На правах рукописи КАМАНИН Алексей Александрович КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СОВРЕМЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И ЗАБОЛЕВАНИЙ, СИМУЛИРУЮЩИХ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ14.01.17 – ХирургияАВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург2011Работа выполнена на кафедре общей хирургии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.^ Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Чеминава Реваз Валерьянович Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор ^ Седов Валерий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор Лазарев Сергей Михайлович Ведущая организация – Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.Защита диссертации состоится «____»______________ 2011 г. в «____» часов на заседании диссертационного совета Д.208.090.05 ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (197022, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, дом 6/8) в зале Ученого Совета.С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации. Автореферат разослан «_____» _________________ 2011 года.Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент ^ Марина Олеговна МясниковаАвтор приносит глубокую благодарность за оказанную помощь при выполнении данной работы начальнику отдела расчета медико-экономических стандартов СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова Слесаревской Л.С. и ведущему экономисту отдела расчета медико-экономических стандартов СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова Королевой А.Д.^ Актуальность проблемы. До последнего времени проблема своевременной диагностики и лечения острого аппендицита (ОА) остается одной из самых актуальных в ургентной хирургии, прежде всего, из-за высокой частоты заболевания и значительного количества диагностических ошибок на всех этапах оказания медицинской помощи. Несмотря на внедрение в клиническую практику современных медицинских технологий (СМТ), которые существенно изменили методологию постановки диагноза острой хирургической патологии органов брюшной полости, качественного улучшения диагностики острого аппендицита не произошло. Процент гиподиагностики острого аппендицита и запоздалых операций по данным литературы составляет от 12 до 16,7%, а процент гипердиагностики и необоснованных аппендэктомий составляет от 13 до 30%. За последние 20 лет при остром аппендиците стабильными остаются показатели летальности 0,2-0,4%. Если учитывать число больных с острым аппендицитом, то это десятки тысяч потерянных жизней ежегодно. (Седов В.М., 2002, Левин В.А., 2006, Васильев А.Ф., 2007, Уханов А.П., 2010) Хорошо известно, что клиническую картину, сходную с проявлениями ОА, имеют другие хирургические, гинекологические, урологические и терапевтические заболевания (Седов В.М., 1995, Сажин В.П., 2002, Pokala N., 2007). Эффективность диагностического процесса при ОА и заболеваниях, симулирующих острый аппендицит (ЗСОА), значительно улучшается при своевременном использовании таких СМТ, как ультразвуковое исследование (УЗИ) и диагностическая лапароскопия (ДЛ). Однако УЗИ для диагностики ОА применяется лишь в единичных лечебно-профилакти-ческих учреждениях (ЛПУ). Исследование требует тщательного изучения правой подвздошной области опытным врачом ультразвуковой диагностики (Гринберг А.А., 1994, Плеханов А.Н., 2004, Пискунов В.Н., 2010). Во многих стационарах в дежурных бригадах отсутствуют врачи ультразвуковой диагностики и хирурги, владеющие эндовидеохирургией, что не позволяет качественно использовать УЗИ и диагностическую лапароскопию для диагностики острого аппендицита и заболеваний, симулирующих острый аппендицит, круглосуточно (Чеминава Р.В., 2007). В разных ЛПУ для дифференциальной диагностики острого аппендицита, при сомнении в диагнозе на основании клинико-лабораторной картины заболевания, часто используются различные тактические подходы, включающие использование динамического наблюдения, ультразвукового исследования и диагностической лапароскопии в разные временные промежутки. Для лечения больных с острым аппендицитом наиболее часто применяются следующие хирургические операции: лапаротомия и открытая аппендэктомия (ОАЭ); лапароскопическая диагностика с переходом на открытую операцию в случае подтверждения диагноза ОА; лапароскопическая диагностика и лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ). Различия в диагностических и лечебных мероприятиях делает актуальным экономическую оценку эффективности современных методов диагностики и лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией, что обусловлено несколькими факторами: во-первых, появлением альтернативных методов лечения одного и того же заболевания; во-вторых, появлением новых дорогостоящих медицинских технологий и повышением стоимости медицинских услуг; в-третьих, относительной ограниченностью денежных средств, расходуемых на здравоохранение. Финансирование по системе обязательного медицинского страхования (ОМС) не дало ожидаемых результатов, низкие тарифы ОМС ставят клиницистов в трудное положение при выборе наиболее рациональных лечебно-диагностических подходов с клинической точки зрения и социально-экономических позиций (Кадыров Ф.Н., 1999, Вахрушина В.М. 2000, Шамшурина М.Г., 2005, Чеминава Р.В., 2007). С 2007 года в большинстве стационаров города вступило в силу кардинально новое генеральное тарифное соглашение программы обязательного медицинского страхования. Согласно данному проекту, финансирование стало осуществляться на основании клинико-экономических стандартов. Однако новое тарифное соглашение также имеет существенные дефекты, и проблема адекватного финансирования не решена. В некоторых ЛПУ, сохраняются значительные убытки от лечения деструктивных форм острого аппендицита, затраты компенсируются за счет увеличения времени пребывания в стационаре больных с заболеваниями, симулирующими острый аппендицит. В связи с изменением генерального тарифного соглашения, нам представляется актуальной клинико-экономическая оценка каждого тактического варианта диагностики и лечения острого аппендицита и заболеваний, симулирующих острый аппендицит.^ Цель работы Обосновать клиническую и экономическую рентабельность своевременного использования современных медицинских технологий для улучшения результатов диагностики и лечения острого аппендицита и заболеваний, симулирующих острый аппендицит. ^ Задачи исследования Изучить возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике острого аппендицита. Оценить целесообразность своевременного использования современных медицинских технологий на основании клинико-экономических показателей, улучшающих диагностику острого аппендицита и заболеваний, симулирующих острый аппендицит. Изучить сдерживающие механизмы эффективного применения современных медицинских технологий в дифференциальной диагностике острого аппендицита. На основании анализа медико-экономических показателей различных ЛПУ предложить эффективные организационные мероприятия для улучшения результатов лечения больных с острым аппендицитом и заболеваниями, симулирующими острый аппендицит.^ Научная новизна Впервые показана клинико-экономическая эффективность своевременного применения современных медицинских технологий в дифференциальной диагностике острого аппендицита в условиях действующего генерального тарифного соглашения обязательного медицинского страхования. Обоснованы рентабельные и клинически эффективные организационные мероприятия по улучшению диагностики и лечения больных с острым аппендицитом и заболеваниями, симулирующими острый аппендицит, поступивших в различные лечебно-профилактические учреждения. Впервые изучены положительные и негативные стороны действующего в лечебно-профилактических учреждениях генерального тарифного соглашения ОМС на основании клинико-экономического анализа лечения больных с острым аппендицитом и заболеваниями, симулирующими острый аппендицит,^ Практическая значимость результатов исследования Анализ разных тактических подходов к диагностике и лечению острого аппендицита в ЛПУ с разными источниками финансирования позволил выработать оптимальный алгоритм обследования и лечения данной категории больных с учетом клинико-экономических показателей. Оценка экономических затрат на примере диагностики и лечения больных с острым аппендицитом и заболеваниями, симулирующими острый аппендицит, с учетом корреляции результатов лечения, служит источником информации для руководителя медицинского учреждения, позволяющей более рационально использовать имеющиеся человеческие и технические ресурсы в структурных подразделениях стационара. В условиях современного тарифного соглашения ОМС экономические затраты лечебно-профилактических учреждений на диагностику и лечение больных с острым аппендицитом и заболеваниями, симулирующими острый аппендицит, существенно превышают доходы стационара, что, несомненно, мешает более широкому использованию современных медицинских технологий в клинической практике и снижает качество оказания медицинской помощи. В то же время применение новых медицинских технологий может принести экономическую пользу обществу в целом за счет снижения сроков нетрудоспособности пациента, что требует пересмотра тарифного соглашения ОМС. ^ Основные положения, выносимые на защиту 1. Результаты сравнительной оценки методов диагностики и лечения острого аппендицита и заболеваний, симулирующих острый аппендицит, в различных стационарах с разной организацией хирургической службы позволяют выбрать наиболее оптимальный вариант лечебно-диагностической тактики у данных категорий больных. 2. Обоснованное последовательное использование ультразвуковой и лапароскопической диагностики позволяет своевременно выполнить хирургическое вмешательство по поводу острого аппендицита и резко снизить процент ненужных операций при заболеваниях, симулирующих острый аппендицит, не требующих хирургического вмешательства. 3. Своевременное применение новых медицинских технологий сокращает время диагностического этапа в стационаре у больных с подозрением на острый аппендицит, что позволяет сократить сроки лечения больных в стационаре, снизить процент осложнений, уменьшить число дней нетрудоспособности, тем самым снизить затраты стационара, работодателя и государства в целом. 4. Изучение финансирования стационаров по программе ОМС на примере острого аппендицита и заболеваний, симулирующих острый аппендицит, позволяет выявить положительные и негативные стороны существующего генерального тарифного соглашения.^ Личный вклад В условиях клиники общей хирургии принимал участие в проведении ультразвукового исследования брюшной полости у половины больных. Также в условиях клиники общей хирургии выполнял и участвовал в проведении диагностической лапароскопии и лапароскопической аппендэктомии у 70% пациентов. Наблюдал и осуществлял лечение в послеоперационном периоде в клинике общей хирургии у 80% больных. Проводил статистическую обработку полученных результатов. Личное участие автора зафиксировано в первичных документах (протоколы операций, истории болезни). Личное участие автора в получении научных результатов подтверждено научным руководителем, систематически изучавшим первичные материалы диссертации, и заключением членов комиссии, ознакомившихся с первичной документацией проведенного исследования.^ Апробация работы Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины и стоматологии – 2002» (Санкт-Петербург, 2002), на III международной научно-практической конференции «Санкт-Петербургский научный форум-2003» (Санкт-Петербург, 2003), на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной медицины 2004» (Минск, 2004), на научно-практической конференции «Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» (Санкт-Петербург, 2008). Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедры общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и проблемной абдомино-проктологической комиссии (СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, 2011), на Всероссийской научной конференции «Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2006), на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010).^ Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практическую и педагогическую деятельность кафедры и клиники общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (СПб, ул.Л.Толстого,6/8), на клинической базе кафедры в многопрофильной городской больнице №4 Св. Великомученика Георгия (СПб, пр. Северный, д.1).^ Объем и структура работы Диссертация изложена на 278 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, приложения. Библиографический список содержит 194 источника, в том числе 139 работ отечественных и 55 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 25 рисунками и 45 таблицами. Приложение диссертации включает 255 таблиц.^ Содержание работыМатериалы и методы исследованияОбщая характеристика обследованных больных В настоящей работе изучены и проанализированы клинико-экономические показатели диагностики и лечения 600 больных, поступивших в экстренном порядке в ЛПУ с подозрением на острый аппендицит: в том числе, 300 больных с острым аппендицитом, 300 больных с заболеваниями, симулирующими острый аппендицит. Указанные группы больных поступили в многопрофильную городскую больницу №4 Св. Великомученика Георгия, клинику общей хирургии СПбГМУ имени академика И.П.Павлова и в многопрофильную городскую больницу №3 Св. Преподобномученицы Елизаветы в период с 2008 по 2009 гг. Больные с острым аппендицитом и заболеваниями, симулирующими острый аппендицит, были разделены на 3 равноценные группы. Первую (I) группу составили больные, поступившие в городскую больницу №4, где существующее в настоящее время финансирование не позволяло использовать современные медицинские технологии в полном объеме. Вторую (II) группу составили больные, лечившиеся в условиях клиники общей хирургии, где была возможность более полного использования современных медицинских технологий для диагностики и проведения оперативного вмешательства с помощью малоинвазивных способов. В третью (III) группу вошли больные, поступившие в городскую больницу №3, где имелась возможность использования малоинвазивных оперативных вмешательств в полном объеме, однако был предельно сокращен период динамического наблюдения за больным. В перечисленных группах больных подверглись изучению следующие клинические показатели: время постановки правильного диагноза с момента поступления пациента в стационар; оценка методик новых медицинских технологий используемых в ЛПУ; сроки выполнения оперативного вмешательства; число послеоперационных осложнений; продолжительность госпитализации; сроки реабилитации и нетрудоспособности после проведенной операции. Были изучены методики и тактика использования новых медицинских технологий в дифференциальной диагностике острого аппендицита в разных ЛПУ. Для ультразвуковой диагностики изучена чувствительность, специфичность и точность выявления острого аппендицита.Методы экономических оценок оказания медицинской помощи Для экономической оценки методов диагностики и различных способов лечения больных с острым аппендицитом и заболеваниями, симулирующими острый аппендицит, нами были использованы: - Анализ «минимизации затрат» (СМА — cost-minimization analysis) – для сравнительной оценки экономической эффективности различных способов лечения больных с острым аппендицитом и заболеваниями, симулирующими острый аппендицит; - Анализ «затраты – выгода» (СВА — cost-benefit analysis) – для оценки экономических затрат на лечение больных с острым аппендицитом и заболеваниями, симулирующими острый аппендицит, в медицинских учреждениях, имеющих различные источники финансирования и отличающихся друг от друга организацией экстренной хирургической службы (взаимодействием структурных подразделений). Для использования указанных методов экономической оценки эффективности лечения у наблюдаемых нами больных были проведены расчеты следующих затрат: затраты на выполнение лабораторных исследований; затраты на выполнение инструментальных исследований; затраты на оплату труда медицинского персонала; затраты на медикаментозное лечение; затраты на оперативное вмешательство с учетом износа оборудования и инструментов на время операции; затраты на расходный материал при выполнении операции; затраты на анестезию; затраты на пребывание больного в стационаре; косвенные затраты. К косвенным издержкам относили затраты, не связанные напрямую с лечебным процессом (оплата труда управленческого персонала, коммунальные расходы, транспортные расходы, оплата услуг связи и т.п.).Статистическая обработка результатов исследования Результаты исследования обрабатывались с помощью IBM-совместимого компьютера с процессором Pentium с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel, Statistica 6,0 for Windows. Данные представлены в виде M±m, где M – среднее, m – стандартная ошибка среднего. Для оценки однородности групп использован сравнительный критерий Стьюдента. Для оценки изменения показателей в динамике – критерий Фридмана.^ Результаты собственных исследований В формировании точного диагноза у больных с подозрением на острый аппендицит, как правило, участвовали представители нескольких медицинских специальностей (хирурги, гинекологи, терапевты, урологи, рентгенологи, эндоскописты, врачи ультразвуковой диагностики, хирурги, владеющие диагностической лапароскопией), что делало значительно более обоснованным окончательный диагноз. Клинико-экономическая оценка современных медицинских технологий, используемых для диагностики и лечения больных с острым аппендицитом в ЛПУ с разными источниками финансирования Результаты наших исследований показали, что классическая клиническая картина острого аппендицита отсутствовала у 39% процентов больных в I группе, у 45% пациентов во II группе и у 41% больных III группы. В большинстве случаев к данной категории больных относились женщины, пациенты старших возрастных групп, больные с атипичным расположением червеобразного отростка. В трудных случаях диагностики острого аппендицита наиболее наглядной представляется разница в тактике лечебно-диагностического этапа в разных медицинских учреждениях. В I группе больных, поступивших в городскую больницу №4, в диагностическую программу острого аппендицита не входило УЗИ, а диагностическая лапароскопия использована всего в 6 случаях. При сомнениях в диагнозе проводилось динамическое наблюдение, как за местными признаками заболевания, так и за общим его проявлением, мониторинг показателя числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. Диагностика острого аппендицита довольно часто зависела от клинического мышления врача, от его умения правильно оценивать и сопоставлять данные анамнеза и объективного исследования, т.е., по сути, от субъективных факторов. Такая диагностическая тактика у больных с атипичным течением ОА приводила к более поздней диагностике и запоздалой операции. В течение 12 часов с момента поступления в ГБ№4 были оперированы 83% больных с острым аппендицитом, остальные больные (17%) оперированы в течение 24-48 часов. Все больные I группы были оперированы традиционным способом, послеоперационные осложнения отмечались в 9% случаев. При сравнении клинического диагноза с морфологическим заключением в 14 (14%) случаях отсутствовали данные об остром воспалительном процессе в червеобразном отростке (p Во II группе пациентов, поступивших в клинику общей хирургии, применение динамического наблюдения до 12 часов за клинико-лабораторной и ультразвуковой картиной позволило в 36% случаев исключить диагноз острого аппендицита, не подвергая пациента хирургическому вмешательству, что снизило сроки восстановления трудоспособности. Из 45 больных, которым при сомнении в диагнозе проводилось УЗД, в 26 случаях были обнаружены прямые ультразвуковые признаки острого аппендицита, к которым относили визуализацию червеобразного отростка в виде слепо оканчивающейся трубчатой структуры, отходящей от купола слепой кишки, диаметром более 6 мм, не перистальтирующей и не сжимаемой при дозированной компрессии датчиком на переднюю брюшную стенку, со слоистыми контурами, толщиной стенки более 2 мм. При выявлении прямых ультразвуковых признаков острого аппендицита ставились показания к операции. В 10 случаях при УЗИ были выявлены косвенные признаки острого аппендицита, к которым относили: утолщение купола слепой кишки, повышение контрастности структур в проекции червеобразного отростка, наличие свободной жидкости в правой подвздошной области и малом тазу, болезненность в проекции предполагаемого расположения отростка. Эти изменения диктовали показания к диагностической лапароскопии. По результатам нашего исследования чувствительность УЗИ составила 60%, специфичность – 97,7%, точность – 92,1%. Низкая чувствительность метода объясняется сложностью визуализировать катаральное воспаление червеобразного отростка. При деструктивных формах острого аппендицита чувствительность УЗИ составила 90%, специфичность - 100% и точность - 98,9%. У 26 больных II группы, у которых не представлялось возможным с уверенностью установить диагноз острого аппендицита на основании клинико-лабораторных и ультразвуковых данных, диагноз был поставлен с помощью диагностической лапароскопии. У 2 пациентов не были обнаружены прямые признаки острого аппендицита, в одном случае отросток был расположен ретроперитонеально, в другом случае отмечался выраженный спаечный процесс после гинекологической операции. Больным для уточнения диагноза была выполнена диагностическая лапаротомия. У 16 больных лапароскопическая диагностика стала лечебной, была выполнена лапароскопическая аппендэктомия. У остальных больных II группы аппендэктомия была выполнена традиционным способом. Послеоперационный период у больных II группы осложнился в 5 случаях. Вo II группе в 3 случаях данных об остром воспалении червеобразного отростка морфологически обнаружено не было (p У больных III группы, поступивших в городскую больницу №3, при отсутствии достоверных данных за острый аппендицит проводилось динамическое наблюдение, преимущественно в течение 3-6 часов с момента поступления больного в стационар. УЗИ брюшной полости было проведено у 24 больных, однако исследование не было направлено на диагностику острого аппендицита, метод применялся для исключения патологии органов брюшной полости без прицельного осмотра правой подвздошной области. В 73% случаев больным выполнялась диагностическая лапароскопия, во время которой проводилась тщательная ревизия органов брюшной полости, поиск прямых и косвенных признаков острого аппендицита с последующим выполнением лапароскопической аппендэктомии. При этом стоит отметить, что даже при наличии минимальных признаков изменения стенки червеобразного отростка выставлялись показания к аппендэктомии. В 27 случаях аппендэктомия была выполнена традиционным способом. Послеоперационный период у пациентов III группы осложнился в 3 случаях. Морфологически данные за острое воспаление червеобразного отростка отсутствовали у 8 больных (p Для дифференцированного изучения клинико-экономических показателей больные с острым аппендицитом были условно разделены на следующие подгруппы: больные с острым аппендицитом без перитонита с классической клинической картиной заболевания, поступившие в ГБ№4, клинику общей хирургии и в ГБ№3 составили Iа, IIа и IIIа подгруппы соответственно; пациенты с трудно диагностируемым острым аппендицитом без перитонита, поступившие в ГБ№4, клинику общей хирургии и в ГБ№3 составили Iб, IIб и IIIб подгруппы соответственно; больные с острым аппендицитом, осложненным перитонитом, составили Iв, IIв и IIIв подгруппы соответственно. Экономические затраты на лечение больных с классической картиной острого аппендицита в подгруппах представлены в таблице 1. Таблица 1 Экономические затраты (в рублях) на диагностику и лечение больных с классической картиной острого аппендицита (M+m) ^ Статьи экономических затрат Городскаябольница №4 Клиника общей хирургии Городскаябольница №3 Iа (ОАЭ) n=61 IIа (ОАЭ) n=55 IIIа (ЛАЭ) n=56 Затраты на лабораторные исследования 2045,64±30,43 2062,12±34,05 2042,04±33,12 Затраты на инструментальные исследования 760,64±11,32 963,36±15,91 758,61±12,30 Затраты на оплату труда 4501,23±66,96 3827,76±63,21 4114,71±66,73 Затраты на медикаменты 754,11±11,22 569,85±9,41 464,56±7,53 Затраты на операцию 3968,48±59,04 4876,48±80,53 6358,72±103,12 Затраты на пребывание в стационаре 1783,45±26,53 1624,53±26,83 1362,08±22,09 Прямые затраты 13813,55±205,50 13924,10±229,95 15100,72±244,89 Косвенныезатраты 2532,39±37,67 2153,49±35,56 2314,93±37,54 Всего 16345,94±243,17 16077,59±265,51 17455,65±283,08 Анализ «минимизации затрат». По данным таблицы 1 можно сделать вывод, что при классической клинико-лабораторной картине острого аппендицита финансовые затраты на лабораторные исследования примерно равны в исследуемых учреждениях. Затраты на инструментальные исследования оказались выше во IIа подгруппе, что связано с использованием у части больных ультразвукового исследования. При классической картине острого аппендицита больным I и II групп преимущественно выполнялась открытая аппендэктомия, а больным III группы в ГБ№3 выполнялась лапароскопическая аппендэктомия. За счет применения эндовидеохирургических технологий, затраты в ГБ№3 на оперативное вмешательство оказались выше, чем в других группах. Это позволило сократить койко-день, что уменьшило затраты на пребывание больного в стационаре. Экономические затраты на лечение больных с трудно диагностируемым острым аппендицитом в подгруппах представлены в таблице 2. Таблица 2 Экономические затраты (в рублях) на диагностику и лечение больных с трудно диагностируемым острым аппендицитом (M+m) ^ Статьиэкономическихзатрат Городскаябольница №4 Клиника общей хирургии Городская больница №3 Iб (ОАЭ) n=24 IIб (ЛАЭ) n=34 IIIб (ЛАЭ) n=32 Затраты на лабораторныеисследования 2185,90±83,73 2427,45±65,22 2042,04±58,35 Затраты наинструментальные исследования 1214,92±46,54 2511,91±67,49 1354,93±38,72 Затраты наоплату труда 4532,20±173,61 3551,70±95,43 4122,07±117,79 Затраты намедикаменты 795,58±30,48 433,76±11,65 464,56±13,27 Затраты на операцию 3968,48±152,02 5392,93±144,90 6358,72±181,70 Затраты на пребывание в стационаре 1783,45±68,32 1405,48±37,76 1362,08±38,92 Прямые затраты 14480,53±554,70 15723,23±422,46 15704,40±448,75 Косвенные затраты 2549,81±97,67 1998,18±53,69 2319,07±66,27 Всего 17030,34±652,37 17721,41±476,15 18023,47±515,02 Анализ «минимизации затрат». По данным таблицы 2 можно сделать вывод, что затраты на лабораторные и инструментальные исследования оказались выше в клинике общей хирургии, где проводилось динамическое наблюдение до 12 часов за клинико-лабораторной и ультразвуковой картиной заболевания. Выполнение лапароскопической аппендэктомии у больных II и III групп привело к увеличению экономических затрат на оперативное вмешательство, но снизило расходы на пребывание больного в стационаре, медикаменты и затраты на оплату труда медперсонала ЛПУ.Экономические затраты на лечение больных с острым аппендицитом, осложненным перитонитом, в подгруппах представлены в таблице 3. Таблица 3 Экономические затраты (в рублях) на диагностику и лечение больных с острым аппендицитом, осложненным перитонитом (M+m) ^ Статьиэкономическихзатрат Городскаябольница №4 Клиникаобщей хирургии Городскаябольница №3 Iв (ОАЭ) n=15 IIв (ОАЭ) n=11 IIIв (ОАЭ) n=12 Затраты налабораторные исследования 2967,22±184,28 2901,45±248,98 2564,00±200,85 Затраты наинструментальные исследования 1789,98±111,17 3462,04±297,08 2214,66±173,49 Затраты наоплату труда 14388,91±893,64 12869,59±1104,36 15092,91±1182,30 Затраты намедикаменты 6001,05±372,70 4372,20±375,19 3612,89±283,02 Затраты на операцию 6898,20±428,42 8569,17±735,33 9643,53±755,43 Затраты на пребывание в стационаре 4332,68±269,08 3755,45±322,26 4059,17±317,97 Прямые затраты 36378,04±2259,29 35929,90±3083,20 37187,16±2913,05 Косвенные затраты 8095,19±502,76 7240,42±621,31 8491,26±665,16 Всего 44473,23±2762,05 43170,32±3704,52 45678,42±3578,22 Анализ «минимизации затрат». Лечение больных с ОА, осложненным перитонитом, увеличивает суммарные экономические затраты ЛПУ более, чем в 2,5 раза, по сравнению с неосложненным ОА. Задержка диагностики и лечения ОА на догоспитальном и госпитальном этапах, при невозможности использования СМТ в полном объеме, а также необоснованное удлинение времени динамического наблюдения за больным экономически невыгодно медицинским учреждениям.^ Анализ «затраты - выгода». Общая сумма затрат при классической клинико-лабораторной картине острого аппендицита в ГБ№4 составила 16345,94 рублей. Предполагаемый доход по ОМС с учетом тарифного соглашения за 2009 год 12704,91 рубля. Таким образом, экономический убыток больницы за лечение каждого пациента Iа подгруппы составил 3641,03 рубля. При трудно диагностируемом остро