Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України ОГАНІЗАЦІЙНІ ЗАХОДИ ЩОДО СВОЄЧАСНОГО ВИЯВЛЕННЯ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ СЕРЕД ОСІБ ПІДВИЩЕНОГО РИЗИКУ ДЛЯ ПОЛІПШЕННЯ ЕПІДЕМІОЛОГІЧНОЇ СИТУАЦІЇ В УКРАЇНІ Розділ 15 заключного звіту про виконання НДР КФК.03.03 “Розробити заходи щодо активного і пасивного виявлення туберукульозу серез осіб підвищеного ризику з урахуванням соціально-економічних, епідеміологічних та медико-біологічних чинників”, № державної реєстрації 0103U000527, державний інвентарний № 0205U006923 Київ - 2005 Найважливіше епідеміологічне значення має виявлення туберкульозу, оскільки це інфекційна патологія і кожний невиявлений хворий протягом року інфікує 20 контактів, з яких один захворює на бактеріопозитивний і один на бактеріонегативний туберкульоз. Результати досліджень, які проведені в м. Києві, в областях України, в протитуберкульозних закладах 2-х областей (Донецька та Львівська) дозволили обгрунтувати необхідність формування груп ризику та обов’язкового проведення флюорографічних й мікроскопічних обстежень в першу чергу в групах підвищеного ризику. Основною метою ціх пропонувань є підвищення якості флюорографічних та мікроскопічних обстежень й таким чином здійснення контролю за епідемічної ситуацією в країні. Протитуберкульозні заходи в Україні здійснюються загальною лікарняною мережею, санітарно-протиепідемічними станціями та протитуберкульозною службою. Організація виявлення туберкульозу у різних країнах проводиться як активно (це профілактичне флюорографічне обстеження, туберкулінодіагностика, дослідження харкотиння на кислото-стійкі бактерії), так і пасивно (це обстеження на туберкульоз осіб, які звернулися за медичною допомогою). Пасивний метод практикується в країнах зі незначними економічними ресурсами і значним розповсюдженням туберкульозу. Серед активних методів пряма мікроскопія мазків, зафарбованих за методом Ціля- Нільсена є найбільш простою в організації і найдешевшою за вартістю. В Україні виявлення туберкульозу проводиться при флюорографіческих профілактичних обстеженнях, при первинному обстеженні контактних з хворим на вперше діагностований туберкульоз, при обстеженні осіб, що знаходяться під наглядом протитуберкульозних диспансерів, при зверненні хворих за медичною допомогою у загальні і 2 спеціалізовані лікувальні заклади. Заходи щодо активного виявлення туберкульозу серед осіб підвищеного ризику. За результатами досліджень встановлено, що факторами ризику захворювання на туберкульоз є контакт із хворим, ВІЛ-інфікування, захворювання на СНІД, зловживання алкоголем, наркотиками, ліками, імуносупрессивне лікування, недоступність медичної допомоги, зниження імунітету та інші. Сучасний етап епідемії хіміорезистентного туберкульозу в Україні супроводжується неухильним зростанням штамів МБТ, стійких до 5-6 антимікобактеріальних препаратів, рівень виділення яких за останні 3 роки склав 18,4% і 11,6% відповідно [106]. 1. На тлі погіршення показників епідемічної ситуації з туберкульозу в Україні за період 1998 – 2002 рр. активне виявлення хворих при суцільному флюорографічному обстеженні неефективно і складало від 48,0 до 54,3 %, у середньому (50,4 ± 1,4) % до загальної кількості вперше виявлених хворих дорослих і підлітків. Обсяги обстежень при зростанні на 12,0 % за 5 років знаходились на рівні 503,2 на 1000 населення в 1998 р. та 564,0 в 2002 р., у середньому (530,8 ± 12,3) на 1000 населення, Р Збільшення кількості населення, охопленого профілактичними оглядами, повинно сприяти більш повному виявленню захворювання та зростанню показників захворюваності, але збільшення питомої ваги хворих, виявлених під час профоглядів не сталося, зберігається високий рівень деструктивних форм туберкульозу серед уперше захворілих. Це обгрунтовує доцільність проведення щорічних флюорографічних оглядів населення із груп з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз і групи соціально-дезадаптованих осіб. Зважаючи на те, що від моменту потрапляння мікобактерій туберкульозу до розвитку хвороби може пройти від 7-8 тижнів і більше, то в проміжках між щорічним скринінгом можна 6 разів пропустити туберкульоз. Зважаючи на викладене, необхідно від суцільної скринінгової 3 діагностики перейти до формування і обстеження груп ризику. Це дозволить зекономити до 5,2 млн. грн. за рік. При зростанні обстеження осіб у групах ризику збільшується виявлення хворих на 88,0 % (P Разом з тим, в умовах зростання резервуару туберкульозної інфекції збільшується ризик захворювання між профілактичними оглядами навіть із 6-місячним інтервалом майже на 2/3. Результати досліджень дозволили зробити два основних висновки: − при наявності фінансування та цифрових флюорографів слід проводити профілактичне флюорографічне обстеження серед груп ризику; − серед решти населення треба проводити обстеження методами флюорографії та мікроскопії мазка харкотиння за показаннями при звертанні за медичною допомогою (пасивно). У 30,0 - 50,0 % областей України (у середньому у 40,0 % областей) групи ризику не сформовані і не обстежуються активно флюорографією та методом мікроскопії. Обстеження методом флюорографії у групах ризику проводилось у 30,0 – 68,0 % областей України у 1998 р. (у середньому у 49,0 % областей) та у 40,0 – 76,0 % у 2002 р.(у середньому у 58,0 % областей). Обстеження методом мікроскопії проводилося в групах ризику у 16,0 – 66,0 % областей у 1998 р.(у середньому у 41,0 % областей) та у 29,0 –51,0 % областей у 2002 р.(у середньому у 40,0 % областей) Взагалі групи ризику за всі роки обстежувались всіма методами тільки у 30,0 – 33,0 % областей (у середньому у 35,1 % областей). Тому необхідно формувати групи ризику в усіх лікувально-профілактичних закладах. Для формування груп ризику необхідно во всіх лікувально-профілактичних закладах областей України враховувати наступні контингенти населення, які можуть змінюватися у різних регіонах України в залежності від особливостей регіону: а) за соціальними чинниками (безпритульні, мігранти, біженці; особи з місць позбавлення волі; малозабезпечені особи; безробітні; особи, що знаходяться на обліку в службі зайнятості та ті, що звернулися в відділ субсидій, особи в приймальниках, ізоляторах тимчасового утримання); б) за медико-біологічними чинниками ( хворі на СНІД, ВІЛ-інфіковані, особи із соматичними хворобами - хворі на діабет, виразку шлунка і дванадцятипалої кишки, ХНЗЛ, силікоз, хворі, які лікуються стероїдними гормонами та іншими імунодепресантами; особи, що зловживають алкоголем та наркотиками, особи із залишковими змінами, особи, які вилікувались від туберкульозу, рентгенпозитивні особи); 4 в) за епідеміологічними чинниками (контакти, рентгенпозитивні). 2. З метою раннього виявлення позалегеневих форм туберкульозу всі лікарі-спеціалісти протитуберкульозних закладів повинні проводити всебічне повне обстеження: − хворих на активні форми туберкульозу легень (дорослих і дітей); −осіб, які контактували з хворими на туберкульоз – біктаріовиділювачами; − дітей з виражем туберкулінових реакцій та із хроничною туберкульозною інтоксикацією. 3. Усі лікарі загальної лікувальної мережі повинні обстежувати на туберкульоз хворих, які тривало хворіють будь-якою патологією, які неефективно вилікувані з приводу виразок і нориць, захворювань очей, лимфатичних вузлів різної локалізації, сечостатевої системи та інших недугів. Якраз зазначена категорія осіб є групою ризику щодо розвитку в них туберкульозу позалегеневих локалізацій. 4. При наявності Всеукраїнського науково-практичного центра з позалегеневого туберкульозу можливо би вести централізований комп’ютерний облік усіх хворих на туберкульоз позалегеневих локалізацій, щорічно переглядати зазначені контингенти з метою визначення потреби у різних видах лікування. В Україні в різних областях та різних лікувально-профілактичних закладах групи ризику можуть бути не однаковими, що може бути спричинено перевагою тих чи інших чинників (епідеміологічних, медико-біологічних, соціальних). Від вибору груп ризику залежить ефективність метода флюорографії. 5. В умовах епідемії туберкульозу планування профілактичної флюорографії слід проводити в ранговому порядку й намагатись максимально збільшити обсяги. Необхідно забезпечення щорічними профілактичними флюорообстеженнями осіб із груп ризику на туберкульоз по медичним та соціальним показанням, визначення можливостей для створення притулків для осіб без певного місця проживання, де вони мали б змогу проживати, харчуватися, отримувати соціальну та інші види допомоги з проведенням медоглядів і профілактичної флюорографії; забезпечення 100,0 % обстеження осіб в приймальниках-розподілювачах та інших підрозділах МВС, дє перебувають затримані особи. Вирішення питання про виділення ліжок для стаціонарного лікування хворих на туберкульоз цієї категорії. В групах ризику необхідно проводити активне виявлення хворих на туберкульоз методами флюорографіїї, мікроскопії мазка харкотиння, туберкулінодіагностики. Решту населення треба обстежувати пасивне для виявлення хворих на туберкульоз. Це дозволить підвищити ефективність виявлення хворих на туберкульоз й можливо щорічно зекономити 5 більш 12,0 млн. грн. (12686568,2 грн.) за рахунок більшей кількості виявлених хворих і зменшення витрат. 6. Проблема, яка безперечно буде сприяти зростанню захворюваності та смертності від туберкульозу в найближчий час - епідемія ВІЛ/СНІД. Туберкульоз відноситься до СНІД - індикаторних захворювань. У хворих на СНІД, ВІЛ-інфікованих рівень захворюваності туберкульозом коливався за період 1998 – 2002 рр. від 2125,0 до 5023,0, що перевищує рівень захворюваності туберкульозом всього населення в Україні у 27,0 – 60,0 разів (P 7. Необхідно організувати поіменний комп’ютерний облік всіх осіб, що підлягають флюорографії в адміністративній території, тобто впровадити АСУ в систему профілактичних оглядів із занесенням в базу даних груп ризику, яка дозволить та контролювати ефективність діагностики та лікування хворих на туберкульоз. Для цього необхідна закупівля комп`ютерів, розробка або закупівля існуючого в світі програмного забезпечення з перекладанням інтерфейсу на українську мову та адаптація програм до українських умов, а також створення мережі модемного зв’язку. Це дозволить в короткі терміни здійснювати контроль за протитуберкульозними заходами та створити постійний загальнодержавний Реєстр хворих на туберкульоз (національний), головний офіс якого міг би розташовуватися в Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України. В кожній адміністративній території має бути регіональні реєстр. Винікає необхідність створення відповідно національного та регіональних центрів інформаційних технологій з формуванням та динамічним оновленням баз даних на основі модернізованих і затверджених статистичних облікових та звітних форм. 8. Бажано проведення експертної оцінки якості флюорографічних оглядів два рази на рік. Дотримання стандарту якості флюорографічних обстежень можливо при впровадженні цифрової рентгенографії в усіх областях України. 9. Матеріально-технічне забезпечення флюорографами лабораторій в областях України незадовільне, що не дозволяє проводити якісне обстеження при значному навантаженні на флюорографи. Низька якість існуючих плівкових флюорографів, які використовуються для профілактичних флюорографічних обстежень населення, знижує їх ефективність; це потребує впровадження нових методів цифрової рентгенографії. 10. Згідно Наказу МОЗ України № 233 від 29.07.1996 р. “Про затвердження інструкцій щодо надання медико-санітарної допомоги хворим на туберкульоз“ флюорографічним профілактичним обстеженням підлягають особи у віці від 15 років [102]. Суцільне обстеження населення на туберкульоз проводиться, починаючи з 18 років один раз в 3 роки. “Обов’язкові контингенти” і особи, які проживають у гуртожитках, обстежуються 1 раз на рік. В умовах епідемії кратність флюорографічного огляду серед дорослих повинна визначатися ступіню 6 ризику захворюваності на туберкульоз - з високим ризиком захворюваності 1 раз на рік, організоване населення слід обстежувати по епідемічним показанням та за звертанням. Але, перш ніж переходити на диференційні профілактичні флюороогляди, необхідно ретельно зважити матеріально-технічні, фінансові та кадрові можливості лікувально-профілактичних закладів. 11. В кожному регіоні на базі протитуберкульозних закладів створити міжрайонні, обласні стаціонари відділення) для утримання і лікування хворих на туберкульоз із числа соціально-дезадаптованих осіб, а також відділення для лікування хворих на полірезістентні форми туберкульозу, організувати місцеві хоспіси для дезадаптованих хворих на туберкульоз. 12. Неухильне використання комплексної етапної системи діагностики, консервативного, хірургічного лікування і реабілітації хворих на туберкульоз (амбулаторне, стаціонарне, санаторне, диспансерне), яка передбачає такі етапи. Перший етап - амбулаторний (диспансерний) - установлення діагнозу на підставі клініко-рентгенологічних показників, туберколінодіагностики, виявлення збудників туберкульозу, встановлення їх чутливості доантимікобактеральних препаратів та ін. Другий етап - стаціонарний: завершення уточнення діагнозу і проведення основного курсу хіміотерапії (4-5 антимікобактеріальними препаратами) в комплексі з патогенетичними, імунологічними та іншими препаратами, а при наявності показань - хірургічне лікування. Основний курс терапії проводиться до стійкої негативації бациловиділення і переходу патологічного процесу в неактивну стадію. Третій етап - санаторний; завершення основного курсу лікування і проведення лікувально-оздоровчих заходів. Четвертий етап - (диспансерний): диспансерний нагляд за хворим і контактними особами, проведення протирецидивних курсів хіміотерапії в комплексі з патогенетичними, імунобіологічними і іншими препаратами в умовах денного стаціонару під наглядом медичного працівника. На цьому етапі амбулаторному лікуванню підлягають хворі на неактивні форми туберкульозу. 13. При регіональних центрах необхідно мати відділення: для малих форм туберкульозу і диференційної діагностики; для хворих на бактеріонегативний туберкульоз; для хворих бактеріовиділювачів і хронічний деструктивний туберкульоз; торокальної хірургії туберкульозу; для хворих на хіміорезистентний туберкульоз. 14. При загальній кількості бактеріовиділювачів у 2002 році - 36575 в Україні відсоток виявлення хворих з КСБ+ методом мікроскопії складав 16,2 %. Це вказує на те, що 83,8 % хворих активним туберкульозом виявляються пасивно або посівом, а частка хворих доповнює 7 резервуар латентної інфекції. Скринінгове мікроскопічне дослідження методом мікроскопії мазка в лікувально-профілактичних установах загального профілю майже не проводиться, а якщо і проводиться, то з мінімальною ефективністю виявлення хворих. Не налагоджена належна статистика цього методу обстеження. 15. Ефективність виявлення хворих бактеріологічним методом (мікроскопічним методом та посівом) не задовільна. При обстеженні населення в лікувально-профілактичних закладах (ЛПУ) виявлялось випадків з КСБ від (0,27 + 0,08) % у 2000 р. до (0,52 + 0,02) % у 2002 р., тобто у середньому (0,4 + 0,05) %, а в протитуберкульозних закладах від (12,21 + 5,42) до (10,42 + 4,33) % відповідно, тобто виявлення випадків з КСБ в протитуберкульозних закладах було більш ефективним у 45,0 – 20,0 разів (у 32,5 разів у середньому, P Викликає тривогу той факт, що із 1143118 мікроскопічних обстежень виявлено 3339 хворих (0,29 %). Тому необхідно проведення скринінгового мікроскопічного дослідження методом мікроскопії мазка в лікувально-профілактичних установах загального профілю. 16. Використання середовища ВКГ при мікробіологічних дослідженнях в 12 областях України складало від 0,01 до 90,45 % від отриманих доз у лабораторіях, у середньому у 45,2 % областей. Це свідчить про незадовільний стан його використання. Матеріальне забезпечення мікробіологічних лабораторій в областях України незадовільне. Аналіз матеріального забезпечення мікробіологічних лабораторій показав, що з 27402 мікроскопів (із них 2221 бінокулярних) 27,6 % (7,7 % бінокулярні) пройшов термін придатності. Забезпеченість мікроскопами при рівній кількості клінічних лабораторій різна в різних областях і відрізняється в 2,0 – 2,5 разів. В усіх областях кількість бінокулярних мікроскопів не відповідає нормативам ВООЗ (норма - 1 бінокулярний мікроскоп при навантаженні - 24 мазки на день). Тому необхідно проведення ремонту та забезпечення бактеріологічних лабораторій сучасними мікробіологічними технологіями швидкого визначення МБТ та їх чутливості до хіміопрепаратів. 8 17. Метод бактеріоскопії повинен бути обов’зковим при активному та пасивному обстеженні: − хворих, які кашляють впродовж трьох і більше тижнів; − хворих у пульмонологічних відділеннях; − хворих з інфекцією сечовивідних шляхів; − працівників несприятливих щодо туберкульозу твариницьких господарств. Метод бактеріоскопії може бути провідним при обстеженні осіб в вище названих групах ризику при наявності симптомів захворювання та виявленні змін при рентгенологічному обстеженні. 18. Неефективність лікування хворих за період 1998 – 2002 рр. підтверджується тім, що виявлення хворих на туберкульоз серед осіб із залишковими змінами після вилікуваного ТОД із підвищеним ризиком його реактивації (група 5.1 диспансерного спостереження) складало (4,8 ± 0,8) – (5,8 ± 0,8) на 1000 осіб відповідно у 1998 – 2002 рр., тобто 480,0 – 580,0 на 100000 при 82,0 – 83,0 % обстеження. Заходи щодо пасивного виявлення туберкульозу серед осіб підвищеного ризику. При зверненні за медичною допомогою пацієнт рідко зразу потрапляє до фтизіатра, частіше - до терапевта, педіатра та інших спеціалістів загальної мережі, які повинні бути уважними з метою раннього виявлення хворих на туберкульоз. 19. Установлено, що - у 1998 – 2002 рр. в Україні при звертанні за медичною допомогою обстежувалось методом флюорографії 52,0 – 53,0 % осіб, а виявлялось 0,13 – 0,16 %, у середньому (0,14 ± 0,02) % осіб; ефективність виявлення хворих методом флюорографії при пасивному виявленні вище в 2,5 – 3,0 раза, ніж при профілактичному флюорографічному обстеженні населення (Р За офіційними даними (форма № 33- коротка) виявлення хворих в Україні мікроскопією складало у 2003 р. 0,3 % від кількості обстежених, або 10,2 % від кількості вперше захворілих активним туберкульозом легень. 9 Метод бактеріоскопії, як й метод флюорографії може бути провідним при обстеженні осіб в вище названих групах ризику при наявності симптомів захворювання та виявленні змін при рентгенологічному обстеженні. 20. Обстеження хворого починається з клінічного мінімального обстеження: − анамнез (цілеспрямоване виявлення можливого випадкового контакту, вияснення чи був туберкульоз у минулому, інтенсивне УФО, застосування банок, лікування стероїдними гормонами); − скарги ( синдром загальної інтоксикації - підвищення температури тіла, озноб, пітливість, особливо вночі, прискорення серцебиття, слабість, втома, погіршення апетиту, схуднення, бронхо-легеневі симптоми: кашель, особливо понад три тижні, виділення харкотиння, біль в грудній клітці, ядуха, кровохаркання); − огляд хворого; − аналіз харкотиння на неспецифічну флору; − флюорографія у прямій і боковій проекції, дітям - ренгенографія та томографія; − бактеріоскопічне дослідження харкотиння на КСБ (тричі); − проба Манту з 2 ТО ППД-Л (дітям і підліткам). Вияснення, коли був перехід негативної проби у позитивну, наявність різко позитивноі та гіперергії, везикуло-некротичних реакцій, у тяжких випадках звертати увагу на негативні реакції, що може бути при туберкульозу внаслідок зниженої реактивності організму. 21. При виявленні КСБ хворий повинен направлятися в протитуберкульозний заклад на дообстеження і лікування. При сумнівному результаті первинного скринінгу після виконання регламентованого об’єму обстеження у лікувально-профілактичному закладі хворий повинен направлятися в протитуберкульозний заклад для підтвердження або заперечення діагнозу туберкульоз. 22. Відмічена недостатня ефективність протиепідемічних заходів у вогнищах туберкульозу. Так, відсоток ізольованих бактеріовиділювачів із гуртожитків та багатонаселених квартир практично не змінювався за 5 років і його діапазон складав лише від 21,2 до 20,7 із гуртожитків, (25,2 ± 2,1) % у середньому, та від 8,7 % до 7,7 % із багатонаселених квартир, у середньому (11,0 ± 1,1) %. Необхідно удосконалити протиепідемічні заходи у вогнищах туберкульозу. Хворі на активні форми туберкульозу, які, не зважаючи на лікування продовжують виділяти мікобактерії туберкульозу, підлягають обов’язковому відсиленню з гуртожитків, комунальних квартир та квартир, в яких немає умов ізолювати хворого-бактеріовиділювача. 10 Невиконання цієї вимоги і неорганізація умов для ізоляції цих хворих вважається створення підвищеного ризику для здоров’я населення України. 23. При діагностики туберкульозу у сучасних умовах узагальнені основні симптоми, які дозволяють запідозрити туберкульоз (таблиця 15.1). Таблиця 15.1 – Перелік симптомів, які характерні для захворювання на туберкульоз Симптоми, які дозволяють запідозрити туберкульоз легеневої локалізації позалегеневої локалізації кашель впродовж 3 тижнів і більше симптоми ураженого органу зниження маси тіла зниження маси тіла слабість і втомлюваність слабість і втомлюваність лихоманка або субфебрилітет лихоманка або субфебрилітет потіння вночі потіння вночі біль у грудній клітці - задишка - погіршення апетиту - кровохаркання симптоми ураженого органу