На правах рукописиСАДОВНИКОВАИрина ВячеславовнаПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ И ТОКСИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ У ДЕТЕЙ14.01.08 - педиатрияАвторефератдиссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наукНижний Новгород - 2010Работа выполнена в ГОУ ВПО Нижегородской государственной медицинской академии «Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»^ Научные консультанты: Доктор медицинских наук, профессор И.Г.Шиленок Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор С.Д.Подымова^ Официальные оппоненты: Д.м.н., профессор Корочкина Ольга Владимировна, Нижегородская государственная медицинская академия, г. Нижний Новгород Д.м.н., профессор Хавкин Анатолий Ильич, «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий», г. Москва Д.м.н. Волкова Елена Альбертовна, Институт ФСБ России, г. Нижний Новгород^ Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет, г.МоскваЗащита диссертации состоится «_30_» _сентября_ 2010 г. в часов На заседании диссертационного совета Д 208.061.02 при ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 603005, г.Нижний Новгород, пл. Минина, д.1/10. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской Государственной медицинской академии (ул. Медицинская, д.4).Автореферат разослан «_____ » __________________________________2010 г.Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, Ю.А.Орлова^ Актуальность проблемы. Ухудшение экологической обстановки, несоблюдение здорового образа жизни, наличие многочисленных вредных привычек (курение, алкоголизм, токсикомания, наркомания) способствуют широкому распространению в последние годы токсических гепатитов среди взрослого и детского населения (Альтшулер Р.А., 2001; Белова М.В. с соат., 2002, 2005; Гусевич К.Г., 2003; Забродский П.Ф. с соавт., 2002, 2005; Зимина Л.Н.,Павленко Е.Ю., Ильяшенко Н.Н., 2005; Калянова Н.А.,2002; Кинзирская Ю.А. с соавт. 2003; Ковальчук А.С., Лужников Е.А., Муходолова Г.Н. и др. 2002, Коваленко Л.П., 2004; Ильченко Л.А.,2005; Волынец Г.В. с соавт.,2009; Огурцов , 2004; Hanif M.,Raza S.,Quresti H.et al.,2004; Kuntz E., Kuntz H.-D.,2006; Ian D.D.Agata,Willians F.Balister,2007;). Одно из ведущих мест в современной гепатологии продолжает занимать хронический вирусный гепатит. Частота его распространенности, недостаточная эффективность медикаментозной терапии, сложность прогнозирования клинического течения, неблагоприятные последствия перенесенного заболевания с утратой трудоспособности, инвалидизацией и смертностью привлекают внимание клиницистов к проблеме совершенствования патогенетической терапии хронических вирусных гепатитов (Баранова И.П. с соавт., 2001, 2004; Белоусова И.Э., 2004; Блохина Н.П., 2008; Никитин И.Г., 2008, 2009; Войнова Л.В.,2000; Журкин А.Т. с соавт, 2002; Каира А.Н. с соавт., 2001, 2002; Лобзин Ю.В. с соавт., 2004; Лопаткина Т.Н., 2004; Маевская М.В. с соавт., 2005; Цинзерлинг В.А., Комарова Д.В.,Карев В.Е. и др.,1999; Горелов А.В., 2008; Подымова С.Д., 2005, 2008; Ивашкин В.Т. с соавт., 2009; Ситников Н.Г. с соавт., 2009). При хронических вирусных заболеваниях печень подвергается негативному воздействию многочисленных патогенных детерминант эндогенного происхождения, что приводит к нарушению ее детоксицирующей функции с последующим развитием эндотоксикоза (Румянцев О.Н. с соавт., 1996, 1999; Усманова Л.П. с соавт., 1996; Фисун А.М., Куликов Т.Н., 2005; Лазебник Л.В., Звенигородская Л.А., 2009). Широкий спектр патогенетических детерминант инфекционного гепатита затрудняет поиск адекватных медикаментозных средств, эффективно блокирующих механизмы развития эндогенной интоксикации организма. Малоизучен патогенез эндотоксикоза у детей при токсических гепатитах неинфекционной природы (отравления лекарственными препаратами, грибами, индуцированных механической и ожоговой травмами, укусах ядовитых змей, асфиксией новорожденных). Организм человека, его органы, ткани, клетки обладают эволюционно закрепленным свойством - сохранения постоянства внутренней среды. Устойчивость метаболической, иммунологической, структурной составляющих гомеостаза обеспечивается многочисленными разноуровневыми механизмами, среди которых особое внимание в последнее время уделяется процессам пероксидации липидов (Глебов А.Н., Зинчук В.В., 2006; Калянова Н.А., 2002; Катикова О.Ю. с соавт., 2001, 2003; Кухарчук В.В., 2003; Рык А.Д., Давыдов Б.В., Мусселиус С.Г. и др., 1998; Stephen A.Harrison, 2009). Их интенсификация при воспалительных поражениях печени приводит к избыточному образованию оксидантов. Недостаточное образование антиоксидантов нарушает сбалансированность в системе ПОЛ-АОЗ с нарушением перекисного гомеостаза и развититем эндотоксикоза. Представляется перспективным рассмотрение динамики взаимоотношений в детском организме компонентного состава системы перекисного гомеостаза, изучению которой не уделяется должного внимания. Изучение этого вопроса способствует формированию представлений о компенсаторных возможностях детского организма при воспалительных поражениях печени различного генеза и механизмов их мобилизации. Вышеизложенное определяет актуальность данного клинико-экспериментального исследования.^ Цель исследования: Повышение эффективности патогенетической терапии воспалительных заболеваний печени у детей путем направленного воздействия на механизмы развития эндотоксикоза посредством мобилизации метаболической защиты организма.^ Задачи исследования: 1. Определить характер метаболических нарушений при гепатитах различной этиологии у детей и установить их влияние на выраженность эндогенной интоксикации организма. 2. Изучить особенности клинических проявлений и течения лекарственного (при применении противосудорожного препарата депакин) и токсических поражений печени различной этиологии у детей: при отравлении грибами, укусах змей, ожоговой болезни, механической травме печени, асфиксии новорожденных. 3. Изучить характер воздействия продуктов пероксидациии липидов на структуру метаболизма и морфологию печени при моделировании токсических и лекарственного поражений печени на экспериментальных животных и в клинике у детей с различными формами гепатита. 4. Определить уровень метаболической, иммунной защиты организма в эксперименте и клинике у детей, больных различными формами воспалительных и токсических поражений печени. 5. Изучить в эксперименте эффективность коррегирующего воздействия на структуру метаболизма и морфологический статус печени используемых в современной клинической практике медикаментозных средств (гептрала, галстены, урсосана, гормоносодержащих препаратов). 6. Провести клиническую оценку лекарственных и немедикаментозных (импульсного магнитного поля) средств и определить устойчивость достигнутого терапевтического эффекта по результатам отдаленных наблюдений.Научная новизна работы: Установлена зависимость проявлений эндогенной интоксикации от характера нарушений структурно-метаболического гомеостаза при токсических, лекарственном, травматическом, постгипоксическом, хронических вирусных гепатитов у детей. Впервые выявлены механизмы формирования эндотоксикоза при воспалительных поражениях печени у детей, определяемые масштабностью патологического процесса в пищеварительной и транспортных системах организма. Доказана значимость состояния сбалансированности начальных и конечных фаз биотрансформации ксенобиотиков в обеспечении эффективной метаболической защиты организма. В качестве компенсаторных механизмов нарушенного гомеостаза зарегистрировано упрочение взаимодействия метаболической, структурной и гуморальной составляющих гомеостаза. Доказано полимодальное воздействие используемых лекарственных препаратов, которое выражается в блокировании механизмов развития эндотоксикоза, стимулировании процессов репаративной регенерации и иммунной защиты организма. Впервые получены морфо-функциональные эквиваленты токсического гепатита, сформировавшегося под влиянием противосудорожного препарата депакин. Экспериментально обоснованы механизмы стимуляции репаративных процессов, нормализующие обменные процессы в печени под воздействием препаратов урсодезоксихолиевой кислоты, галстены, гептрала. Впервые разработаны способы стимуляции регенерационных процессов в печени у детей при хронических вирусных, токсических, лекарственном, травматическом и постгипоксическом гепатитах с использованием импульсного магнитного поля и гепатопротекторов: урсосана, галстены, гептрала. Дано патогенетическое обоснование применения гепатопротекторов и импульсной магнитотерапии и доказана клинико-метаболическая и иммунологическая эффективность их применения при хронических гепатитах у детей. Получены новые данные о мембраностабилизирующем, антиоксидантном действии апробируемых видов коррегирующего лечения, их способности улучшать детоксицирующую функцию печени и снижать проявления эндогенной интоксикации организма.Практическая значимость работы: Определены маркеры функционального состояния печени у детей при хроническом вирусном, токсическом, лекарственном, травматическом и постгипоксическом гепатитах. Предложены клинико-метаболические, иммунологические и гемодинамические параметры для применения гепатопротекторов и импульсного магнитного поля. Показана целесообразность использования показателей перекисного гомеостаза (содержание МДА в эритроцитах и уровень их механического гемолиза), выраженности детоксицирующей функции печени (антипиринового теста), эндогенной интоксикации (среднемолекулярных пептидов в сыворотке крови и моче), иммунного статуса (теста с нитросиним тетразолием) в качестве критериев рационального выбора патогенетической терапии различных форм гепатитов с использованием ИМП, препаратов: урсосан, галстена и гептрал и оценки эффективности проводимого лечения. На основании экспериментальных и клинических исследований разработаны показания для применения в качестве коррегирующей терапии ИМП и гепатопротекторов. Ими являются: при лекарственном гепатите – использование препарата урсосан в дозе 10 мг/кг массы тела в вечернее время в течение одного месяца; при токсическом гепатите, индуцированным приемом грибов - прием преднизолона в дозе 1 мг/кг массы тела per os в течение 10 дней, затем гептрал в дозе 20 мг/кг массы тела в два приема per os 15 дней; при посттравматическом гепатите - прием галстены 5-7-10 капель (в зависимости от возраста) за 30 минут до приема пищи три раза в день в течение трех недель; при постгипоксическом гепатите - прием урсосана в дозе 10 мг/кг массы тела в вечернее время один раз в день в течение одного месяца; при гепатите, индуцированным укусами змей - использование двух курсов гептрала в суточной дозе 20 мг/кг массы тела: первый курс - ежедневной внутривенное струйное введение в течение 14 дней, второй курс - прием капсул per os в течение 15 дней; при хроническом вирусной гепатите В - импульсная магнитотерапия аппаратом «АМИТ-01», рекомендованным к серийному производству для лечения больных гастроэнтерологическими заболеваниями. Индуктор располагается контактно над областью печени. На курс лечения - 8-10 процедур ежедневно в утренние часы. Биотропные параметры ИМП зависят от тяжести патологического процесса: индукция магнитного поля при ХГВиУ соответственно – 15 мТл, 12 Гц, длительность процедуры 8-12 минут; при ХГМ соответственно – 15 мТл, 8-10 Гц, 7-8 минут. Форма импульса экспоненциальная, длительность импульса 3,5 сек.; при хроническом вирусном гепатите С – прием галстены 7-10 капель за 30 минут до приема пищи 3 раза в день в течение трех недель; при цитомегаловирусном гепатите - прием галстены 5-7-10 капель (в зависимости от возраста) за 30 минут до приема пищи 3 раза в день в течение трех недель. Разработаны показания к назначению и схемы проведения повторных курсов лечения хронического гепатита у детей различного генеза, обеспечивающих клинико-биохимическую стабилизацию патологического процесса в печени в 2,5-3 раза чаще, чем на фоне базис-терапии.Результаты исследований внедрены в Государственном центре «Нижегородская областная детская клиническая больница», Городской детской клинической больнице №1, в городской детской клинической больнице №27; включены в учебный курс для чтения лекций по детской гастроэнтерологии при проведении циклов усовершенствования врачей на базе Республиканского гастроэнтерологического центра, а также врачам-интернам, клиническим ординаторам и студентам медицинских ВУЗов. Материалы диссертации включены в методические рекомендации «Новые методы лечения хронических гепатитов у детей», Н. Новгород, 1992, «Физические методы лечения гастродуоденальных заболеваний у детей», Москва, 1995; информационное письмо «Импульсная магнитотерапия при хроническом гепатите у детей Н. Новгород, 1994; учебно-методическое пособие «Новое в лечении хронических гепатитов», Н. Новгород, 2000; учебное пособие «Основы функциональной диагностики и диетотерапии при гастроэнтерологических заболеваниях у детей» (рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов), Н.Новгород, 2007; учебное пособие «Основы физиотерапии в педиатрии», рекомендовано УМО в качестве учебного пособия для студентов, Н.Новгород, 2009; методические рекомендации «Болезни органов пищеварения у детей», Н.Новгород, 2009. По материалам работы получено 4 патента на изобретения (№ 2128531, от 10. 04. 99. бюл. № 10, с.46; №2134582 от 20. 08. 99. бюл. № 23: с. 164; № 2185835 от 27. 07. 02. бюл. № 21; № 2190416 от 10. 10. 02. бюл. 28). Получена премия за лучшую научную работу в области гастроэнтерологии среди молодых ученых на 1-ом конкурсе им. Акад. А. С. Логинова, Москва, 2003, поощрительная премия в конкурсе «Медицина – 2002», Москва, 2003; премия на конкурсе научно-исследовательских работ в области фундаментальной и практической гастроэнтерологии и гепатологии в ПФО, Н. Новгород 2006.^ Основные положения, выносимые на защиту. 1. Патогенетической основой гепатитов различного генеза является нарушение перекисного гомеостаза с развитием эндогенной интоксикации в организме больных детей. В качестве информативного критерия при токсических и лекарственных гепатитах у детей для определения состояния печени и организма в целом предлагается использовать соотношение фаз биотрансформации ксенобиотиков, отражающих состояние детоксицирующей функции печени. 2. На основании проведенных экспериментальных и клинических исследований установлены различные механизмы формирования эндогенной интоксикации: при лекарственном и токсическом гепатите, индуцированным отравлением грибами, укусами змей, механической травме печени - продуктивно-реперфузионый; при хронических вирусных гепатитах и гепатитах, индуцированных ожоговой травмой, укусами ядовитых змей, асфиксией новорожденных - реперфузионно-резорбционный механизм эндотоксикоза. 3. Теоретически обоснована патогенетическая терапия хронических вирусных, лекарственного и токсических гепатитов у детей с использованием изучаемых медикаментозных средств и импульсного магнитного поля, обладающих выраженным полимодальным действием.^ Внедрение и апробация результатов работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на Всероссийском симпозиуме «Лазерная и магнитная терапия в экспериментальных и клинических исследованиях», Обнинск, 1993; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы теории и практики физической медицины», Иваново, 1993; научной конференции молодых ученых России «Здоровье и болезнь человека на рубеже ХХI века», Москва, 1994; научно-практической конференции «Достижения отечественной гастроэнтерологии в диагностике и терапии заболеваний органов пищеварения у детей», Н.Новгород, 1994; VII Конгрессе педиатров, Москва, 1994, 2007; Международном съезде педиатров, Каир, Египет, 1995; IV съезде Ассоциации врачей УЗ диагностики в перинатологии и гинекологии, Н.Новгород, 1997; IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Экология и здоровье человека», Самара, 1997; Российской научно-практической конференции «Экология, здоровье и природопользование в Поволжье», Н.Новгород, 1997; Пленуме Научного общества гастроэнтерологов России «Инструментальные методы в гастроэнтерологии», Москва, 1997; Всероссийских съездах АГЭ: Тюмень, 1998; Н.Новгород, 1998, 1999; Всероссийских национальных конгрессах «Человек и лекарство», Москва, 1998-2002; VIII съезде педиатров России, Москва, 1998; Пленуме Научного общества гастроэнтерологов России, Москва, 1998; Фальк-симпозиуме «New aspects of hepatology and gastroenterology», Тбилиси, 1998; Российских гастроэнтерологических Неделях, Москва, 1998-2001, 2005-2008; Фальк-симпозиуме «Регенерация печени», Германия, 1999; Врачебном семинаре «Неотложная помощь в педиатрии», Зальцбург, Австрия, 1999; конференциях молодых ученых Поволжья и Северного Кавказа, Н.Новгорода, 2000; V cъезде врачей УЗ диагностики в акушерстве, гинекологии и педиатрии, Красноярск, 2000; VIII Европейской гастроэнтерологической неделе, Брюссель, Бельгия, 2000; VI, VII Российских конференциях «Гепатология сегодня», Москва, 2001, 2002, 2007-2009,2010; ХХХ научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии и Пленуме Научного общества гастроэнтерологов России, Москва, 2003; Х, Х1, ХП, XV, XVI, XVII Конгрессах детских гастроэнтерологов России, Москва, 2003-2005, 2008, 2009, 2010; II Европейской гастроэнтерологической неделе, Мадрид, 2003; Ш Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств», Москва, 2003; ХХХ1 сессии ЦНИИГ, Москва, 2003; IV съезде Научного общества гастроэнтерологов России, Москва, 2003-2009. Результаты работы используются при постдипломной подготовке врачей-педиатров на курсах по гастроэнтерологии, при обучении клинических ординаторов и аспирантов.^ Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения обзора литературы, описания объема и методов исследования 3 глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы; иллюстрирована 94 таблицами, рисунками. Основной текст изложен на страницах машинописного текста. Библиографический указатель включает 441 литературный источник: 256 отечественных и 185 зарубежных.^ Методы и объем исследования. Работа выполнена на базе кафедры госпитальной педиатрии ГОУ ВПО НижГМА РОСЗДРАВА, гастроэнтерологического отделения ДГКБ № 1 г. Нижнего Новгорода. Комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование проведено у 391 ребенка в возрасте от 1 месяца до 14 лет. Среди них: 219 больных хроническим вирусным гепатитом: гепатитом В - 163, гепатитом С – 22, цитомегаловирусным – 34, 110 – токсическим гепатитом разного генеза, 42 – лекарственным гепатитом, 20 - здоровые дети. Отдаленные динамические наблюдения в сроки от 3 месяцев до 1,5 лет проведены у 161 пациента основных (лечебных) и контрольных групп. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Нижегородской медицинской ассоциации (протокол №8 от 03.11.2009 г.) Для обеспечения надежности сбора медицинской информации обследование всех больных проводилось с использованием современного клинико-лабораторного комплекса по единой диагностической программе, принятой в Нижегородском НИИ детской гастроэнтерологии, с соблюдением унификации схем и методов. Особое значение уделялось тщательно собранному анамнезу жизни и заболевания. Уточнялись особенности наследственности, неблагоприятные факторы в течение беременности, родов, периода новорожденности, а также характер вскармливания, переносимость продуктов питания, характер ранее перенесенных заболеваний. Детально анализировались жалобы, время появления первых симптомов и особенности течения заболевания, эффективность ранее проводимой дието-медикаментозной терапии. При объективном осмотре оценивалось общее состояние ребенка, выраженность синдрома эндогенной интоксикации, физическое и нервно-психическое развитие. Для оценки массы и роста были использованы перцентильные стандарты физического развития детей и подростков, разработанные специалистами Нижегородского НИИ ДГ . Обращалось внимание на состояние кожи, видимых слизистых оболочек, тургор мягких тканей, мышечный тонус, изменения костной системы, форму и размер живота, наличие метеоризма, псевдоасцита, зон пальпаторной болезненности, размеры печени, селезенки, состояние органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, а также характер и кратность стула. Обследование проводилось как по основному, так и сопутствующим заболеваниям. При необходимости привлекались узкие специалисты: отоларинголог, аллерголог, невропатолог, эндокринолог, ортопед, генетик. Лабораторно-инструментальный комплекс для верификации диагноза заболевания включал методики, применяемые в клинической педиатрии, биохимии, микробиологии, иммунологии, морфологии, лучевой диагностике. Исследования проводились совместно с сотрудниками подразделений лабораторно-диагностической службы ДГКБ №1 и Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии, отдела морфологии, биохимии и электронной микроскопии центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ – заведующая, д.б.н., И.В. Мухина) ГОУ ВПО НижГМА Росздрава. Всем больным выполнялись общеклинические анализы крови, мочи, а также расширенная копрограмма для оценки пищеварения и всасывания в кишечнике. Для определения функционального состояния кишечника использовались специальные методы исследования. Проведено ультразвуковое сканирование органов брюшной полости и почек на аппарате SSD-680 фирмы «ALOKA» и «LOGIK-7» с конвексными датчиками с частотой 3,5-5,5 МГц, работающими в режиме реального времени по общепринятой методике. Моторная функция желчного пузыря по показаниям оценивалась по результатам эходинамического ритма его сокращения после дачи холекинетического завтрака с измерением объема желчного пузыря каждые 10 минут в течение одного часа у 275 больных (зав. отделом лучевой диагностики ННИИ детской гастроэнтерологии, к.м.н. Е.В.Смотрина). Для оценки процессов желчеобразования и холереза проводилось многофракционное дуоденальное зондирование по А.М. Ногаллеру с микроскопическим, бактериологическим и биохимическим анализом пузырной и печеночной порций желчи у 310 больных. Содержание в желчи холевой кислоты исследовали методом J.G.Reinchold et D.W.Wilson, билирубина – методом Иендрашика и Граффе, холестерина – методом Илька. Кроме того, в желчном секрете определялась активность щелочной фосфатазы (метод Бессея-Лоури-Брока с 4-нитрофенил-фосфатом при помощи стандартных химических реактивов фирмы «Lachema» (Чехия), а также содержание продукта перекисного окисления липидов – малонового диальдегида (МДА) методом М. Ishiharа (1978). Изучали типы секреции и рассчитывали показатели часового дебита основных компонентов печеночной порции дуоденального содержимого, а также суммарного дебита желчи и ее компонентов, выделившихся в 12-перстную кишку за 1 час после введения раздражителя. За нормальный дебит основных компонентов желчи были взяты данные с учетом массы тела больного, предложенные В.А.Максимовым с соавторами. Состояние местного иммунитета пищеварительного тракта оценивалось по уровню иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM методом простой радиальной иммунодиффузии по Mancini G. et al. и активности лизоцима нефелометрическим способом В.Г. Дорофейчук в секрете ротовой полости и порциях дуоденального содержимого. Кроме того, у больных исследовалась колонизационная резистентность слизистых оболочек по состоянию естественной колонизации буккального эпителия с помощью метода, разработанного А.Н.Маянским (1999). Микрофлору толстой кишки исследовали методом В.Г.Дорофейчук, А.В.Паничева. Для оценки функционального состояния печени исследовали ряд биохимических показателей: определение общего белка рефрактометрическим способом, белковых фракций с помощью электрофореза на бумаге, аланин- и аспартатаминотрансфераз по методу Френкеля в модификации Райтмана, тимоловой пробы по методу Маклагана, уровня билирубина и его фракций по Иендрашику, активности щелочной фосфатазы (ЩФ) реакцией Бессея-Лоури-Брока с 4-нитрофенилфосфатом и γ-глутамилтранспептидазы (γ-ГТП) с использованием Био-Лахема-теста (Чехия); содержание общего холестерина – модифицированным методом Илька, триглицеридов (ТГ) – энзиматическим колориметрическим методом при помощи набора реагентов для определения ТГ «Витал-Европа» Vital diagnostics SPb (С.-Петербург) липидного обмена по уровню ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, ТГ в сыворотке крови. Выраженность эндогенной интоксикации выявляли у 350 больных по показателям, характеризующим среднемолекулярный пул веществ. Традиционным способом Н.И.Габриэлян и В.И.Липатовой (1984) определяли в сыворотке крови содержание молекул средней массы при длине волны 254 нм (СМП1) и 280 нм (СМП2). Подход с исследованием двух фракций среднемолекулярных пептидов (СМП1 и СМП2) позволил судить об особенностях функционирования двух детоксикационно-элиминирующих органов: почек и печени. Результаты выражали в условных оптических единицах (опт.ед.). Параллельно в эритроцитах, плазме и моче определяли вещества низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) методом М.Я.Малаховой (1995) и олигопептиды (ОП) по методу Лоури. Расчет конечного результата ВНСММ производили путем интегрального измерения площади фигуры, образованной осью абсцисс и полученными значениями экстинций для каждого типа определения (плазмы, эритроцитов, мочи). Результаты выражали в единицах условной площади (у.е.). Особенности накопления в биологических средах и выведения продуктов эндогенной интоксикации нашли отражение при вычислении соответствующих коэффициентов. Расчет индексов токсемии (ИТ) плазмы, эритроцитов, мочи производили по следующим формулам: ИТ плазмы = ВНСММ плазмы × ОП плазмы ИТ эритроцитов = ВНСММ эритроцитов× ОП эритроцитов ИТ мочи = ВНСММ мочи × ОП мочи Рассчитывали интегральный показатель – индекс интоксикации крови: ИИ крови = (ВНСММпл ×ОП пл) + (ВНСММэр × ОП эр) Определяли коэффициент степени эндогенной интоксикации (КСЭИ): ВНСММ пл + ВНСММ эр КСЭИ =-------------------------------------- и коэффициент степени выведения токсинов ВНСММ мочи ВНСММ мочи (КСВТ): КСВТ = ----------------------- ВНСММ пл+ВНСММ эрКСЭИ и КСВТ показывают, насколько имеющиеся в крови ВНСММ выводятся почками. Интенсивность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) у обследованных детей оценивали по содержанию малонового диальдегида (МДА), который является одним из конечных продуктов данной цепи метаболизма. Количество МДА в эритроцитах и плазме исследовали методом М.Ishihara (1978) у 137 больных. Потенциальная способность к ПОЛ регистрировали путем измерения уровня ХЛ по методу Е.И. Кузьминой (1985) у 110 больных. Стабильность клеточных мембран характеризовала величина механического гемолиза эритроцитов по методу В.В.Банковой, Ю.А.Юркова (1986) у 137 детей. Выраженность процессов детоксикации оценивали по активности ферментов I и II фазы биотрансформации по данным активности монооксигеназной (исследование антипиринового теста) и глутатионовой редокс-систем, а также уровню ферментных и неферментных компонентов антирадикальной и антиперекисной защиты у 250 детей. Активность монооксигеназной активности печени исследовали методом тонкослойной хроматографии. Состояние второй фазы биотрансформации и антиоксидантной ферментативной активности изучали путем исследования уровня глутатион-S-трансферазы (ГТ) эритроцитов и плазмы методом W.H. Habig et al., (1974), глутатионпероксидазы (ГП) эритроцитов методом В.А.Пахомой с соавт., (1985), глутатионредуктазы (ГР) эритроцитов методом R.E. Pinto, V. Bartley (1969), супероксиддисмутазы (СОД) методом С.Чевари с соавт. (1985) и Р.Kakkar et al., (1984), каталазы методом R.F.Beers, I.W. Sizer, (1952), церулоплазмина по Ревину. Неферментные компоненты антирадикальной и антиперекисной защиты включали в себя определение в крови SH-групп у 187 больных. Исследованию был подвергнут также уровень сывороточного железа. Содержание сульфгидрильных групп (SH-групп) цельной крови определяли методом Х.М. Рубиной и Л.А. Романчук (1961) у 137 больных. В соответствии с поставленными задачами изучалось состояние системного иммунитета у 330 больных. Исследования проведены сотрудниками группы клинической иммунологии лабораторно-диагностического отдела института под руководством к.б.н. И.В. Маянской. Состояние гуморального звена иммунитета оценивалось по содержанию в сыворотке крови иммуноглобулинов класса G, A, M методом простой радиальной иммунодиффузии в геле по Mansini G. et al., (1965) с применением диагностических моноспецифических сывороток против IgG, IgA, IgM (НИИЭМ, г.Н.Новгород) и уровню циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), определяемых при помощи реакции с полиэтиленгликолем по методу В.Гашковой в модификации Б.А. Молотилова с соавт. (1982). Функциональную активность нейтрофилов к фагоцитозу изучали с помощью теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-теста), характеризующего активность различных ферментных систем на стадии инициации респираторного взрыва. Реакцию восстановления нитросинего тетразолия нейтрофилами цельной крови проводили по методу М.Е. Виксмана, А.Н. Маянского (1979) в двух вариантах: спонтанном и индуцированном. В индуцированном НСТ-тесте в качестве стимулятора использовали инактивированную микробную взвесь Serracia marcescens, St. epidermidis 178 M, опсонизированным зимозаном, латексом (Маянская И.В.). Функциональный резерв нейтрофилов (ФРН) определяли по разности между показателями индуцированного и спонтанного тестов. Состояние неспецифической гуморальной защиты изучали по уровню лизоцимной активности сыворотки крови и пищеварительных секретов нефелометрическим способом по В.Г.Дорофейчук (1968). Большую часть клинических, биохимических, иммунологических исследований проводили при поступлении ребнка в стационар и перед выпиской, а также в отдаленной динамике наблюдения. С целью верификации характера поражения выполняли прицельную биопсию ткани печени. По показаниям больным проводилось прижизненное морфологическое изучение ткани печени с помощью игловой пункционной биопсии при использовании световой микроскопии и морфометрии биоптата в отделе функциональной и морфологической диагностики ННИИ детской гастроэнтерологии. Для оценки эффективности патогенетической терапии хронических гепатитов у всех детей, наряду с клиническими параметрами определяли возможность нормализации нарушенных показателей метаболического гомеостаза и состояния цитомембран. У 148 больных основной группы изучена клинико-метаболическая, иммунологическая и гемодинамическая эффективность комплексного лечения с применением импульсной магнитотерапии (77 больных) и препаратов: урсосан, галстена и гептрал (71 больной) на фоне общепринятых обменных средств, входящих в «базис». Всем детям лечение осуществлялось в условиях стационара. Воздействие ИМП проводили аппаратом «АМИТ-01», рекомендованным к серийному производству для лечения больных гастроэнтерологическими заболеваниями. Индуктор располагали контактно над областью печени. На курс лечения отпускали 8-10 процедур ежедневно в утренние часы. Биотропные параметры ИМП зависели от тяжести патологического процесса и были подобраны опытным путем с учетом принципа достижения наибольшего эффекта минимальными дозами. Индукция магнитного поля при ХГВиУ соответственно – 15 мТл, 12 Гц, длительность процедуры 8-12 минут; при ХГМ соответственно – 15 мТл, 8-10 Гц, 7-8 минут. Форма импульса экспоненциальная, длительность импульса 3,5 сек. Контрольную группу составили 42 больных ХГВиУ и 40 ХГМ. Они получали общепринятое базисное лечение витаминами группы В: В1, В2, В6, В12, фолиевой и аскорбиновый кислотами в возрастных дозировках в течение 30 дней на фоне диеты №5 по Певзнеру и щадящего режима дня. Препарат урсодезоксихолиевой кислоты – урсосан назначали детям в течение 1 месяца из расчета 10 мг/кг массы тела один раз в сутки вечером. Лечение гептралом проводили 2 курса: первый – внутривенное струйное введение ежедневно в течение 14 дней, второй – прием капсул в течение 15 дней из расчета 20 мг/кг один раз в сутки. Препарат галстена назначали детям в течение трех недель по5-7-10 капель (в зависимости от возраста ребенка) за 30 минут до приема пищи 3 раза в день. Контрольную группу составили 100 больных хроническим вирусным и токсическим гепатитами, которые получали общепринятое базисное лечение витаминами группы В, фолиевой и аскорбиновой кислотами в возрастных дозировках в течение 30 дней на фоне диеты № 5 по Певзнеру и щадящего режима дня. Отдаленные динамические наблюдения в сроки от 3 месяцев до 1,5 лет проведены у 161 ребенка: из них 127 больных - основной и 34 ребенка - контрольной группы. Сравниваемые лечебные группы были близкими между собой по форме и активности заболевания, а также возрасту и полу больных. При изучении эффективности действия ИМП на внутриорганную гемодинамику в печени и селезенке использовали метод доплерографии сосудов органов брюшной полости с помощью эхографического аппарата «ALOKA-680» у 74 больных. Экспериментальные исследования выполнены на 530 белых беспородных крысах массой 150-180 г. Биологическое действие препаратов урсосана, галстены, гептрала, эссенциале, преднизолона, экстракта свиных надпочечников изучено на модели регенерирующей печени при токсическом лекарственном гепатите, индуцированным пероральным введением противосудорожного препарата депакин в лечебных дозах в течение месяца; посттравматическая регенерация печени изучалась после операции резекции 30% ткани органа. Модель холестатического гепатита создавали перевязкой общего желчного протока вблизи фатеровой ампулы; моделирование состояния гипобарической гипоксии осуществляли при подъеме животных на высоту 9000 метров в проточной камере со скоростью 1000 м/мин., продолжительностью 40 минут. Затем животных опускали на землю с той же скоростью. Во время сеанса гипоксии изучали поведенческие реакции крыс. Забор тканей для биохимических и морфометрических исследований проводили сразу после возвращения животных в условия нормального атмосферного давления. Изучено влияние гипоксии на структурные и метаболические процессы в ткани печени при коррекции их гормоносодержащими препаратами. Для выполнения поставленной задачи животным подкожно в утренние часы вводили раствор гидрокортизона на физиологическом растворе из расчета 10 мг/кг массы животного в количестве двух инъекций: первую за сутки (24 часа) и вторую – за 30 минут до моделирования состояния гипобарической гипоксии. В работе использованы гистологические (окраска гематоксилином и эозином, по Ван-Гизон, по Форсгрену), морфометрические с помощью сеток, предложенных С.Б.Стефановым, электронномикроскопические, биохимические методы исследования. Пролиферативную активность гепатоцитов оценивали по величине митотического индекса в промиллях. Методами морфометрического анализа, основанного на принципах стереологии Результаты исследования и их обсуждение Клинико-метаболическая характеристика гепатитов различной этиологии у детей. Изучены особенности преобразований метаболизма, структуры печени и клинических проявлений воспалительно-диффузных поражений органа у детей различного возраста, возникающих под влиянием токсикантов органического и неорганического происхождения. Под их воздействием происходит изменение энергетического обмена, вызванное нарастающими запросами организма. Различные патогенетические механизмы детерминируют формирование эндотоксикоза в условиях снижения метаболической защиты детского организма, что связано с разбалансированностью фаз биотрансформации ксенобиотиков. Результаты обследования детского контингента представлены тремя группами, отличающимися механизмами развития эндо