На правах рукописиМАЦИЕВСКИЙНиколай АлександровичРОЛЬ КОРРЕКЦИИ МОДИФИЦИРУЕМЫХ ФАКТОРОВ РИСКАВ ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ14.01.02 – эндокринологияАВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наукСанкт-Петербург 2012 Работа выполнена на кафедре эндокринологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.^ Научный руководитель: доктор медицинских наук Котова Светлана Михайловна профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Халимов Юрий Шавкатович доктор медицинских наук профессор Красильникова Елена Ивановна Ведущее учреждение – государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Защита состоится «19» марта 2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 при федеральном государственном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, д. 47).Автореферат разослан «___» февраля 2012 г.Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинский наук, профессор .Филиппов Александр Евгеньевич^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность исследования. Сахарный диабет (СД) представляет серьезную медико-социальную проблему, что обусловлено его высокой распространенностью, сохраняющейся тенденцией к росту числа больных, хроническим течением, высокой инвалидизацией и сопровождается значительными экономическими затратами [Дедов И.И. и соавтор.,1993]. Отмечается значительный рост заболеваемости практически во всех странах мира. В России распространенность колеблется от 3 до 6 % населения (Дедов И.И.,2008). По прогнозам специалистов, число больных с сахарным диабетом будет удваиваться во всем мире каждые 12-15 лет, т.е. можно говорить о пандемии сахарного диабета среди взрослого населения. Особую проблему составляют осложнения сахарного диабета, такие как диабетическая полиневропатия, ретинопатия, нефропатиия и др. Синдром диабетической стопы (СДС) является наиболее тяжелым хроническим осложнением сахарного диабета и одной из ведущих причин госпитализации больных с сахарным диабетом [Дедов И.И. и соавт., 1993, Reiber G.E., et al., 1996, Boulton A.J.M., 2000]. Сравнительный анализ показал, что ампутации нижних конечностей у пациентов с СДС производятся в 30 раз чаще, чем у лиц, не страдающих сахарным диабетом. Важно отметить, что развитие гнойно-деструктивных изменений на фоне СДС более чем в 50-70 % случаев приводит к нетравматическим ампутациям [Светухин А.М. и соавтор., 2002]. Пациенты с СДС и язвами в анамнезе имеют значительный риск летального исхода в течение 10 лет. Финансовые затраты на пациентов с синдромом диабетической стопы составляют миллиарды долларов [Gordois A., et al., 2003]. В ходе множества исследований был выделен ряд факторов риска для вероятного развития и рецидивирования язв. Так, по результатам исследований сенсомоторная невропатия, деформация стоп, наличие язв и/или ампутаций в анамнезе, ангиопатия нижних конечностей играют главенствующую роль среди факторов риска [Abbot C. et al., 1998; Boyko E. et al., 1999]. Влияние же других факторов, таких как уровень гликированного гемоглобина, показателей липидного спектра крови (холестерина, ЛПНП, ЛПВП, ТГ), свертывающей системы крови, АД и др. остается дискутабельным и требует дополнительных исследований. В связи с этим представлялось актуальным оценить роль показателей метаболизма как возможных факторов, влияющих на процесс заживления язвенных дефектов и отдаленные результаты лечения.^ Цель исследования. Усовершенствовать методы диагностики, лечения и реабилитации пациентов с синдромом диабетической стопы (СДС).Задачи исследования: Изучить распространенность ведущих факторов риска развития язвенных дефектов в исследуемой популяции больных с СДС. Определить возможные модифицируемые факторы риска, влияющие на развитие и характер течения язвенных дефектов стоп у больных с СДС. Оценить состояние углеводного, липидного обмена, системы гемостаза, наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы. Оценить влияние коррекции модифицируемых факторов риска на сроки заживления язвенных дефектов. Оценить отдаленные результаты лечения с учетом контроля данных показателей. ^ Научная новизна исследования. Проведен анализ структуры обращаемости пациентов с СДС на госпитальном уровне, оценена длительность и особенность их лечения, выявлены основные причины неэффективности консервативного лечения язвенных дефектов стоп на догоспитальном этапе. Изучены факторы риска, влияющие на возникновение и течение язвенных дефектов стоп. Установлено, что вклад различных факторов риска в развитии СДС и прогностически неблагоприятного течения язвенного дефекта неоднороден. Основополагающим фактором риска развития СДС является сенсомоторная невропатия, а прогностически неблагоприятными факторами течения в большей степени являются инфекция и глубина поражения язвенного дефекта. Установлено достоверное влияние показателей метаболизма (гликированный гемоглобин, ЛПНП, ЛПВП, холестерин, триглицериды), а также сопутствующих заболеваний (в первую очередь АГ) на течение, скорость эпителизации и возможный риск возникновения язвенных дефектов преимущественно при наличии невропатической формы СДС. Доказано, что достижение стабильной компенсации СД, целевых значений липидного спектра крови, нормализация АД с последующим длительным мониторингом данных показателей, достоверно уменьшают сроки заживления язвенных дефектов и улучшают отдаленный прогноз.^ Практическая значимость. На основании проведенного исследования обоснована необходимость достижения целевых значений таких показателей метаболизма, как уровень гликированного гемоглобина, холестерина, ЛПВН, ЛПНП, триглицеридов, обеспечить нормализацию АД и постоянно проводить мониторинг этих показателей при лечении СДС. Установлено, что у подавляющего большинства исследуемых пациентов на момент формирования язвы уже имеется сочетание нескольких факторов риска развития СДС - сенсомоторная невропатия, деформация стоп, наличие язвы и/или ампутации в анамнезе, а для неблагоприятного течения язвы – инфекция, глубина поражения, макроангиопатия нижних конечностей. Полученные результаты позволяют рекомендовать тканевую биопсию из язвы для определения композиционного состава микрофлоры язвенных дефектов, особенно в случаях недостаточной эффективности антибактериальной терапии.^ Личное участие автора в получении результатов. Автором был осуществлен набор пациентов в исследование, проведено клиническое обследование больных. Все больные были обследованы стационарно в отделении эндокринологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России. Автор лично проводил анализ полученных клинических, лабораторных, инструментальных и статистических данных. Провел обзор современной отечественной и зарубежной литературы (доля участия – 100%).^ Основные положения, выносимые на защиту: Большая часть больных на момент развития язвенных дефектов стоп уже имеют несколько факторов риска формирования СДС. Наибольшее значение из них принадлежит сенсомоторной невропатии нижних конечностей, деформации стоп, наличию язв и/или ампутаций в анамнезе, макроангиопатии. Модифицируемые факторы риска – декомпенсация СД, нарушение липидного обмена, сопутствующие заболевания (в первую очередь АГ) влияют на течение, скорость эпителизации язвенных дефектов и склонность их к рецидиву. Адекватная коррекция значимых модифицируемых факторов риска – компенсация СД, достижение целевых значений липидного спектра крови, нормализация АД сокращает сроки заживления язвенных дефектов стоп. Длительный мониторинг этих показателей улучшает отдаленный прогноз заболевания. Наличие инфекции является фактором риска неблагоприятного течения язвенного дефекта. Глубокая тканевая биопсия из язвы позволяет получить более полную и достоверную информацию о композиционном составе микрофлоры (по сравнению с методом получения материала из язвы с помощью мазка). Это позволяет обеспечить более адекватную антибиотикотерапию и сократить сроки заживления язвенного дефекта.^ Реализация и внедрение полученных результатов работы. Результаты исследования внедрены в учебную работу и лечебную деятельность: кафедры эндокринологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России, отделения эндокринологии больницы Петра Великого.^ Апробация и публикация результатов исследования. Результаты диссертационной работы были доложены на научно-практической конференции «Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии» (Санкт Петербург, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины, кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии и эндокринологии» посвященный 170-летию кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт Петербург, 2010), Всеукраинской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Современные аспекты медицины и фармации - 2011» (Запорожье, 2011), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Алмазовские чтения - 2011» (Санкт Петербург, 2011), на научном заседании кафедры эндокринологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России. Апробация работы проведена на совместном заседании проблемной комиссии №2 «Внутренние болезни, другие терапевтические заболевания, восстановительная медицина» ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 статьи в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.^ Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из: введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 78 отечественных и 114 зарубежных работ. Результаты работы представлены в 21 таблицах и иллюстрированы 16 рисунками.^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследования Исследование было проведено на базе эндокринологического отделения ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России. В исследование были включены 105 пациентов с язвенными дефектами стоп в возрасте от 37 до 84 лет (59,6 ± 9,4 лет). Среди них 32 женщины (30%) и 73 мужчин (70%). С СД 1 типа было 17 больных (16%), с СД 2 типа было 88 больных (84%). В группу больных с СДС вошли пациенты, находившиеся на стационарном лечении в отделении эндокринологии, травматологии и гнойной хирургии клинической больницы им. Петра Великого ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России в период c 2007-2011 гг. Критерием включения пациента в исследование было наличие СДС (локализация язвенного дефекта на стопе или лодыжечной области). Диагностика и лечение проводились в соответствии с требованиями приказов министерства здравоохранения РФ №266 от 23.11.2004 и №767 от 20.11.2006. Методы исследования: Использовалась карта наблюдения с подробной оценкой анамнеза заболевания, стиля жизни, присутствия вредных привычек, сопутствующих заболеваний и др. Общеклинические методы исследования включали - клинический анализ крови, общий анализ мочи, развернутый биохимический анализ крови. С этой целью использовались стандартные методы лабораторной диагностики. Компенсацию углеводного обмена оценивали с помощью гликированного гемоглобина (HbAc1), систематического контроля за уровнем гликемии. Состояние параметров липидного спектра исследовалось с помощью стандартных методик. В ходе работы проводили оценку общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов. Для оценки свертывающей системы крови использовался автоматический анализатор STA-compact фирмы Diagnostic Roche. В качестве исследуемых показателей учитывались международное нормализированное отношение (МНО), активное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ). Определение неврологического статуса у исследуемых пациентов. Для объективизации невропатических жалоб, предъявляемых пациентами с СДС, использовали шкалы: TSS (Total Symptom Score, общий симптоматический счет) и визуальную аналоговую шкалу. TSS включает оценку в баллах четырех симптомов: стреляющую боль, жжение, парестезии и онемение в области стоп или голеней (положительные нейропатические чувствительные симптомы). Оценка по TSS варьирует от 0 (нет симптомов) до 14,64 баллов (все симптомы, сохраняющиеся практически постоянно). Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) позволяла оценить болевые ощущения у пациента. Оценку по ВАШ проводили измерением расстояния сантиметровой линейкой с левого края по правый и выставляли баллы болевой симптоматики (таблица 1).Таблица 1.Визуальная аналоговая шкала 0.____1.____2.____3.____4.____5.____6.____7.____8.____9.____.10 Нет боли Максимально возможная больДля оценки степени сенсорного дефицита использовались клинические неврологические тесты (КНТ), которые отражались в шкале NDS (Neuropathy Disability Score) [Young M., 1993]. Характер тактильной чувствительности отражался отдельно вне шкалы NDS. Тактильная чувствительность определялась с помощью 10 г. монофиламента Земмеса – Вейнштейна. Тестирование проводилось в трех общепринятых зонах стопы. Вибрационную чувствительность оценивали с помощью градуированного камертона (tuning fork), вибрирующего с частотой 128 Гц. Камертон устанавливался в проекции верхушки I пальца, медиальной поверхности I плюснефалангового сустава или медиальной лодыжки. Результат выражался в октавах (8/8) и интерпретировался под шкалу NDS. Показатели 6/8 и больше расценивались как норма, меньше 6/8 свидетельствовали о снижении вибрационной чувствительности. Полученные данные заносились в шкалу NDS. Температурную чувствительность оценивали с помощью прибора «тип-терм». Определялась способность пациента различать прикосновение холодной и теплой частей. Полученные данные заносились в шкалу NDS. Болевую чувствительность оценивали с помощью укола неврологической иголкой в проекциях 1 и 5 плюснефаланговых суставов и на подошвенной поверхности большого пальца. Полученные данные заносились в шкалу NDS. Согласно шкале NDS, также проводили оценку ахиллова рефлекса по стандартной методике. Интерпретацию данных по шкале NDS осуществляли согласно рекомендациям исследовательской группы Neurodiab при EASD (Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета). Диагноз полиневропатия не выставляется, если сумма баллов составляет до 2 , сумма баллов от 3 до 5 соответствует легкой степени сенсорных расстройств, от 6 до 8 - средней степени, сумма баллов 9 или 10 - тяжелой степени. Определение состояния кровоснабжения у исследуемых пациентов. Оценку магистрального кровотока в нижних конечностях проводили с помощью УЗДГ, у части больных проводили рентгеноконтрастную артериографию. УЗДГ проводилась на аппарате Simens G50 в линейном и ABI режимах, согласно основным принципам. Частота ультразвукового сигнала используемого датчика составляла 10 МГц. ЛПИ вычислялся как отношение величины систолического артериального давления (АД) в артериях нижней конечности к величине систолического АД в плечевой артерии. В норме ЛПИ составляет 0,8 – 1, по данным других авторов 0,9 -1,1 [Bowker J., Pfeifer M., 2001; TASC II, 2007, Удовиченко О.В., 2010]. Тяжесть ишемии определялась исходя из показателя ЛПИ. С учетом частого наличия у пациентов медиокальциноза Монкеберга проводился пересчет полученных показателей ЛПИ: 0,98 и выше расценивалась как норма; 0,7-0,97 – легкая степень ишемии; 0,4- 0,69 – умеренная ишемия; менее 0,4 тяжелая ишемия [Donnelly R. et al„2000; Bowker J., Pfeifer M., 2001; TASC II, 2007]. У части пациентов проводилась рентгеноконтрастная ангиография. Чаще всего этот метод использовался тогда, когда наличие значимой ишемии было подтверждено УЗДГ артерий нижних конечностей и/или рассматривалась возможность хирургического восстановления проходимости артерий (шунтирование или эндоваскулярные операции). Рентгеноконтрастная артериография проводилась на аппарате Advantx LCV, GE (General Electric, США). Бактериологическое исследование раневого экссудата. Забор материала осуществлялся при помощи мазка из глубины пораженных тканей, у части пациентов - путем глубокой биопсии, до назначения антибиотиков. Идентификация этиологически значимых микроорганизмов осуществлялась в соответствии со стандартными методиками, чувствительность выделенных чистых культур S. aureus, Pseudomonas aeruginosae, Acinetobacter и энтеробактерий к антибиотикам проводилось методом серийных разведений в агаре согласно МУК 4.2.1890-04 [Страчунский Л.С. и соавт., 2004]. Оценка язвенных дефектов. Оценку язвенных дефектов проводили по методу, предложенному His W., Ulbrecht J., Caputo G., в 1993 году. Язвенные дефекты у пациентов измерялись, и по данным измерения вычислялась площадь поражения. Глубину язвенного дефекта определяли визуальным осмотром и путем его зондирования. Оценивалось наличие и характер течения инфекционного процесса (острое, хроническое течение; легкое, средней тяжести и тяжелое течение). Для объединения параметров, которые исследовались в ходе работы (наличие язвы, глубина язвы, наличие инфекции, ишемии конечности), была выбрана «Техасская классификация» язвенных дефектов предложенная Lavaery L.A., Armstrong D.G., Harkless L.B. в 1996 году (таблица 2).Таблица 2. Классификация синдрома диабетической стопы Техасского университета Стадия Степень поражения тканей при СДС 0 I II III AА Пред- или постъязвенные изменения кожи после ее эпителизации Поверхностная язва, не затрагивающая сухожилие, капсулу сустава или кость Язва, дном которой является сухожилие или капсула сустава Язва, дном которой является кость или сустав B + наличие инфекции + наличие инфекции + наличие инфекции + наличие инфекции С + наличие ишемии + наличие ишемии + наличие ишемии + наличие ишемии D + наличие инфекции и ишемии + наличие инфекции и ишемии + наличие инфекции и ишемии + наличие инфекции и ишемии Всем пациентам, включенным в исследование, проводилась терапия, соответствующая основным стандартам лечения СДС. В зависимости от формы, характера течения СДС проводилось консервативное и/или хирургическое лечение. Назначалась терапия, направленная на компенсацию углеводного, липидного обмена. По показаниям использовались антиагреганты, антикоагулянты, препараты а – липоевой кислоты, витамины группы В. Большое внимание уделялось лечению сопутствующей патологии – в первую очередь артериальной гипертензии. Местная терапия включала полную разгрузку конечности, адекватную хирургическую обработку язв, использование современных перевязочных средств. Антибактериальная терапия назначалась с учетом посева из раны на микрофлору и ее чувствительности к антибиотикам. У части больных забор материала осуществлялся методом глубокой биопсии из пораженных тканей. Этот метод в обязательном порядке использовался при недостаточной эффективности антибиотикотерапии. Во время пребывания в стационаре и далее – в сроки до 4-х лет пациенты находились под наблюдением, систематически осуществлялся лабораторный контроль за показателями метаболизма, оценивалось общее состояние пациентов, проводилось лечение сопутствующих заболеваний. Каждые три месяца мы контролировали соблюдение пациентами предложенных рекомендации. Эффективность лечения оценивалась по срокам заживления язвенных дефектов. Для оценки влияния различных факторов на возникновение язв и эффективность терапии СДС проводились соответствующие клинико-лабораторные сопоставления между группами с различным сроком заживления язвенных дефектов. Использовались современные методы статистической обработки данных. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ SPSS Statistics 17.0 (США). Использовались методы непараметрической статистики: z – критерий Уилкоксона, U критерий Манна-Уитни, двухвыборочный критерий Колмогорова-Смирнова для оценки достоверности различий. Одновыборочный критерий Стьюдента (t), t критерий Стьюдента для независимых выборок. При сравнении дискретных величин и частоты встречаемости использовался критерий – χ2. При рассмотрении более двух переменных, которые относились к одной и той же выборке, использовался дисперсионный анализ с повторными измерениями, а также многомерный дисперсионный анализ. В случае оценки зависимости между переменными использовался метод множественного регрессионного анализа.^ Результаты исследования и их обсуждение.Клиническая характеристика пациентов. Всестороннее клиническое обследование пациентов на этапе включения в исследование позволило выявить некоторые закономерности. У подавляющего числа больных, поступающих на лечение в стационар по поводу СДС, отмечалась декомпенсация СД (средний уровень HbA1c - 8,33 ±1,43%), нарушение липидного обмена, выражающееся в повышении уровня общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП. Из 105 больных, включенных в исследование, лишь 10 принимали гиполипидемические препараты. Обращает на себя внимание частота сопутствующей патологии, в первую очередь – сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 1). Артериальная гипертензия наблюдалась у 96% обследованных, при этом лишь 19% из них получали гипотензивную терапию. У 18 пациентов (17%) в анамнезе были данные за ОНМК. Почти у половины пациентов отмечалась ИБС, у 26 больных в анамнезе имел место острый инфаркт миокарда. Достоин внимания факт наличия вредных привычек, которые могли оказать влияние на возникновение хронических осложнений СД, в том числе СДС, у значительной части обследованных. Анализ вредных привычек у больных показал, что алкоголем злоупотребляли 10 пациентов из них 9 мужчин и 1 женщина. В обследованной группе курящих пациентов было 50 человек, мужчин - 47, женщин – 3. Средний стаж курения у данных пациентов составил 26,4±2,3. Рисунок 1. Частота и характер значимой сопуствующей патологии у исследуемых пациентов. Среди обследованных пациентов обнаружено 134 язвенных дефекта стоп. При распределении в зависимости от патогенеза развития, выявлено 95 нейропатических язвенных дефектов и 39 нейроишемических (ишемических) язвенных дефектов. Наиболее часто язвенные дефекты локализовались в переднем отделе стопы (включая пальцы) 109 язв (81%), в среднем отделе отмечено было 13 язв (10%), в заднем отделе 12 язв (9%). Левая стопа поражалась в 44% случаев (46 пациентов), правая стопа в 56 % случаев (59 пациентов). Среднее значение площади язвенных дефектов составило 45мм2, диапазон колебался от 4 до 6100 мм2. Анализ язв согласно Техасской классификации СДС выявил, что I стадия отмечалась у 23% исследуемых пациентов, II стадия - 20 %, с III стадия - 57 % (рис. 2). Признаки инфекционного процесса отмечались в 110 язвах (82%), при I стадии инфицированных язв было определено 17 (13 %), при II стадии - 19 (14%), при III стадии - 74 язвенных дефекта (55%). С увеличением стадии, частота инфицированных язв у обследованных пациентов увеличивалась. Большая часть язвенных дефектов характеризовалась поражением мягких тканей стопы, с вовлечением в процесс костных структур и суставов с частым наличием значительного инфекционного и даже ишемического компонента (III стадия – 57%). При этом стоит отметить, что глубокие и большие по размерам язвы в 100% случаев сопровождались наличием инфекции. Сочетание клинически значимой инфекции в язвенном дефекте и ишемии было определено в 21%. Сочетание клинически значимой ишемии и инфекции на фоне глубокого язвенного дефекта, являлись прогностически неблагоприятными характеристиками, как на исход лечения, так и на прогноз для конечности.Рисунок 2. Распределение язв по степени поражения тканей согласно Техасской классификации. Также нами был проведен сравнительный анализ включенных в исследование пациентов в зависимости от формы СДС. Учитывая, что в настоящее время в клинической практике принято объединять ишемическую и нейроишемическую формы СДС, мы провели сравнительную оценку двух групп пациентов, первая группа была представлена пациентами с нейропатической формой (70%), вторая группа была представлена нейроишемической (30%) формой СДС. В ходе нашего сравнения оказалось, что пациенты с нейроишемической формой СДС, входящие во 2 группу, были более старшего возраста с преимущественным наличием СД 2 типа. У данной группы пациентов имело место отсутствие компенсации СД, более выраженное нарушение липидного спектра, все это сопровождалось большей распространенность и тяжестью течения макроангиопатии, более тяжелым течением диабетической нефропатии на фоне сенсорного дефицита средней степени тяжести.^ Анализ распространенности ведущих факторов риска развития язвенных дефектов у исследуемых пациентов.Полученные нами результаты показали, что сенсомоторный дефицит отмечался у большинства исследуемых пациентов и составил 85%. При этом, более чем у половины пациентов (51,2%) отсутствовала чувствительность к 10 гр. монофиламенту. Степень выраженности неврологического дефицита по шкале NDS у обследованных пациентов соответствовала средней степени (средний балл - 6,41±1,02). Данные факты свидетельствуют о том, что уже по одному фактору риска, в виде сенсомоторной невропатии, большинство обследованных пациентов имели высокую вероятность рецидива СДС и появления новых язвенных дефектов. Однако, на момент выявления язвы, как правило, у пациентов имелось сочетание сенсомоторной невропатии с другими факторами риска – деформацией стоп (45%), наличием язв и/или ампутаций в анамнезе (43/53%), макроангиопатией (30%).^ Причины, влияющие на скорость заживления язвенных дефектов при проведении консервативной терапии.Нами проанализированы причины, влияющие на скорость заживления язвенных дефектов на фоне проводимой терапии. С этой целью пациенты были разделены на группы в зависимости от срока заживления язвы. В 1 группу были включены пациенты со сроком заживления язвенного дефекта до 8 недель, во 2 группу – со сроком заживления более 8 недель (таблица 3). Результаты сравнительного анализа свидетельствовали о том, что среди пациентов с длительным сроком заживления преобладали лица более старшего возраста (р=0,033), c большим временем существования язв до момента госпитализации (p=0,011), со значимой ишемией (p=0,001), с большей площадью и глубиной язвенного дефекта (p=0,001), наличием инфекции (p=0,003), с более выраженной деформацией стопы (p=0,011). Нас в большей степени интересовало влияние коррекции модифицируемых факторов на эффективность лечения. В этой связи отдельно был проведен сравнительный анализ между двумя группами на основании показателей метаболизма, отражающих состояние углеводного, липидного обмена, реологических свойств крови, степени коррекции артериальной гипертензии. Установлено, что пациенты с длительно незаживающими язвенными дефектами характеризовались плохим контролем СД. Уровень их HbA1c был достоверно выше, чем в группе с более коротким сроком заживления язвы (8,8 % против 7,14%, p=0,001). В этой группе отмечались более выраженные нарушения липидного обмена – были достоверно выше показатели ЛПНП (p=0,005), общего холестерина (р=0,004), триглицеридов (p=0,001). Исследуемые показатели реологических свойств крови не претерпели существенных изменений на фоне лечения. Показатели МНО, АЧТВ в обеих группах статистически достоверно не отличались, однако, ПТИ был выше у пациентов с длительным сроком заживления язвенных дефектов. Следует отметить, что пациенты 1 группы достоверно чаще принимали антиагрегантные препараты. Уровень артериального давление также достоверно был выше у пациентов 2 группы (p=0.0001, p=0,004).Таблица 3. Сравнительный анализ некоторых клинических и лабораторных показателей у пациентов с различным сроком заживления язв. Параметры 1 группа (n=44) 2 группа (n=20) Р* СД 1типа/ СД 2 типа % (n) 14%/86% (6/38) 10%/90% (1/9) - Возраст, лет 56,5±5,91 60,5±4,87 0,033 Муж./Жен. % (n) 80%/20% (35/9) 70%/30% (7/3) - Стаж СД, лет 15,7±4,77 17,2±4,76 0,151 (NS) HbA1c,% 7,14±1,22 8,8±1,0 0,001 Холестерин (3,4 – 5,2), моль/л 4,5±0,87 5,7±0,77 0,004 Триглицериды (до 1,7), ммоль/л 1,9±0,94 3,6±1.19 0,001 ЛПНП (до 3,0), моль/л 2,5±0,67 3,39±0,66 0,005 ЛПВП (свыше 1,0), ммоль/л 0,99±0,22 0,9±0,107 0,244 (NS) МНО (0,8 - 1,15) 0,97±0,18 0,98±0,084 0,149 (NS) АЧТВ (25-33) 29,1±2,95 27,8±0,73 0,179 (NS) ПТИ (70-100) 94,07±8,92 102,5±6,65 0,004 Длительность существования язвы до госпитализации, мес. 1,9±3,7 2,94±4,3 0,011 Наличие ишемии, % 14% 44% 0,001 Инфекция, % 31% 89% 0,003 Площадь язвенного дефекта, мм2 42,9±13,8 122,8±141,7 0,004 Выраженная деформация стоп, % 31% 67% 0,011 Наличие отека стопы, % 23,4% 56,6% 0,006 Глубина язвы до подкожно-жировой клетчатки,% 31% 67% 0,001 Систолическое АД, мм.рт.ст. 134,4±25,31 159,24±21,33 0.0001 Диастолическое АД, мм.рт.ст. 81,3±9,5 92,2±12,41 0,004 Отсутствие иммобилизации, % 23% 71% 0,001 *p Кроме того, нами проведен анализ местных факторов, влияющих на процесс заживления язв с использованием метода множественной регрессии. В модель входили следующие факторы - инфекция в ране, площадь и глубина поражения язвы, наличие макроангиопатии нижних конечностей (оценка по ЛПИ), деформация стоп, влияние нагрузки, отек стопы. Предсказательная ценность такой модели составила 77 % . Из всех факторов наибольшее значение имела инфекция в ране 41%, на долю глубины поражения пришлось 39%, избыточной нагрузки на стопу в связи с не адекватным использованием ортопедических средств - 14 %, макроангиопатии (по значению ЛПИ) - 9%. На отек и деформацию стоп пришлось 5 %. Таким образом, наибольшую значимость на скорость заживления язвы оказывали инфекция, глубина и площадь язвенного дефекта. Следует отметить, что хотя деформация стопы и макроангиопатия являются факторами риска возникновения язвы, влияние их на процесс заживления менее значительно. Наш опыт свидетельствует о том, что дальнейшее использование адекватных ортопедических приспособлений (обувь, стельки) снижает риск рецидива язвенных дефектов. С другой стороны наибольшую значимость на процесс заживления оказывает влияние инфекция, даже в тех случаях, когда имеется поверхностный язвенный дефект. В этой связи мы уделяли больше внимания уточнения характера инфекции, составу микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.^ Микрофлора язвенных дефектов у исследуемых пациентов и ее антибиотикорезистентность.Оценивая микробный пейзаж язвенных дефектов стопы, мы определили, что основными возбудителями инфекционного процесса у пациентов с СДС являются S.aureus, P.aeruginosae и представители семейства Enterobacteriaceae (E.сoli, P.mirabilis), при этом язвенные дефекты всех пациентов с СДС (100%) были инфицированы первыми двумя микроорганизмами (рис. 3). Высокий процент выделения эпидермальных стафилококков и энтерококков может быть связан с несовершенством забора материала (поверхностный мазок из раны) и подтверждает целесообразность использования тканевой биопсии из язвы для оценки микробного спектра у пациентов с СДС, так как она дает более достоверный микробиологический монит