«Институт усовершенствования врачей»

На правах рукописиДЕНИСОВА ТАМАРА ГЕННАДЬЕВНА ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ УПРАВЛЕНИЯ ПРОЦЕССОМ ПРОФИЛАКТИКИ АНТЕНАТАЛЬНЫХ И ИНТРАНАТАЛЬНЫХ ПОТЕРЬ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ (ПО МАТЕРИАЛАМ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ) 14.00.33. - Общественное здоровье и здравоохранение 14.00.01. - Акушерство и гинекологияАвторефератдиссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наукКазань 2008К азань 2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской РеспубликиНаучные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Герасимова Людмила Ивановна доктор медицинских наук, профессор Мальцева Лариса ИвановнаОфициальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Низамов Ильдус Галеевич доктор медицинских наук, профессор Чичерин Леонид Петрович доктор медицинских наук, профессор Козлов Лев АлександровичВедущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита состоится « » 2009 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49, корпус «Б».Автореферат разослан « » 2008 г.Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.Д. Ситдикова^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы. Депопуляция населения России, результатом которой является ежегодное уменьшение численности населения страны на 0,7-0,8 млн человек, рассматривается как острейшая фундаментальная проблема государства (Путин В.В., 2005). Ухудшение здоровья нации, сверхсмертность ставят под сомнение возможность достижения темпов экономического роста, необходимых для возвращения России в число развитых стран (Иванов В.Н. и др., 2005; Щепин О. П. и др., 2007). Решая демографическую проблему, многие исследователи обращают внимание на явление мертворождаемости, поскольку снижение ее уровня, предотвращение воздействия факторов риска для жизни и здоровья новых поколений заключают в себе одно из условий восстановления нарушенного демографического статуса (Посисеева Л.В., Васильева Т.П., 2001; Шевченко Ю.Л. и др., 2001; Кича Д.И, 2004; Амиров Н.Х. и др., 2005; Филиппова Г.Ю., 2006; Кулаков В.И., 2007). Антенатальные и интранатальные потери наносят обществу значительный социальный (сокращая на 1-2 года среднюю продолжительность жизни) и экономический (уменьшая на 2-3% участие каждого поколения в процессе общественного производства) ущерб, в связи с чем проблема снижения потерь жизнеспособных плодов выступает не только как медицинская, но и общественная, что обусловливает межсекторальный (межведомственный, государственный) характер мер по профилактике мертворождаемости (Никольская Л.А., 2000; Тишук Е.А., 2001; Лисицын Ю.П., 2003; Альбицкий В.Ю. и др., 2007; Охапкина А.В., 2007; Щепин О.П. и др., 2007; Luna F. et al., 2001; Froen J.F. et al., 2002). Анализу причин и факторов риска мертворождаемости посвящают свои исследования не только акушеры-гинекологи (Серов В.Н., 2005; Кулаков В.И., 2008), но и патоморфологи (Милованов А.П., 1999), эмбриологи (Трайкова М.О., 2006), иммунологи (Кудрин А.В., 2000), генетики (Баранов В.С., 2005; Шабалдин А.В. и др., 2007), рассматривая в различных аспектах формирование и функционирование гестационной системы (ВОЗ, 2000; Вялков А.И., 1999; Кучеренко В.З. и др., 2003; Кулаков В.И., 2007; Антимонова М.Ю., 2007; Magann E.F. et al., 2001). Многочисленными исследованиями, проведенными в последнее вре­мя, показано, что антенатальной гибели плода способствует целый комп­лекс самых разнообразных факторов риска (Сидельникова В.М., 2001; Козлов Л.А., 2002; Савельева Г.М., 2005; Мальцева Л.И., 2006; El-Bastawissi A.Y. et al., 2003), среди которых выделяют социаль­но-экономические (Айламазян Э.К., 2003; Begic K., 2002; Zhu J.L., et al., 2004), эколого-гигиенические (Иванов А.В., 1999; Маймулов В.Г. и др., 2000; Ситдикова И.Д. и др., 2005; Туманова В.Н., Краснопольский В.Н., 2007; Bell E.M. et al., 2001), медико-биологические (ВОЗ, 2005; Кулаков В.И., 2005; Мальцева Л.И. и др., 2006; Радзинский В.Е., 2007) и медико-организационные (Яруллин А.Х., 1998; Фаткуллин И.Ф., 2002; Суслонова Н.В., 2006; Герасимова Л.И. и др., 2006; Фролова О.Г. и др., 2007) . Весьма важным в теоретическом и практическом плане являются профилактика внутриутробной гибели плодов, выявление воз­можных резервов дальнейшего снижения мертворождаемости (Баранов А.А., 2001; Львова А.Г., 2003; Корнеенков А.А., 2005; Замалеева Р.С. и др.; 2006; Хасанов А.А., 2007; Rasmussen S. et al., 2003). В условиях перехода России на новые критерии живорожденности особого внимания требуют разработка и реализация комплексных программ профилактики антенатальных и интранатальных потерь на различных территориях страны с учетом их специфики. Вместе с тем, в настоящее время недостаточное освещение получили такие актуальные вопросы как реализации демографической политики в России и реализация национального проекта «Здоровье». В создавшихся условиях необходим региональный анализ процессов, связанных с воспроизводством населения, с учетом имеющихся популяционных, социально-экономических, климато-географических, эколого-гигиенических особенностей, административных и муниципальных образований и субъектов Российской Федерации с широким привлечением современных информационных технологий (Комаров Ю.М., 1997; Елизаров В.В., 1998; ВОЗ, 2000; Низамов И.Г. и др., 2002; Чичерин Л.П., 2006; Серов В.Н., 2007; Arbuckle T.E., 1998; De Andrade Schramm J.M, Szwarcwald C.L., 2000). В этой связи целью настоящего исследования является научное обоснование мер профилактики мертворождаемости на основе комплексной оценки факторов риска и причин антенатальных и интранатальных потерь в решении медико-демографических проблем на уровне субъекта Российской Федерации (на примере Чувашской Республики).^ Задачи исследования: Изучить особенности медико-демографических процессов, структуру и динамику уровня антенатальных и интранатальных потерь в Чувашии с 1991 по 2006 год и оценить медико-демографическую и социально-экономическую значимость мертворождаемости для Чувашской Республики. Дать комплексную оценку медико-биологическим, медико-социальным, медико-организационным факторам риска и причинам мертворождаемости. Установить значение патологических изменений тиреоидного статуса для прогнозирования осложнений течения беременности и родов и профилактики мертворождаемости. Оценить возможность определения биогенных аминов в биологических средах в качестве маркеров функционального состояния плаценты для прогнозирования осложнений течения беременности и выделения группы беременных высокого риска антенатальных потерь. Определить роль современных информационных технологий в профилактике мертворождаемости и совершенствовании управления деятельностью службы охраны материнства и детства на региональном уровне. Разработать тактику ведения беременных групп высокого риска антенатальных и интранатальных потерь, внедрить комплекс мероприятий по оптимизации управления процессом сохранения жизнеспособных детей с учетом региональных особенностей. ^ Научная новизна Впервые в Чувашской Республике создана база данных о женщинах высокого риска антенатальных и интранатальных потерь в едином информационном пространстве, позволяющая не только управлять процессом профилактики, но и обеспечить долгосрочное прогнозирование. Осуществлен многофакторный анализ антенатальных и интранатальных потерь: определены факторы риска, значимость и разработаны критерии прогнозирования их уровня до 2012 года, на основе экспертного анализа определены управляемые, условно управляемые и неуправляемые случаи мертворождаемости. Впервые выявлено, что основным фактором риска антенатальных и интранатальных потерь в Чувашской Республике является патология матки в анамнезе - хронический эдометрит и эндометриоз, обусловливающие формирование функционально неполноценной плаценты, соответственно, целенаправленная прегравидарная подготовка женщин с патологией матки позволит снизить уровень антенатальных и интранатальных потерь. Предложены новые критерии формирования групп беременных высокого риска антенатальных и интранатальных потерь на основе оценки динамики тиреоидных гормонов в течение беременности и изменений уровня биологических аминов в биологических средах. Снижение уровня Т3 и свободного Т3 сопровождает наиболее тяжелое течение беременности, плацентарную недостаточность, гестоз, а повышение значений гистамина в лейкоцитах цервикальной слизи является маркером инфекционного поражения плаценты, риска внутриутробного инфицирования плода, антенатальных и интранатальных потерь. По результатам научного исследования обоснована необходимость централизации информации о женщинах группы высокого риска антенатальных и интранатальных потерь и создания единого информационного пространства. Разработаны алгоритмы формирования медицинских информационных систем с целью мониторинга и многофакторного анализа антенатальных и интранатальных потерь, анализа течения беременности, родов и послеродового периода на региональном уровне. Выявленные и изученные в динамике значительные территориальные различия в распространенности показателей мертворождаемости позволили обосновать приоритетность внедрения телекоммуникационных технологий на всех этапах организации медицинской помощи беременным, роженицам. Проведенные исследования позволили научно обосновать необходимость прогнозирования исходов беременности и родов с учетом региональных особенностей в условиях воздействия отдельных групп или комплекса факторов риска на основе телекоммуникационных технологий. Впервые на основании комплексной оценки региональных медико-биологических, медико-социальных, медико-организационных факторов риска разработаны меры профилактики мертворождаемости как особо значимого медико-демографического показателя. Доказано социально-демографическое значение мертворождаемости в снижении ожидаемой продолжительности жизни на 0,94 года среди мужчин и на 1,06 года - среди женщин; сокращение участия в трудовой деятельности на 1,64% - у мужчин и на 1,53% - у женщин. Оценен экономический ущерб для общества, обусловленный антенатальными и интранатальными потерями. Устранение случаев мертворождений может дать прирост в объеме предстоящей трудовой деятельности в Чувашской Республике - на 1,6%. С целью повышения эффективности предложен организационно-технологический и управленческий механизм реализации основных направлений службы охраны материнства и детства по оптимизации профилактики антенатальных и интранатальных потерь на региональном уровне.^ Практическая значимость работы Изучены медико-демографические процессы и выявлены основные причины и факторы риска мертворождаемости в административных районах Чувашской Республики, определены значительные территориальные различия в распространенности антенатальных и интранатальных потерь, требующие внедрения адекватных организационно-клинических и управленческих технологий. Предложенные методы количественной оценки ответной реакции беременной на действие медико-биологических, медико-социальных и медико-организационных факторов риска указывают на необходимость проведения профилактических и лечебных мероприятий. Практически важным является доказанная ведущая роль плацентарной недостаточности и гипоксии плода в формировании антенатальных и интранатальных потерь, связанных как с осложнениями гестационного процесса, так и с исходной прегравидарной патологией матки: хроническим эндометритом - в 37% и аденомиозом - в 44% случаев. Предложены способ профилактики плацентарной недостаточности (Патент РФ 2268740 от 27 января 2006 г.); способ оценки тяжести гестоза путем определения в крови уровня свободного трийодтиронина (Рац. предложение № 1095, 2006); способ ультразвуковой диагностики функционального состояния плаценты (Рац. предложение № 26, 2008). Предложены клинико-лабораторные маркеры функционального состояния плаценты (уровень тиреоидных гормонов, содержание гистамина в цервикальной слизи). На региональном уровне разработан, апробирован и внедрен комплекс мер по повышению эффективности деятельности службы охраны материнства и детства на основе применения телекоммуникационных технологий с использованием медицинских информационных систем (МИС): «Анализ и прогнозирование течения беременности и родов» (Свидетельство РФ 2006612826 от 09.01.2008г.), «Программа мониторинга причин и факторов риска мертворождаемости в регионе» (Свидетельство РФ 2006612826 от 9 августа 2006 г.), «Программа мониторинга факторов риска рождения детей с пороками развития на республиканском (областном уровне)» (Свидетельство РФ 2007614907 от 28.11.2007 г.), «Программа мониторинга квалификации медицинских работников (кадры здравоохранения) на республиканском (областном) уровне» (Свидетельство РФ 2007614505 от 25.10.2007 г.). Прогностические и экспертные разделы МИС способствуют принятию оптимальных управленческих решений руководителями службы охраны материнства и детства. На основе комплексного анализа факторов риска разработаны методика профилактики осложнений течения беременности и рекомендации по ведению беременных группы высокого риска мертворождаемости с учетом региональных особенностей. ^ Положения, выносимые на защиту: антенатальные и интранатальные потери наносят значительный медико-демографический и социально-экономический ущерб экономике субъекта РФ, комплексный научный анализ их причин и структуры в динамике позволяют обосновать меры, направленные на повышение эффективности деятельности службы охраны материнства и детства на региональном уровне; наличие заболеваний матки в анамнезе (хронический эндометрит, эндометриоз), как ведущий медико-биологический фактор риска антенатальных и интранатальных потерь, обусловливающий формирование функционально неполноценной плаценты, требует оптимизации организационных мероприятий по прегравидарной подготовке женщин с данной патологией; выявление патологических изменений тиреоидного статуса и уровня биогенных аминов в биологических средах служить одним из надежных маркеров функционального состояния плаценты, способа прогнозирования течения беременности и родов, основанием для разработки и реализации комплексных мер профилактики; внедрение современных телекоммуникационных технологий направлено на совершенствование управления и оценки результативности межведомственного взаимодействия в области охраны материнства и детства; предложенная новая этапная тактика ведения беременных группы высокого риска антенатальных и интранатальных потерь позволяет оптимизировать управление процессом сохранения жизнеспособных детей в административных районах субъекта РФ с учетом специфики региона. ^ Внедрение результатов работы Материалы диссертационной работы широко внедрены в практику управления здравоохранением на региональном и федеральном уровнях, в деятельность учреждений и служб по охране материнства и детства, использованы при подготовке документов и информационных материалов в их числе: аналитические доклады Совета Федерации; рекомендации парламентских слушаний по обсуждению «Концепции демографической политики в РФ до 2025 г.; Приказ Минздрава Чувашии от 23.03.2001 «Об обеспечении морфологических исследований последов в лечебно-профилактических учреждениях Чувашской Республики»; Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 24.08. 2001 № 482 «О плане действий по снижению материнской и младенческой смертности в Чувашской Республике»; Приказ Минздрава Чувашии от 20.12.2001 № 674 «О создании трехуровневой системы организации перинатальной помощи в учреждениях здравоохранения Чувашской Республики»: Постановление Кабинета Министров Чувашской Республики № 161 от 07.06.2002 "О государственном докладе о состоянии здоровья населения Чувашской Республики в 2001 году и задачах по охране здоровья населения в соответствии с Президентской программой основных социально-экономических преобразований в Чувашской Республике до 2005 года"; Решение Коллегии Министерства здравоохранения Чувашской Республики «О мерах по улучшению охраны репродуктивного здоровья населения Чувашской Республики» (протокол № 40 от 11.11.02); Концепция охраны репродуктивного здоровья населения Чувашской Республики на 2003-2006 годы (утверждена постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 31.03.2003. № 77); Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 07.12.2004. № 767 «О совершенствовании оказания экстренной неотложной помощи в акушерско-гинекологической практике»; Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 26.04.2005 № 192 «Об организации перинатального и терапевтического консилиумов»; Сборники «Охрана здоровья населения в Чувашской Республике» (2004, 2005, 2006.); Государственные доклады «О состоянии здоровья населения Чувашской Республики» (2004, 2005, 2006.); Указ Президента Чувашской Республики «О республиканской целевой программе «Обеспечение населения Чувашской Республики качественной питьевой водой на 2005-2008 годы», принят на сессии Государственного Совета 29.03.2005 г.; Республиканская целевая программа «Дети Чувашии» на 2007-2010 годы, включающая 2 подпрограммы: «Здоровое поколение» и «Дети и семья» (утверждена постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 21.09.2006. № 238); Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 10.06. 2002. № 296 «О внедрении в лечебно-профилактических учреждениях Чувашской Республики системы послеродовой реабилитации женщин»; Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 05.06. 2006 № 394 «О медицинском отборе беременных женщин групп риска, направляемых на долечивание (реабилитацию) в специализированные санатории (отделения)» (вместе с «Порядком направления беременных женщин групп риска на долечивание (реабилитацию) непосредственно после стационарного лечения в специализированные санатории (отделения) и с «Рекомендациями по медицинскому отбору беременных женщин групп риска, направленных на долечивание (реабилитацию) в специализированные санатории (отделения)». Основные положения и выводы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах: акушерства и гинекологии, общественного здоровья и здравоохранения, терапии и семейной медицины ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, на кафедрах: акушерства и гинекологии и профилактической медицины лечебного факультета ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова», а также на кафедрах общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением и акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.^ Публикация результатов исследования Результаты диссертационного исследования опубликованы в 39 научных работах, в том числе 7 статей в ведущих научных рецензируемых журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией. Общий обьем публикаций составляет 32,6 условного печатного листа, в том числе авторский вклад - 24,3 условного печатного листа ^ Апробация работы Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены на: международном конгрессе «Репродуктивное здоровье в условиях антропогенного загрязнения окружающей среды» (Казань, 2001); ежегодных заседаниях Коллегии Минздрава Чувашии и Центра Госсанэпиднадзора в Чувашии «О состоянии здоровья населения Чувашии» (Чебоксары, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006.); республиканском Дне акушеров - гинекологов (Чебоксары, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006.); совместных заседаниях научных обществ врачей-педиатров и акушеров-гинекологов (Чебоксары, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006.); научных конференциях Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова (Чебоксары, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006 гг.); межвузовской научно-практической конференции «Интеграция всех сил общества в целях формирования здорового образа жизни» (Чебоксары, 2003) научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической медицины" (Чебоксары, 2004); научно-практической конференции «Охрана репродуктивного здоровья женщин Чувашской Республики. (Чебоксары, 2004); II Всероссийском съезде врачей общей (семейной) практики РФ (Москва, 2004). научно-практической конференции «Охрана здоровья населения», посвященной 5-летию ГОУ "Институт усовершенствования врачей" Министерства здравоохранения Чувашской Республики (Чебоксары, 2005); республиканской научно-практической конференции «Оказание помощи населению на этапе первичного медицинского звена» (Чебоксары, 2006); научно-практической конференции, посвященной Неделе женского здоровья (Н.Новгород, 2005, 2006, 2007); всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Информационные технологии в профессиональной деятельности и научной работе» (Москва, 2007) научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение» (Казань, 2008) всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Информационные технологии в профессиональной деятельности и научной работе» (Москва, 2007; 2008).^ Личный вклад автора Автором лично проанализировано 1473 случая мертворождения, изучены амбулаторные карты беременных, истории родов, протоколы патоморфологических исследований. Разработаны алгоритмы для информационных систем: «Анализ и прогнозирование течения беременности и родов», «Мониторинг причин и факторов риска мертворождаемости», «Мониторинг факторов риска рождения детей с пороками развития на республиканском (областном) уровне» и проведения экспертной оценки случаев мертворождений. Выполнены гистохимические исследования цервикальной слизи, проведен анализ состояния тиреоидного статуса и результатов определения медианы йодурии. Обработаны материалы официальной статистики, проведен медико-статистический анализ динамики уровня и структуры мертворождаемости в Чувашской Республике за 1991-2006 годы по данным статистических отчетных форм Государственного Комитета ЧР по статистике. Непосредственно участвовала в проведении статистического анализа.^ Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной обоснованию этапов работы и выбору методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений. Текст изложен на 466 страницах машинописи, содержит 45 таблиц, 24 рисунка, 18 приложений. Библиографический список включает 697 источников, из них 567 - отечественных и 130 - зарубежных.^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫВО ВВЕДЕНИИ обоснована актуальность проблемы антенатальных потерь и интранатальной смертности, сформулированы цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна и научно-практическая значимость, представлены выносимые на защиту положения диссертационной работы, показано внедрение материалов диссертации в практическую деятельность ведомств и учреждений здравоохранения.^ В ПЕРВОЙ ГЛАВЕ представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по вопросам антенатальных и интранатальных потерь, показаны дефиниции и компоненты мертворождаемости, описаны медико-демографические процессы и тенденции их развития в России и некоторых зарубежных странах, отражены основные факторы риска и причины мертворождаемости в современных условиях, показано влияние социальных, биологических и экологических факторов на уровень мертворождаемости. Представлены медико-организационные аспекты мертворождаемости в современных условиях. ^ ВО ВТОРОЙ ГЛАВЕ описаны организация и методика исследования. В соответствии с целью и задачами исследования в диссертации использован комплекс социально-гигиенических, медико-организационных (информационно-аналитический анализ, многомерный статистический, медико-демографический и исторический анализы, социологический опрос в сочетании с интервьюированием, математическое прогнозирование, расчет потенциальных потерь вследствие мертворождаемости, а также изучение, обобщение, анализ опыта деятельности территориальных органов и учреждений службы охраны материнства и детства, метод экспертных оценок и организационного эксперимента) и клинических, адаптированных к особенностям данного исследования (общеклинические, иммуноферментные, микробиологические, гистохимические и электронная микроскопия), патоморфологических методов и приемов. В основу исследования положена методология системного подхода. Комплекс социально-гигиенических и клинических методов применен в Чувашской Республике в 1991-2006 годы и выполнялся в несколько этапов (таб. 1).^ На первом этапе изучены материалы официальной статистики, законодательные, нормативно-методические, распорядительные, информационные документы и материалы, результаты исследований отечественных и зарубежных авторов проблем мертворождаемости. ^ На втором этапе по материалам официальной статистики Чувашской Республики за 1991-2006 годы анализировались факторы риска (медико-биологические, медико-социальные, медико-организационные) и причины мертворождаемости, динамика здоровья беременных на основе показателей здоровья беременных женщин, родильниц за годы исследования.Таблица 1 Структура этапов исследования № Этапы исследования Объекты Методы Объемы/длительность 1. Изучение процессов воспроизводства насе­ления, основных причин и фактов риска мертво­рож­даемости в России и в мире. Источники отечест-венной и зарубежной лите­ратуры по проб-леме мертворождае-мости, законодатель-ные, нор­мативно-методиче­ские, распо-рядитель­ные, инфор-мационные докумен-ты и мате­риалы. Аналитический. 697 источников отече­ст­венной и зарубеж­ной литературы за период с 1991 по 2008 годы. 2. Анализ медико-демо­графической ситуа­ции в Чувашской Республике, дина­мики и структуры случаев антенаталь­ных и интранаталь­ных потерь. Оценка социально-эко­номи­ческой и демо-гра­фической значимости антенатальных и интра­натальных потерь Статистические от­четы Минздрава Чу­вашии (форма №2, 12, 13, 14, 17, 30, 31, 32, 47, ф. 030-6/у) и феде­рального уровней, официальные доку­менты Правитель­ства ЧР и РФ; Госком­стата Чувашской Рес­пуб­лики. Статистического и ме­дико-демографического анализа, картографиче­ского анализа, аналити­ческий. Расчета потенциальных потерь вследствие анте­натальных и интрана­тальных потерь и эко­номического ущерба общества вследствие антенатальных и интра­натальных потерь (ори­ентировочная оценка потерь в производстве валового внутреннего продукта). 1623 статистических отчета Минздравсоц­развития Чувашии, Минздрава Россий­ской Федерации от­чётные формы Гос­комстата Российской Федерации и Комитета по стати­стике Чуваш­ской Рес­публики за период с 1991 по 2006 годы. 5253 случая антена­таль­ных и интрана­тальных потерь за период с 1991 по 2006 годы. 3. Анализ медико-био­ло­гических факторов риска антенатальных и интранатальных потерь Персонифицирован­ные карты анализа случаев мертворожде­ний, ре­зультаты исследова­ниий: Гис-тохимических, пато-гистологических, па-томорфологических, электронномикроско­пических, аутопсий. Выкопировки данных, многомерно-статистиче­ский, клинико-лабора­торные (анализ гисто­химических, патоморфо-логических, патогисто­логических, электронно-микроскопических, им­муноферментных резуль­татов исследо-ваний), анкетный, экс­пертных оценок, фак­торного анализа (метод главных компонент). База данных компью­терной системы мони­то­ринга случаев мертво­рождений: 1473 случая мертворождае­мости за 1991-2006 годы, резуль­таты Гис-тологических исследо-ваний плаценты (306), гистохимических мето-дов (60), электрон­ной микро­скопии пла­цен-ты (84) и ложа матки (36), результаты имму­ноферментного ана­лиза (137). 4. Анализ медико-соци­альных факторов риска антенатальных и интра­натальных потерь Социально-экономиче­ские пока­затели уровня жизни населения Чува­шии, результаты сани­тарно-химического состоя­ния питьевой воды, результаты радио­логических исследова­ний. Картографический, фак­торного анализа (метод главных компо­нент), экспертных оце­нок. 80 отчетов Территори­ального органа Феде­ральной службы госу­дарственной стати­стики по Чуваш­ской Республике, Управле­ния Федераль­ной службы по над-зору в сфере защиты прав потребителей и благо­получия человека по ЧР – Чувашии за период с 1991 по 2006 годы. 5. Анализ медико-орга­ни­зационных факто­ров риска антена­тальных и интрана­тальных потерь Оценка ресурсного обеспечения службы охраны материнства и детства и медико-соци­альной эффек­тивности мероприя­тий по антена­тальной профилактике. Число и профильная структура коечного фонда в разрезе адми­ни­стративных терри­торий Чувашии, чис­ленность и уровень квалификации кадров службы охраны мате­ринства и детства. Картографический, экс­пертных оценок, опреде­ления медико-социаль­ной эффектив­ности мероприятий по антена­тальной профи­лактике по критериям ВОЗ, фактор­ного ана­лиза. 2623 формы статисти­че­ских отчетов Мин­здрав­соцразвития Российской Федера­ции и Чувашии (№ 13, 14, 17, 30, 32, 47) и ин-формационные мате-риалы ГУЗ «Меди­цин-ский информаци­онно-аналитический центр» Минздравсоц­развития Чувашии за период с 1991 по 2006 годы. Ба-за данных об уровне квалификации кадров здравоохране­ния Чу-вашской Респуб-лики: всего 5211 врачей-спе-циали­стов, акушеров-гинеко­логов – 321. 6. Разработка и внедре­ние комплекса меро­приятий по оптими­зации управ­ления процессами про­филактики антена­таль­ных и интрана­тальных потерь. Прогнозирова­ние уровня мертворож­даемости Материалы диссерта­ции Аналитический, экс­пертных оценок, мате­матического прогнози­рования временных ря­дов: простой скользя­щей средней, простого экспо­ненциального сглажива­ния. 4 программы для ЭВМ (Сертификаты РФ);1 патент РФ;2 рационализаторских предложения; Приказы Минздрав-соцразвития Чувашии, Постанов­ления Каби­нета Министров Чува­шии; Указы Президен-та Чувашской Респуб­лики Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием методов параметрического и непараметрического анализов (Stanton A. Glantz, 1998; Гублер Е.В., 1990; Каминский Л.С., 1964). Для оценки однородности изучаемой совокупности использовали дисперсионный анализ. Для суждения о достоверности различий между двумя группами по количественным признакам применен критерий t-Стьюдента, при использовании качественных признаков – Х2 и точный критерий Фишера (Stanton A. Glantz, 1998). Если из-за малого объема выборки или неправильности распределения t- критерий не выявлял различий, то, согласно рекомендациям Е.В. Гублера (1990), привлекали непараметрические критерии Вальда - Волфовица (pV-V), Манна-Уитни (pM-U), Колмогорова-Смирнова (рK-S). Степень зависимости изучаемых показателей от ее направленности определили в результате корреляционного анализа. Применяли коэффициенты как линейной корреляции по Пирсону (r), так и непараметрической корреляции по Спирману (rS), Кендалю (rK). Достоверность этих коэффициентов оценивалась согласно рекомендациям Л.С. Каминского и считалась приемлемой при p Использовались методы многомерного статистического анализа: факторный и кластерный анализы (Реброва О.Ю., 2002; Боровиков В.П., 2003). Статистический анализ работы выполнен на персональном компьютере IBM PC/AT с применением разработанных для этого класса вычислительной техники статистических программ в среде Exel 97.0 и Statistica for Windows 6.0. При работе в программе Statistica учитывались рекомендации В.П. Боровикова (2003). Социально-экономическая и медико-демографическая значимость антенатальных и интранатальных потерь оценивалась по результатам воздействия на среднюю продолжительность предстоящей жизни новорожденного, продолжительность пребывания в трудовом периоде, объемы участия в общественном производстве, а также конечные итоги (нетто-коэффициент) воспроизводства населения (Ермаков С.П., 1995; Глушаков А.И, 1999). Влияние мертворождаемости на среднюю продолжительность жизни оценено по методу Ю.А. Корчак-Чепурковского (1987). При работе принимались во внимание рекомендации по подготовке научных публикаций, разработанные международной группой экспертов – группа CONSORT (Moher D., Shultz K.F., Altman D.G., 2001).^ На третьем этапе нами оценена демографическая ситуация в Чувашской Республике, изучены динамика и структура случаев антенатальных и интранатальных потерь в Чувашской Республике за 1991-2006 годы (5253 случая с учетом массы от 500 до 999г и 1473 случая мертворождений в том числе), а также социально-экономическая и медико-демографическая значимость антенатальных и интранатальных потерь. Формирование, сбор, обработка данных проводились в условиях функционирующей информационной сети. Организованная сеть, построенная по технологии IntraNet, объединила органы управления здравоохранения, территориальный Фонд обязательного медицинского страхования, ЛПУ, страховые медицинские организации, аптеки - всего более 120 пользователей. В целях динамического наблюдения за течением беременности и прогнозирования осложнений была разработана программа «Анализ и прогнозирование течения беременности и родов». Для анализа полученной информации создана медицинская информационная система «Программа мониторинга причин и факторов риска мертворождаемости в регионе», «Программа мониторинга факторов риска рождения детей с врожденными пороками развития на республиканском (областном) уровне». Данная система позволила вести динамический контроль за всеми случаями мертворождаемости в регионе, оценивать основные факторы риска и причины смерти плодов в антенатальном периоде и родах. Медицинская информационная система (МИС) регистрации и мониторинга генеральной совокупности случаев антенатальной гибели плода и интранатальной смерти позволила использовать возможности ведомственной телекоммуникационной сети, объединяющей в единое информационное пространство органы управления здравоохранения и все ЛПУ службы охраны материнства и детства ЧР, и сформировать специализированный регистр всех случаев антенатальных и интранатальных потерь.^ На четвертом этапе изучены особенности соматического и репродуктивного анамнеза, течение беременности и родов, осложнения беременности, проведены клинико-лабораторные и инструментальные исследования, проанализированы результаты патоморфологических исследований у женщин со случаями мертворождений. Анализ патогистологических особенностей плаценты, которая нами рассматривалась как универсальный показатель состояния плода, проводился с помощью программного продукта «Прогнозирование степени риска внутриутробного инфицирования на основе комплексного исследования плаценты» (Иванов А.Г., Герасимова Л.И., Богданова Т.Г., 2000) с 1999 по 2006 год. В работе использовались результаты патоморфологического и патогистологического исследований плацентарного и аутопсийного материалов. Модифицир