На правах рукописи Довженко Татьяна Викторовна «Расстройства депрессивного спектра с кардиалгическим синдромом у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (клиника, диагностика, терапия)»14.00.18 – психиатрия (медицинские науки)Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наукМосква – 2008Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».^ Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Валерий Николаевич Краснов доктор медицинских наук, профессор Юрий Александрович Васюк ^ Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Юрий Анатольевич Александровский Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербскогодоктор медицинских наук, профессор Борис Дмитриевич Цыганков Московский государственный медико-стоматологический университетдоктор медицинских наук, профессор Николай Давидович Кибрик Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава^ Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет Защита диссертации состоится «_____»_______________ 2008 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава» по адресу: 107076, г.Москва, ул.Потешная, д.3. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.Автореферат разослан «____» ____________ 2008 г.Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук М.Г.Узбеков ^ Общая характеристика исследованияАктуальность исследования Возрастание интереса к проблеме взаимосвязи депрессивных, тревожных расстройств и сердечно-сосудистых заболеваний связано с их широкой распространенностью, социальной значимостью, влиянием на трудоспособность и определяется результатами многочисленных клинических, нейрохимических, нейрофизиологических исследований, свидетельствующих об общности их некоторых патогенетических механизмов (W.Katon, M.D.Sullivan, 1990; H.G.Koenig, 1998; P.A.Shapiro, 2005; В.Н.Краснов, 2002; R.M.Carney, 2004, 2005; А.Л.Сыркин, 2003; A.H.Glassman et al., 2002; D.S.Sheps, D.S.Sheffield, 2001; P.G.Surtees, 2008). Сочетание депрессивных и тревожных расстройств с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями является известным в клинической практике фактом (Г.Ф.Ланг, 1938; О.П.Вертоградова, 1985; S.G.Potts, C.M.Bass, 1995; P.A.Shapiro et al., 1997). Согласно результатам проведенных мультицентровых исследований распространенность депрессивных состояний у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями колеблется от 18 до 60% (R.M.Carney et al, 1997; J.L.Jr.Januzzi et al., 2000, D.L.Musselman et al, 1998; Р.Г.Оганов, 2003; Е.И.Чазов, 2005). У пациентов с депрессивными нарушениями чаще развиваются сердечно-сосудистые заболевания, и, наоборот, у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями более высок риск возникновения расстройств депрессивного спектра (R.Anda et al., 1993; S.A.Everson et al., 1996; D.E.Ford et al., 1998; L.A.Pratt, 1996). Депрессия утяжеляет течение сердечно-сосудистых заболеваний, является неблагоприятным прогностическим фактором поражения органов – мишеней и независимым фактором риска смерти при артериальной гипертензии, ИБС, остром инфаркте миокарда (R.Anda et al., 1993; J.B.Perimutter et al, 2000; А.Б.Смулевич, 2007; Б.Д.Цыганков и соавт., 2002; F.Lesperance et al., 1996; D.E.Bush et al., 2005; M.Hance et al., 1996). Выявлено прямое патофизиологическое воздействие депрессии на сердечно-сосудистую систему, проводящее к развитию опасных для жизни клинических проявлений ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний (M.W.Agelik et al., 2002; R.M.Carney et al., 2001; J.M.Gofman et al., 2000; P.W.Gold et al., 1999; D.L.Musselman et al., 1998; D.Chimbo et al., 2002; R.von Kanel et al., 2001), а также непрямой эффект, обусловленный изменением поведения, нарушением комплайенса пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (А.H.Glassman et al., 1990; D.W.Blash et al., 1985). Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют об актуальности изучения синдрома кардиальной боли, являющегося наиболее частым и значительным проявлением сердечно-сосудистых нарушений, заставляющим пациентов обращаться за помощью в медицинские учреждения (А.Л.Сыркин, 1992; А.И.Воробьев и соавт., 1980; В.И.Маколкин и соавт., 1995; С.В.Волков и соавт., 1997). Рассматриваются различные механизмы возникновения болей в области сердца: ишемический, типичный для органической кардиальной патологии, и функциональный, отмечаемый при НЦД (А.Л.Сыркин, 1992; С.В.Волков и соавт., 1997; P.J.Alexander, 1994), а также возможности их сочетания (И.Б.Гордон, А.И.Гордон, 1994; В.Ф.Виноградов, 1989; W.Katon, 1990). Одной из признанных точек зрения является трактовка болей в области сердца как соматических проявлений депрессивных и тревожных расстройств (О.П.Вертоградова, 1985; P.J.Alexander et al., 1994; C.S.Carter et al., 1997; D.P.Goldberg, 1992). Диагностика расстройств депрессивного спектра у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями затруднена в связи со сходной картиной клинических проявлений (А.Б.Смулевич, 2003; B.T.Ustun, N.Sartorius, 1995). Обращает на себя внимание, что в исследованиях зарубежных и отечественных авторов недостаточное внимание уделяется клинико-психопатологическому анализу депрессивных и тревожных расстройств у пациентов с кардиальной патологией, диагностической оценке этих расстройств с позиций действующей в настоящее время классификации (МКБ-10). Представляет интерес детальное изучение особенностей кардиального болевого синдрома при различных сердечно-сосудистых заболеваниях и его связи с расстройствами депрессивного спектра. В последние годы (С.В.Иванов, 2002; А.Б.Смулевич, 2005) большое значение при проведении клинико-психопатологических исследований придается роли соматической кардиальной патологии. В связи с этим является важным изучение влияния депрессивных и тревожных расстройств на клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. В связи с общностью некоторых патофизиологических механизмов расстройств депрессивного спектра и основных сердечно-сосудистых заболеваний представляет интерес уточнение возможного влияния препаратов с антидепрессивным и анксиолитическим действием на динамику клинико-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы пациентов с различными формами кардиальной патологии.^ Цель исследованияОпределение клинико-психопатологических особенностей структуры и динамики расстройств депрессивного спектра у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями органического и функционального происхождения, проявляющихся кардиалгиями; разработка на этой основе терапевтических подходов, оценки эффективности и безопасности современных препаратов с антидепрессивным и анксиолитическим действием в комплексной терапии этих состояний.^ Задачи исследования Изучение структуры, клинико-психопатологических особенностей, выраженности расстройств депрессивного спектра у пациентов с функциональными (нейроциркуляторная дистония - НЦД) и органическими (ишемическая болезнь сердца - ИБС, артериальная гипертензия - АГ, хроническая сердечная недостаточность - ХСН) заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Диагностическая оценка выявленных депрессивных и тревожных расстройств с использованием критериев МКБ-10. Изучение особенностей синдрома кардиальной боли при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы и сопутствующих расстройствах депрессивного спектра. Структурно-динамический анализ клинико-психопатологических проявлений расстройств депрессивного спектра и клинико-функциональных показателей состояния сердечно-сосудистой системы пациентов с различными формами кардиальной патологии и сопутствующими депрессивными и тревожными расстройствами в процессе комплексной терапии. Разработка терапевтических подходов, определение эффективности и безопасности терапии расстройств депрессивного спектра у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы органического и функционального происхождения.^ Объект исследованияПациенты, предъявляющие жалобы на боли в области сердца и другие проявления кардиальной дисфункции, у которых при исследовании клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы диагностированы заболевания органической и функциональной природы.Научная новизна исследования Впервые на репрезентативной выборке проведено комплексное клинико-психопатологическое исследование расстройств депрессивного спектра и синдрома кардиальной боли у пациентов с функциональными (НЦД) и органическими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, АГ, ХСН). Подтверждена значительная частота представленности расстройств депрессивного спектра у пациентов с различными формами кардиальной патологии. Изучены структурно-динамические особенности депрессивных и тревожных расстройств, а также кардиального болевого синдрома у этой категории пациентов. Установлено, что при всех изучаемых сердечно-сосудистых заболеваниях в формировании клинической картины наибольшее значение имеет аффект тревоги, роль аффектов тоски и апатии различна и менее значима. Выявлено, что расстройства депрессивного спектра при кардиологических заболеваниях характеризуются полиморфизмом и выраженностью соматовегетативных и психопатологических проявлений. Отмечена разница в выраженности клинических проявлений: в группах НЦД и ИБС они выше, чем в группах АГ и ХСН. Отмечено, что сопутствующие расстройства депрессивного спектра усложняют клиническую картину кардиологических заболеваний, создают диагностические трудности. Клинико-психопатологический анализ структуры расстройств депрессивного спектра показал, что во всех кардиологических группах преобладает дисгармоничное сочетание компонентов депрессивной триады с доминированием собственно аффективного компонента (тревоги, тоски), а идеаторные и моторные проявления выражены незначительно или отсутствовали. Получены данные, подтвердившие роль психогенных факторов, как провоцирующих развитие депрессивных и тревожных расстройств, а также связь предрасположенности к их развитию при различных формах кардиальной патологии с наследственной отягощенностью аффективными заболеваниями, наличием признаков невропатической конституции, перенесенными в анамнезе астеническими, невротическими, аффективными расстройствами, с доминированием таких личностных черт, как статотимические, астенические, истерические, с наличием и выраженностью алекситимии. Подтверждено значительное влияние депрессии на формирование кардиалгического синдрома при различных сердечно-сосудистых заболеваниях. Изучены качественные и количественные характеристики синдрома кардиальной боли у пациентов с сердечно-сосудистыми и сопутствующими депрессивными и тревожными расстройствами, при этом выявлена различная роль сенсорного, аффективного компонентов в его формировании. Проведено сопоставление результатов клинико-психопатологического исследования и клинико-функционального исследования состояния сердечно-сосудистой системы, показавшее, что у пациентов с кардиальной патологией и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра имеется тенденция к более тяжелому течению соматического заболевания, а также к большей выраженности нарушений структурно-геометрических показателей (ремоделирования) левого желудочка, чем у пациентов без сопутствующих депрессивных и тревожных нарушений. В процессе терапии выявлены особенности динамики тревоги и депрессии в различных кардиологических группах. Отмечено, что в группах пациентов с АГ и ХСН редукция депрессии и тревоги происходит более медленными темпами, по сравнению с группами НЦД и ИБС, и они сохраняются на более высоком уровне. Установлено, что включение препаратов с анксиолитическим и антидепрессивным действием в комплексную терапию сердечно-сосудистых заболеваний и коморбидных расстройств депрессивного спектра приводит к редукции депрессивных, тревожных, соматовегетативных проявлений, а также положительно влияет на динамику клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Отмечено, что терапия препаратами, обладающими антидепрессивным и анксиолитическим действием (сертралин, тианептин, миансерин, алпразолам) не оказывает негативного влияния на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Полученные данные подтвердили наличие патогенетических и патопластических факторов взаимовлияния расстройств депрессивного спектра и сердечно-сосудистых заболеваний при формировании кардиалгий у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Практическая значимость исследованияРезультаты, полученные при клинико-психопатологическом анализе расстройств депрессивного спектра и синдрома кардиальной боли у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями будут способствовать улучшению диагностики этих расстройств как психиатрами, так и специалистами общей медицинской практики. Определение клинико-психопатологических особенностей депрессивных, тревожных расстройств, сердечного болевого синдрома у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями и их динамики при использовании препаратов с антидепрессивным и анксиолитическим действием позволит оптимизировать терапию этих расстройств (выбор препарата, используемой дозы, длительность терапии). Результаты изучения динамики клинико-психопатологических параметров и показателей клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы при использовании препаратов с антидепрессивным и анксиолитическим действием у пациентов с функциональными и органическими сердечно-сосудистыми заболеваниями позволяют рекомендовать их включение в комплексную терапию этих пациентов в условиях общей медицинской практики.Внедрение результатов исследования в практикуРезультаты исследования внедрены в практику работы городских клинической больниц №№33, 52 и 81 г. Москвы, поликлиники №149 ВАО г.Москвы. Полученные данные нашли применение при выполнении программы, разработанной совместно с Центральным научно-исследовательским институтом организации и информатизации здравоохранения Росздрава, по улучшению качества оказания помощи пациентам, страдающим сердечно-сосудистыми и коморбидными аффективными расстройствами, в общей медицинской практике, в том числе при проведении образовательных семинаров для врачей Московской, Тверской, Тульской, Ярославской, Волгоградской областей (2003-2004гг.). Они используются также в курсах повышения квалификации и последипломного образования врачей на кафедрах госпитальной терапии №1 и клинической функциональной диагностики МГМСУ, при подготовке клинических ординаторов и аспирантов в Московском НИИ психиатрии Росздрава. По материалам исследования составлены методические рекомендации и пособие для врачей, представленные в списке публикаций по теме диссертации.^ Апробация работы По предварительным результатам диссертационного исследования сделаны доклады: доклад «Психопатологические и терапевтические аспекты кардиалгий». Симпозиум «Интернист и психиатр: поиск взаимодействия». V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 1998г. (соавторы: В.Н.Краснов, Е.Ю.Майчук); доклад «Применение препарата кассадан при лечении кардиальной боли». Российская конференция «Новые подходы к диагностике и лечению аффективных расстройств, Москва, октябрь, 1998г.; доклад «Использование современных антидепрессантов в комплексной терапии кардиалгий различного происхождения». XIII съезд психиатров России, Москва, октябрь, 2000г. (соавторы: Е.Ю.Майчук); доклад «Использование лекарственных средств антидепрессивного и анксиолитического действия в комплексной терапии синдрома кардиальной боли». VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2000г.; доклад «Выявление и терапия расстройств аффективного спектра у больных различными формами сердечно-сосудистой патологии. Российская конференция «Аффективные и шизоаффективные расстройства», Москва, 2003г. (соавторы: В.Н.Краснов, К.В.Тарасова, Е.А.Нестерова, И.А.Садулаева); доклад «Депрессии у больных с ХСН». Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, апрель, 2005г. (соавтор: Ю.А.Васюк); доклад «Депрессии и коморбидные сердечно-сосудистые расстройства в первичной медицинской сети: развитие модели взаимодействия специалистов». Научная конференция с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики», Санкт-Петербург, май, 2005г. (соавтор: В.Н.Краснов); доклад «Депрессии и коморбидные сердечно-сосудистые заболевания в первичной медицинской сети», XIV съезд психиатров, Россия, Москва, 2005г. (соавторы: В.Н.Краснов, К.В.Тарасова); доклад «Сочетание сердечно-сосудистых заболеваний и депрессий: полипрофессиональные подходы к диагностике и терапии». VI Ежегодная конференция общероссийской общественной организации – общество специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность», 2005г. (соавторы: Ю.А.Васюк, И.А.Садулаева, К.В.Тарасова); доклад «Эффективность терапии депрессивных и тревожных расстройств у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями». Российская конференция «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных», Москва, октябрь, 2006г. (соавторы: В.Н.Краснов, К.В.Тарасова, Ю.А.Васюк); доклад «Депрессии и сердечно-сосудистые заболевания». Российский национальный конгресс кардиологов. Симпозиум «Диагностика и лечение депрессий в практике врача кардиолога: что важно знать?», Москва, октябрь, 2006г. (соавтор: Ю.А.Васюк); доклад «Артериальная гипертензия и депрессия: механизмы патогенетической взаимосвязи и особенности терапии». Российский национальный конгресс кардиологов. Симпозиум «Стратегия и тактика лечения кардиологического больного с сопутствующими заболеваниями: мнение экспертов. Москва, октябрь, 2006 (соавтор: Ю.А.Васюк); доклад «Тревожно-депрессивные расстройства при ХСН – новые подходы к диагностике, патогенетическому лечению и профилактике». Российский медицинский форум. Симпозиум. Новые российские стандартны и рекомендации по диагностике и лечению ХСН – важное направление в реализации национального проекта «Здоровье», октябрь, 2007г. (соавтор: Ю.А.Васюк); доклад «Депрессии в кардиологии». II национальный конгресс терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации. Симпозиум «Депрессивные расстройства при сердечно-сосудистой патологии, Москва, ноябрь, 2007г. (соавтор: Ю.А.Васюк).Результаты исследования докладывались на заседании Ученого совета Московского НИИ психиатрии (январь 2008г.). Диссертация апробирована в Московском НИИ психиатрии Росздрава 17 сентября 2008г., рекомендована к защите. ^ Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 359 страницах машинописного текста, из них 320 страниц основного текста. Состоит из введения, 8 глав, обсуждения результатов, выводов, списка литературы (155 работ на русском языке и 318 на иностранных языках). Работа иллюстрирована 95 таблицами и 6 рисунками. ^ Положения, выносимые на защиту Расстройства депрессивного спектра с большой частотой выявляются у пациентов с различными формами кардиальной патологии, усложняют их клиническую картину, создавая дополнительные диагностические трудности, оказывают негативное влияние на течение кардиологического заболевания. Предрасположенность к развитию расстройств депрессивного спектра у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями связана с наследственной отягощенностью аффективными расстройствами, наличием признаков невропатической конституции, перенесенными в анамнезе астеническими, невротическими, аффективными расстройствами с доминированием таких личностных особенностей как статотимические, астенические, истерические, наличием и выраженностью алекситимии. В провоцировании расстройств депрессивного спектра наиболее значимая роль принадлежит психотравмирующим факторам, хотя их влияние в различных кардиологических группах различно. В формировании клинической картины расстройств депрессивного спектра при всех сердечно-сосудистых заболеваниях наибольшее значение имеет аффект тревоги. Роль тоски, апатии ситуационно обусловленной гипотимии, различается в различных кардиологических группах, но в целом менее значима по сравнению с тревогой. Клиническая картина заболевания в группах НЦД и ИБС характеризуется большим полиморфизмом и большей выраженностью депрессивных, тревожных, соматовегетативных проявлений. Синдром кардиальной боли в кардиологических группах различается по степени выраженности, структуре образующих его компонентов: аффективный играет наибольшую роль при функциональных кардиоваскулярных расстройствах, сенсорный – при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ишемического генеза. Включение препаратов с антидепрессивным и анксиолитическим действием в комплексную терапию пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра приводит к редукции депрессивных, тревожных, соматовегетативных проявлений, и, положительно влияет на динамику клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы.^ Характеристика обследованных пациентов, схема проведения и методы исследованияДля достижения цели и решения задач исследования проведено обследование 410 пациентов, проходивших курс стационарного или амбулаторного лечения в связи с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями: нейроциркуляторная дистония (НЦД, n=124), ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения I-II функционального класса без признаков сердечной недостаточности (ИБС, n=83), артериальная гипертензия II-III стадии (АГ, n=149), хроническая сердечная недостаточность ишемического генеза (ХСН, n=54). По тяжести сердечно-сосудистого заболевания пациенты указанных групп составили континуум: в группе НЦД вошли пациенты с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы, в группу ИБС – пациенты, у которых тяжесть кардиологического заболевания позволяла не использовать плановую терапию, за исключением антиангинальных препаратов короткого действия, в группу АГ - пациенты с выраженными стадиями артериальной гипертензии, в группу ХСН – пациенты с тяжелыми формами сердечно-сосудистой патологии ишемического генеза. Исследование проводилось на базе Московского научно-исследовательского института психиатрии Росздрава, городской клинической больницы №33 г. Москвы им. проф. А.А. Остроумова, а также на кафедрах госпитальной терапии №1 и клинической функциональной диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета. Пациентам с установленным кардиологическим диагнозом проводилось скрининговое исследование для выявления депрессивных и тревожных расстройств с использованием специально разработанной в Московском НИИ психиатрии анкеты (В.Н.Краснов, 2000г.). Клинически значимые расстройства депрессивного спектра выявлены: у 102 из 124 пациентов с НЦД (82,25%); у 51 из 83 пациентов с ИБС (61,45%); у 90 из 149 пациентов с АГ (60,4%); у 29 из 54 пациентов с ХСН (53,7%). Таким образом, из 410 пациентов с различными формами сердечно-сосудистой патологии депрессивные и тревожные нарушения были выявлены у 272 (66,34%), которые вошли в основную группу. 18 пациентов с АГ, отказавшихся от приема антидепрессантов из-за опасений стигматизации, были исключены из основной группы исследования и вошли в группу сравнения при оценке эффективности комплексной терапии. Основная группа исследования составила 254 пациентов, в том числе пациенты с НЦД, n=102 (средний возраст 34,4+1,7 года, мужчин – 18, женщин – 84), пациенты с ИБС, n=51 (средний возраст 55,0+7,3 года, женщины – 51), пациенты с АГ, n=72 (средний возраст 56,2+2,4 года, мужчины – 14, женщины – 58), пациенты с ХСН, n=29 (средний возраст 59,7+1,0 года, мужчины – 16, женщины – 13). Контрольную группу составили 30 здоровых лиц в возрасте 21-45 лет, не предъявлявших жалобы на боли в области сердца, расстройства настроения и другие проявления депрессивных расстройств. Для углубленного клинико-психопатологического и клинико-фармакологического анализа использовались: разработанная профессором В.Н.Красновым карта, включающая клинико-анамнестические (50) и клинико-психопатологические параметры (146) и модифицированная в соответствии с целью и задачами исследования, клиническая шкала самоотчета SCL-90, Мак-Гилловский болевой опросник (MPQ), опросник стрессогенных событий Холмса-Рахе, Торонтская шкала алекситимии (TAS), клинические шкалы депрессии и тревоги Гамильтона (HDRS17, HARS). Клинико-психопатологическое исследование пациентов групп АГ и ХСН проводилось при участии младшего научного сотрудника К.В.Тарасовой. Клинико-функциональное исследование сердечно-сосудистой системы включало Холтеровское мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД, ЭХО-кардиографию, пробу с дозированной физической нагрузкой. Кардиологический диагноз устанавливался в соответствии с современными отечественными и международными рекомендациями. Кардиологическое исследование и оценка полученных данных проводились сотрудниками Московского государственного медико-стоматологического университета: профессором, доктором медицинских наук Е.Ю.Майчук, профессором, доктором медицинских наук Ю.А.Васюком, кандидатом медицинских наук Е.А.Нестеровой, кандидатом медицинских наук И.А.Садулаевой, кандидатом медицинских наук А.А.Габриелян. Пациентам, вошедшим в исследование, в соответствии с характером и выраженностью клинических проявлений назначалась терапия современными средствами обладающими антидепрессивным и анксиолитическим действием (миансерином, алпрозоламом, сертралином, тианептином), не обладающими кардиотоксическим действием. Клинико-психопатологическое и клинико-функциональное исследование проводилось при включении пациентов в обследование, через 1 и 2 месяца после начала терапии. Для статистического анализа данных использовались следующие методы: анализ таблиц сопряженности с применением критерия χ2; межгрупповые различия изучались с использованием критерия Манна-Уитни, а множественные межгрупповые – критерия Краскела-Уоллиса; для анализа внутригрупповых различий в процессе терапии использовались критерии знаков и критерий Викоксона; для анализа взаимной зависимости признаков использовались таблицы сопряженности, ранговые корреляции Спирмена, однофакторный дисперсионный анализ, факторный анализ по методу главных компонент с вращениями (varimax raw).Результаты исследованияВ результате проведенного скринингового и последующего клинико-психопатологического исследования расстройства депрессивного спектра выявлены у 66,34% пациентов с различными (функциональными и органическими) заболеваниями сердечно-сосудистой системы, обратившихся за помощью к врачам общей медицинской практики. У пациентов с НЦД клинически значимые депрессивные и тревожные расстройства выявлены в 82,25% наблюдений, в группе ИБС у 61,45%, АГ у 60,4, ХСН ишемического генеза у 53,7% обследованных. Обобщение результатов обработки данных скринингового опросника показало, что в группе НЦД наибольшее число положительных ответов пациенты дали на вопросы, касающиеся тревоги (96,08%), болевых ощущений в области головы и в теле (94,11%), подавленности (93,94%), в группе ИБС наибольшее число положительных ответов отмечено на вопросы, касающиеся соматических проявлений (98,04%), ощущения слабости (98,04%), тревоги (96,0%), в группе АГ – наибольшее число положительных ответов получено на вопросы, касающиеся соматических проявлений (94,44%), слабости (87,5%), тревоги (87,5%), в группе ХСН – соматических проявлений (93,1%) и слабости (93,1%). Во всех кардиологических группах наименьшее число положительных ответов пациенты дали на вопросы, затрагивающие снижение интересов (62,2% общей выборки) и отсутствие чувства удовольствия (52,0%). В группе ХСН – число положительных ответов на эти вопросы было значимо ниже, чем в других группах. Наибольшее количество жалоб (доля возможных положительных результатов скрининга) выявлено в группах ИБС (89,08%) и НЦД (82,49%). Пациенты с АГ и ХСН предъявляли меньше жалоб (меньшая доля возможных положительных результатов скрининга – 72,42% и 66,99% соответственно). При клинико-диагностической оценке состояния пациентов с использованием критериев МКБ-10 они распределялись следующим образом (табл. 1). Таблица 1Распределение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями по диагностическим группам (МКБ-10) НЦД ИБС АГ ХСН Вся выборка N % N % N % N % N % F 32 17 16,67 9 17,65 13 18,06 4 13,79 43 16,93 F 33 16 15,69 9 17,65 5 6,94 2 6,90 32 12,60 F 34,0 18 17,65 7 13,73 5 6,94 6 20,69 36 14,47 F 34,1 35 34,31 22 43,14 38 52,78 10 34,48 105 41,34 F 41.2 10 9,80 4 7,84 11 15,28 7 24,14 32 12,60 F 45 6 5,88 0 0 0 0 0 0 6 2,36 102 100% 51 100% 72 100% 29 100% 254 100% В общей выборке пациентов, как и в каждой отдельной кардиологической группе, наиболее часто диагностируемой категорией являлась дистимия (41,34%). Реже выявлялись депрессивные эпизоды легкой и умеренной степени тяжести (16,93%), легкие депрессии в рамках циклотимии (14,17%), смешанное тревожное и депрессивное расстройство (12,6%), рекуррентное депрессивное расстройство (12,6%). Между кардиологическими группами установлены статистически значимые различия по частоте выявления расстройств аффективного спектра. При попарном сравнении кардиологических групп установлены статистически значимые различия между группами НЦД и АГ (р^ Результаты клинико-анамнестического исследования Установлено, что в группах пациентов с НЦД и ИБС наследственная отягощенность психосоматическими (p Признаки невропатической конституции достоверно чаще (р Сезонные колебания настроения и самочувствия выявлялись значимо чаще (р У пациентов всех кардиологических групп в анамнезе с высокой частотой выявлялись депрессивные, тревожные нарушения, а также признаки резидуальной органической недостаточности. Достоверных различий между группами по этим показателям не выявлено. Астенические и невротические расстройства в анамнезе у пациентов с НЦД отмечались значимо чаще (р Изучение факторов, провоцирующих развитие расстройств депрессивного спектра, показало, что при всех сердечно-сосудистых заболеваниях доминировали психогенные провоцирующие факторы, причем в группах НЦД и ИБС частота их выявления, а также частота дополнительных сохраняющихся психотравмирующих факторов были достоверно выше (p Во всей выборке пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями и коморбидными расстройствами депрессивного спектра при проведении интервью и на основании самоотчетов пациентов установлено, что наиболее часто выявляемыми доминирующими являлись психастенические (28,35%), статотимические (23,33%), циклоидные (14,96%) черты. Между группами выявлены различия: у пациентов группы НЦД наиболее часто доминировали психастенические черты (38,24%); статотимические (19,61%), циклоидные (16,67%) черты являлись доминирующими несколько реже. В группе ИБС у 37,25% пациентов доминировали статотимические, у 19,61% - психастенические черты. У пациентов группы АГ наиболее часто доминировали психастенические (25,0% наблюдений), астенические (23,88%) и либо статотимические (20,83%) черты. У пациентов с ХСН несколько чаще доминирующими являлись циклоидные черты личности (20,69%), а доминирование астенических, психастенических, статотимических отмечалось у одинакового числа пациентов (17,24%). Однофакторный дисперсионный анализ показал, что более высокому уровню депрессии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями соответствуют: высокий уровень стрессогенных событий (опросник Холмса-Рахе) p выраженная алекситимия по опроснику TAS p наследственная отягощенность аффективными расстройствами p доминирующие черты личности (астенические, статотимические, истерические) p признаки невропатический конституции p астенические, невротические и депрессивные расстройства в анамнезе p Средние значения длительности расстройств депрессивного спектра колебались от 40,56 месяцев в группе АГ до 50,12 месяцев в группе ИБС. Показатели групп НЦД и ХСН имели промежуточные значения. Различия между группами являлись статистически незначимыми.^ Результаты клинико-психопатологического обследования с использованием клинико-психопатологической картыПолученные данные свидетельствуют, что у большинства пациентов во всех кардиологических группах (96,55%) выявлены гипотимные ситуационные реакции, причем во всех группах, кроме группы ХСН, преобладала значительно выраженная ситуационно обусловленная гипотимия (НЦД – 72,55%, ИБС – 70,59%, АГ – 59,72%). У большей части пациентов группы ХСН (55,17%) выявлялась умеренно выраженная гипотимия. Различия по показателю гипотимных ситуационных реакций между группами НЦД и ХСН являлись статистически значимыми (р Ситуационно обусловленная тревога выявлялась у всех пациентов групп НЦД и ИБС, у 98,61% пациентов группы АГ, у 89,66% пациентов группы ХСН. Во всех группах у большинства пациентов она имела значительную выраженность. Отмечены различия по этому показателю между группами НЦД-АГ (р Таким образом, полученные данные подтверждают, что ситуационно обусловленные гипотимия и тревога играли большую роль в клинической картине аффективных расстройств у пациентов всех кардиологических групп. Значение этих аффектов для клинической картины заболевания выше у пациентов с функциональными (НЦД) и более легкими кардиальными расстройствами (ИБС без сердечной недостаточности), чем у больных со значительно выраженными органическими изменениями (АГ и ХСН). Чувство тоски, угнетенности, подавленности отмечали большинство пациентов всех кардиологических групп: в группе НЦД – 73,53%, ИБС – 68,63%, АГ – 62,5%, ХСН – 55,17%, причем у большинства из них чувство тоски имело умеренную выраженность. По этому показателю различия между группами не яв