А.Л. Линденбратен Современные очерки об общественном здоровье и здравоохранении Под ред. Академика РАМН О.П. Щепина. Москва «Медицина» 2005 Предисловие 1От автора. 1Очерк второй. О системе здравоохранения. 6Очерк третий. Об управлении здравоохранением. 8Очерк шестой. О платной медицинской помощи 19Очерк восьмой. О качестве медицинской помощи. 24Очерк девятый. О врачах 27Очерк десятый. О подготовке кадров. 30Очерк, одиннадцатый. Об оплате труда медицинских работников 33Вместо эпилога 40 Предисловие Книга, подготовленная профессоров А.Л. Линденбратеном, необычно. В ней о самых сложных вопросах здоровья населения и здравоохранения страны рассказывается в публицистическом жанре, что встречается крайней редко. Редко, прежде всего, потому, что автор излагает вопросы, с одной стороны, на высоком профессиональном уровне, а с другой – они становятся доступными для понимания всей огромной аудиторией, представленной населением нашей страны. Здоровье волнует всех, правда, с учетом возрастных изменений: в юном и молодом возрасте меньше, в пожилом – больше. И хотя одному здравоохранению не под силу взять на себя всю ответственность за его сохранение и тем более укрепление, оно, несомненно, играет ведущую роль в выполнении этой задачи. Действительно, на протяжении ряда лет советского периода в истории нашей страны работникам здравоохранения удалось добиться выдающихся результатов, которые не имели, да, я думаю, и не будут иметь аналогов в мировой истории. Но следует быть объективным и признать, что этот период был коротким и проблемы, которые стали нарастать, обозначились уже во второй половине 70-хгодов XX века. Тезис о бесплатности здравоохранения стал определенным тормозом в его дальнейшем развитии. Правильно, что сегодня речь идет не столько о бесплатности, сколько о доступности и качестве оказания медицинской помощи, и это главное. Но для доступности надо иметь определенные условия. Сегодня в Москве и ряде других городов созданы коммерческие учреждения на уровне самых высоких мировых стандартов, но они, к сожалению, не доступны для большинства населения страны. Такие учреждения совершенно необходимо иметь как свидетельство того, что может быть достигнуто при внедрении современных технологий в медицине, но стремление государства и общества должно быть направлено на то, чтобы любой гражданин страны имел возможность получить в них медицинскую помощь. Вот об этих, очень серьезных, вопросах и размышляет автор очерков, и не только размышляет сам, но и подводит читателя к необходимости размышлять – как следует обустроить систему здравоохранения страны, чтобы чувствовать себя в ней комфортно и смотреть на свое будущее без пессимизма. Книга, несомненна, полезна, и я уверен, что читатели встретят ее с интересом и благожелательностью. Академик РАМН О.П. Щепин^ От автора. Вы держите в своих руках, Уважаемый читатель, второе (дай бог, не последнее) издание этой книги, которая впервые появилась на свет совсем недавно и была вызвана желанием автора поделиться некоторыми своими профессиональными взглядами, сложившимися в к началу XXI века. Смена веков и тысячелетий, помимо всего прочего, ознаменовалась и изменением названия существовавшей долгие годы науки «Социальная гигиена и организация здравоохранения». Не вдаваясь в споры о том, насколько это удачно, хотелось бы воспользоваться случаем и поразмышлять, сменилось ли только название, или поменялись и какие-то подходы к оценке состояния здоровья населения и факторов, влияющих на него, принципы формирования системы здравоохранения. Должен сразу честно предупредить читателя, что эта книга – не учебник и не руководство. В ней нет незыблемых истин и неукоснительных правил, и вопросов в ней содержится, наверное, больше, чем ответов на них. Она лишь предмет размышлений, выносимых на суд широкой публики, что позволяет тем самым условно отнести предлагаемые читателю очерки к жанру публичных размышлений. Таким образом, эти очерки носят публицистический характер и предназначены отнюдь не только для специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения, а для всех тех, кто в силу своей профессии или интересов задумывается над проблемами здоровья населения, и тех, кто эти проблемы должен решать. Взгляды, излагаемые в этой книге, не являются официальной позицией какой-либо организации или учреждения, а отражают лишь личную точку зрения автора, которая, как говорится, может не совпадать с его позицией, свидетельством чему является то, что эта точка, бывало, уже менялась и, возможно, еще в чем-то изменится. Собственно говоря, очерки и названы современными не только потому, что они предназначены для современников, но и потому, что со временем, как известно, все течет, все изменяется. Кстати, потому данное издание и называется исправленным, что даже за столь краткий промежуток времени, прошедший с момента выхода в свет первого издания, уже вынудил автора внести некоторые изменения и уточнения в текст очерков. А дополненным оно является потому, что в нем даны два новых очерка, а также, в порядке эксперимента, мини-очерки, состоящие из нескольких строк, которые надо расценивать как шутку, возможно, неудачную (автор заранее приносит извинения у читателей и особенно у читательниц), но в то же время помня, что в каждой шутке есть доля шутки. В книге, естественно, отражены далеко не все аспекты, связанные с общественным здоровьем и здравоохранением, поскольку, во-первых, автор не настолько самоуверен, чтобы считать себя специалистом по всем вопросам, во-вторых, он оставляет за собой право о других проблемах еще поразмышлять в дальнейшем, а в-третьих, будет полностью удовлетворен, если эти очерки вызовут у уважаемого читателя желание, в свою очередь, задуматься, заставить работать свои «маленькие серые клеточки», как говорил великий сыщик Эркюль Пуаро.Очерк первый. Об общественном здоровье. Этот печальный мир одевает одетого и раздевает гологоКальдерон. Изучение общественного здоровья и разработка системы мер, направленных на его сохранение и улучшение, всегда являлись предметом социальной гигиены и организации здравоохранения. Поэтому не случайно, когда встал вопрос об изменении названия дисциплины, предмет науки нашел отражение в ее новом наименовании – общественное здоровье и здравоохранение. Таким образом, суть дисциплины, несмотря на изменение названия, не изменилась. Но значит ли это, что не должны измениться и взгляды на общественное здоровье и на систему здравоохранения, пытающуюся повлиять на его состояние? Кстати, если говорить об общественном здоровье или здоровье общества, то возникает вопрос: а может ли вообще какое-либо общество, в том числе и наше, быть здоровым? Если исходить из определения, принятого ВОЗ (а там не утоняется, о здоровье индивидуума или общества идет речь): «Состояние полного физического, душевного ил социального благополучии, а не только отсутствие болезней и физических нарушений», - то можно сделать вывод, что здорового общества вообще не существует. И болезней всегда достаточно, и до полного благополучия далеко. Не случайно, пытаясь охарактеризовать состояние здоровья населения, мы пользуемся привычным набором показателей, отражающих рождаемость, смертность, младенческую смертность, продолжительность жизни, заболеваемость, инвалидность и т.д., то есть свидетельствующих скорее о нездоровье, чем наоборот. Хотелось бы, однако, обратить внимание на то, что рассчитываются эти показатели, Как правило, на 1000 населения и представляют, таким образом, некоторые усредненные цифры, на основании которых мы и делаем те или иные выводы. Тут я, кстати, рискну сделать отступление и поделиться одной мыслью, связанной с использованием основных показателей, отражающих естественное движение населения: рождаемость, смертность и рассчитываемый на их основе естественный прирост. Всегда ли мы учитываем, что эти показатели находятся, по существу, в разных шкалах измерений, хотя рассчитываем мы их на 1000 населения? Но в этой самой тысяче родят далеко не все, а умрут, по крайней мере, со временем, все. Более того, чем меньше будет рождаемость, тем все больше будет меняться возрастная структура данной совокупности населения в сторону увеличения доли лиц старших возрастных групп, а отсюда и естественное увеличение смертности. Примерно такая же картина может быть, на мой взгляд, и когда мы ставим задачи добиваться снижения заболеваемости и смертности. Ведь если мы снижаем заболеваемость (я имею в виду не регистрацию, а оздоровление населения), то в перспективе должно произойти увеличение продолжительности жизни и накопление доли лиц старших возрастных групп, что, в конце концов, на определенном этапе приведет к увеличению показателей смертности. Такой вот парадокс. Теперь к вопросу о том, можно ли, даже теоретически, говорить о некоем однородном обществе, которое в полной мере характеризовали бы показатели состояния здоровья. Прежде всего, общество, наверное, можно было бы разделить, как минимум, на две совокупности: одна, которая является практически здоровой и в медицинской помощи по существу не нуждается или пользуется ею в основном по принципу само- и взаимопомощи. Обращения представителей этой группы в лечебно – профилактические учреждения связаны, в основном, с необходимостью получения листка временной нетрудоспособности, да и тот в меняющихся социально – экономических условиях нужен все реже и реже. Эти лица не нуждаются и в рецептах, поскольку к льготным категориям они, как правило, не относятся, а за полную стоимость лекарства теперь можно купить и без рецепта. Совет врача в этом плане тоже не очень нужен, поскольку гораздо быстрее и проще в наши дни можно получить все рекомендации, включив телевизор: нурофен – и боль прошла, Эффералган – упса – и дети здоровы, есть подходы и к семейной медицине – пьем бальзам Биттнера всей семьей, а если и перепили, то добро пожаловать в клинику доктора Майорова или Маршака. Я уж не говорю про возможность обратиться к народным и астральным целителям, магам белой и черной магии и им подобным. Эти не только вылечат, но еще и сглаз вместе с порчей снимут, успех в бизнесе обеспечат и мужа навсегда приворожат (хотя с последним я на месте женщин был бы поосторожней и подумал, а нужен ли он – такой – навсегда). Другая же группа населения обременена в основном хроническими заболеваниями, которые достаточно регулярно доставляют беспокойство и требуют внимания. При этом с обострениями, даже зная свой диагноз, самим справиться удается не всегда и приходится обращаться к врачу, а то и госпитализироваться в стационар, особенно учитывая имеющиеся, как правило, сопутствующие заболевания. К этому разделению, существовавшему, очевидно, всегда и определяющемуся, прежде всего, биологическими или генетическими факторами, скорректированными, впрочем, образом жизни, резко проявившееся в последнее время социальное расслоение общества добавило и новую дифференциацию, основанную на принадлежности к различным социально – экономическим группам населения. В подтверждение этого тезиса сошлемся на материалы, опубликованные профессором Т.М. Максимовой1 и свидетельствующие о существенных различиях в структуре и распространенности заболеваний в тех или иных группах населения, в зависимости от характера их занятости. Так, например, соматические заболевания, в том числе достаточно тяжелые и ограничивающие жизнедеятельность – гипертоническая болезнь, сахарный диабет, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, остеохондроз, у женщин – гинекологическая патология – в большей мере распространены среди работников бюджетной сферы. Частные предприниматели и работающие в сфере бизнеса, - по мнению автора, определенно более здоровый контингент, так как хронические заболевания у них наблюдаются значительно реже, чем в других группах, бронхиальная астма – в проведенном исследовании не были отмечены вообще. Реже возникало и обострение хронически заболеваний в течение года. Высокая распространенность некоторых заболеваний (ИБС, гипертоническая болезнь, цереброваскулярные болезни, болезни суставов) выявлена среди неработающих. В то же время частота различных видов тяжелых травм (переломы, сотрясения головного мозга, отравления, ожоги) значительно выше у сотрудников негосударственных учреждений, достигая 5 – 8 кратного превышения у частных предпринимателей. От социально - экономического положения зависит здоровье не только взрослых, но и детей. С падением жизненного уровня семьи появляются предпосылки для хронизации болезней ребенка. Так, если среди семей с высоким уровнем жизни было выявлено 14% детей с хроническими болезнями, там, где уровень жизни оценивался как средний или выше среднего, их число составляло соответственно 32% и 27,3%, а в семьях с низким уровнем жизни число хронически больных детей достигало почти половины (49%). Создается впечатление, что высказывание Кальдерона, вынесенное в эпиграф, в полной мере относится и к состоянию здоровья: условия и образ жизни действуют положительно на здоровых и богатых и отрицательно на бедных и больных. Таким образом, может быть, более правильным было бы говорить не столько о здоровье общества, как такового, сколько о здоровье отдельных сообществ: здоровых и больных, богатых и бедных, предпринимателей и служащих. Но если изучение общественного здоровья населения лежит в основе разработки мер по его сохранению и укреплению, то есть системы здравоохранения, то наличие различных сообществ со своим состоянием здоровья может лежать в основе разных мер. И если система здравоохранения в государстве должна быть, наверное, все-таки одна, то подсистемы или системы оказания медицинской помощи могут и должны на данном этапе развития общества быть разными. Эти различия, собственно говоря, и лежат в основе того, что называется сегментированным рынком медицинских услуг, который, хотим мы того или нет, де-факто уже существует. Опять-таки, по данным исследования Т.М. Максимовой2, более обеспеченные в материальном плане частные предприниматели чаще обращались за медицинской помощью в новые медицинские структуры, в платные медицинские учреждения (практически каждый третий частный предприниматель), а также к народным целителям и экстрасенсам (см. выше – вот уж воистину, в каждой шутке только доля шутки), в то время как работники бюджетных сфер значительно реже (в целом – около 7%). По данным проведенного опроса, среди взрослого населения, имеющего какое-либо хроническое заболевание, более 15% респондентов относятся к самым неимущим слоям общества и вынуждены отказываться от покупки лекарств из-за отсутствия материальных средств. Материальное положение родителей также стало непосредственно определять степень доступности медицинской помощи для их детей. Возможности в реализации прав ребенка на получение необходимой медицинской помощи стали в значительной степени зависеть от имущественного ценза семьи. Подавляющее большинство респондентов, относящих себя к низкой имущественной категории (72,1%), а также более 40% родителей, чей уровень жизни, по их оценке, ниже среднего, не могут оплачивать медицинские услуги для своих детей. Работники бюджетных организаций – это наименее платежеспособная категория граждан. Для трети опрошенных (32%) из числа работников бюджетных организаций совершенно недоступно платное медицинское обслуживание ребенка. В целом, платные услуги недоступны для 28% респондентов, а 21,5% семей ответили, что смогут платить за медицинскую помощь своему ребенку только при условии экономии на продуктах питания. В то же время подавляющему большинству опрошенных, а именно 70,3%, предлагали оплатить медицинские услуги, предоставляемые детям (консультации специалиста, диагностические процедуры, массаж и др.) Справедливости ради надо отметить, что приведенные цифры во многом зависят от формулировки вопроса при проведении соответствующих опросов. Если спрашивать, могут ли респонденты оплатить медицинскую помощь, то многие отвечают – нет. Если же спросить, приходится ли платить, то тут уже большинство отвечает – да. В целом же описанная ситуация привела к тому, что основными потребителями платных медицинских услуг являются дети работников коммерческих фирм (60%) и частных предпринимателей (38%). Самый неимущий слой граждан, чей бюджет не позволяет пользоваться платными услугами в лечебно – профилактических учреждениях, формируется за счет работников бюджетных организаций (51%) и безработных (13%). Таким образом, экономическое неравенство людей обусловливает их неравенство в возможности поддержания своего здоровья. Можно также подумать и о том, в каком сегменте рынка поставщиков медицинских услуг более заинтересован каждый из сегментов рынка медицинских потребителей. Так, например, для здоровых, хотя и бедных, этот вопрос не принципиален, поскольку если им и приходится обращаться к врачу, то не так уж и важно, к какому, так как повод для этого бывает достаточно формальным. Здоровые и богатые, наверное, были бы заинтересованы в семейном (доверенном, личном) враче, подобно личному адвокату, который, если уж и понадобится, направит в какой-нибудь модный узкоспециализированный центр, пусть и платный, но связанный с высокими технологиями. Впрочем, все то же самое необходимо, очевидно, богатым, но больным. Для больных и бедных был бы нужен тот самый врач общей практики, оказывающий максимально возможный объем помощи и направляющий, если надо, в обычные (в смысле оплаты) учреждения. Есть и еще одна тема для размышлений. Это – использование принципа общественной солидарности, который реализуется как в рамках бюджетной системы финансирования, так и в системе обязательного медицинского страхования. И налоги, из которых формируются бюджетные средства, и страховые взносы в большем объеме выплачиваются имеющими больший доход (богатый платит за бедного). И налоги, и страховые взносы платят все, хотя не все обращаются за медицинской помощью (здоровый платит за больного). Таким образом в общественной солидарности нуждаются прежде всего больные и бедные, те, кто исправно платит налоги и за кого их работодатели, в том числе из бюджетных организаций, где сосредоточена значительная часть неимущественный налог, включая взносы в фонды обязательного медицинского страхования. Более обеспеченные лица, которые являются хорошими донорами средств для здравоохранения, с одной стороны, больше уделяют внимания собственному здоровью, занимаются профилактикой и соответственно меньше нуждаются в медицинской помощи, а с другой – нередко предпочитают вкладывать личные средства в заботу о своем здоровье, не очень заботясь об уплате налогов и взносов, то есть проявлении той самой общественно солидарности. Впрочем, к ней мы еще не раз вернемся.^ Очерк второй. О системе здравоохранения. Слова у нас до важного самого В привычку входят, ветшают как платье… В. Маяковский «Владимир Ильич Ленин» Мы настолько привыкли говорить о системе здравоохранения, что зачастую даже не задумываемся о значении этого понятия и, лишь когда нам требуется дать определение для какой-нибудь энциклопедической статьи или глоссария, начинаем испытывать определенные затруднения. Впрочем, однозначный ответ в данном случае дать действительно непросто. Во многом это объясняется тем, что система здравоохранения – макропонятие, состоящее из двух составляющих: система и здравоохранение. Система – совокупность взаимосвязанных элементов, которые, взаимодействуя, обретает новое качество, обладая свойствами единого целого. Что же это за элементы? Сколько их? Насколько они обязательны? Ответы на эти вопросы может дать анализ понятия «здравоохранение». Здравоохранение имеет, как правило, два толкования. Одно – это комплекс мер, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения. Второе – отрасль, предназначенная для обеспечения населения медицинской помощью. И в том, и в другом случае речь идет о населении. Следовательно, оно и является одним из обязательных элементов системы здравоохранения. Более того, системообразующим элементом. Ибо без населения, здоровья, как одной из его характеристик, и потребности в сохранении здоровья, в том числе путем получения медицинской помощи, не было бы необходимости и в самой системе здравоохранения. Сохранение здоровья и его укрепление возможно или путем профилактических мероприятий, направленных на предотвращение влияния на человека неблагоприятных факторов, или путем оказания медицинской помощи, направленной на устранение результатов этого воздействия, его последствий. И в том, и в другом случае ведущая роль принадлежит врачам или медицинским работникам, которые или непосредственно оказывают медицинскую помощь, или дают информацию о тех или иных факторах, неблагоприятно воздействующих на организм человека, и возможных способах предотвращения этого воздействия. Следовательно, вторым обязательным элементом системы здравоохранения являются медицинские работники либо, учитывая необходимость участия на современном этапе в осуществлении лечебно – диагностических и профилактических мероприятий различных специалистов, лечебно – профилактические или санитарно - противоэпидемические учреждения. Собственно говоря, именно во взаимодействии медицинского работника и пациента и осуществляется оказание медицинской помощи, причем роль пациента нередко не менее важна, чем врача. Кстати, очевидно, именно так к этому и относились древнеарабские врачи, которые, обращаясь к своим пациентам, говорили примерно следующее: «Нас трое – Вы, я и болезнь. Если Вы будете заодно с болезнью, то мне одному будет сложно справиться с Вами двумя, но если Вы будете заодно со мной, то вдвоем нам будет легче победить болезнь». И разве не на этом же принципе построена сегодняшняя доктрина «информированного согласия пациента». Если пациент будет иметь необходимую информацию, на основе которой он вместе с врачом примет соответствующее решение о тактике обследования и лечения и вместе с ним будет претворять это решение в жизнь, то и результат будет, очевидно, лучше. Кстати, о роли пациента во многом свидетельствуют и материалы исследования, проведенного И.С. Кицулом1, согласно которым сроки лечения и его исходы в значительной степени зависят от тяжести состояния пациентов при обращении за медицинской помощью. В свою очередь, исходный уровень состояния пациентов при обращении за медицинской помощью во многом определяется уровнем их общей санитарной культуры и заинтересованности в повышении и сохранении собственного здоровья, в том числе поведенческими установками в части своевременности обращения к врачу и выполнения его назначений. Так, при своевременном обращении у 79,4 больных из 100 наступало выздоровление, а случаев ухудшения состояния и летальных исходов не наблюдалось. В тех же случаях, когда имело место несвоевременное обращение, регистрировались летальные исходы и случая ухудшения состояния. Большинство пациентов (62,7%) не всегда выполняли назначения врача. Взаимодействие двух элементов системы здравоохранения в содержательном плане основывается на достижениях медицины (как науки), а в плане организации – теории управления, менеджмента и маркетинга, статистики, экономики и др., что лишний раз свидетельствует о том, насколько сложнее организовывать эффективное функционирование всей системы здравоохранения, чем оказать медицинскую помощь отдельному пациенту. Впрочем, клиницисты, наверное, могут возразить и объяснить, что, помимо знаний медицины, кстати, давно уже дифференцированной на множество отдельных специальностей, им необходимо знание физики, химии, психологии, философии и др. Так что, наверное, справедливо будет признать, что любое дело делать хорошо - сложно, но необходимо. Итак, для оказания медицинской помощи было бы достаточно пациента и медицинского работника, но коль скоро речь идет о системе, то взаимодействие этих двух элементов должно как-то регулироваться. Это может происходить или по принципу саморегулирования, или при наличии какого-либо регулятора отношений, роль которого выполняет, как правило, соответствующий субъект управления, являющийся еще одним элементом системы здравоохранения. Правда, если возможно саморегулирование, значит орган управления является вроде бы необязательным элементом. Но саморегулирующиеся системы являются недостаточно устойчивыми, отсюда возникающая потребность в регуляторе взаимоотношений. Теоретически эту роль мог бы исполнять закон, но, во-первых, попробуйте создать законодательство, предусматривающее все возможные взаимоотношения двух субъектов и порядок их регулирования, а во-вторых, важнейшим условием при этом становится принцип законопослушания. Для России это имеет особое значение, поскольку в нашей стране, по известному выражению, две беды – дураки и дороги, - а дуракам, как говорится, закон не писан. И с населением, и с ЛПУ у нас в стране находится во взаимосвязи еще один элемент – страховщик, который аккумулирует средства застрахованных (читай – населения) и передает их в ЛПУ, а также контролирует качество медицинской помощи, которая и представляет собой взаимодействие врача и пациента. Тем самым страховщик взаимодействует с другими элементами и в то же время регулирует их взаимодействие между собой, во многом, кстати, дублируя этим органы управления здравоохранением. Таким образом, страховщик также, судя по всему, является субъектом системы здравоохранения, но, в отличие от населения и ЛПУ, не обязательным, а появляющимся только при использовании медицинского страхования как механизма финансирования ЛПУ. К таким же субъектам относятся, очевидно, и фонды ОМС. Еще одной отличительной чертой системы здравоохранения является ее многомерность. И население, и особенно медицинские работники представлены различными категориями и группами, в свою очередь взаимодействующими между собой в процессе оказания медицинской помощи. Но если население сегментировано и сегментированы поставщики медицинской помощи, то и треугольник, включающий еще и субъект управления, превращается в многогранную пирамиду, в основании которой находятся весьма разнородные субъекты, взаимоотношения между которыми должны регулироваться из одной вершины, хотя нельзя забывать и о различных иерархических уровнях управления – от заведующего подразделением до соответствующего уровня министерства. Кстати, именно в многомерности заложен, возможно, ответ на вопрос о существовании разных систем здравоохранения: федеральной, муниципальной, частной, ведомственной и др. Система здравоохранения, наверное, все-таки одна и состоит из одних и тех же обязательных элементов, а в упомянутых случаях правильнее говорить, очевидно, о разных ее уровнях или сегментах с позиции управления, финансирования и т.д. Более того, если посмотреть на системы здравоохранения, существующие в разных странах, то их относят, как правило, к одной из трех моделей: Семашко (советская), Бевериджа (английская) и Бисмарка (немецкая). И во всех вариантах сохраняются обязательные элементы: население и медицинские работники, все они построены на принципах общественной солидарности. Различия же заключаются в основном в механизмах финансирования и методах управления, что является предметом особого разговора.^ Очерк третий. Об управлении здравоохранением. … Сущность искусства в управлении заключается в умении идти на компромисс с минимумом нежелательных последствий.Г. Кунц, С. О’Доннел В последние годы мы все чаще говорим о необходимости повышения эффективности управления здравоохранением. Наверное, это не случайно. Ведь эффективность деятельности любой системы зависит, как известно, прежде всего, от того, насколько эффективно она управляется. Собственно говоря, одно из общепринятых определений понятия «управление» как раз и гласит: поддержание наиболее устойчивой и эффективной деятельности системы. Следовательно, о том, насколько эффективна существующая сегодня система управления здравоохранением, можно было бы судить по устойчивости и эффективности действующей системы здравоохранения. Что касается устойчивости, то следует признать, что, несмотря на все катаклизмы, экономические и социальные кризисы, система здравоохранения в нашей стране продолжает функционировать. А вот оценка ее эффективности заставляет предположить, что дело не столько в сохранении эффективности управления, сколько в созданном десятилетиями запасе прочности, который пока, как мы ни стараемся, разрушить не удается. Отсюда напрашивается вывод, что с управлением-то как раз стало хуже, и неизбежен сакраментальный вопрос: той ли дорогой идем, товарищи? Может быть, стоит вернуться к достаточно хорошо отработанной и зарекомендовавшей себя системе централизации и жесткого вертикального подчинения? Чтобы ответить на эти вопросы, самое время вспомнить о методах управления. Дело в том, что, провозгласив в свое время переход от административно – командных к экономическим методам управления, мы стали ждать развития рыночных механизмов, конкурентных взаимоотношений и, как следствие, быстрого повышения качества медицинской помощи. Однако скоро сказка сказывается, да не скоро дело делается. На самом деле, такой переход не может быть осуществлен мгновенно, с такого-то числа такого-то месяца. Необходим определенный переходный период. Если наша система действительно была «больна», то следует помнить, что помимо диагностики нужно еще и лечение, а процесс этот достаточно длительный и не всегда безболезненный. Можно ли его ускорить? Несомненно. Но это, как и при любом лечении, требует неукоснительного выполнения предписаний и четкого соблюдения режима. Дело в том, что, уйдя от одних методов управления, мы не успели в полной мере заменить их другими и очень скоро убедились, что любой порядок лучше, чем беспорядок. Отсюда естественное желание и призывы навести, наконец, порядок, подразумевая, что пусть уж лучше будет такой, как раньше, чем вообще никакой. Однако правильнее, наверное, все-таки набраться терпения, и, не шарахаясь, следовать избранному курсу, а еще точнее – начать ему следовать. Действительно, система финансирования, например, по своей сути мало изменилась, оставаясь все той же системой распределения ограниченных ресурсов, будь это бюджетные средства или средства, аккумулированные в фондах обязательного медицинского страхования. Система оплаты труда медицинских работников по-прежнему не выполняет ни воспроизводственной, ни стимулирующей функции. Механизмы конкуренции, по существу, так и не заработали, а все рыночные отношения свелись к превращению пациента из скрытого плательщика за медицинские услуги в явного, поскольку он теперь все чаще оплачивает медицинские услуги (как легально, так и нелегально), возмещая дефицит средств в лечебно – профилактических учреждениях. Алгоритмом перехода к экономическим методам управления должно быть, очевидно, установление своеобразных «правил игры», ведущее из которых можно сформулировать следующим образом: «Работать правильно и хорошо должно быть выгодно». Ведь не секрет, что многие из декларируемых реформ, новаций, механизмов не приживаются лишь потому, что они невыгодны тем, от кого зависит их внедрение. И сколько бы мы ни говорили о необходимости рационального использования кадров, ни один главный врач не пойдет на сокращение штатов, поскольку ему это невыгодно. Ведь от этого зависит и его собственная зарплата, и объем финансирования учреждения по 1-й и 2-й статьям бюджетной классификации. И как бы ни говорили о необходимости развития стационарзамещающих форм, главный врач не будет сокращать свой коечный фонд и открывать дневной стационар, пока не убедится, что это действительно дает экономию и, самое главное, эта экономия остается у него. И не будут врачи заниматься профилактикой, поскольку тезис «болезнь легче предупредить, чем лечить» оказывается удивительно справедливым в плане дешевизны, а зачем же им торговать дешевым товаром, на который еще и покупателя-то не найдешь? А вот за лечение страховщик тоже не ахти сколько, но все-таки исправно заплатит. Таких примеров можно привести множество, и все они свидетельствуют о необходимости, в частности, изменения системы финансирования здравоохранения, оплаты медицинских услуг и заработной платы медицинских работников, о чем впереди отдельный разговор и что является, собственно говоря, ничем иным, как экономическими методами управления. Немаловажное значение, конечно, имеет и понимание того, что такое работать «правильно и хорошо», то есть постановка целей, которая, в свою очередь, может зависеть от определенной мотивации. В качестве примера можно привести проведенный нами в одной из больниц опрос о значимости различных критериев для оценки труда врачей. На первое место почти единодушно был поставлен объем выполняемой работы, ибо именно за него учреждение получает деньги от страховой медицинской организации, а уж качество, результативность и другие критерии рассматривались в этой ситуации как менее значимые. Говоря о мотивации, очень импонирует в этом плане мысль, высказанная в свое время А.И. Вялковым1, который предложил принимать решение о выделении и масштабе субвенций тем или иным территориям, учитывая, прежде всего, ориентацию местного бюджета на социальные проблемы. Это должно не только заинтересовывать экономически самостоятельные регионы в решении задач охраны здоровья населения, но и снижать иждивенческие настроения в дотационных регионах, стимулируя их к поиску эффективных управленческих решений. Кстати, если с точки зрения теории посмотреть как на определенные этапы управленческого процесса (целеполагание, выявление проблемы, выбор решения, организация исполнения, стимулирование, контроль исполнения), так и на основные функции управления (планирование, организация, руководство, мотивация, контроль), то нетрудно заметить, что мотивация (стимулирование) так же, как и контроль, являются неизменными атрибутами управления. Впрочем, что касается контроля, то с этим у нас недостатка никогда не было, и мы хорошо помнили, что социализм – это учет и контроль. И даже наличие второй головы у орла на российском гербе наводит на размышление, не для контроля ли за первой она существует. Но вот что касается мотивации…Тезис об отказе от административно – командной системы предусматривал также сокращение управленческого аппарата. Что же произошло на самом деле? Учитывая процессы децентрализации управления, необходимость вести самостоятельную хозяйственную деятельность, в учреждениях стали появляться новые должности заместителей главного врача, отделы маркетинга и менеджмента, экономические и информационные службы. Появившиеся после введения обязательного медицинского страхования новые структуры - территориальные фонды ОМС - также стали брать на себя многие функции управления. Во вновь созданных федеральных округах появились полномочные представители не только президента, но и министерства здравоохранения и, наконец, в соответствии с приказом министра в этих округах должны быть сформированы соответствующие коллегии. Добро бы еще все эти структуры служили разработке и внедрению экономических методов управления, но пока это остается в основном благими пожеланиями. Во многом это может объясняться тем фактом, что как бывшие, так и вновь назначаемые руководители не являются профессионально подготовленными специалистами в области управления. Большинство из них вынуждены опираться или на свой собственный, иногда весьма незначительный опыт, или на знания, приобретенные как из специальной литературы, которую им, правд