Стандартизация в области сетевого планирования учреждений

Стандартизация в области сетевого планирования учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь Доли городского и сельского населения трудоспособного возраста в России составляют 75 и 25 соответственно. Известно, что первичная инвалидность вследствие психических расстройств выше в регионах с более высокой плотностью населения. С другой стороны, в сельских районах, где плотность населения меньше, но при этом и меньше возможностей

трудового устройства лиц с психическими расстройствами, происходит накопление в населении инвалидов с указанной патологией. По имеющимся данным, обеим тенденциям способна противостоять лучшая организация психиатрической помощи, включающая в себя ее децентрализацию и полипрофессиональный подход. Цель данного сообщения показать, каким образом в соответствии с необходимостью приближения психиатрической помощи к населению, как того требует Закон Российской

Федерации О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании 1, можно территориально распределить различные по профилю психиатрические и психотерапевтические учреждения и подразделения в разного типа регионах России. Предусмотренная Федеральной целевой программой разработка соответствующих медико-географических данных была проведена нами совместно с институтом ГИПРОНИИЗДРАВ в период с 1996 по 1998 г. 2 4. Для сетевого планирования учреждений, оказывающих психиатрическую

и психотерапевтическую помощь, было выделено 6 типов регионов, различающихся общей численностью населения, общей площадью территории региона и преобладающим размером территории сельских административных районов табл. 1. С учетом фактического к настоящему времени распределения учреждений и подразделений, а также действующих с 1995 г. нормативов, включая распределение городского и сельского населения по должностям психиатров и других специалистов, участвующих в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи 5 7,

было признано необходимым проводить планирование сети учреждений и подразделений не только по месту проживания пациентов муниципальный уровень и не только в региональных центрах, где более половины психиатрических стационаров составляют учреждения с числом коек 500 и более, но также на межмуниципальном или региональном уровнях вне региональных центров. Преимущественно муниципальная и региональная структура сети учреждений и подразделений наиболее подходит для регионов первого, третьего и четвертого типа, отличающихся относительно

компактной общей территорией, компактными территориями сельских административных районов и меньшей численностью населения.Таблица 1. Общая характеристика типов регионов России Типы регионовНаселение тыс. человекОбщая площадь тыс. км2Площадь сельских районов тыс. км21 500 50 52 500 50 53500-1000 50 54500-1000 50 551000-2000 50 5 или 56 2000 50 5 или 5Таблица 2. Распределение учреждений подразделений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, по типам регионов России

Типы регионовУчреждения подразделениярайонные сельскиемежрайонные сельские и смешанные сельские и городскиегородские районные и межрайонныекустовыезональныемежзональные с функциями региональныхрегиональные6Таблица 3. Характеристика районных учреждений и подразделений Типы регионовНаселение тыс. человек 3030-4040-8080-1001Кабинет АП при ЦРБСОО на 25 коек при ЦРБ с АП и ДС на 10 мест 2Кабинет

АП при ЦРБ 3Кабинет АП при ЦРБ СОО на 25 50 коек при ЦРБПНД с СОО на 50 коек с АП и ДС на 10-15 мести ДС на 15 мест4Кабинет АП при ЦРБ 5Кабинет АП при ЦРБ СОО на 25-50 коек при ЦРБ с АП и ДС на 10-15 местПНД с СОО на 50-75 коек и ДС на 15 мест6Кабинет АП при ЦРБ СОО на 25-50 коек при

ЦРБс АП и ДС на 10-15 местПНД с СОО на 50-100 коеки ДС на 15 местПримечание. Здесь и в табл. 4-9 АП - амбулаторный прием ДС - дневной стационар ПНД - психоневрологический диспансер СОО - стационарное общепсихиатрическое отделение ЦРБ - центральная районная больница.Таблица 4. Характеристика межрайонных сельских и смешанных сельских и городских учреждений и подразделений

Типы Население тыс. человекрегионов40-8080-100100-3001-3 4МПБ на 25-50 коек с ДС на 10 мест и АППНД с СОО или МПБ на 50-100 коек и ДС на 10 мест 5МПБ на 25-50 коек с ДС на 10 25 мест и АППНД с СОО или МПБ на 50-125 коек и ДС на 15-50 мест 6СОО при ЦРБ на 10-15 мест и АППНД с СОО на 50-125 коек и ДС на 25 местПНД с

СОО на 75-250 коек и ДС на 25-75 местПримечание. МПБ межрайонная психиатрическая больница.Таблица 5. Характеристика городских районных и межрайонных учреждений и подразделений Типы регионовНаселение тыс. человек 100100-150 4001ПНД с ДС на 25мест. ПТБ на 50 коек с ДС на 25 мест и АП СРЦ СС с ТД 2 3 ПНД 4 ПНД с СОО на 50 коек и ДС на 25 мест.

СРЦ, СС с ТД, СВПК, ЛТМ на 90 мест с ДС на 25 мест 5 ПНД с СОО или МПБ на 50-125 коек и ДС на 25-50 мест. СРЦ 6 РПНД и ГПНД с СОО на 125 коек и ДС на 50 мест СРЦ, СВПК, СС с ТДПримечание. Здесь и в табл. 9 ГПНД - городской психоневрологический диспансер ПТБ - психотерапевтическая больница РПНД - районный психоневрологический диспансер

СВПК - семейная врачебно-психологическая консультация СРЦ - социореабилитационный центр СС и ТД - суицидологическая служба с телефоном доверия. В более населенных регионах пятого и шестого типа с населением более 1 млн наряду с указанными целесообразна организация межрайонных учреждений и подразделений различного назначения и мощности за счет разукрупнения существующих региональных учреждений табл. 2. Вместе с тем дифференциация и специализация психиатрической

помощи в соответствии с требованиями статьи 10 Закона о психиатрической помощи необходима уже на уровне районных учреждений и подразделений. Во всех типах регионов в районах с населением менее 30 тыс. организуются психиатрические кабинеты при Центральных районных больница ЦРБ. В районах с населением от 30 до 40 тыс. в регионах первого типа с наименьшей общей плотностью населения при ЦРБ целесообразна организация небольших общепсихиатрических стационарных отделений с амбулаторным

приемом и дневным стационаром.Таблица 6. Характеристика кустовых для нескольких районов с населением от 40 до 80 тыс. в каждом учреждений и подразделений Типы регионовНаселение тыс. человек150-2001-4 5ПНД со стационаром на 100-125 коек с СОО, СПТО, ССГО, СТО, ДС на 25 мест и АП6ПНД со стационаром на 100-125 коек с СОО, СПТО, ССГО, СТО, ДС на 25 мест и АППримечание.

Здесь и в табл. 7-9 СПТО - стационарное психотерапевтическое отделение ССГО - стационарное соматогериатрическое отделение СТО - стационарное туберкулезное отделение.Таблица 7. Характеристика зональных для нескольких районов с населением 100 и более тыс в каждом учреждений и подразделений Типы регионовНаселение тыс. человек300-600400-12001-4 5ПБ на 100-125 коек с

СОО, ССГО, ССПО, СТО, СЛРО, ЛТМ на 50 мест и ДС на 15 мест. ПТБ на 50-100 мест с СПТО и СПСО с ДС на 25 мест. ДПНД со стационаром на 50 коек, ДС на 25 мест и АП. Общежитие на 25 мест 6 ПБ на 75-250 коек с СОО, ССГО, ССПО, СТО, АП и ЛТМ на 50 мест и ДС на 50 мест. ПТБ на 50-175 коек с

СПТО и СПСО, ДС на 25-50 мест. ПБ с СЛРО на 75-125 мест. ДПНД со стационаром на 50-100 мест и ДС на 25 мест. Общежитие на 25 местПримечание. Здесь и в табл. 9 ДПНД - детский психоневрологический диспансер ПБ - психиатрическая больница СЛРО - стационарное лечебно-реабилитационное отделение

СПСО - стационарное психосоматическое отделение ССПО - стационарное соматопсихиатрическое отделение.Таблица 8. Характеристика межзональных с функциями региональных учреждений и подразделений Типы регионовНаселение тыс. человек 12001 2 3 4 5 6ПБ на 50 коек с СТО и ОПЛАСТ. ППНД со стационаром на 25 коек и АП. СПСО на 25 коек в многопрофильной больницеПримечание.

ОПЛСТ отделение для принудительного лечения специализированного типа ПБ психиатрицеская больница ППНД подростковый психоневрологический диспансер СПСО стационарное психосоматическое отделение.Таблица 9. Характеристика региональных учреждений и подразделений Типы регионовНаселение тыс. человек 500 500500-1000500-10001000-2000 20001ДПНД со стационаром на 25

коек и ДС на 15 мест. ПБ на 100 коек с ССГО и СЛРО. Общежитие на 25 мест 2 ПНД с детским АП и ДС на 10 мест. ПБ на 150 коек с СОО, СПТО и ССГО 3 ДПНД со стационаром на 50 коек и ДС на 25 мест. ПБ на 135 коек с ССГО и СЛРО. ПБ на 125 коек с СОО, ССПО, СТО. ПТБ на 75 коек и ДС на 25 мест. Общежитие на 25 мест 4

ПБ на 300-400 коек с СОО, ССГО, СЛРО, ССПО и СТО. ДПНД со стационаром на 50 коек и ДС на 50 мест. ПТБ на 100 коек 5 ПБ на 400-500 коек с ССГО, СЛРО, ССПО, СТО, ОПЛАСТ, ЛТМ НА 150-250 мест. ПТБ на 100 коек с ДС на 50 мест 6 ДПБ на 200 коек с АП и ДС на 50 мест. ПБ на 175 коек с СТО и ССПО. Общежитие на 100 местПримечание

ДПБ - детская психиатрическая больница ОПЛРСТ - отделение для принудительного лечения специализированного типа. Подобная организация стационарной психиатрической помощи возможна и в районах с населением от 40 до 80 тыс. в регионах третьего, пятого и шестого типа с относительно большей плотностью населения. В районах с населением от 80 до 100 тыс. в этих же регионах предпочтительна организация психоневрологических диспансеров с общепсихиатрическими стационарами на 50 100 коек с небольшими дневными стационарами табл.

3. Организация межрайонных сельских и смешанных сельских и городских учреждений более подходит для регионов четвертого, пятого и шестого типа с населением от 40 до 100 тыс. с площадью сельских районов менее 5 тыс. км2. В зависимости от численности обслуживаемого населения число коек в общепсихиатрических стационарах колеблется здесь от 25 до 125, а число мест в дневных стационарах от 10 до 50. Организация подобного вида учреждений, преимущественно психоневрологических диспансеров, включающих

общепсихиатрические стационары с числом коек от 75 до 250 и дневные стационары на 25 75 мест, возможна в регионах шестого типа с населением, превышающим 2 млн, и общей площадью более 50 тыс.км2 табл. 4. Традиционная для городских районов форма организации психиатрической помощи в виде районных и межрайонных психоневрологических диспансеров с небольшими общепсихиатрическими стационарами и дневными стационарами признается, как уже было сказано, адекватной для большинства типов регионов.

Вместе с тем опыт ряда регионов России указывает на необходимость организации для городского населения психотерапевтических стационарных учреждений с дневными стационарами, а также социореабилитационных центров, суицидологических служб с телефоном доверия, семейных врачебно-психологических консультаций, лечебно-трудовых мастерских с дневными стационарами табл. 5. В качестве подобного рода учреждений для населения 150 200 тыс складывающегося из населения нескольких

районов со средней численность жителей от 40 до 80 тыс организуются так называемые кустовые психоневрологические диспансеры с дневными стационарами и более широким набором специализированных стационарных подразделений общепсихиатрических, соматогериатрических, туберкулезных с общим числом коек от 100 до 125. Строительство таких учреждений предпочтительно для регионов пятого и шестого типов с общим числом населения более 1 млн табл. 6. Так называемые зональные многопрофильные психиатрические больницы в этих же регионах

организуются для населения от 300 тыс. до 1 млн 200 тыс проживающего в смежных районах со средней численностью населения 100 тыс. и более. Общее число коек в них составляет от 75 до 250, число мест в лечебно-трудовых мастерских 50. К зональным учреждениям относятся также психоневрологические или психотерапевтические больницы с психотерапевтическими и психосоматическими отделениями и дневными стационарами на 25 50 мест, детские психоневрологические диспансеры со стационарами на 50 100 мест и дневными стационарами на 25

мест. Кроме того, организуются зональные общежития для больных, утративших социальные связи, на 25 мест. Для наиболее населенных зон могут быть также построены психиатрические больницы с лечебно-реабилитационными отделениями на 75 125 коек табл. 7. В наиболее населенных более 2 млн жителей регионах шестого типа создаются межзональные с функциями региональных учреждения и подразделения психиатрические больницы на 50 коек с туберкулезными отделениями или отделениями для принудительного лечения специализированного

типа, подростковые психоневрологические диспансеры со стационарами на 25 коек и стационарные психосоматические отделения на 25 коек в многопрофильных соматических больницах табл. 8. Наконец, на базе разукрупненных региональных больниц организуются региональные многопрофильные диспансерные и стационарные психиатрические учреждения с общим числом коек, в зависимости от типа региона, не более 100 400 с дневными стационарами с числом мест от 10 до 50, региональные детские учреждения со стационарами на 25 50

коек и дневными стационарами на 15 50 мест, региональные психоневрологические или психотерапевтические больницы различной мощности и региональные общежития для больных с числом мест от 25 до 100 табл. 9. Таким образом, соотношение доступных психиатрическим пациентам преимущественно внебольничных стационарных учреждений и подразделений, а также соотношение доступных более широкому кругу населения и более специализированных учреждений и подразделений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, необходимо планировать

в зависимости от типа региона с присущим ему распределением городского и сельского населения. Следует отметить, что представленные разработки по реконструкции материально-технической базы психиатрической службы в России по рекомендации Минздрава России уже используются при составлении и реализации региональных программ неотложных мер развития психиатрической помощи более чем в 30 регионах страны. В настоящее время можно выделить ряд принципов, которые должны быть положены в основу реконструкции

крупных психиатрических больниц. Принцип децентрализации, который был использован при реформировании служб психического здоровья в странах Европы. В нашей стране использование данного принципа актуально в связи с наличием большого числа психиатрических больниц с числом коек более 500 в обширных по площадям регионах. Достаточно сказать, что средняя площадь территории 36 и 89 субъектов Российской Федерации составляет более 50 тыс. км2.

Принцип территориальности. Подразумевается традиционно используемое в России распределение психиатрической помощи на административной территории с определением зоны обслуживания для каждого учреждения. Разнообразие условий расселения не должно быть тормозом в осуществлении данного принципа, поскольку предусмотренное Законом о психиатрической помощи бюджетное финансирование психиатрической помощи в значительной мере облегчает переход межрайонных учреждений на муниципальный или региональный

уровни. Принцип интегрирования психиатрических служб. Одной из важнейших тенденций развития психиатрической помощи в настоящее время является ее интеграция в общее здравоохранение, уход от изоляции от общества лиц, страдающих психическими расстройствами. Принцип преемственности, также достаточно традиционный для нашей страны, будет сохранен и в процессе предлагаемой реконструкции сети психиатрических учреждений при сохранении установившегося за последние

два десятилетия равновесия между стационарными и внебольничными ее звеньями. Этот принцип будет укрепляться за счет увеличения и дифференциации полустационарных форм помощи и дальнейшей интеграции соматоневрологических и психиатрических учреждений. Принцип дифференциации подразумевает разделение психиатрической помощи на отдельные службы, каждая из которых традиционно имеет свои специфические проблемы.

Наиболее распространено в настоящее время деление учреждений и подразделений в зависимости от возраста пациентов дети и подростки, лица трудоспособного возраста, пациенты старших возрастных групп. Доли указанных возрастных групп в России составляют 21, 58 и 21 соответственно. Принцип оптимизации подразумевает взвешенное перераспределение в регионе приоритетов в сторону более эффективных и менее дорогостоящих форм оказания психиатрической помощи.

Международный опыт показывает, что часть тех услуг, которые в настоящее время оказываются населению в условиях стационара, возможно обеспечить в полустационарном и амбулаторно-поликлинических звеньях психиатрической помощи. Усиление того или другого звена должно проводиться за счет привлечения штатных специалистов психиатрического и непсихиатрического профиля. Приведенные нами разработки преследуют целью осуществление на практике всех перечисленных принципов

и в сочетании с разработанными Московским НИИ психиатрии моделями диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств по рубрикам МКБ-10 8 являются шагами, приближающими нас к стандартизации психиатрической помощи в соответствии со статьей 10 Закона о психиатрической помощи. Статья Б.А.Казаковцева