorbidi 0.005 D.t.d.N. 20По 1 таблетці 2 раз в день. # Rp.: Sol. Corglyconi 0,06% 1 ml D.t.d.N. 10 in ampull. S. По 0,5-1 мл в/в в 20 мл 20% розчину глюкози. Вводити повільно! # Rp.: Tab. Furosemidi 0,04 №10 D.S. По 1 таблетці зранку 1 раз/тиждень. # Rp.: Tab. Asparcam № 30 D.S. По 1 таблетці 2 рази в день. # Rp.:Tab. Riboxini 0,2 D.t.d.N. 10По 1 таблетці 2 раз в день. # Rp.: T-rae Valerianae 30 ml D. S. По 30 крпаель 2 рази в день. Куратор Пендела І.В.30.10.2000рПеріодичний стискаючий загрудинний біль, який іррадіює в ліву руку хвору турбує менше. О"єктивно: стан хворої покращився, сон спокійний, апетит звичайний, температура тіла 36,7 С. Шкірні покр