На правах рукописи ЦЫМБАЛДмитрий ЕвгеньевичНаучное обоснование и пути повышения качества и эффективности экстренной медицинской помощи детскому населению области (региона)14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранениеАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наукСанкт-Петербург 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».Научные консультанты:заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Поляков Игорь Васильевичдоктор медицинских наук Водяненко Игорь Михайлович Официальные оппоненты:заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Ивановичзаслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Альбицкий Валерий Юрьевичдоктор медицинских наук Чичерин Леонид Петрович^ Ведущая организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Росздрава.Защита состоится 27 мая 2010 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).Автореферат разослан «____» ____________ 2010 г.Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Воробьева Лидия Васильевна ВВЕДЕНИЕ ^ Актуальность проблемы. Экономические, политические и социальные изменения в стране в 90-х годах ХХ века обусловили сложную медико-демографическую ситуацию: резкое снижение рождаемости и увеличение смертности населения, снижение численности детского населения, рост доли детей, родившихся вне брака, ухудшение состояния здоровья женщин детородного и юного возраста, что было вызвано реальным снижением качества жизни и уровня социальной защищенности женщин, детей и всего населения в целом (Пуртов И.М., 1994; Васильева Т.П., Ананьина Л.Г., 1998). Негативные тенденции в состоянии здоровья начинаются в периоде новорожденности. Серьезность этой ситуации трудно преувеличить, поскольку в ближайшие десятилетия эти дети будут определять уровень благосостояния страны, ее экономический, научный и культурный потенциал (Юрьев В.К., 2000; Медик В.А., 2003; Денисов И.Н., 2006; Лучкевич В.С., 2007). В этих условиях борьба за жизнь и здоровье каждого родившегося ребенка является общегосударственной задачей. При этом создание высокоэффективной системы оказания реанимационной помощи новорожденным является одним из основополагающих звеньев всей системы педиатрического здравоохранения (Кротин П.Н, 2007; Орел В.И., 2007; Юрьев В.К, 2007; Каткова Л.И., 2009. и др.). В соответствии с провозглашенным президентом России Д. А. Медведевым приоритетным национальным проектом в сфере здравоохранения одним из ключевых звеньев обозначена высококачественная и эффективная скорая и неотложная медицинская помощь населению. Очевидно, что важным условием обеспечения качества последней является глубокий анализ организации этого звена здравоохранения, выявление дефектуры проводимых лечебно-диагностических мероприятий, что имеет большое значение для обеспечения преемственности и адекватной этапности в оказании медицинской помощи населению региона, способствует улучшению деятельности всех звеньев медицинской службы.Экстренная медицинская помощь остается одним из приоритетных направлений развития всей системы здравоохранения. Вместе с тем, в организации и оказании экстренной медицинской помощи имеются очень серьезные недостатки и нерешенные вопросы, которые отрицательно сказываются на ее своевременности и качестве.Основными проблемами современного этапа развития данного вида помощи следует считать:– отсутствие единых технологических требований, протоколов и стандартов оказания экстренной медицинской помощи, учитывающих этапы ее оказания и отражающие преемственность в их деятельности, объемы и виды помощи;– неукомплектованность бригад скорой медицинской помощи соответствующими специалистами;– ослабление научно-методического сопровождения скорой медицинской помощи;– несовершенную нормативно-правовую базу, не отражающую современные организационные и технологические особенности оказания скорой медицинской помощи.Особенно остро все вышеперечисленные проблемы отмечаются в сельской местности, т.к. основные принципы организации медицинской помощи сельскому населению формировались под влиянием целого комплекса особенностей географических и социально-экономических условий проживания в сельской местности. Прежде всего, необходимо отметить характер расселения сельских жителей, типичными для которого является сравнительно малая плотность населения, большое расстояние от места жительства до районных и областных центров, низкое качество дорог в сочетании с нерегулярным транспортным сообщением, слабые технические возможности обеспечения средствами связи (Аскалонов А.А., Гольдберг И.С., 1990; Ратанов С.М., 1996; Тарасов Ю.И., 1998; Sidoti C., 1999; Ваганов Н.Н., Степанова С.М., 2009).Негативное влияние на организацию медицинской помощи сельскому населению оказывает и недостаточное обеспечение сельских регионов квалифицированными медицинскими кадрами, несоответствие материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений современным требованиям (Тарасов Ю.И., Пичужкина Т.К., 1998; Werner D. et al., 1992; Connor R.A. et al., 1995; Full J.M., 2001; Малаев А.А., Серга А.П. и др., 2009).Для сельской службы скорой и неотложной медицинской помощи характерны те же проблемы, что и для всего первичного звена сельского здравоохранения. Главной трудностью является своевременное и оперативное оказание медицинской помощи жителям разбросанных на обширной территории мелких населенных пунктов (Комаров Н.В., 1997).А. В. Федотов (1998), В. И. Стародубов и др. (2000) подчеркивали особую актуальность на современном этапе необходимости формирования научно обоснованной территориальной многоуровневой системы организации медицинской помощи сельским жителям, основной целью которой является поэтапная адаптация структуры и мощности сети лечебно-профилактических учреждений к реальному уровню потребления медицинской помощи населением области и финансовым возможностям той или иной территории.Как отмечает Р. А. Хальфин и др. (2000), необходимо создание (в рамках целевых программ) современной системы оказания экстренной медицинской специализированной помощи населению на базе всей сети учреждений здравоохранения, включая общегородские, областные, региональные специализированные центры, а также центры медицины катастроф. Целесообразно также внедрение мониторинга экстренных ситуаций, совершенствование стандартов деятельности служб, внедрение высокоэффективных малозатратных медицинских информационных технологий, а также разработка комплексной системы показателей контроля качества и эффективности оказания помощи, что особенно необходимо для улучшения медицинского обслуживания детей.Состояние экстренной (в т. ч. реанимационной) помощи детям определяется и зависит от многих факторов, включая уровень здоровья детей в целом, состояние всей системы здравоохранения, структуры и организации данной службы, которые имеют как общие (в масштабах РФ) характеристики и проблемы, так и региональные особенности. Их выявление и анализ во взаимосвязи со всеми указанными факторами позволяет выработать дифференцированные подходы к совершенствованию оказания данного вида помощи, являющегося одним из наиболее социально значимых в системе здравоохранения любой страны (Герасименко Н.Ф., 1997; Мирошниченко А.Г. и др., 2001; Савельева О.В., 2003; Tibbits S.A., 1998; Rickli R., 1999; Sefrin P., 1999).Анализ уровня соответствия медицинской помощи должному уровню качества предопределяет необходимость научного обоснования критериев, стандартов, нормативов или формализованной базы для оценки качества. Таким образом, служба экстренной медицины (скорой медицинской помощи) на современном этапе требует определенной реорганизации и совершенствования с учетом отечественного и зарубежного опыта, региональных особенностей, существующей системы ее оказания в городской и сельской местности, специфики обращаемости различных групп населения. Все эти вопросы являются не до конца изученными и требуют своего научного обоснования с учетом региональных особенностей.^ Цель исследования – научное обоснование и разработка организационно-методических основ повышения качества и эффективности оказания экстренной медицинской помощи детскому населению на региональном уровне, их внедрение и оценка эффективности (по материалам крупной агропромышленной области Поволжья). ^ Задачи исследования.1. Анализ и оценка особенностей и динамики здоровья детского населения, проблем и путей развития сельского здравоохранения и службы экстренной медицинской помощи на современном этапе.2. Анализ качества оказания экстренной медицинской помощи детям на этапах ее оказания (догоспитальном, госпитальном).3. Изучение и современный статистический анализ по данным экспертных оценок, социологических опросов и хронометражных исследований качества скорой медицинской помощи и качества ведения больных детей, госпитализированных по экстренным показаниям.4. Определение роли реанимационно-консультативного центра в системе мер по совершенствованию качества экстренной медицинской помощи детям.5. Изучение и анализ, на основании карт оценки уровня, знаний медицинского персонала бригад скорой медицинской помощи.6. Выработка основных направлений и методов совершенствования экстренной медицинской помощи детскому населению на региональном уровне.^ Научная новизна исследования состоит в том, что впервые с позиций системного анализа представлена комплексная характеристика состояния региональной системы экстренной медицинской помощи детскому населению и показана ее роль в организации воспроизводства сельского и городского населения на основе снижения младенческой смертности.Впервые сформулированы методологические подходы к построению региональной модели экстренной медицинской помощи как неотъемлемого элемента педиатрической службы в регионе в современных социально-экономических условиях и предложены медико-организационные механизмы оптимизации управления этой системы с целью повышения качества и эффективности всей системы охраны здоровья на региональном уровне.Впервые сформированы основные принципы моделирования экстренной медицинской помощи детскому населению на основе применения математико-экономического анализа и предложен алгоритм диагностики типичных дефектов при оказании экстренной медицинской помощи детям.На основании разработанной методики оценки работы проведен анализ статистических, экспертных и социологических данных оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах; научно обоснована и внедрена в практику работы региона деятельность реанимационно-консультативного центра; доказана необходимость обучения персонала родильных домов методам первичной реанимации новорожденных в родильном зале; на основании хронометража рабочего времени вскрыты основные временные затраты персонала СМП и приемного покоя стационара по оказанию экстренной медицинской помощи детям; впервые на основании метода линейного программирования предложена оптимальная модель минимизации сроков пребывания пациента в стационаре; на основании тестирования врачей и фельдшеров СМП выявлены недостатки в подготовке специалистов, на которые необходимо обратить особое внимание в курсах обучения и переобучения.Обоснована стратегия развития системы организации экстренной медицинской помощи детскому населению на основе интеграции ее функций со всей системой регионального здравоохранения в интересах повышения социально-экономической результативности комплекса мер по оптимизации общественного здоровья.^ Научно-практическая значимость. Обоснована целесообразность модернизации региональной системы экстренной медицинской помощи детскому населению на основе ориентации на ее сложность построения и функционирования в единстве со всей системой охраны здоровья населения. Выявлены специфические проблемные ситуации в ее подсистемах, которые необходимо учитывать на всех уровнях организации и управления системы охраны здоровья детей.Сформирован механизм оптимизации управления региональной системы экстренной медицинской помощи детскому населению в условиях трансформирующейся системы охраны здоровья населения.С учетом региональной структуры организации реанимационной помощи новорожденным Саратовской области разработаны оптимальные маршруты госпитализации детей, нуждающихся в данном виде помощи, усовершенствована работа диспетчеров, осуществляющих прием вызовов и направление бригад соответствующего профиля в максимально короткий срок, разработаны принципы научно-обоснованного планирования и прогнозирования потребности детского населения региона в экстренной медицинской помощи на основе методов математического анализа. На основании разработанной методики анализа дефектов организации скорой медицинской помощи детям разработан и внедрен в практику комплекс мероприятий по улучшению качества и повышению эффективности педиатрической службы региона. ^ Внедрение результатов исследования в практику. Полученные данные использованы при подготовке «Концепции демографической политики Саратовской области на период до 2025 года», плана по реализации данной концепции на 2008–2010 гг., областных целевых программ: «Дети Саратовской области на 2007–2010 годы», «Охрана репродуктивного здоровья населения Саратовской области на 2006–2008 годы», «Развитие экстренной медицинской помощи на территории Саратовской области на 2005-2007 годы», утвержденных Саратовской областной думой. Материалы диссертации используются в практической работе лечебно профилактических учреждений Саратовской, Самарской, Нижегородской, Пензенской областей и Республики Татарстан. Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе кафедры детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского» Росздрава, кафедры менеджмента здравоохранения ИДПО ГОУ ВПО «Саратовский государственный социально-экономический университет» Рособразования и курса менеджмента и экономики здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова» Росздрава.Материалы работы использованы при разработке методических рекомендаций «Меры по обеспечению качества экстренной медицинской помощи детскому населению», утв. Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (М, 2009 г.).^ Апробация работы и публикации.Основные положения и результаты работы докладывались и обсуждались на 13 научно-практических конференциях и конгрессах различного уровня, в том числе, I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002 г.); Х Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003 г.); III Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004 г.); Всероссийской научно-практической конференции в рамках совещания главных врачей детских областных (республиканских, краевых) больниц Российской Федерации (Ульяновск, 2004 г.); Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004 г.); Всероссийской научно-практической конференции в рамках совещания главных врачей детских областных (республиканских, краевых) больниц Российской Федерации «Оптимизация деятельности детских стационаров в условиях реформирования здравоохранения» (Ростов-на-Дону, 2005 г.); IV Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005 г.); V Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2006 г.); Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2006 г.); ежегодной научно-практической конференции стран СНГ «Перспективы и пути развития неотложной педиатрии» (2006 г.); Х конгрессе педиатров России (2006 г.); XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007 г.); VIII международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2007 г.); на коллегиях министерства здравоохранения и социального развития Саратовской области (2005–2010 гг.). По теме диссертации опубликовано 46 научных работ, в т.ч., 2 монографии, методические рекомендации, учебно-методическое пособие, 13 статей в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК.^ Личный вклад автора в исследование. Автором лично осуществлены планирование, организация и проведение исследований по всем разделам диссертации. Автором проанализированы отечественные и зарубежные литературные источники, произведена статистическая обработка и научное обоснование полученных результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации. Доля личного участия в накоплении информации и математическом моделировании составила до 80%, анализе материалов – до 100%.^ Основные положения, выносимые на защиту.1. В результате применения метода линейного программирования предложена оптимальная модель минимизации сроков пребывания на лечении в стационаре, предложен ряд стандартов по тактике скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. Внедрение вышеперечисленных аспектов позволило сформировать оптимальную территориальную модель оказания экстренной медицинской помощи детям, создать много сторонние механизмы ее функционирования, которые позволили обеспечить повышение уровня, доступности и улучшение ее качества в крупной агропромышленной области Поволжья.2. Многие факторы, определяющие различие в социально экономических условиях жизни между городом и деревней, влияют на организационные формы и методы работы сельских медицинских учреждений. Одним из важнейших условий совершенствования педиатрической помощи на селе следует считать повышение доступности сельскому населению скорой и неотложной медицинской помощи.3. Оптимальной формой экстренной медицинской помощи детскому населению региона является система организации этого вида помощи, интегрирующим звеном которой является реанимационно-консультативный центр областной детской клинической больницы, связывающий в единую организационно-функциональную структуру медицинские учреждения города и села, оказывающие скорую и неотложную помощь детям на основании четких показаний и единых алгоритмов.4. Основной дефектурой оказания экстренной медицинской помощи детям региона являются нарушения принципов первичной реанимации новорожденным, поздняя постановка ребенка на учет по системе «Динар», невыполнение рекомендаций врачей РКЦ, несвоевременное проведении консилиумов и решение организационных вопросов, отсутствие сведений о динамике состояния ребенка.5. В рамках региональной системы оказания экстренной медицинской помощи детям, учитывая структуру детской и младенческой смертности, особое внимание необходимо уделить оказанию данного вида помощи новорожденным. 6. С целью усиления профилактического направления охраны здоровья ребенка, необходима разработка и внедрение в практику методов профилактики и коррекций нарушений адаптации у новорожденных, обеспечение и пропаганда естественного вскармливания, внедрение скрининговых программ, мониторное наблюдение за развитием плода и новорожденного.7. Проблема совершенствования и повышения качества экстренной медицинской помощи детскому населению должна рассматриваться в неразрывном взаимодействии всех медико-социальных служб.^ Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций; включает библиографический указатель из 242 источников, в т.ч. 194 отечественных и 48 иностранных авторов, 17 приложений. Текст диссертации изложен на 312 страницах, иллюстрирован 39 рисунками и схемами, 47 таблицами. ^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫВо введении обосновывается актуальность данного исследования, сформированы его цель и задачи, показана научная новизна и значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту. ^ В первый главе проведен аналитический обзор литературы, в котором дан подробный анализ текущего состояния здоровья детского населения, динамика частоты и структуры общей и первичной заболеваемости детей и подростков, а также заболеваемость детей и подростков социально значимыми болезнями и уровень заболеваемости детского населения по результатам профилактических осмотров. Отмечено, что в настоящее время здоровье детского населения в Российской Федерации представляет серьезную социальную проблему (Баранов А.А., 1994, 1998). Лишь 14% детей можно считать практически здоровыми, у остальных 86% детей имеются те или иные морфологические и функциональные отклонения или хронические заболевания. Такое положение характерно для всех регионов страны. В главе дана оценка особенностей организации и проблем функционирования сельского здравоохранения и отражены научно-методические подходы к изучению организации экстренной медицинской помощи детскому населению. Представлены различные точки зрения авторов на вопросы, касающиеся перспектив развития медицинской помощи детскому населению регионов и значимость экстренной медицинской помощи в улучшении здоровья детей. Представленный анализ свидетельствует о недостаточной изученности проблем развития экстренной медицинской помощи детскому населению региона, негативной динамике здоровья детского населения России, что (среди прочего) требует совершенствования медицинской помощи детям на всех этапах ее оказания.^ Во второй главе «База и методика исследования» дана общая характеристика Саратовской области как базы исследования. Отмечено, что область является типичным представителем агропромышленных регионов Поволжья. Территория области составляет 100,2 тыс. кв. м., население (на январь 2004 г.) – 2643,5 тыс. человек. Плотность населения – 26,4 человека на км2 (при общероссийском показателе – 8,5 чел./км2). Область граничит с 7 областями РФ и с Казахстаном. Из общего числа жителей 73% проживает в городах. Далее рассмотрена система здравоохранения Саратовской области, даны количественные и качественные характеристики деятельности стационаров (в т.ч. оказывающих экстренную медицинскую помощь детям). В области функционирует 5 станций скорой медицинской помощи, 40 отделений скорой медицинской помощи на базе центральных районных и участковых больниц. При нормативной потребности в 265 бригад их реальная численность составляет 182 (68% от потребности). Из числа указанных бригад 41,2% – врачебные (они есть в г. Саратове, Энгельсе, Балашове, Вольске, Марксе, Петровске) и 58,8% – фельдшерские, (8,8% врачебные специализированные бригады). Обеспеченность санитарным транспортом составляет 57% от потребности. Процент износа автотранспорта в среднем составляет 70% (по скорой медицинской помощи г. Саратова – 54%). Медицинское оборудование и аппаратура службы скорой медицинской помощи имеет износ 70%. Отмечено, что обеспеченность населения выездными бригадами составляет 0,7 на 10 тыс. жителей. Среднесуточная нагрузка на бригады в 2003 г. составила 13,4 вызова. Среднее время ожидания бригады имеет тенденцию к росту. Это может быть связано с увеличением длительности простоя бригад в ожидании санитарного автотранспорта. По причине простоя автотранспорта ежедневно на линии отсутствует 4,1 бригады СМП. Среднее время пребывания бригады у больного остается достаточно стабильным за последние годы и составляет 24,3 мин. Показатель своевременности выезда бригад имеют тенденцию к снижению. В системе экстренной медицинской помощи детям особое место принадлежит неонатологической службе. Ежегодно в области рождается около 1500 недоношенных детей, из них 30% имеют массу тела при рождении менее 1,5 кг. Наиболее частыми заболеваниями новорожденных являются гипоксия и асфиксия (145,2‰ в 2003 г.), задержка внутриутробного развития, гипотрофия (75,1‰), неонатальная желтуха (42,4‰), родовая травма (30,3‰), синдром дыхательных расстройств.В итоге главы дана характеристика плана и программы исследования. Поскольку вышеприведенные данные свидетельствуют о различиях в оказании помощи городскому (в т.ч. г. Саратова и районных центров) и сельскому населению, эти различия потребовали изучения и сопоставления. Поэтому выборки включали население, проживающее в трех типах поселений (г. Саратов, райцентр, сельская местность). Дан анализ деятельности трех типов стационаров: областной детской клинической больницы, детской городской больницы г. Балашова, типичной для области Новоузенской центральной районной больницы на базе которых проводились исследования. Далее дан анализ и обоснованность каждого из 8 этапов исследования: (Рис.1). I этап. Предварительный анализ демографических данных по г. Саратову и Саратовской области и состояния организации медицинский помощи (в. т.ч. экстренной) детям. Составление плана и программы исследования, формирование выборных совокупностей, определение объема исследований. II этап. Анализ организации экстренной медицинской помощи детям на догоспитальном этапе и в стационаре.Карты изучения вызова скорой медицинской помощи Карта госпитализированного по экстренным посещениям ребенка III этап. Изучение состояния реанимационной помощи новорожденным. Карта изучения новорожденных, лечившихся в отделении реанимации IV этап. Экспертная оценка качества экстренной медицинской помощи. Карты экспертной оценки качества скорой медицинской помощи Карты экспертной оценки качества ведения экстренного больного в стационаре Карты экспертной оценки случая смерти ребенка V этап. Социологический опрос о проблемах и перспективах развития экстренной медицинской помощи детям. Карты изучения мнения населения об организации скорой медицинской помощи детям Карта опроса врача скорой медицинской помощи VI этап. Оценка уровня знаний медицинских работников скорой медицинской помощи Карта оценки уровня знаний врача скорой медицинской помощи Карта оценки уровня знаний фельдшера скорой медицинской помощи VII этап. Статистическая обработка полученных данных: группировка, сводка данных, получение статистических таблиц, расчет экстенсивных, интенсивных показателей и их ошибок, показателей динамического ряда, средних величин и показателей с помощью t-критерия; математическое моделирование VIII этап. Анализ полученных данных. Разработка предложений, направленных на совершенствование экстренной медицинской помощи.^ Рис.1. Схема проведения исследованийТаким образом, использование комплекса перечисленных методов (статистический, экспертный, социологический, аналитический) и методик позволило реализовать цель и задачи исследования.В главе 3 «Анализ оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе» представлена структура оказания экстренной медицинской помощи детям и даны основные показатели ее работы. Почти половина (46,9%) вызовов закончились госпитализацией детей: почти все (98,4%) вызовы, связанные с перевозкой, большинство (81,4% – при несчастных случаях и менее трети (27,9%) – при внезапных заболеваниях. В структуре причин вызовов преобладали острые респираторные вирусные инфекции (64,6%) и кишечные инфекции (12,8%). Среднесуточная нагрузка детской реанимационной консультативной бригады составляет 5,6 вызовов, неонатологической – 5,2. В структуре вызовов детской бригады преобладают (составляя 38,9%) острые респираторные вирусные инфекции, кишечные инфекции (11,5%), травмы (10%); в структуре вызовов неонатологической бригады – перинатальные поражения центральной нервной системы (29%), острые респираторные вирусные инфекции, осложнившиеся пневмонией (13,6%), внутриутробная пневмония (7,8%), кишечные инфекции (6,8%), гнойно-септические заболевания (6%). Отмечено, что экстренная медицинская помощь детям г. Саратова преимущественно, Саратовской области – практически во всех случаях оказывается общепрофильными бригадами. Специализированные педиатрические бригады (которые используются по профилю лишь в половине случаев) имеются в г. Саратове и только в одном райцентре. Ими осуществляется менее трети вызовов к детям. Далее дана характеристика структуры обращаемости за скорой медицинской помощью и состояния ее организации. Проведен анализ обращаемости за СМП: в зависимости от характера причин обращения; возраста ребенка и времени поступления вызова; тяжести состояния пациента; распределения проживающих в разных типах поселений по характеру бригад СМП; распределения вызовов, поступивших в разное время суток, по характеру обслуживающих их бригад. Основным поводом вызова являлось повышение температуры, что имело место в 56,7% случаев; еще в 15,4% повышение температуры сопровождалось жалобами «желудочно-кишечного» характера (тошнота, рвота, понос). В 8,4% поводом вызова являлась боль в животе; в 4,6% – нарушения дыхания; в 15,1% – прочие причины. Основная часть вызовов (48,7%) поступила в вечернее (с 16 до 24 часов) и дневное (с 8 до 16 часов) время (41,4%), а почти каждый десятый вызов (9,9%) был сделан ночью (с 0 до 8 часов). Максимальной была доля вызовов, поступивших ночью, среди детей 1–4 и 15–18 лет. Консультативные бригады выезжали преимущественно к жителям сельской местности; фельдшерские – к проживающим в райцентрах (причем только в данном случае вызывались специализированные бригады). Более чем в половине случаев (61,5%) дети находились в состоянии средней тяжести, в 37,1% – в удовлетворительном, в 1,9% – в тяжелом. Время обслуживания вызова практически не отличалось в разное время суток. В частности, удельный вес случаев, когда оно превышало полчаса, составлял: 17,3% – в ночное, 15,1% – в вечернее и 14,1% – в дневное время. Большинству пациентов (75,7%) проводились на месте различные лечебно-диагностические мероприятия: преимущественно (в 62,9%) инъекции лекарственных препаратов (в остальных случаях – промывание желудка, перевязка и др.). Были госпитализированы почти все (95,6%) дети из сельской местности, более половины (51,2%) проживающих в Саратове и 38,7% жителей райцентров. В случае удовлетворительного состояния было госпитализировано 30,3% детей; при состоянии средней тяжести – 48%; при тяжелом – 90%.На основании анализа качества СМП по данным экспертных оценок отмечено, что подавляющее большинство (94%) вызовов были обоснованными; 5,2% – частично обоснованными; 0,8% – необоснованными. Диагноз, установленный врачами СМП, в 86,8% случаев был полностью обоснованным; в 13,2% – частично обоснованным; в 0,4% – необоснованным. Средняя оценка проведенных диагностических мероприятий составила 4,4 балла. Практически не отличалась она среди жителей райцентра и г. Саратова и была ниже (4,0) среди жителей сельской местности. Несколько выше (4,5) была оценка тактики ведения больных (минимальным по данному критерию был средний балл среди жителей райцентра, составивший 4,4). Наиболее высокие оценки по диагностике и тактике имеют место при травмах, наиболее низкие – при заболеваниях органов пищеварения. Сравнительно низкой является оценка тактики при патологии костно-мышечной системы.На основании данных социологических опросов родителей нами изучалось качество оказания СМП. На вопрос о том, как долго пришлось респондентам дозваниваться до СМП, 62,5% из них ответили, что сразу; 25% – до 10 минут, однако, у 10,1% опрошенных это потребовало от 10 минут до получаса, а у 1,7% – более часа. Большинство респондентов (84,1%) отметило, что диспетчер был к ним внимателен и доброжелателен. В 61,5% случаев СМП пребывала в течение 30 минут после вызова; в 24,2% – от получаса до часа; в 13,3% – через час и позже. Оценивая качество оказанной помощи, 80% респондентов отметили профессионализм и внимательность (доброжелательность) персонала; 11,6% считали, что персонал работал профессионально, но проявил при этом недостаточную внимательность; 4,2% респондентов были не удовлетворены ни профессиональными, ни личностными характеристиками работников СМП. На вопрос о наличии проблем в оказании СМП респонденты ответили следующим образом. Треть из них – 34,2% считала, что таковые отсутствуют. На длительность ожидания обратили внимание 12,5% опрошенных; на нехватку лекарств – 10,8%; на неукомплектованность штатов врачей – 18,3%. Кроме того, 1,7% респондентов считали недостаточной квалификацию врачей.Проведенный анализ показал, что более половины вызовов СМП к детскому населению приходится на детей до четырех лет, а основным поводом к вызову является гипертермия. Большая часть вызовов делается в дневное и вечернее время, когда работает участковая педиатрическая служба. Практически всегда бригада выезжает в течение получаса от поступления вызова и в течение такого же периода времени в большинстве случаев пребывает к пациентам (более длительным является этот период в случае поступления вызова из сельской местности). В структуре вызовов довольно значительную часть, с одной стороны, составляют вызовы, обслуженные фельдшерскими бригадами, а с другой, – специализированными и консультативными. Контингент пациентов, к которым выезжает СМП, является достаточно «тяжелым», о чем свидетельствует значительная доля детей в состоянии средней тяжести и тяжелом, а также достаточно высокий процент госпитализированных. Несмотря на наличие госпитализации, значительной части детей проводились лечебно-диагностические мероприятия (преимущественно – инъекции лекарственных веществ). Хотя в целом согласно данным экспертной оценки качество оказания СМП является достаточно высоким, требует совершенствования уровень диагностики. О высоком качестве СМП свидетельствуют в целом достаточно положительные оценки, данные родителями детей, обслуженных СМП. Вместе с тем, в ряде случаев имело место недостаточно чуткое и внимательное отношение со стороны как диспетчеров, так и непосредственно сотрудников бригад СМП. О корреляции экспертных оценок и результатов социологического опроса свидетельствует тот факт, что, как отмечалось выше, минимальные оценки имели место при патологии органов пищеварения, и одним из сравнительно высоких был процент отмечавших непрофессионализм и недостаточную внимательность сотрудников именно в случаях обращений по поводу болей в животе. Среди основных проблем, волнующих пациентов и связанных с оказанием СМП, следует выделить недостаточную оперативность, недостаточную обеспеченность лекарственными препаратами и врачебными кадрами.^ В четвертой главе «Характеристика госпитального этапа оказания экстренной медицинской помощи» дан анализ состава детей, госпитализированных по экстренным показаниям. По возрасту госпитализированные дети распределились следующим образом: 21,6% пришлось на долю детей до одного года, 30% – 1–5 лет; 48,4% – старше 5 лет. Более половины (54,8%) де