На правах рукописиБут Оксана Александровна«ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ: ВОЗМОЖНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ»14.00.27 – хирургияАвтореферат Диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наукМосква 2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Хрипун Алексей ИвановичОфициальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Федоров Андрей Владимирович Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМНдоктор медицинских наук, профессор Сажин Александр Вячеславович Российский государственный медицинский университет^ Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет Защита диссертации состоится “ 8 ” декабря 2008 г. в 14:00 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1 Автореферат разослан “10” ноября 2008 г.Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Цициашвили М.Ш.^ Общая характеристика работыАктуальность исследования Вот уже не одно десятилетие традиционная аппендэктомия устраивает и пациентов и врачей своей надежностью, хорошей переносимостью, небольшим количеством осложнений и удовлетворительным косметическим результатом. Тем не менее, в среднем в 12-31% случаев острого аппендицита наблюдаются диагностические ошибки, при этом, как правило, удаляют неизмененный червеобразный отросток [Емельянов С.И. с соавт. 1999, Кригер А.Г. с соавт. 2000, Гуревич А.Р. с соавт. 2004]. Кроме того, частота осложнений при выполнении открытой аппендэктомии существенно за последние 30 лет не изменилась и сохраняется на уровне 5-8%, с явным преобладанием раневой инфекции [Кузнецов В.Д. с соавт. 1998, Ситников В.Н. с соавт. 2002, Рetersen A.G. et al. 2001]. Летальность же при этой патологии на протяжении последних десятилетий остается практически неизменной – 0,2-0,4% [Ермолов А.С. с соавт. 2007, Baker F. 1999]. В результате бурного развития технической и технологической базы, расширения сферы практического применения эндовидеохирургический метод качественно изменил облик современной хирургии [Снигерев Ю.В. с соавт. 1997, Седов В.М. 2002, Sauerland S. et al. 1998]. Достижения лапароскопической хирургии за последние годы позволили по-новому взглянуть и на проблему лечения острого аппендицита [Борисов А.Е. с соавт. 2002]. В свете появившегося альтернативного метода стали обращать на себя внимание недостатки традиционной операции, а именно: ограниченная возможность ревизии и санации брюшной полости через доступ по Волковичу-Дьяконову, травматичность санации через срединный лапаротомный доступ при осложненных формах острого аппендицита и связанные с ней спаечные послеоперационные осложнения, относительно длительный период нетрудоспособности у людей физического труда и другие [Афендулов С.А. с соавт. 2001, Седов В.М. с соавт. 2002]. Тем не менее, в отличие от лапароскопической холецистэктомии, аппендэктомия с использованием видеоэндоскопической техники все же не стала «золотым стандартом» в лечении острого аппендицита как в нашей стране, так и за рубежом [Дронов А.Ф. с соавт. 2000]. Основной причиной этого считают сохраняющиеся на протяжении многих лет разногласия как в определении показаний и противопоказаний к этой операции, так и во взглядах относительно всех этапов выполнения лапароскопической аппендэктомии. Новые технологии, на применении которых основан эндовидеохирургический метод, определяют его основные отличия от традиционного хирургического метода. Среди множества предъявляемых требований следует особо выделить требование по обеспечению максимальной безопасности для больного [Yau K.K. et al. 2007]. Несмотря на совершенствование хирургической техники и внедрение в практику новых методик, направленных на профилактику интраоперационных осложнений, проблема конверсии при лапароскопических операциях не теряет своей актуальности и на сегодняшний день. Таким образом, современное позиционирование лапароскопической аппендэктомии определяется с одной стороны ее преимуществами и возможностями, с другой – техническими особенностями и риском возникновения интра- и послеоперационных осложнений. Вторую сторону проблемы в настоящее время нельзя считать решенной.Цель исследования Стандартизация условий применения лапароскопической аппендэктомии на основе анализа ближайших и отдаленных результатов операций, выполненных в одной клинике постоянной бригадой хирургов в течение 5 лет. Задачи исследования Создать электронную базу данных и проанализировать ее возможности в принятии решения о выборе способа операции при остром аппендиците. Изучить причины отказа от лапароскопической аппендэктомии и определить противопоказания к операции на основе данных предоперационного обследования и диагностической лапароскопии. Определить возможности и эффективность применения различных методик лапароскопической аппендэктомии и уточнить критерии выбора каждой из них на этапе лапароскопической ревизии. Провести анализ интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений лапароскопической аппендэктомии, определить пути их профилактики и устранения.Научная новизна 1. Впервые создана электронная база данных больных с острым аппендицитом с возможностью последующего многофакторного анализа. 2. Впервые определена информативность признаков, участвующих в определении противопоказаний к лапароскопической аппендэктомии. 3. Статистически доказана диагностическая ценность критериев, используемых в процессе выбора тактики продолжения операции. 4. Разработаны решающие правила, позволившие обоснованно сформулировать противопоказания к выполнению аппендэктомии лапароскопическим способом. 5. Изучены результаты применения лапароскопической аппендэктомии в зависимости от способа обработки основания червеобразного отростка и его брыжеечки. 6. Оценены послеоперационные осложнения лапароскопической аппендэктомии. Практическая значимость Работа обобщила многолетний опыт выполнения аппендэктомии с использованием видеоэндоскопической техники в одной клинике и объективно доказала преимущество выбора лапароскопического способа лечения больных с острым аппендицитом. Выявленные в ходе многофакторного статистического анализа достоверные критерии отказа от лапароскопической аппендэктомии позволили сформулировать решающие правила для определения возможности выполнения этой операции в каждом конкретном случае. На основе проведенного исследования разработаны практические рекомендации по определению противопоказаний к лапароскопической аппендэктомии, а при наличии показаний – по техническому ее выполнению. Внедрение результатов исследования в практику Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы хирургических отделений городской клинической больницы № 31 и городской клинической больницы № 12.Апробация работы Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на: IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии 15-17 февраля, 2006г (Москва); Московско-Баварской конференции научно-практической конференции MB-JASS-2006, 10 декабря 2006г (Москва); на международных симпозиумах «Информационные технологии и общество»: 24 апреля-1мая 2007 г. (Израиль), 15-22 сентября 2007г (Турция); на объединенной научной конференции кафедры госпитальной хирургии №2, ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РГМУ и хирургических отделений городской клинической больницы № 31 от 17 июня 2008г.Публикации: По теме диссертационного исследования опубликованы 4 научные работы.Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 рисунком, 38 таблицами и 4 выписками из истории болезни; состоит из ведения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиографический указатель содержит ссылки на 173 наименования отечественных и 77 зарубежных источников.^ Содержание диссертацииМатериалы и методыКлиническая характеристика больных. В период с января 2000 года по декабрь 2004 года в клинике госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета РГМУ на базе трех хирургических отделений ГКБ № 31 города Москвы с диагнозом острый аппендицит оперировано 4060 пациентов. Из них ретроспективному анализу подвергнуты истории болезни 673 пациентов, поступивших в экстренном порядке с различными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и выписанных из стационара с диагнозом острый аппендицит. Основным критерием включения больных в исследование явилось применение у них на диагностическом этапе лапароскопического исследования. Для проведения полноценного анализа пациентов разделили на две группы в зависимости от способа выполненного после лапароскопии оперативного вмешательства - традиционная или лапароскопическая аппендэктомия. Из 673 пациентов лапароскопическую аппендэктомию (ЛАЭ) выполнили 392 (58,2%) пациентам. Эти больные составили первую группу, включенную в исследование. Из них мужчин было 114 (29%), женщин – 279 (71%). Средний возраст пациентов составил 32,7 ± 12,1 лет. Вторую группу больных, вошедших в исследование, составили пациенты, аппендэктомию которым выполняли по традиционной методике (ТАЭ). Сюда относили случаи отказа от выполнения операции лапароскопическим способом, включая конверсии. Решение об отказе от лапароскопической операции принято по результатам лапароскопической ревизии органов брюшной полости в 278 случаях. Конверсия предпринята на этапе лапароскопической мобилизации деструктивного червеобразного отростка у 3 больных. Всего в группу вошел 281 больной (41,8%). В отличие от первой группы, в которой подавляющее число операций, выполненных лапароскопически, приходится на женщин репродуктивного возраста (71%), во второй группе количество мужчин и женщин было примерно одинаковым. Большая часть всех больных (62,5%) представлена средней возрастной группой (табл. 1). Больные в возрасте от 15 до 20 лет составили 35,3 % и 22,1% в группах ЛАЭ и ТАЭ соответственно. Количество пациентов старше 60 лет практически в два раза больше во второй группе, что отражает один из факторов, влияющих на течение заболевания и выбор операции у больных старшей возрастной группы. Таблица 1 Распределение больных по возрасту Возраст 15-20 21-40 41-60 61-80 > 80 Всего ЛАЭ 138(35,3%) 168(42,8%) 69(17,6%) 15(3,8%) 2(0,5%) 392(58,2%) ТАЭ 62(22,1%) 116(41,3%) 68(24,2%) 34(12,1%) 1(0,3%) 281(41,8) Все пациенты поступили в клинику в экстренном порядке. Из 673 пациентов в первые 12 часов от начала заболевания поступило 222 (33%) пациента, в сроки от 12 до 24 часов - 271 (40,3%) больных, у 180 (26,7%) пациентов время заболевания составило более суток. Всем пациентам, включенным в исследование, на диагностическом этапе сразу после поступления, осмотра и выполнения необходимого комплекса лабораторных исследований или после динамического наблюдения в течение 1-2 часов в условиях хирургического отделения – выполняли лапароскопию. Целью выполнения последнего явилась верификация диагноза острого аппендицита и оценка возможности выполнения аппендэктомии с использованием видеоэндоскопической техники. Из 673 больных по результатам комплексного обследования у 242 пациентов (36%) нельзя было исключить острый аппендицит (рис. 1). В 29 случаях (4,3%) потребовалось динамическое наблюдение в условиях хирургического отделения, после чего пациентам выполняли лапароскопию. Дифференциальный диагноз между острым аппендицитом и другими заболеваниями потребовал выполнения диагностического исследования в объеме лапароскопии у 397 пациентов (59%). Рис. 1. Структура предоперационного диагноза у больных Все видеолапароскопические исследования у больных выполняли в условиях экстренной операционной под комбинированным эндотрахеальным наркозом по единой методике. После осмотра и пальпации передней брюшной стенки осуществляли параумбиликальное введение иглы Вереша для инсуфляции углекислого газа в брюшную полость и 10-мм троакара для последующего введения лапароскопа. При наличии в анамнезе пациента перенесенных операций на передней брюшной стенке, эти манипуляции выполняли с учетом расположения послеоперационных рубцов. Углекислый газ инсуффлировали в брюшную полость с начальной скоростью 1 л в минуту. После исчезновения печеночной тупости скорость подачи двуокиси углерода увеличивали до 9 л в минуту. Абдоминальное давление поддерживали на уровне 12 мм рт.ст., что обеспечивало адекватную ревизию брюшной полости. Во время диагностического исследования неосложненные формы острого аппендицита обнаружены в 449 случаях (66,7%) (табл. 2). Из них ЛАЭ выполнили у 315 (80,1%) больных. В 134 случаях неосложненного острого аппендицита (47,7%) аппендэктомия после лапароскопической ревизии выполнена традиционным способом, среди них три случая конверсии (2,2%). У 224 больных (33,3%) во время лапароскопии обнаружены осложненные формы деструктивного аппендицита (табл. 2). Из них в 77 случаях выполнена ЛАЭ (34,4%), в 147 – ТАЭ (65,6%).Таблица 2 Структура острого аппендицита Неосложненный аппендицит Местный перитонит Диффузный перитонит Разлитой перитонит ВСЕГО ЛАЭ 315 (80,4%) 45 (11,5%) 28 (7,1%) 4 (1%) 392 ТАЭ 134 (47,7%) 84 (29,9%) 52 (18,5%) 11 (3,9%) 281 ВСЕГО 449(66,7%) 129(19,2%) 80(11,9%) 15(2,2%) 673 Кроме того, в 21 случае (5,35%) во время лапароскопического исследования была выявлена сочетанная хирургическая и гинекологическая патология, что потребовало у 9 пациентов (2,3%) выполнения симультанных вмешательств в объеме лапароскопической аппендэктомии и коагуляции разрыва кисты яичника в 5 случаях, коагуляции гидатиды в 2-х случаях и по одному случаю резекции яичника и миомэктомии. Представленные выше 673 пациента составили основную группу больных. Эту группу использовали в работе в качестве обучающей для разработки алгоритмов статистического анализа, а также анализа результатов лечения больных с использованием лапароскопической техники. Контрольная группа представлена 58 пациентами, оперированными по поводу острого аппендицита в этой же клинике в 2005 году. Ее состав по полу, возрасту и нозологии идентичен основной. Целью введения этой группы пациентов стала необходимость проверки работы разработанных на обучающей группе алгоритмов классификации.^ Характеристика методов исследования. Для объективной оценки данных, полученных в ходе ретроспективного изучения историй болезней пациентов, нами разработана и использована проблемно-ориентированная электронная база данных, позволившая регистрировать разнотипные параметры, наиболее полно отражающие все этапы лечения больных с острым аппендицитом с использованием лапароскопичес-кой техники. Электронную исследовательскую базу данных больных реализовали с использованием СУБД MS Access (Microsoft, США). Интерфейс базы данных был разработан на языке объектно-ориентированного программирования Delphi 7. С целью анализа большого количества медицинских данных, а также разработки алгоритмов предсказания конверсии лапароскопической аппендэктомии мы использовали различные методы вычислительной диагностики. Основными этапами статистического анализа были:^ Методы предварительного статистического анализа - критерия χ2 для качественных признаков - t-критерий Стьюдента различия средних значений признаков или U-критерий ппМанна-Уитни для количественных признаков^ Определение информативности признаков - критерий информативности Кульбака (J-критерий)Методы разработки решающего правила - вероятностные алгоритмы классификации Неймана- Пирсона, Байеса и - последовательная процедура Вальда - построения деревьев решения ID3 - формализации знаний экспертов Кроме того, в настоящем исследовании с целью оценки отдаленных результатов лечения больных с острым аппендицитом разработана и использована анкета, отражающая все аспекты, важные как для самих пациентов, перенесших операцию, так и для комплексной оценки результатов лечения. Результаты опроса были внесены в одну из форм электронной истории болезни и проанализированы. Трудности объективного сравнения отдаленных результатов лечения острого аппендицита лапароскопическим и традиционным способом заключались в сложности создания однородных групп. Многочисленность различных признаков в сочетании с выборкой средних размеров затрудняли формирование статистически достоверной контрольной группы. Указанные обстоятельства привели к отказу от статистического анализа этих данных.Результаты собственных исследований и их обсуждение Из 673 пациентов, оперированных по поводу острого аппендицита, ЛАЭ выполнена в 392 случаях, что составило 58,2% от включенных в исследование (табл. 3). Все больные были прооперированы на базе одной клиники, постоянной бригадой хирургов в период с 2000 по 2004 год. Таблица 3 Количество оперированных пациентов по годам 2000 2001 2002 2003 2004 ВСЕГО ЛАЭ 49 56 77 108 102 392 (58,2%) ТАЭ 54 47 68 70 42 281 (41,8%) Некоторое преобладание лапароскопического метода при лечении острого аппендицита, на наш взгляд, определялись особенностями организационно-техничес-кого обеспечения клиники. Вместе с тем, анализ историй болезни пациентов, оперированных по поводу острого аппендицита в течение 5 лет продемонстрировал отчетливую тенденцию к её относительному росту по ходу накопления опыта. Этому способствовали известные преимущества лапароскопических вмешательств – минимальная операционная травма, незначительная выраженность послеоперационного болевого синдрома, низкий уровень раневых осложнений, быстрая реконвалесценция пациентов и многие другие. Этапы и техника лапароскопической аппендэктомии. Все видеолапароскопические вмешательства у больных выполняли круглосуточно в условиях экстренной операционной. Это обеспечивало все условия для перехода на «открытую» аппендэктомию в случае невозможности лапароскопической ревизии или санации брюшной полости, а также при возникновении каких-либо осложнений в ходе выполнения лапароскопического вмешательства. Мобилизацию червеобразного отростка в подавляющем большинстве случаев (99,5%) начинали антеградно с пересечения брыжейки отростка. В двух случаях выделение червеобразного отростка осуществляли ретроградно: в одном случае ввиду спаечного процесса в зоне средней и дистальной трети червеобразного отростка, с вовлечением дистальной части отростка в воспалительный инфильтрат; во втором случае в связи с ретроцекальным и ретроперитонеальным расположением аппендикса. В первом случае – выполнена ретроградная аппендэктомия, а во втором случае в виду возникновения осложнения при выделении отростка (вскрытие просвета аппендикса) осуществлен переход на традиционный доступ. В 98% случаев скелетизацию червеобразного отростка осуществляли путем моноэлектрокоагуляции с помощью диссектора. В 8 случаях использовали ультразвуковые ножницы Sono Surg (Olympus). В 17 случаях (4,3%) во время мобилизации брыжейки червеобразного отростка визуализировали достаточно выраженный ствол аппендикулярной артерии, что потребовало дополнительного ее клипирования. При формировании культи основания червеобразного отростка использовали два основных доступных способа: лигирование викриловой нитью и клипирование титановыми клипсами. Основными вариантами использования расходных материалов при формировании культи отростка у больных в клинике явились: 1) использование только клипс, 2) только лигатур и 3) сочетание клипсы и лигатуры. При флегмонозно измененном червеобразном отростке достоверной разницы в частоте использования клипс и лигатур в изолированном варианте при формировании культи во время ЛАЭ не было, и составило по результатам нашего исследования 35,3% и 45,3% соответственно (табл. 4). Оба варианта формирования культи основания отростка в такой ситуации оказались надежными и использовались в зависимости от предпочтений хирурга. Применение клипирования при формировании культи червеобразного отростка являлось предпочтительным при невыраженных изменениях аппендикса. При утолщенном, инфильтрированном основании отростка использование титановых клипс менее надежно, а при определенных условиях – небезопасно. Это связано с известным фактом наличия безопасной границы использования клипс, напрямую зависящий от диаметра основания червеобразного отростка. Поскольку размер титановой клипсы в сомкнутом состоянии составляет 7 мм, допустимым считаем диаметр основания отростка, позволяющий применение клипирования – не более 5 мм. На практике, как правило, подобное возможно при воспалительных изменения, локализованных преимущественно в области верхушки и средней трети отростка. В клинике за анализируемый период использование титановых клипс при формировании культи отростка при хроническом аппендиците или катаральной форме воспалительных изменений в 5 раз превышала использование эндопетель (табл. 4). Таблица 4 Способ обработки культи основания червеобразного отростка в зависимости от морфологической формы Морф. форма Клипирование Лигирование Клипса+Лигатура ХР 15 4 5 К 8 1 2 ФЛ 106 136 58 Г 15 24 6 Г-П 1 9 - ВСЕГО 145(37%) 176(44,9%) 71(18,1%) Наоборот, при инфильтрированном ригидном основании предпочтительным являлось использование петель Редера. На наш взгляд, лигатурный способ обработки культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии наиболее безопасный и надежный, а при наличие определенных навыков – прост и удобен в использовании. Такой способ обработки культи червеобразного отростка использовали в 44,9% случаев ЛАЭ. У больных с гангренозной и гангренозно-перфоративной формой острого аппендицита лигирование викриловой нитью использовали в 2 раза чаще других способов (табл. 4). При отсутствии эндопетель Редера самостоятельно формировали петлю с использованием викриловой нити 2-0. При сложностях определения степени ригидности стенки червеобразного отростка возможно применение комбинированного способа обработки культи отростка, предусматривающий использование лигатуры и клипсы одновременно. В нашей работе хирурги столкнулись с подобной интраоперационной ситуацией в 71 случае (18,1%), успешно использовав данный способ обработки основания аппендикса. Кроме того, при формировании культи червеобразного отростка важным аспектом является контроль расстояния между используемыми элементами. Во избежание образования карманов с инфицированной слизистой, оно не должно превышать 3 мм. Во всех случаях количество клипс и лигатур на остающейся культе не превышало двух. Пересечение основания червеобразного отростка между двумя остающимися и одним уходящим элементами (клипсами или лигатурами) выполняли ножницами без электрокоагуляции. Слизистую культи основания отростка в 156 случаях (39,8%) обрабатывали марлевым шариком, смоченным в спиртовом растворе хлогекседина (табл. 5). В 143 случаях (36,5%) обработку слизистой культи осуществляли с использованием спиртового раствора йода. В 93 случаях (23,7%) выполняли точечную коагуляцию слизистой в режиме монокоагуляции с соблюдением всех правил использования электрокоагуляции в эндохирургии. Такую обработку слизистой культи червеобразного отростка осуществляли только в случаях формирования культи основания отростка лигатурным способом, что является безопасным с точки зрения возможности стекания тока на замыкающий элемент и формирования некроза культи основания отростка с последующей ее несостоятельностью. В 73 случаях (18,6%) при обработке слизистой выполняли дополнительную коагуляцию.Таблица 5 Способы обработки слизистой культи червеобразного отростка Способ обработки слизистой культи Количество % спиртовой раствор хлоргексидина 156 39,8 спиртовой раствор йода 143 36,5 коагуляция 93 23,7 ВСЕГО 392 100 Удаление отростка из брюшной полости осуществляли через 10, 15 и 20мм троакары. При наличии в червеобразном отростке перфорационного отверстия, выраженных деструктивных изменений стенки или больших размерах отростка, его эвакуацию выполняли в контейнере и при необходимости через расширенный троакарный доступ. В любом случае целью успешного удаления отсеченного червеобразного отростка из брюшной полости считали его максимальное отграничение от операционной раны, что, на наш взгляд, является основной мерой профилактики раневых послеоперационных осложнений. Кроме того, важным этапом операции, требующим не менее тщательного выполнения, является санация брюшной полости. Особенно это важно при лечении осложненных форм острого аппендицита. Из 392 больных группы ЛАЭ в 77 случаях имели место осложненные формы острого аппендицита. Из них деструктивный аппендицит, осложненный местным перитонитом встречали в 46 случаях (59,7%), в 28 случаях (36,4%) имел место диффузный перитонит и трое больных оперированы по поводу острого аппендицита с разлитым перитонитом (3,9%). Во всех случаях осложненного аппендицита осуществляли санацию брюшной полости (табл. 6). У 68 пациентов операцию завершали дренированием брюшной полости (88,3%). Таблица 6 Варианты выполнения заключительного этапа операции Этап операции Местный перитонит Диффузный перитонит Разлитой перитонит ВСЕГО Санация брюшной полости 9 0 0 9 Санация и дренирование брюшной полости 37 28 3 68 ВСЕГО 46 (59,7%) 28 (36,4%) 3 (3,9%) 77 Лапароскопические санации брюшной полости выполняли также в случае отказа от ЛАЭ. 10 больным выполняли программированные санационные релапароскопии по поводу распространенного перитонита, что позволило избежать травматичных многократных релапаротомий. Во всех случаях пациенты выздоровели. Опыт лапароскопических вмешательств при осложненных формах острого аппендицита в клинике подтверждает высокие диагностические и лечебные возможности этого метода, позволяющего точно оценить распространенность перитонита и возможность выполнения санации брюшной полости видеолапароскопическим способом. Значимых различий в длительности оперативного вмешательства у больных в группах ТАЭ и ЛАЭ не имелось, составив в среднем 45 и 58 мин соответственно. На этапе лапароскопической ревизии отказались от выполнения ЛАЭ у 278 (41,3%) больных. Основные причины отказа от лапароскопического способа лечения острого аппендицита представлены в таблице 7. Таблица 7 Причины отказа от лапароскопической аппендэктомии (278 больных) Признаки абс. число % Воспалительно-деструктивные изменения основания 53 19,2 Ретроцекальное расположение отростка 65 23,5 Ретроперитонеальное расположение отростка 35 12,7 Тифлит 84 30,4 Наличие спаечного процесса в зоне операции 83 30 Рыхлый инфильтрат в области отростка 63 22,8 Периаппендикулярный абсцесс 22 7,8 Перитонит с парезом кишечника 20 7,2 Отказ от трудной мобилизации отростка 7 2,5 В 18,1% случаев встречали сочетание двух и более признаков одновременно. Определение критериев отказа от лапароскопической аппендэктомии. С целью получения достоверной информации, а также возможности использования статистических методов при определении критериев отказа от лапароскопической операции была выполнена формализация исходного клинического материала (рис. 2). Разработана детальная карта симптомов, содержащая признаки из всех разделов истории болезни. Всего в анкету, в соответствии с иерархией, было внесено 824 признака и симптома. Впоследствии данная карта признаков легла в основу электронной исследовательской базы данных больных острым аппендицитом. Данная база позволила провести многофакторный анализ представленного материала с применением различных статистических алгоритмов, в основе которых лежали различные принципы классификации. Рис. 2. Интерфейс электронной базы данных С помощью статистических алгоритмов были сформулированы критерии отказа от выполнения аппендэктомии лапароскопическим способом на этапе диагностической лапароскопии. Ими оказались: наличие тифлита наличие инфильтрации основания червеобразного отростка наличие выраженных деструктивных явлений в основании ЧО отсутствие визуализация червеобразного отростка наличие аппендикулярного инфильтрата как причины неполной визуализации наличие спаечного процесса как причины неполной визуализации атипичное расположение отростка как причина неполной визуализации наличие перитонита, сопровождающегося пневматозом кишечника как при- чина неполной визуализации червеобразного отростка. Эти критерии после проверки отработанных алгоритмов классификации на контрольной группе легли в основу алгоритма принятия решения об отказе от лапароскопической аппендэктомии (рис. 3). Целью формирования данного алгоритма явилось обеспечение безопасности выполнения операции и профилактики интраоперационных осложнений ЛАЭ уже на этапе диагностической лапароскопии. Эффективность применения данного алгоритма основана на объективизации признаков трудного выполнения операции, на основании данных литературы и анализа собственных исследований. Рис.3. Алгоритм принятия решения об отказе от лапароскопической аппендэктомииАнализ осложнений лапароскопической аппендэктомии С целью дифференцированной оценки осложнени