«Новости медицины и фармации», Ноябрь, 2006 №19ПРОФИЛАКТИКА ДИСБАКТЕРИОЗА У БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ В.К. Чайка, О.Н. Долгошапко, Т.Ю. Бабич, И.Т. Говоруха Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФПО Донецкий региональный центр охраны материнства и детства Ключевые слова: дисбактериоз, беременные, родильницы, кесарево сечение, пробиотики, лацидофилВ нашем современном техногенном мире, с его великими открытиями, сверх-точными сложнейшими технологиями, принципиально новыми системами обеспечения нормальной жизнедеятельности человека, в том числе – и с медицинской точки зрения, появились и новые проблемы как следствия, «побочные эффекты» этих самых технологий. Одной из таких проблем в медицине является дисбактериоз или дисбиоз – нарушение нормального микробиоценоза кишечника. Согласно данным литературы, дисбактериоз – широко распространенная патология, которая выявляется у 90 % населения планеты [1]. Например, в Германии лишь у 17 % жителей не наблюдается признаков дисбактериоза, т.е. они не подтверждаются ни клинически, ни лабораторно. В Украине статистических данных о распространенности дисбактериоза нет, поскольку он не рассматривается как самостоятельное заболевание, а только как сопутствующее. Нормальная микрофлора кишечника человека играет важную роль в обеспечении жизнедеятельности организма, принимая участие в поддержании иммунной реактивности, синтезе витаминов и аминокислот, обмене веществ, а также обеспечивая своеобразный микробиологический контроль за содержимым кишечника, препятствуя росту и размножению патогенных микроорганизмов [2]. Современный человек подвергается воздействию многих вредных факторов как из внешней среды, так и продуктов своей технической деятельности, в том числе – и лекарственных препаратов. Известно, что употребление высококалорийной, тщательно измельченной, рафинированной пищи, с добавлением всевозможных консервантов нарушает нормальную работу кишечника. Кроме того, такие “продукты цивилизации”, как радионуклиды, пестициды, ингридиенты бытовой химии, промышленные яды, тяжелые металлы и другие химические соединения, попадая в организм человека с воздухом, пищей или водой, вступают во взаимодействие с внутренней средой и зачастую приводят к нарушению микробиоценоза [3]. К дисбактериозу может также привести бесконтрольное и длительное применение гормональных препаратов, иммуносупрессоров и особенно – антибиотиков. Несомненно, ХХ век, подаривший миру антибактериальные препараты, открыл для человечества новую эру борьбы с гнойно-воспалительными заболеваниями, дал возможность избегать послеоперационных септических осложнений. Однако успехи антибиотикотерапии и антимикробной профилактики в спасении жизней миллионов тяжелейших больных породили другую проблему – антибиотикорезистентность и дисбактериоз. Ведь не существует антибактериальных препаратов, избирательно действующих лишь на патогенные микроорганизмы. Как правило, антибиотики подавляют и собственную микрофлору человека, в частности – кишечную. Существует прямая зависимость: чем сильнее антибактериальный препарат, чем шире спектр его действия, тем больше он подавляет микрофлору организма пациента, тем быстрее приводит к развитию дисбактериоза [4]. Особую роль приобретает проблема дисбактериоза у беременных и родильниц. С одной стороны, нарушение нормальной микрофлоры кишечника может привести к очень серьезным заболеваниям желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и дальнейшим тяжелым последствиям для женщины. С другой стороны, нарушения микробиоценоза матери могут вызвать первичный дисбиоз у плода и новорожденного, что впоследствии может стать причиной не только заболеваний ЖКТ у ребенка, но и аутоиммунной патологии, аллергических состояний и т.д. В физиологических условиях первая встреча человека с микроорганизмами происходит в момент рождения, когда он контактирует с микрофлорой родовых путей матери. Именно от этого контакта зависит, какую флору приобретет младенец, т.е. ключевым моментом для его нормальной здоровой жизни является именно микрофлора матери. Облигатная микрофлора родильницы при дальнейшей поддержке грудного молока способствует селективной пролиферации наиболее физиологичных бактериальных симбионтов в организме ребенка, что в целом определяет становление и поддержание у новорожденных микроэкологического гомеостаза [5]. Таким образом, именно материнская вагинальная микрофлора становится родоначальной для заселения всех биотических полостей ребенка [1]. Исходя из вышеизложенного, проблема профилактики дисбактериоза у беременных, особенно у тех, кто получает антибактериальную терапию, является очень актуальной. Отдельную группу среди таких беременных составляют женщины, у которых родоразрешение проводится путем операции кесарево сечение. Известно, что при выполнении этой операции и в послеоперационном периоде проводится антибиотикопрофилактика, длительность которой зависит от исходного состояния женщины, сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и данных микробиологического исследования влагалищной флоры. Учитывая то, что во время беременности наблюдается физиологическая иммуносупрессия, которая влияет в том числе и на собственную микрофлору организма женщины, становится понятной необходимость проведения пред-, пери- и постоперационной профилактики дисбактериоза. В последнее время с этой целью используются пробиотики – группа препаратов из живых бактерий, которые способствуют восстановлению баланса кишечной микрофлоры [6]. Наиболее известными пробиотиками являются: молочнокислые бактерии (Lactobacilli, Lactococci); бифидобактерии (Bifidobacterium bifidum, B. Longum, B. breve) и дрожжи (Saccharomyces boulardii). Лактобактерии являются составной частью нормальной микрофлоры ротовой полости и кишечника. Они могут прилипать к эпителию толстой кишки, что дает им возможность колонизировать кишечник и оставаться там до 20 дней, препятствуя размножению патогенных микроорганизмов. Некоторые лактобактерии обладают способностью модулировать секрецию противовоспалительных цитокинов эпителиальными клетками кишечника человека, воздействуя тем самым на иммунную и воспалительную реакции [7]. Одним из таких препаратов-пробиотиков, содержащих лактобациллы, является Лацидофил, сочетающий в себе два штамма живых бактерий: Lactobacillus acidophilus Rosell-52 и Lactobacillus rhamnosus Rosell-11.Целью нашего исследования было: оценить эффективность пробиотика лацидофила в профилактике дисбактериоза кишечника у беременных и родильниц при оперативном родоразрешении.^ Материалы и методы исследования Исследование было проведено на базе Донецкого регионального центра охраны материнства и детства. Было выделено три группы пациенток: основную группу (І) составили 38 беременных, родоразрешенных путем операции кесарево сечение, которые для профилактики дисбактериоза получали Лацидофил по 1 капсуле 2 раза в сутки в предоперационном периоде в течение 5-6 дней и в послеоперационном – в той же дозировке в течение 10 дней; группу сравнения (ІІ) – 35 беременных, родоразрешенных путем операции кесарево сечение, которые получали Лацидофил только в послеоперационном периоде по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение 10 дней; контрольную (ІІІ) группу – 30 беременных, родоразрешенных путем операции кесарево сечение, которые ни в пред-, ни в послеоперационном периоде пробиотики не получали. По возрасту, социальному составу, уровню образования, паритету, общему и акушерско-гинекологическому анамнезу группы были репрезентативными. Средний возраст пациенток, принявших участие в исследовании, составил 26,53±5,14 лет. У всех женщин были проведены общие клинические исследования: общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи, анализ выделений до и после операции; микробиологическое исследование выделений из цервикального канала, мочи, а также – околоплодных вод. Выбор лацидофила для профилактики дисбактериоза мы обосновали тем, что, как было указано выше, он имеет в своем составе два штамма лактобацилл в достаточно большом количестве – в 1-й капсуле содержится 2 миллиарда живых бактерий (95 % Lactobacillus rhamnosus Rosell-11 и 5 % Lactobacillus acidophilus Rosell-52). Обе эти лактобактерии имеют очень сильную способность прилипать к поверхности эпителиальных клеток кишечника. Они устойчивы к действию желудочного сока и желчных кислот, поэтому легко проходят в неизмененном виде через желудок и 12-перстную кишку в тонкий, а затем – толстый кишечник. Lactobacillus rhamnosus Rosell-11 может стимулировать пролиферацию эпителиальных клеток кишечника и тем самым участвовать в защите организма от патогенных штаммов путем замены поврежденных эпителиальных клеток новыми и укрепления физиологического барьера, отделяющего патогенных микроорганизмов в кишечнике от общей циркуляции крови. Сочетание штаммов Lactobacillus acidophilus Rosell-52 и Lactobacillus rhamnosus Rosell-11 позволяет каждому из них проявить свое действие и в то же время производит взаимодополняющий эффект.^ Результаты и их обсуждение При микробиологическом исследовании выделений из влагалища накануне родов (операции) было установлено, что преобладающей была грамотрицательная микрофлора, причем, в большинстве случаев – Е. coli: в І группе она была высеяна у 6 (15,8 %) беременных, во ІІ – также у 6 (17,1 %) и в ІІІ – у 4 (13,3 %). Из грамположительных микроорганизмов наиболее часто высевался Staphylococcus aureus: cоответственно у 5 (13,2 %), 4 (11,2 %) и 4 (13,3 %) женщин. Грибы рода Candida были обнаружены у 9 (23,7 %), 8 (22,9 %) и 7 (23,3%) пациенток соответственно. Такой высокий уровень колонизации грибами свидетельствует, с одной стороны, о супрессии собственной микрофлоры влагалища у беременных, а с другой, наталкивает врача на мысль о необходимости проведения профилактики дисбактериоза в послеоперационном периоде, поскольку очень велика вероятность не только развития дисбиоза, но и генерализации на этом фоне грибковой инфекции. Учитывая, что при назначении пробиотиков должно пройти некоторое время для достижения эффекта – колонизации кишечника лактобациллами, мы назначали беременным І группы, готовящимся на плановое кесарево сечение, лацидофил за 5-6 дней до предполагаемой даты операции с продолжением приема препарата в течение 10 дней после оперативного родоразрешения. Антибиотикопрофилактику проводили интраоперационно путем внутривенной инфузии 2,0 г цефазолина на 200,0 мл 0,9 % NaCl, а затем в послеоперационном периоде в течение 3-х суток внутримышечно по 1,0 г 2 раза в сутки. Женщины ІІ группы получали такую же антибиотикопрофилактику, но в отличие от І группы, лацидофил им был назначен только в послеоперационном периоде. Пациенткам ІІІ группы также проводилась антибиотикопрофилактика, однако пробиотики в послеоперационном периоде они не получали. Результаты проведенного нами исследования представлены в таблице. Как следует из приведенных данных, после оперативного родоразрешения и профилактических мероприятий признаки дисбактериоза были отмечены только у пациенток ІІ и ІІІ групп, причем, в ІІІ-й группе – достоверно чаще, чем во ІІ-й: метеоризм наблюдался у 2 (5,71 %) женщин ІІ группы и у 3 (10,0 %) в ІІІ-й; дискомфорт в ЖКТ – соответственно у 1 (2,86 %) и 10 (33,33 %); диспепсия как следствие антибиотикопрофилактики была отмечена только в ІІІ группе – у 2 (6,67 %) женщин. Это свидетельствует о том, что антибактериальные препараты, применяемые для интраоперационной и послеоперационной профилактики, имеют не только положительный результат в виде отсутствия гнойно-воспалительных осложнений (ГВО), но и такие побочные эффекты, как дисбактериоз, являющийся следствием подавления собственной микрофлоры организма женщины. Включение пробиотиков в комплекс профилактических мероприятий позволяет избежать таких негативных явлений.Таблица. Клиническая эффективность применения лацидофила в профилактике дисбактериоза при оперативном родоразрешении Показатель І группа, n = 38 ІІ группа, n = 35 ІІІ группа, n = 30 n % n % n % Наличие признаков дисбактериоза: – метеоризм – – 2 5,71 %* 3 10,0 %* ″ диспепсия – – – – 2 6,67 %* ″ – дискомфорт в ЖКТ – – 1 2,86 % 10 33,33 %* ″ Количество высевов из родовых путей: – Е. coli 3 7,89 % 4 11,43 %* 4 13,33 %* – Staphylococcus aureus 1 2,63 % 2 5,71 %* 5 16,67 %* ″ Candida 3 7,89 % 6 17,14 %* 12 40,00 %* ″ Количество высевов в околоплодных водах: – Е. coli – – 2 5,71 %* 2 6,67 %* – Staphylococcus aureus – – 2 5,71 %* 1 3,33 % Candida 2 5,26 % 5 14,29 %* 5 16,67 %* Количество высевов из желудка ново- рожденных: – Е. coli – – 2 5,71 %* 2 6,67 %* – Staphylococcus aureus – – 1 2,86 % 1 3,33 % Candida 1 2,63 % 5 14,29 %* 5 16,67 %* ^ Примечания: * – разница показателей с І группой достоверна, p Эффект от включения пробиотиков в комплексную профилактику ГВО можно проследить на примере влияния проводимой терапии на микрофлору влагалища. Так, на 10-е сутки послеродового периода при посеве выделений из родовых путей Е. coli высевалась только у 3 (7,89 %) пациенток І группы, что в 2 раза меньше (6 чел. – 15,8 %), чем до операции; во ІІ и ІІІ группах она высевалась соответственно у 4 (11,43 %) – меньше, чем до операции на 5,67 %, и 4 (13,33 %) – столько же, сколько и до операции. Staphylococcus aureus после проведенного профилактического курса с применением пробиотиков высевался только у 1 (2,63 %) пациентки І группы (до операции – у 5 (13,2 %)); у 2 (5,71 %) – во ІІ (до операции – у 4 (11,2 %)) и у 5 (16,67 %) – в ІІІ (до операции – у 4 (13,33 %)). Высеваемость грибов рода Candida после проведенных мероприятий в І группе уменьшилась в 3 раза (с 23,70 до 7,89 %); во ІІ группе – в 1,3 раза (с 22,9 до 17,14%), а в ІІІ – наоборот, увеличилась в 1,7 раза (с 23,3 до 40,0 %), что подтверждает положительный эффект от применения пробиотиков на собственную микрофлору влагалища беременных и родильниц и в то же время – отрицательное воздействие на нее антибиотиков. Анализируя результаты микробиологического исследования околоплодных вод, взятых в стерильных условиях во время кесарева сечения, следует отметить, что у беременных, получавших лацидофил до операции, ни Е. coli, ни Staphylococcus aureus не высевались; грибы рода Candida были высеяны только у 2 (5,26 %) пациенток. Во ІІ группе женщин, которые получали лацидофил только в послеоперационном периоде, Е. coli была высеяна у 2 (5,71 %), Staphylococcus aureus – у 2 (5,71 %) и Candida – у 5 (14,29 %) пациенток. В ІІІ группе количество высевов вышеуказанных микроорганизмов было аналогичным: соответственно 6,67 %; 3,33 % и 16,67 %. Полученные данные свидетельствуют о том, что назначение пробиотиков во время беременности и задолго до планового родоразрешения препятствует колонизации околоплодных вод условно-патогенными штаммами микроорганизмов. Практически с такой же частотой, что и в околоплодных водах, высевались вышеуказанные микроорганизмы из желудка новорожденных (см. табл.), т.е. и во ІІ, и в ІІІ группах, где не был назначен пробиотик во время беременности, ЖКТ новорожденных колонизировался той микрофлорой, которая присутствовала в околоплодных водах, а значит – создавались условия для развития врожденного дисбактериоза у детей. Таким образом, проведенные нами исследования позволили сделать следующие выводы: Антибактериальная профилактика ГВО во время оперативного родоразрешения и в послеоперационном периоде, кроме существенного положительного эффекта, имеет и отрицательное воздействие, подавляя собственную микрофлору организма женщины и вызывая дисбактериоз. Назначение пробиотика лацидофила в комплексе профилактических мероприятий во время беременности за 7-10 дней до планируемого кесарева сечения уменьшает в 3 раза количество высеваемой условно-патогенной микрофлоры, особенно – грибов рода Candida; препятствует колонизации этой флорой околоплодных вод и ЖКТ новорожденного, что в целом способствует улучшению здоровья матери в послеоперационном периоде и развитию нормальной микрофлоры кишечника новорожденного. ЛИТЕРАТУРА Гордиенко С.М. Грядущая эра пробиотиков // Здоровье женщины. – 2006. – № 1 (25). – С. 237-240.Парфенов А.И. Дисбактериоз кишечника // Укр. мед. часопис. – 1998. – № 3 (5). – С. 65-70.Шендеров Б.А. Нормальная микрофлора и ее роль в поддержании здоровья человека // Рос. журнал гастроэнтер., гепатол., колопроктол. – 1998. – № 1. – С. 61-65. Яковлев С. Современный взгляд на применение антибиотиков в стационаре // Врач. – 2001. – № 6. – С. 10-13.Янковский Д.С., Дымент Г.С. Современные аспекты микроэкологии и дисбиозов // Здоровье женщины. – 2005. – № 4 (24). – С. 209-218.Fuller R. Probiotics in man and animals // J. Appl.Bacteriol. – 1989. – N 66 (5). – P. 365-368.MacDonald Bacteria and the regulation of T-cells immune function in the gut // Gut Ecology. – P. 57-65.