На правах рукописиЕрёмушкин Михаил АнатольевичМАНУАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯВ КОМПЛЕКСЕ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙПРИ ПАТОЛОГИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА14.00.22 – травматология и ортопедия14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапияАВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наукМосква - 2006 год Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова ФА по здравоохранению и социальному развитию»^ Научные консультанты: академик РАН и РАМН, доктор медицинских наук, профессор С.П. Миронов доктор медицинских наук, профессор М.Б. Цыкунов^ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Меркулов В.Н. доктор медицинских наук, профессор Очкуренко А.А. доктор медицинских наук, профессор Поляков С.Д.^ Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. СеченоваЗащита состоится «27» октября 2006 года в 1300 на заседании диссертационного совета Д 208.112.01 в ФГУ «Центральный научно- исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова ФА по здравоохранению и социальному развитию» (127299, г. Москва, ул. Приорова, 10). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЦИТО. Автореферат разослан ________________________________Ученый секретарь диссертационного совета Михайлова Л.К.АКТУАЛЬНОСТЬЭффективность использования мануальных методов лечения, включающих массаж, пассивные движения, приемы проприорецептивного облегчения, мобилизации, манипуляции, тракции, постизометрической релаксации и др., в процессе реабилитации пациентов травматолого-ортопедического профиля на сегодняшний день не вызывает сомнений, как у специалистов занимающихся реабилитацией, так и у травматологов-ортопедов (Каптелин А.Ф., 1969; Ситель А.Б., 1993; Миронов С.П., Цыкунов М.Б., 1998-2005; Новиков Ю.О., 2000; Епифанов В.А., 2001).Однако для разработки общей методологии применения любого терапевтического метода, в том числе и мануальных, необходимо единое представление о терминологии и понятийном аппарате, а также унификация классификаций систем, видов и технических приемов прилагаемого воздействия. Тем не менее, в настоящее время нет единого подхода к данному аспекту проблемы, а в существующих классификациях (Бонев Л. с соавт., 1978; Барвиченко А.А., 1992; Kranz K.C., 1988; Prentice W.E., 1990; Irrgang J.I., 1993), часть из которых уже морально устарели, нет четкости в постановке принципиальных вопросов теории и практики мануального воздействия. Подтверждением этому является неопределенность в выборе исполнителя мануальной процедуры (массажист, инструктор ЛФК, врач ЛФК, мануальный терапевт, рефлексотерапевт).Искусственно созданное в середине 50-х годов врачебное направление под названием «мануальная медицина» до сих пор не смогло оформиться в единую методологически выверенную систему реабилитационных мероприятий выполняемых руками специалиста, при этом, продолжая неустанно делиться на более мелкие, часто дублирующие друг друга, «самостоятельные» разделы: спондилотерапия, вертебротерапия, дефанотерапия, хиропрактика, остеопатия, кинезотерапия, микрокинезотерапия, прикладная кинезиология, мануология и др., которые, в свою очередь, различаются только теоретическими предпосылками в изложении своих авторов-разработчиков, но ни как не техникой выполнения описываемых мануальных приемов (Stoddard A., 1979; Lewit K., 1993, 1997; Иваничев Г.А., 2005). Помимо этого еще на I Всесоюзном семинаре преподавателей по мануальной медицине с международным участием, проводимом в 1991 г. в г. Ленинграде профессор К. Левит обращал внимание слушателей на формирующуюся уже в те годы тенденцию – «появление узких специалистов в мануальной медицине – по тазу, конечностям, позвоночнику и другим частям тела» (Васильева Л.Ф., 1999).Следует отметить, что само понятие «мануальная медицина» весьма спорно терминологически (даже если перевести слово manus не как кисть, а как рука). Хорошо известно, что ряд специфических манипуляций зачастую осуществляется не только руками, а часто и все телом или ногами. Таким образом, термин «мануальная медицина» имеет ярко выраженную дефинитивную неточность (Попелянский Я.Ю., 2003).Попытка включить в сферу деятельности мануального терапевта занятия с пациентами с использованием физических упражнений, активного характера, то есть без каких-либо элементов мануального воздействия, а также проведение ряда физиотерапевтических процедур (чрезкожная электронейростимуляция, ультразвуковая терапия и др.) и тем более инвазивных манипуляций (иглотерапии, обезболивающих блокад и др.) в этом плане вызывает сомнение в обоснованности столь широкого охвата терапевтических средств относящихся к иным врачебным специальностям (лечебной физкультуре и спортивной медицине, физиотерапии и др.), научный и практический вклад которых, «мануальная медицина», в лице своих ведущих представителей (Иваничев Г.А., 1990-97; Lewit K., 1993-97; Ситель А.Б., 1993-2002), пытается заретушировать.Несмотря на то, что, наряду с неврологией, одной из базовых специальностей для врачей мануальной терапии является травматология и ортопедия, научные публикации, касающиеся проблем патологии опорно-двигательного аппарата, выходящие из-под их пера зачастую грешат недостаточной осведомленностью о современной точке зрения на те или иные вопросы специалистов травматологов-ортопедов. Это и подмена давно принятых и использующихся понятий новой «модернисткой» терминологией, создание «оригинальных» теорий развития заболеваний, не подкрепленных достаточной исследовательской базой, настоятельные рекомендации по использованию мануальных приемов при лечении заболеваний, имеющих наследственно детерминированный характер течения, для которых пассивная коррекция зачастую противопоказана. Назначение мануального воздействия, как правило, осуществляется по анатомическому признаку, то есть набору приемов, которые могут быть выполнены на той или иной анатомической области (мышце, суставе), не учитывая характера повреждения, стадии патологического процесса, степени функциональных нарушений, возраста и уровня физической активности пациента (Сулим Н.И., 1992; С.В. Кругляков, 1994; Буланов Л.А., 1996; Васильева Л.В., 1991, 1996, 1999; Мохов Д.Е., 2002, 2003; Смирнов В.М., 2003).В литературе постоянно обсуждается вопрос о рациональном комплексе средств консервативного лечения, их эффективности и сроках назначения (Миронов С.П. с соавт., 1998; Цыкунов М.Б. с соавт., 1999). Комплексный подход, воздействие на разные звенья этиопатогенеза патологического состояния при нарушении функции органов опоры и движения, такие как боль, отек, контрактура, сегодня являются общепризнанным стандартом. Тем не менее, мануальные методы лечения продолжают широко использоваться в качестве монотерапии и в большинстве рекомендаций рассматриваются как самодостаточный леченый фактор (Барвиченко А.А., 1992; Кругляков С.В., 1994; Марчук Г.С., 1994).В последние десятилетия значительно расширились возможности использования различных методов лучевой диагностики – рентгенография, магнитно-резонансная, компьютерная томография, ультрасонография, термография, реавазография, электромиография и др. Однако, если вопросам визуальной и мануальной диагностики в литературе по мануальной медицине уделяется значительное внимание (Travell J.G., Simons D.C., 1983; Finando D., Finando S., 2001; Васильева Л.В., 1999; Стефаниди А.В., 2003), то, за редким исключением, публикаций, посвященных оценке эффективности мануального воздействия при помощи инструментальных методов исследования, нам не встретилось (Gutmann G., 1970, 1983; Тетерин Д.А., 2002; Орел А.М., 2003; Магомедов М.К., 2003).Таким образом, отсутствие общей теоретической и физиологической базы мануальной терапии, неприятие принципов классической и современной травматологии-ортопедии, лечебной физкультуры, физиотерапии, неразработанность диагностического алгоритма обследования пациентов и принципов дифференцированного применения мануальных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий при патологии опорно-двигательного аппарата не может положительно сказаться на качестве проводимого лечения. На сегодняшний день лишь 10% осложнений мануальной терапии официально регистрируется, что составляет около 0,5% от общего количества больных лечившихся методами мануального воздействия (Shekelle P.G., 1991, 1992; Teyssandier M.-J., 1996, 2002). Очевидно, что лечебные методы вызывающие даже 5% осложнений, никак не могут считаться абсолютно безопасными и рекомендоваться для профилактического применения, тем более у детей грудного и младшего школьного возраста (Lewit K., 1997).В связи с этим, оптимизация техники и описание современной методологии применения мануальных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий при повреждениях и заболеваниях органов движения и опоры, является актуальной проблемой, не только восстановительной медицины, травматологии и ортопедии, лечебной физкультуры и физиотерапии, но и многих других областей клинической медицины.^ ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯОптимизация и повышение эффективности дифференцированного применения мануальных методов лечения при патологии опорно-двигательного аппарата с учетом механизмов их физиологического действия, биомеханических особенностей техники мануальных приемов и характеристики фазы патологического процесса.^ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯАнализ литературы и выявление недостаточно изученных, неразрешенных вопросов и имеющихся теоретических пробелов в методике мануального воздействия;Разработка унифицированной классификации систем и видов мануальных методов лечения, определяющую их место в системе реабилитационных мероприятий;Разработка классификации приемов мануального воздействия с учетом биомеханических особенностей техники их выполнения;Определение объективных критериев дозирования мануального воздействия в зависимости от стато-динамических, кинезиологических, временных характеристик и формы проведения;Выявление диагностической ценности различных клинических и инструментальных методов исследования для оценки эффективности мануального воздействия при коррекции нарушений функции опорно-двигательного аппарата;Разработка системы реабилитационных мероприятий при патологии органов движения и опоры, основанной на предложенной концепции систематизации приемов мануального воздействия;Изучение эффективности предложенной техники отдельных приемов разработанной системы применения мануальных методов лечения как в качестве монотерапии, так и в комплексе с другими средствами реабилитации.^ НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые сформулирована теоретическая концепция систематизации и унификации мануальных методов лечения, учитывающая, как физиологическую реакцию и исходное состояние объекта мануального лечения (пациента), так и субъекта воздействия (манипулирующего).Унифицирована и разработана классификация систем и видов мануальных методов лечения, определяющая их место в рамках комплекса реабилитационных мероприятий при патологии органов движения и опоры.Разработана оригинальная классификации технических приемов каждой группы мануальных методов воздействия, в зависимости от их биомеханических характеристик.Определены объективные критерии дозирования мануального воздействия в зависимости от его механических и пространственно-временных характеристик, а также формы проведения (прием-процедура-курс).Предложен системный дифференцированный подход к использованию различных методов мануального воздействия применяемых в комплексе реабилитационных мероприятий при лечении пациентов травматолого-ортопедического профиля, в зависимости от физиологических эффектов самих манипуляций, характера, тяжести, давности заболевания и возраста пациента.^ ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ1. В результате проведенной работы создана унифицированная система представлений об использовании мануальных методов лечения, позволяющая проводить дальнейшие исследования и преподавание по специальностям «ЛФК и спортивная медицина», «Мануальная медицина», «Медицинский массаж» в едином методологическом ключе.2. Предложен способ детального описания методики мануального воздействия, представляемый в словесной или математической форме, способный строго регламентировать дозирование, как отдельного приема, так и процедуры и всего курса, в ожидании конкретного предполагаемого эффекта.3. Предложены способы дифференциации мышечных усилий у массажистов и анализа звукового ряда воспроизводимого массажными манипуляциями, которые могут быть использованы как в практике контроля действий исполнителей (массажистов), так и в процессе обучения их технике массажных приемов. 4. Произведен сравнительный анализ мануального и аппаратного воздействия в нескольких группах испытуемых: практически здоровые, пациенты с поясничными болями (поясничный остеохондроз), с контрактурами коленного сустава после артроскопической минискэктомии и с контрактурами локтевого сустава.5. Выявлен ряд негативных реакций возникших в результате использования мануальных методов лечения в качестве моновоздействия на этапах реабилитации пациентов с патологией органов движения и опоры, что является следствием низкой квалификации специалистов и, прежде всего по травматологии-ортопедии, а так же отсутствия единого методологического подхода к назначению процедур мануального воздействия. 6. Разработан дифференцированный подход к использованию мануальных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий при лечении пояснично-крестцового болевого синдрома, разгибательных контрактур коленного сустава, развившихся после оперативного удлинения бедренного сегмента нижней конечности, в послеоперационном периоде после сухожильно-мышечной пластики у пациентов с парезом переартикулярных мышц голеностопного сустава.^ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Мануальные методы лечения являются полиморфной группой терапевтических действий, искусственно объединенных между собой единственным системообразующим признаком – мануальным (ручным) способом их выполнения.Вид, интенсивность, число и последовательность проведения отдельных мануальных технических приемов следует дозировать с учетом их физиологического действия, что обеспечивает возможность дифференцированной коррекции функциональных нарушений возникающих при патологии опорно-двигательного аппарата.Мануальные методы лечения являются одним из основных элементов в комплексе реабилитационных мероприятий на начальном этапе компенсации или восстановления функции при патологии опорно-двигательного аппарата.Использование предложенной теоретической концепции, унифицированной классификации и разработанной системы мануального воздействия повышает эффективность реабилитации больных с патологией опорно-двигательного аппарата.^ ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследований и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику отделения реабилитации ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова, отделения реабилитации Нижегородского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии, отделения лечебной физкультуры и массажа РНЦ восстановительной медицины и курортологии, Федерального центра лечебной физкультуры и спортивной медицины и центра реабилитации Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова. Материалы и результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре ортопедии и реабилитации Российской медицинской академии последипломного образования, на кафедре реабилитации и спортивной медицины Российского государственного медицинского университета, на лечебном факультете и факультете спортивной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова.^ АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА Результаты проведенного исследования, основные положения предложенной теоретической концепции применения мануальных методов лечения в травматологии и ортопедии обсуждались на ряде научных форумов: 1-й межвузовская научная конференция студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии» 23.04.2002, г. Москва. Совещание главных детских ортопедов-травматологов России, 29-30.05.2002, г. Светлогорск. IV Всероссийский съезд специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины, 16-18.10.2002, г. Ростов-на-Дону. 3-й Российский научный форум РеаСпоМед-2003, 25-28.03.2003, г. Москва. 4-й Всероссийский научный форум «Медицина. Спорт. Здоровье. Олимпиада» РеаСпоМед-2004, 30.03-2.04.2004, г. Москва. Научно-практическая конференция детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии», 7-9.09.2004, г. Воронеж. Первый международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2004», 20-21.09.2004, г. Москва. IX Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье», 23-26.11.2004, г. Санкт-Петербург. XXVIII научно-практическая конференция детских ортопедов-травматологов, 15.02.2005, г. Москва. Российская научно-практическая конференция с международным участием «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы», 23-24.03.2005, г. Курган. XXVIII научно-практическая конференция детских ортопедов-травматологов, 15.02.2005, г. Москва. V Всероссийский научный форум «Современные технологии в реабилитации и спортивной медицине» РеаСпоМед-2005, 1-4.03.2005, г. Москва. II Международный Конгресс «Спорт и здоровье», 21-23.04.2005, г. Санкт-Петербург. Всеукраинская научно-практическая конференция с международным участием по проблемам травматологи и ортопедии «Актуальные проблемы диагностики и лечения повреждений и заболеваний локтевого сустава», 21-22.04.2005, г. Киев. Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация – 2005», REHAMEDexpo-2005, 15-16.06.2005, г. Москва. 3-й Всероссийский съезд мануальных терапевтов, 1-2.06.2005, г. Санкт-Петербург. 2-й Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация-2005», 20-21.09.2005, г. Москва. 3-й Московский Международный Фитнес Фестиваль MIOFF 2005, 21-22.09.2005, г. Москва. Х юбилейный Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье», 21-25.11.2005, г. Санкт-Петербург. Х Конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 7-9.02.2006, г. Москва VI Всероссийский научный форум «РеаСпоМед 2006», 28.02-3.03.06, г. Москва Международный конгресс «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке», 19-21.05.2006, г. Москва Семинар «Современные принципы реабилитации», 17-18.04.06, г. Ярославль ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 37 работ, из них 2 монографии, 16 журнальных статей, 16 тезисов докладов, 2 пособия для врачей, получен патент РФ на изобретение № 2221542/2004.^ ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текстовая часть работы изложена на 286 страницах. Содержит 4 схемы, 19 таблиц, 77 рисунков. В списке литературы приведены 153 отечественных и 124 иностранных источника.^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫГлава 1. Обзор литературы. Анализ данных литературы показал, что на сегодняшний день не разработано единой унифицированной теоретической концепции, на основе которой можно было бы неформально объединить различные мануальные методы лечения. Попытки ряда специалистов по мануальной терапии включить в один единственный метод все остальные исторически сложившиеся методы и методики манипуляционного лечения, на основе только нейроортопедического понимания патологии органов движения и опоры, приводят в итоге к отрицанию предшествующего опыта их использования, в особенности в травматологии и ортопедии, лечебной физической культуре и спортивной медицине, и формированию неких «неоспециальностей», по сути являющихся дополнениями (придатками) к основной (мануальной терапии). Объединение мануальных методов лечения на основе каких-либо философских принципов и непроверенных гипотетических предположений является формальным и не способно привести к органичному встраиванию их в систему медицинских реабилитационных мероприятий. Также отмечено, что в настоящее время нет единой системы контроля за применением мануальных методов лечения, в соответствии с чем данные литературы чрезвычайно скудны и не однозначны, а использование мануальных методов лечения в качестве моновоздействия не обоснованно клиническими исследованиями и чревато возникновением осложнений. Основная масса осложнений манипуляционной терапии представлена функциональными нарушениями, которые в начале могут проявляться минимальными признаками, а в последствии, через непродолжительное время, приводить к прогрессированию того или иного патологического состояния. Чаще всего осложнения при использовании мануальных методов лечения возникают вследствие неоправданного назначения, недостаточной диагностики, неквалифицированной техники выполнения и использования манипуляционного лечения в качестве монотерапии. Таким образом, только рассматривая по отдельности каждый мануальный метод лечения, учитывая различия механизмов их действия и клинической эффективности, но, включая в единый комплекс реабилитационных мероприятий при лечении конкретных травмах и заболеваний опорно-двигательного аппарата, можно сформулировать теоретическую концепцию и унифицированные практические рекомендации, направленные на оптимизацию и повышение эффективности дифференцированного применения мануальных методов лечения.Глава 2. Характеристика клинического материала. Исследование основано на разностороннем комплексном изучении данных относящихся к лечению 876 пациентов в возрасте от 3 до 78 лет и 27 практически здоровых добровольцев в возрасте от 20 до 39 лет.В клинический материал работы вошли больные, которые наблюдались и лечились в период с 1993 по 2005 гг. в ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова.Проводилось обследование пациентов с различными нозологическими формами патологии опорно-двигательного аппарата, у которых в процессе проведения реабилитационных мероприятий использовались мануальные методы лечения. Они были разделены на 4 группы:1-я группа (1 серия) – 13 практически здоровых добровольцев, среди которых были 7 массажистов (специалистов высшей квалификационной категории – 3 (опыт работы более 10 лет), первой категории – 2 (опыт работы 5-10 лет) и без категории (опыт работы 2-3 года) – 2, а также 6 врачей ординаторов 2 года обучения по специальности травматология и ортопедия;1-я группа (2 серия) – 8 практически здоровые добровольцев массажистов (7 мужчин, 1 женщина), из которых 3 имели высшую квалификационную категорию, 3 – первую, а 2 не имели квалификационной категории;2-я группа (1-я серия) – 46 человек, из которых 13 практически здоровых добровольцев, 15 пациентов с поясничным остеохондрозом со вторичными пояснично-крестцовыми болями (проходивших лечение в амбулаторном режиме) и 18 пациентов с повреждениями капсульно-связочных структур коленного сустава после артроскопической менискэктомии;2-я группа (2-я серия) – 27 пациентов с посттравматическими контрактурами локтевого сустава, развившимися в результате внутрисуставных переломов; 3-я группа – 101 пациент с различными заболеваниями и патологическими состояниями ОДА развившимися в результате использования мануальных методов лечения;4-я группа – 715 больных с диагнозами: поясничный остеохондроз с ирритативным болевым синдромом (пояснично-крестцовые боли) – 532; разгибательная контрактура коленного сустава (состояние после оперативного удлинения бедренного сегмента нижней конечности в связи с его укорочением) – 125 и парез переартикулярных мышц голеностопного сустава (состояние после сухожильно-мышечной пластики) – 58.Глава 3. Характеристика методов исследования. В работе были использованы методы исследования, которые мы разделили на 2 группы: методы, способные выявить и оценить выраженность и отследить динамику изменений анатомического дефекта; методы, способные выявить и оценить выраженность и следить за динамикой функциональных нарушений. И те, и другие методы исследования включали, как клинические, так и инструментальные. В виду того, что мануальные методы лечения направлены преимущественно на коррекцию функциональных нарушений, вторую группу расценивали, как методы исследования, способные оценить эффективность использования мануального воздействия. Так же в отдельную группу были выделены методы исследования, способные оценить механические характеристики (силы, темп, ритм) воспроизводимые непосредственно исполнителями при выполнении мануального терапевтического воздействия. Для более полной характеристики функционального состояния опорно-двигательного аппарата был разработан диагностический алгоритм, включающий следующие элементы: оценка общих функциональных возможностей пациента; определение наиболее пораженного звена (структуры) опорно-двигательного аппарата, ответственного за ограничение функциональных возможностей пациента. В соответствии с этим алгоритмом методика поиска и детализированной оценки функционального состояния заинтересованной структуры опорно-двигательного аппарата включала 3 основных раздела: Оценка поверхностных тканей (кожа, подкожная клетчатка) Оценка глубоких тканей (мышцы, сухожилия, суставы, капсульно-связочный аппарат) Оценка состояния кровотока в мягких тканях Предложенная схема позволила четко определить диагностическую ценность и значимость различных клинических и инструментальных методов исследования для оценки эффективности мануального воздействия при коррекции нарушений функции структур опорно-двигательного аппарата. Использование разработанного диагностического алгоритма предоставило возможность объективно оценить показатели кондиционных способностей двигательных функций ОДА. Кроме того, он прост в применении, значительно сокращает время на принятие экспертного решения о выборе дальнейшей тактики лечения.Глава 4. Применение мануальных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий при патологии опорно-двигательного аппарата. Мануальные методы лечения, традиционно использующиеся в комплексе реабилитационных мероприятий функциональной консервативной терапии, представляют собой форму проведения терапевтического воздействия с применением рук для лечения больного с целью устранения, прежде всего, функциональных нарушений, а не структурных изменений органов и систем. Соответственно, как показывает практика, мануальное воздействие может быть реализовано в разных вариантах: самостоятельно, то есть с самопомощью, с посторонней помощью и с помощью дополнительных приспособлений. Исходя из этого определения, классифицировать мануальные методы лечения можно в зависимости от использующихся техник мануального воздействия. Так, рационально выделять мягкотканые техники, которые, по сути, являются массажными манипуляциями, суставные техники, включающие всевозможные варианты пассивных движений и комбинированные техники, которые объединяют сложные многокомпонентные терапевтические двигательные действия. Мягкотканые и суставные техники делятся по области и характеру производимого воздействия. Непосредственно для мягкотканых манипуляций логично оставить традиционные названия, использующиеся в массажной практике – приемы поглаживания, растирания, разминания и вибрации, а для суставных техник выделить две группы пассивных движений, распределяющихся в зависимости от диапазона движений (физиологический, нефизиологический) и осей, по которым совершаются эти движения. В свою очередь, комбинированные техники также разделяются на две группы. Первая, включает использование манипуляций и пассивно-активных движений. Она делиться в зависимости от уровня мануальной стимуляции. Вторая группа комбинированных техник, включает активно-пассивные движения с поддержкой (облегченного характера) и с противодействием в преодолевающем, удерживающем или уступающем режимах. Со стороны исполнителя терапевтического двигательного действия используются только разного рода захваты. Для более эффективного использования всего спектра перечисленных мануальных техник исполнитель мануального воздействия должен руководствоваться рядом основополагающих принципов: универсальности, индивидуального подхода, оптимальности воздействия, полисистемности, преемственности. Основными правилами применения мануальных методов лечения, как и любых других средств функционального лечения использующихся в комплексе реабилитационных мероприятий, являются: постепенный переход от общего воздействия к частному (локальному); от простых технических приемов к более сложным; и достижение вначале определенных количественных показателей того или иного функционального состояния, а лишь затем новых качественных характеристик. Основными нарушениями стато-кинематических характеристик у больных с заболеваниями и травмами ОДА являются: трофические нарушения, ограничение амплитуды движений, снижение мышечной силы. В соответствии с этим должны строиться программы реабилитационных мероприятий, направленных на коррекцию выявленных функциональных нарушений. Это устранение боли, нормализация трофики, восстановление амплитуды движений, восстановление мышечной силы и восстановление выносливости к статической и динамической нагрузке. Все эти характеристики относятся к так называемым кондиционным способностям. Роль мануальных методов лечения в коррекции функциональных нарушений так же можно описать в зависимости от этого алгоритма действий. Так, мягкотканые техники преимущественно используются для устранения боли, нормализации трофики тканей. При этом зональные техники применяются для купирования болевого синдрома, а региональные – для регуляции трофических нарушений. Суставные техники также нормализуют трофику, но в большей степени оказывают влияние на восстановление диапазона движений, и отчасти восстановление мышечной силы. Как правило, при наличии функционального мышечного блока (длительного мышечного спазма) применяются суставные техники в нефизиологическом диапазоне для восстановления объема движений, а при наличии мышечной контрактуры – техники в физиологическом диапазоне для восстановления амплитуды движений. Комбинированные техники обычно применяют для восстановления мышечной силы (следует отметить, что их возможности ограничиваются 2 балами при оценке результатов с использованием мануального мышечного тестирования) – манипуляция + пассивно-активное движение и преимущественно восстановления выносливости к статической и динамической нагрузке – активно-пассивные движения. Таким образом, можно заключить, что мануальные методы лечения – это важнейший элемент начальных этапов реабилитационных мероприятий при лечении основных патологических состояний опорно-двигательного аппарата. Любое терапевтическое воздействие, мануальное в данном случае не исключение, всегда начинается с его врачебного назначения. Предписывается как качественно, так и количественно, а полученные результаты контролируются врачом, прописавшим его. В свою очередь, дозирование мануального терапевтического воздействия рационально рассматривать в зависимости от двух групп составляющих, а именно непосредственных факторов (характеристик интенсивности проводимых манипуляций) и опосредованных, к которым следует отнести влияние обстановки (времени, условий проведения), психосоматического состояния пациента, квалификации исполнителя манипуляций и др. Несмотря на значение опосредованных факторов, ведущее место при назначении того или иного мануального метода лечения, безусловно, занимают конкретные характеристики интенсивности используемых мануальных приемов, как по отдельности, так и в совокупности. Таким образом, формируется алгоритм терапевтического процесса, который можно разделить на 3 этапа: решение о терапевтическом действии (исходя из диагноза, поставленного после медицинского обследования); выбор методики проведения вмешательства, в зависимости от поставленной цели и задач; технологический выбор манипуляций, в соответствии с избранной методикой. Цели и задачи могут быть общие для многих заболеваний и в то же время специфические для каждого заболевания по отдельности. В свою очередь методика составляется по клиническому применению (эффективности) отдельных приемов в зависимости от стадии, уровня поражения. Любая методика использования мануальных методов лечения включает воздействие на 3-х уровнях – прием, процедура, курс; каждый из которых условно может быть разделен на 4 части: 1. Вводная; 2. Подготовительная; 3. Основная; 4. Заключительная. Однако вне зависимости от составных частей мануального воздействия, основное значение для дозирования имеют характеристики интенсивности: сила, темп, ритм, время, область (площадь), кроме того, коэффициент участия того или иного приема. Показатель интенсивности (ПИ) мануального воздействия может быть ориентировочно рассчитан в условных единицах в зависимости от выше перечисленных характеристик и записан в следующей математической формуле:ПИ=(kFαν)×(S/t)/М где ПИ – показатель интенсивности; F – сила мануального воздействия; k – коэффициент участия мануального приема; y – темп мануального воздействия; α – ритм мануального воздействия; t – время мануального воздействия; S – область (площадь) мануального воздействия; М – составная часть мануального воздействия (прием, процедура, курс). Таким образом, при оформлении назначения любого мануального терапевтического воздействия рационально более детально описывать методику воздействия с использованием выше перечисленных характеристик, выражая их в словесной или математической форме, тем самым строго регламентируя дозирование, как отдельного приема, так и процедуры и всего курса, в ожидании конкретного предполагаемого эффекта.Глава 5. Программы реабилитации с использованием мануальных методов лечения при патологии опорно-двигательного аппарата. Лишь использование мануальных методов лечения, в соответствии с общими принципами реабилитации, с учетом результатов оценки функционального состояния ОДА, при условии четкой постановки цели и задач, и направленное на последовательное формирование отдельных элементов двигательного акта, способно обеспечить успех лечения и дать наиболее полную компенсацию или восстановление нарушенной двигательной функции. Так, в программе реабилитации пациентов с пояснично-крестцовыми болями в стадии обострения следует использовать зональные мягкотканые техники мануального воздействия, в форме точечного массажа и суставные техники в нефизиологической амплитуде, в форме тракции. В стадии ремиссии – зональные мягкотканые техники, в форме сегментарного массажа, суставные техники, как в нефизиологической, так и в физиологической амплитуде, а также комбинированные мануальные техники, в форме активно-пассивных движений. В программе реабилитации пациентов с контрактурами коленного сустава следует использовать в раннем послеоперационном периоде, после демонтажа дистракционного аппарата, регион