ГОУ ДПО «РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»На правах рукописи Чуприна Сусанна Владимировна «ТРАНСАНАЛЬНЫЙ ЭНДОРЕКТАЛЬНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ РЕКТОЦЕЛЕ»14.00.27 – ХирургияАВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наукМосква - 2006 Работа выполнена на кафедре колопроктологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская Медицинская академия последипломного образования» совместно с Федеральным Государственным учреждением «Государственный Научный Центр колопроктологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (зав. кафедрой колопроктологии РМАПО и директор ГНЦК – академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Воробьев Геннадий Иванович). Научный руководитель: - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Воробьев Геннадий ИвановичОфициальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор Чадаев А.П. - доктор медицинских наук Фролов С. А.Ведущая организация: - Московская медицинская академия им. Сеченова И.М.Защита диссертации состоится « » 2006 г. в « » часов на заседании диссертационного совета при ФГУ «ГНЦ колопроктологии Федерального агентства по здравоохранению социальному развитию» По адресу: 123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля, д.2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Федерального агентства по здравоохранению социальному развитию». Автореферат разослан «____» _____________2006 г.Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Александр Юрьевич ТитовАктуальность проблемы. Распространенность ректоцеле среди женщин, имеющих жалобы на нарушение опорожнения прямой кишки, по данным разных авторов, составляет от 7,0 до 56,5 % [Аминев А.М., 1971, Глебова Н. Н., 1989, Воробьев Г. И., 2001] Заболевание имеет прогрессирующий характер. По мере развития оно приводит к изменению функционального состояния прямой кишки и мышц тазового дна. Чаще всего ректоцеле развивается у женщин старше 40-45 лет. По данным многих исследователей причина формирования ректоцеле чаще всего заключается в нарушениях структуры тазового дна и топографо-анатомических взаимоотношений органов малого таза вследствие многих факторов. К ведущим провоцирующим факторам развития ректоцеле относятся: родовые травмы (разрывы, акушерские манипуляции, осложненные роды, многократные роды), запоры, тучность, тяжелый физический труд, заболевания, связанные с повышением внутрибрюшного давления (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма и др.), состояния после перенесенных операций в малом тазу с удалением матки (гистерэктомии). Предрасполагающими факторами в развитии ректоцеле являются системная дисплазия соединительной ткани из-за врожденного нарушения метаболизма коллагена, и измененная иннервация мышечных структур тазового дна, а также сниженный уровень эстрогенного гормонального фона в перименопаузальном периоде, что сопровождается потерей эластичности соединительной ткани и снижением тонуса мышечных структур полости таза. В последнее время в литературе встречается описание, что одной из основных причин развития ректоцеле является истончение мышечного слоя и соединительнотканных волокон стенки прямой кишки, что приводит к избыточному пролапсу ее слизисто-подслизистого слоя и выпячиванию его как в просвет кишки, так и в сторону влагалища. Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к истончению структур всей стенки кишки и ректовагинальной перегородки, а также изменению топографо-анатомических взаимоотношений органов малого таза и расхождению леваторов, что в конечном итоге формирует стойкий дефект в стенке прямой кишки и дивертикулообразное выпячивание стенки кишки, что нарушает нормальный акт дефекации и вызывает соответствующие симптомы заболевания Аминев А.М.,1971, Федоров В. Д.,1984, Snooks S.J.,1984, Delancey J.O.,1992, Jackson S.,1996, Буянова С. Н.,1998, Boccasanta P.,2002, Chen B.H., 2002.В настоящее время методы коррекции ректоцеле многочисленны, и разделяются они по доступу (трансанальные, трансвагинальные, промежностные, абдоминальные). Наиболее распространенным способом хирургического лечения ректоцеле является операция трансвагинальным доступом – задняя кольпоррафия с передней леваторопластикой (кольпоперинеопластика), впервые предложенная в 1889г. А. Hegar и T.A. Emmet. Основными недостатками этой операции являются: сохранение избытка слизистой оболочки прямой кишки, способствующего затруднению при дефекации, и отсутствие формирование прочного циркулярного каркаса кишечной стенки, что может приводить к неудовлетворительным результатам в отдаленном послеоперационном периоде. Различные методики трансанальной коррекции ректоцеле [Sullivan E. S.,1968, Block I.R.,1986, Boccasanta P.,2001 и др.] направлены в первую очередь на устранение пролапса слизистой по передней полуокружности прямой кишки без формирования удерживающего каркаса кишечной стенки. По данным различных авторов неудовлетворительные результаты (рецидив или сохранение основных симптомов заболевания) после хирургического лечения ректоцеле составили от 6,7% до 50,1% [Arnold MW, 1990, Mellgren A, 1995, Murthy VK, 1996, Boccasanta P, 2002, Thornton MJ, 2005, Sullivan ES, 2001]. Остается неуточненным вопрос дифференцированного патогенетически обоснованного подхода к выбору объема оперативного вмешательства в зависимости не только от степени, но и от уровня и вида ректоцеле, а также сопутствующей патологии тазового дна. Также ведётся поиск новых высокотехнологичных малоинвазивных методов лечения, позволяющих снижать риск операционного вмешательства наряду с высокой эффективностью метода. В 1993 г. А. Longo была предложена резекция слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с использованием циркулярного степлерного аппарата. Однако ограниченное число применения этой методики при ректоцеле, недостаточные сроки наблюдения за пациентами не дают возможности точно сформулировать показания и противопоказания к данному виду операции, оценить отдаленные функциональные результаты после проведенного лечения, разработать дифференцированный подход в выборе методики в зависимости от степени ректоцеле (размера выпячивания) и особенности техники при различных размерах выпячивания. Цель исследования: улучшения результатов хирургического лечения больных ректоцеле.^ Задачи исследования: разработать алгоритм комплексной диагностики ректоцеле, используя объективные методы (дефекография, физиологическое исследование запирательного аппарата прямой кишки, эндоректальное ультразвуковое исследование), разработать технику различных модификаций эндоректальной степлерной циркулярной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки в зависимости от степени ректоцеле, оценить возможности эндоректального ультразвукового исследования у больных ректоцеле, изучить непосредственные и функциональные результаты, эффективность лечения ректоцеле при использовании степлерной циркулярной слизисто-подслизистой резекции прямой кишки в разных модификациях, оценить отдаленные результаты лечения больных ректоцеле при использовании различных модификаций эндоректальной степлерной циркулярной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки, разработать дифференцированный подход в выборе различных методик эндоректальной степлерной циркулярной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки и показания к ним в зависимости от степени ректоцеле.^ Научная новизна исследования Результаты проведенного исследования позволили разработать дифференцированный подход к выбору объема оперативного вмешательства и показания к различным модификациям эндоректальной степлерной циркулярной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки в зависимости от степени ректоцеле, что позволило улучшить результаты лечения больных ректоцеле. На основании результатов современных методов обследования (дефекографии, функционального исследования запирательного аппарата, эндоректального ультразвукового исследования, патоморфологического исследования резецированных участков прямой кишки) доказана патогенетическая обоснованность предложенной операции для лечения данного заболевания. Разработана методика эндоректального ультразвукового исследования у пациенток с ректоцеле, позволяющая оценить анатомо-функциональное состояния кишечной стенки, слизистой оболочки кишки, ректовагинальной перегородки, и у 57,7% больных определить размеры переднего ректоцеле. Выявленные при эндоректальном УЗИ изменения кишечной стенки (утолщение слизисто-подслизистого слоя и изменения в мышечном слое прямой кишки) подтверждаются данными патоморфологического исследования резецированного участка кишки, и тем самым определяют патогенетическую обоснованность ЭСПР прямой кишки у больных ректоцеле. Разработан и применен новый патогенетически обоснованный метод лечения ректоцеле (патент № 2252712 от 27.05.2005г.) «Комбинированный хирургический способ лечения ректоцеле», заключающийся в том, что традиционная леваторопластика трансперианальным доступом дополняется циркулярной резекцией слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки, что позволяет ликвидировать избыток слизистой оболочки прямой кишки, создать крепкий каркас стенки прямой кишки за счет сшивания неизмененных структур кишечной стенки и дополнительного укрепления ректовагинальной перегородки ножками леваторов.^ Практическая значимость результатов исследования: Проведенное исследование показало, что для выбора способа и объема оперативного вмешательства при ректоцеле необходимо выполнение комплексного обследования пациентов для установления не только степени ректоцеле, но и анатомо-функциональных изменений кишечной стенки, ректовагинальной перегородки и запирательного аппарата прямой кишки. Оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения у этой категории больных показала эффективность применения эндоректальной степлерной циркулярной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки при ректоцеле. Сформулированы показания к применению модифицированной циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки, циркулярной ЭСПР по методу А.Лонго и к комбинированному методу, что позволить применять их в широкой практике. Метод циркулярной степлерной ЭСПР прямой кишки может быть рекомендован для использования врачами специализированных колопроктологических стационаров.^ Основные положения, выносимые на защиту: 1.Циркулярная резекция слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки является патогенетически обоснованным и эффективным способом лечения больных ректоцеле. 2.Метод циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки позволяет одновременно создать прочный соединительно-мышечный каркас стенки кишки и ликвидировать ее избыточный пролапс. 3.Предложенный дифференцированный подход в выборе обьема оперативного вмешательства при различной степени ректоцеле позволяет надежно устранить ректоцеле и улучшить функциональные результаты хирургического лечения этой нозологии.^ Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась на совместной конференции ФГУ « ГНЦ колопроктологии Росздрава» 1-го и 2-го клинических отделений ГНЦК и кафедры колопроктологии РМАПО 11 сентября 2006 года. Получены положительные отзывы рецензентов. Материалы диссертации доложены на научной конференции молодых ученых в г. Москва – май 2004 г., на научной конференции с международным участием, посвященной 40-летию Государственного научного центра колопроктологии в г. Москва – февраль 2005г., на Всероссийском съезде хирургов в г. Ростов-на-Дону – октябрь 2005г.^ Внедрение результатов исследования. Метод циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки при лечении ректоцеле широко применяется в клинической практике Государственного научного центра колопроктологии Россоцздрава, результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры Российской медицинской академии последипломного образования.^ Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на русском языке, на 152 страницах машинописного текста, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 34 таблицами. Указатель литературы содержит 141 источников, из которых 52 отечественных и 89 иностранных авторов.^ Содержание работы.В основу настоящего проспективного исследования положен анализ данных обследования и лечения 49 больных ректоцеле, находившихся на лечении в Государственном Научном Центре колопроктологии в период с 2001 по январь 2006 года. Возраст больных колебался от 25 до 70 лет. Средний возраст составил 49,2 + 7,6 лет. Большую часть пациентов (87,7%) составили люди трудоспособного возраста от 30 до 60 лет. Средняя длительность анамнеза заболевания до установления правильного диагноза составил 14,0 9,8 лет. Наиболее распространенной и характерной жалобой были чувство неполного опорожнения прямой кишки и затрудненный многомоментный акт дефекации, которые наблюдался у всех 49 (100%) больных, что приводило к социальному и бытовому дискомфорту пациенток (см табл. 1). Таблица 1 Характер жалоб у больных ректоцеле Жалобы Число больных Абс. % Чувство неполного опорожнения 49 100,0 Затрудненная дефекация 49 100,0 Многомоментный акт дефекации 49 100,0 Необходимость в применении ручного пособия 24 49,0 Необходимость в применении слабительных препаратов 14 28,6 Необходимость в применении клизм 21 42,9 Диспареуния 10 20,4 Для облегчения акта дефекации и полного опорожнения прямой кишки 24 (49,0%) больных прибегали к использованию ручного пособия (трансвагинально или промежностно), 21 (42,9%) пациентка ежедневно применяли очистительные клизмы в объеме до 1 литра; в 14 (28,6%) случаях использовали прием слабительных препаратов. Наряду с этим 10 (20,4%) использовали сочетание очистительных клизм и ручного вспоможения при дефекации. Однако регулярный позыв на дефекацию сохранялся у всех пациентов. Также следует отметить, что данное заболевание вызывало и изменения сексуальной функции женщин; у 10 (20,4%) больных отмечались болезненные и неприятные ощущения при половых контактах (диспареуния). При тщательном опросе пациенток мы выявили следующие основные этиопатогенетические факторы развития заболевания (см табл.2). Таблица 2. Характер и частота этиопатогенетических факторов у больных ректоцеле Этиопатогенетические факторы Число больных Абс. % Осложненные роды 26 53,1 Многократные роды 18 36,7 Запоры 10 20,4 Состояние после гистерэктомии 3 6,1 У всех 49 пациенток в анамнезе имелись роды, из них у 26 (53,1%) больных отмечены затяжные осложненные роды: с разрывом промежности 1-2 степени у 16 (32,7%), перинеотомия выполнена у 2 (4,1%), эпизиотомия у 4 (8,2%) пациенток. При этом следует отметить, что многократные роды (более 1-их) выявлены у 18 (36,7%) женщин, при этом с последующими осложненными родами клиническая картина ректоцеле прогрессировала Для установления степени ректоцеле мы использовали клиническую классификацию ректоцеле (Федоров В.Д., 1984; Воробьев Г.И., 2001). В нашем исследовании на основании этой классификации наибольшее число составили больные со 2 степенью ректоцеле (59,2%). Ректоцеле 3 степени было выявлено у 34,7% пациентов, и ректоцеле 1 степени диагностировано только у 3 больных (6,1%). Сопутствующая патология аноректальной области была выявлена у 42 (85,7%) больных. Сочетание ректоцеле и внутреннего геморроя 1-2 стадии выявлено у 14(28,6%) больных, а в комбинации с комбинированным геморроем 3-4 стадии у 26,5% пациенток. Хронические анальные трещины отмечены у 12 (24,5%) больных, при этом спазм внутреннего сфинктера выявлен только в 4 (8,2%) случаев. Свищи прямой кишки отмечены у 3 (6,1%) пациентов, свищи представлены интрасфинктерными. У некоторых больных имелось сочетание ректоцеле с двумя аноректальными патологиями. Всем пациенткам после опроса и сбора анамнеза как до, так и после операции выполнялось обязательное обследование: - клинический осмотр, включающий вагинальное и ректальное исследование, - ректороманоскопия, - дефекография, -функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки (манометрия, сфинктерометрия, миография), - эндоректальное ультразвуковое исследование. Степень ректоцеле, выявленная при опросе и клиническом обследовании, подтверждалась рентгенологическом исследованием прямой кишки (дефекографией). При дефекографии оценивались следующие параметры: положение аноректальной зоны (место перехода хирургического анального канала в прямую кишку) в покое, при волевом сокращении и натуживании относительно лобково-копчиковой линии (между нижнем краем лонного сочленения и верхушкой копчика); конфигурация прямой кишки, наличие переднего и заднего ректоцеле, ректальной инвагинации, избыточной складчатости и подвижности слизистой оболочки прямой кишки; выраженность пуборектального вдавления по задней стенке прямой кишки в покое, при волевом сокращении и натуживании; эвакуаторная функция прямой кишки (остаточный объем и время опорожнения). Полученные данные сравнивались с нормальными показателями рентгеноанатомии промежности и прямой кишки (Зароднюк И. В., 2005г). Рентгенологическими критериями определения степени переднего ректоцеле являлись размеры выпячивания стенки прямой кишки: 1 степень – менее 2 см. 2 степень – 2-4 см. 3 степень заболевания – более 4 см. У всех пациентов выявлено выпячивание стенки прямой кишки во влагалище, при этом размеры выпячивания составляли от 1,5 см до 9,0 см. Данные клинического пальцевого осмотра прямой кишки четко коррелировались с полученными результатами дефекографии: ректоцеле 1 степени выявлено у 6,1%,2 степени - у 59,2%, 3 степени - у 34,7% больных. Наряду с размерами переднего ректоцеле при дефекографии оценивались и другие параметры (см табл. 3).^ Таблица 3. Параметры дефекографии у больных ректоцеле (n=38). Показатели 1 степень (n=2) 2 степень (n=20) 3 степень (n=16) Всего (n=38) Нарушение эвакуаторной функции прямой кишки 1(2,6%) 15(39,5%) 13(34,2%) 29 (76,3%) Опущение промежности в фазе компенсации 1(2,6%) 11(28,9%) 11(28,9%) 23(60,5%) Опущение промежности в фазе декомпенсации -- -- 2(5,3%) 2(5,3%) Избыточная складчатость слизистой оболочки прямой кишки -- 3(7,9%) 8(21,1%) 11(28,9%) Внутренняя инвагинация задней стенки прямой кишки -- 3(7,9%) 2(5,3%) 5(13,2%) Заднее ректоцеле -- 2(5,3%) 5(13,2%) 7(18,4%) Спазм пуборектальной мышцы -- 2(5,3%) -- 2(5,3%) Нарушение эвакуаторной функции прямой кишки (увеличение времени опорожнения более 20 сек и остаточного объема прямой кишки более 20%) отмечено у 76,3 % больных. Опущения тазового дна в фазе компенсации отмечено у 23 (60,5%) пациенток, а в фазе декомпенсациии только у 2 (5,3%) больных. У 7 (18,4%) больных выявлено заднее ректоцеле (выпячивание задней стенки прямой кишки при натуживании максимальным размером до 2,5 см). В 11 (28,9%) случаев - избыточная складчатость слизистой оболочки кишки по задней полуокружности. Внутренняя инвагинация задней стенки прямой кишки определена у 5 (13,2 %) пациенток. С целью визуализации характерного выпячивания стенки прямой кишки и анатомо-функциональной оценки состояния кишечной стенки, леваторов и ректовагинальной перегородки у 26 больных до операции проводилось эндоректальное ультразвуковое исследование. При эндоректальном ультразвуковом исследовании пролабирование передней стенки прямой кишки в преддверие влагалища при натуживании выявлено у 15 (57,7%), размеры этого выпячивания составляли от 7,5 до 40 мм. Наибольшие размеры ректоцеле отмечены у больных с 3 степенью заболевания (22,4 + 4,7 мм). Наряду с этим оценивались параметры: толщина стенок прямой кишки в нижнеампулярном отделе, ректовагинальной перегородки, продольной мышцы прямой кишки (см табл.4). Таблица 4.^ Показатели эндоректального ультразвукового исследования у больных ректоцеле (n=26) Параметры Степень ректоцеле 1 2 3 Размер выпячивания прямой кишки в преддверие влагалища (мм) 7,5 + 0,1 20,5 + 7,7 22,4 + 4,7 Толщина стенки прямой кишки (мм) 3,5 + 0,5 4,3 + 2,2 2,9 + 0,8 Толщина ректовагинальной перегородки (мм) 2,5 + 0,5 1,4 + 0,6 1,4 + 0,8 Толщина продольной мышцы прямой кишки 1,0 1,0 0,9 0,7 0,6 0,6 Избыточная складчатость слизистой оболочки прямой кишки -- 2(7,7%) 7(26,9%) Толщина ректовагинальной перегородки (без измерения толщины стенок кишки и влагалища) варьировала от 1 до 4 мм, и уменьшалась с увеличением степени ректоцеле. Толщина прямой кишки при 1 и 2 степени ректоцеле в среднем составила 3,5 + 0,5 и 4,3 + 2,2 мм соответственно за счет утолщения слизисто-подслизистого слоя, а при 3 степени ректоцеле толщина прямой кишки уменьшалась до 2,9 + 0,8 мм. Наряду с этим избыточная складчатость слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки по задней полуокружности определено у 9 (34,6%) больных и более выражена при 3 степени заболевания. При оценке леваторов их толщина составляла в среднем более 1 см, что свидетельствует об отсутствии каких-либо структурных изменений леваторов. При анализе абсолютных величин уменьшение толщины леваторов менее 1 см выявлено только у 5 (19,2%) больных с 3 степенью ректоцеле. При изучении параметров электромиографии и сфинктерометрии мы выявили снижение фоновой и произвольной активности запирательного аппарата прямой кишки у 20 больных ректоцеле (74,1%). Из них при 1 степени ректоцеле сниженные показатели электроактивности сфинктерного аппарата прямой кишки выявлено в 10,0 % случаев, 2 степени - у 35,0 % и при 3 степени заболевания у 55,0% больных. Однако клинически жалобы, характерные для недержания анального сфинктера, отмечались только у 2 (4,1%) больных. При оценке ректо-анального рефлекса по данным электроманометрии выявлено, что у всех больных отмечена тенденция к увеличению времени (15,5 + 4,0 при норме 13,6 + 2,2 сек) и амплитуды (26,0 + 9,5 при норме 23,5 + 2,7 мм рт.ст) рефлекторной релаксации внутреннего сфинктера и увеличению порога (23,8 + 8,0 при норме 19,2 + 4,2 см/куб) данного рефлекса наружного сфинктера. Изменение параметров ответа ректо-анального рефлекса при манографии связано с постоянным раздражением и перерастяжением всего сфинктерного аппарата пролабирующим сегментом кишечной стенки с каловыми массами, находящимся в прямой кишки после ее частичного опорожнения. Наиболее выраженные анатомо-функциональные изменения прямой кишки и ее запирательного аппарата отмечается у больных с 3 степенью ректоцеле и длительным анамнезом заболевания После комплексного обследования всем пациентам в плановом порядке было выполнено оперативное вмешательство. Предоперационная подготовка прямой кишки занимала одни сутки, и заключалась в промывании желудочно-кишечного тракта с помощью перорального приема 3-4 литров электролитного раствора, разработанного в ГНЦ колопроктологии («Лавакол»), изготовленного на основе полиэтиленгликоля 4000. Другим методом подготовки явилось назначение очистительных клизм. Вечером накануне и утром в день операции больному ставили очистительные клизмы: 2 вечером и 2 утром с интервалом в один час (объемом 2 литра каждая). Оперативное пособие выполняли под эпидурально-сакральной анестезией. Положение больной на операционном столе на спине, ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах, приведены к животу, разведены в стороны и уложены на подставки. Для выполнения данной операции использовали стандартный хирургический набор и комплект Procedure for Prolapse and Haemorrhoids (РРН-01 и РРН-03) для выполнения циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки, фирмы Ethicon, США (регистрационный номер 2001/663). В комплект РРН входит одноразовый сшивающий аппарат, анальный дилятатор с обтуратором, окончатый аноскоп, вдеватель для нитей.^ Техника эндоректальной циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки. Оперативное вмешательство начинают с ручной дивульсии анального жома, затем с помощью зажимов Аллиса или Бильрота, наложенных в проекции 3. 6, 9 и 12 часов, растягивают перианальную кожу для более легкого и атравматичного введения анального дилятора с обтуратором. После удаления обтуратора прозрачные стенки устройства позволяют отчетливо визуализировать зубчатую линию и выраженность пролабирующего участка стенки прямой кишки. Затем через циркулярный анальный дилятатор производят введение окончатого аноскопа для наложения кисетного шва. Полукисетные швы накладывают строго выше зубчатой линии, начиная с проекции 9 часов. Первый полукисетный шов накладывают на 2 см выше зубчатой линии. Вращая аноскоп против часовой стрелке, производят формирование первого полукисетного шва по передней окружности на одном уровне от зубчатой линии, при этом шов накладывают в линейном направлении до уровня проекции 3 часов. Затем каждые последующие полукисетные швы накладывались в 1,5-2,0 см от вышележащего шва. Под контролем зрения выполняется введение степлера за уровень сформированных полукисетных швов. Производят поочередно, начиная с первого (дистального) шва, затягивание и завязывание полукисетов на противоположенной стороне стержня аппарата. С помощью вдевателя нити концы нитей протягивают через латеральные отверстия, расположенные в основании циркулярного аппарата, и концы нитей завязывают снаружи. Осуществляют медленное полное смыкание степлера, при этом происходит затягивание в аппарат пролабирующего сегмента слизисто-подслизистого слоя прямой кишки и сближение концов дефекта мышечного слоя кишки. Выдерживают 60 секунд с целью компрессии мелких сосудов в стенки прямой кишки с целью дополнительного, надежного гемостаза зоны анастомоза. Далее производят одновременную резекцию пролабирующего участка и истонченных структур стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки с надежной фиксацией двухрядным степлерным швом краёв пересеченной кишечной стенки и формированием соединительно-мышечного каркаса кишечной стенки, при этом в зону резекции входит и мышечный слой кишки. Сформированный механический шов должен располагаться на 2-3 см выше зубчатой линии. С целью контроля гемостаза выполняют тщательную ревизию линии аппаратного шва с помощью окончатого аноскопа. В случае выявления кровоточащего участка между скрепками производят его дополнительное прошивание восьмиобразным швом полисорба 2-0. Затем аналогично производят наложения одного-двух полукисетов по задней полуокружности. Наложения швов начинают с проекции 3 часов по часовой стрелки до проекции 9 часов, при этом следует отметить, что концы анастомоза, сформированные после резекции передней полуокружности, захватываются в полукисетные швы. Затягивание и резекция задней полуокружности осуществляется аналогично вышеописанного. При данной методике используют два степлерных аппарата (по методике А. Longo). У пациентов, у которых размер ректоцеле не превышал 4 см. что соответствовало 1 и 2 степени заболевания с целью уменьшения травматичности, сокращения времени операции нами был разработан модифицированный метод ЭСПР прямой кишки, позволяющий ликвидировать пролабирующий сегмент стенки кишки по передней полуокружности с использованием только одного сшивающего аппарата. После дивульсии и введения анального дилятора накладывают один циркулярный шов выше зубчатой линии в проекции наиболее выраженного пролабирующего участка стенки кишки с 3 часов по часовой стрелки. При этом шов по задней полуокружности накладывают в строго линейном направлении, а по передней полуокружности в связи с более выраженным пролапсом стенки прямой кишки и увеличением зоны резекции пролабирующего сегмента шов накладывают в зигзагообразном направлении. За счет этого происходит более обширный захват стенки кишки в зону резекции. При наличии ректоцеле размерами более 6 см, что соответствует 3 степени заболевания, нами был предложен комбинированный хирургический способ, включающий в себя циркулярную эндоректальную слизисто-подслизистую резекцию нижнеампулярного отдела прямой кишки и переднюю леваторопластику промежностным доступом. На предложенный способ получен патент на изобретения №2252712 от 27.05.05 г. «Комбинированный хирургический способ лечения ректоцеле». Первым этапом проводят расщепление ректовагинальной перегородки и выделение ножек леваторов. Затем производят эндоректальный этап операции (степлерную резекцию нижнеампулярного отдела прямой кишки), а затем наложение отдельных узловых швов (полисорб 3-0) на мышцы леваторов. Промежностную рану ушивают в поперечном направлении отдельными швами (полисорб, лавсан). С целью адекватной резекции пролабирующего сегмента кишечной стенки в зависимости от размеров выпячивания стенки прямой кишки во влагалища при различных степенях ректоцеле нами был предложен дифференцированный подход в выборе объема оперативного вмешательства (см табл. 5). Таблица 5.Характер оперативного вмешательства у больных ректоцеле (n=49) Объем оперативного вмешательства Модифицированная ЭСПР прямой кишки ЭСПР прямой кишки по методу А. Лонго Комбинированный метод 1 степень 3 (6,1%) -- -- 2 степень 19 (38,8%) 10 (20,4%) -- 3 степень -- 12 (24,5%) 5 (10,2%) Всего 22 (44,9%) 22 (44,9%) 5 (10,2%) При этом следует отметить, что сочетанные операции были выполнены у 35 (71,4 %) больных. Иссечение наружных геморроидальных узлов выполнено у 20 пациенток, что составило 40,8%; иссечение анальной трещины у 12 (24,5%) больных; иссечение анальной трещины с боковой подкожной сфинктеротомией у 4 (8,2%) больных; иссечение свища в просвет кишки выполнено у 3 (6,1%) пациенток. При выполнении ЭСПР прямой кишки интраоперационных осложнений не выявлено. В послеоперационном периоде постельный режим соблюдался только в первые сутки, обезболивающие препараты назначали также в первые сутки, при этом наркотические препараты применяли однократно, стул не задерживали. Со 2-х суток пациентам расширялся режим питания и первый самостоятельный стул происходил на 3-4 сутки, после чего больные выписывались из стационара. Всем пациенткам мы рекомендовали диету с повышенным содержанием клетчатки, при необходимости прокинетеки (мотилиум), осмотические и объемные слабительные (мукофальк, форлакс), ферментные препараты (мезим, креон, фестал) При изучении послеоперационного периода у 11 (22,4%) больных были диагностированы различные виды осложнений, которые представлены в таблице 6. Общее число осложнений составило 16. Таблица 6. Характер и частота ранних послеоперационных осложнений (n=49) Характер осложнений Число осложнений Абс. % Отек наружных гем. узлов 6 12,2 Рефлекторная задержка мочеиспускания 4 8,2 Острый цистит 2 4,1 Кровотечение из области анастомоза 1 2,0 Расхождение швов промежностной раны 1 2,0 Анастомозит 1 2,0 В послеоперационном периоде наиболее распространенным осложнений явился отек наружных геморроидальных узлов, развившийся на 2-3 сутки после операции у 6 (12,2%) пациентов. При этом явлений тромбоза наружных узлов не отмечено ни в одном случае. В связи с развитием данного осложнения пациентам была назначена венотонизирующая терапия (детралекс, троксевазин и др.) и местная противовоспалительная терапия с положительным эффектом. Рефлекторная задержка мочеиспускания в первые сутки после операции отмечена у 4 (8,2%) пациентов, что потребовала однократной катетеризации мочевого пузыря. На 2 сутки мочеиспускания восстановилось. У 1 пациентки (2,1%) развилось такое грозное осложнение как послеоперационное ректальное кровотечение, диагностированное через 3 часа после вмешательства. Больная была экстренно оперирована. При ревизии анального канала выявлен кровоточащий сосуд между скобками анастомоза в проекции 7 часов. Кровотечение было остановлено прошиванием сосуда. В одном случае (4,1%) в раннем послеоперационном периоде появились признаки анастомозита (повышение температуры до 38С, отечность и болезненность в области анастомоза), что потребовало проведения местной и общей противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии. И у 1 пациентки (4,1%) после перенесенного комбинированного вмешательства (ЭСПР прямой кишки с леваторопластикой промежностным доступом) на 10 сутки отмечено расхождение кожных швов промежности. В дальнейшем рана заживала вторичным натяжением на фоне проводимой местной терапии водорастворимыми мазями. Мы проводили исследование болевого синдрома по шкале вербальных оценок разработанной МНИОИ имени П.А. Герцена (Осипова Н.А. 1999). Градацию интенсивности болевого синдрома мы проводили по 4-бальной шкале. Где 0 - боли нет. 1 балл – слабая боль при движении. 2 балла – слабая боль в покое и умеренная при движении. 3 балла – умеренная боль в покое и сильная при движении. 4 балла – сильная боль в покое и очень сильная при движении. В процессе исследования мы изучали выраженность болевого синдрома в первые 8 часов после операции, а затем на 3,5 и 10 сутки после операции (см табл. 7). Таблица 7.Динамика и интенсивность болевого синдрома у больных в послеоперационном периоде (n=49) Динамика болевого синдрома 0 – баллов 1 – балл 2 – балла 3 – балла 4 – балла Через 8 часа после операции 5 (10,2%) 19 (38,8%) 22 (44,9%) 3 (6,1%) -- На 3 день 17 (34,7%) 19 (38,8%) 10 (20,4%) 3 (6,1%) На 5 день 14 (28,6%) 17 (34,7%) 14 (28,6%) 3 (6,1%) 1 (2,0%) На 10 день 34 (69,4%) 8 (16,3%) 5 (10,2%) -- 1 (2,0%) В первые сутки после операции у большинства пациентов (83,7%) отмечается невыраженный болевой синдром, соответствующий 1-2 баллам (слабая боль в покое, умеренная при движении), что, скорее всего, связано с дивульсией и непосредственной операционной травмой анального канала. И только у 6% больных болевой синдром был более выражен, и потребовал назначения обезболивающих как наркотических, так и ненаркотических каждые 4 часа в течение первых суток после операции. На 3 сутки после операции невыраженный болевой синдром отмечен в 59,2% случаев и отсутствовал у 34,7% пациентов. На 5 сутки после операции, что соответствует выписки больной из стационара, боль не отмечали 28,6% пациенток и умеренную боль, развивающуюся после дефекации, отмечали 63,3% больных. На 10 сутки около 70% больных не отмечали боли в области заднего прохода, остальные же эпизодически предъявляли жалобы на чувство жжения и слабые боли в анальном канале, чаще развивающиеся после стула и купирующиеся самостоятельно. При контрольном осмотре и расспросе больной уже к 10 дню