На правах рукописи КАЛЬМАЕВА Оксана Владимировна «ДИНАМИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ РАЗЛИЧНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КЛАССОВ»14.00.06- кардиология 14.00.15- патологическая анатомияАВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2006 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Григорий ПавловичДоктор медицинских наук Рогов Константин АркадьевичОфициальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Терещенко Сергей НиколаевичДоктор медицинских наук, профессор Черняев Андрей ЛьвовичВедущая организация: Институт клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК РосздраваЗащита состоится «18» июня 2007г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова д.1.С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова д.1.Автореферат разослан «23» декабря 2006 г.Ученый секретарь диссертационного Совета Доктор медицинских наук, профессор Рылова А.К.^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АПФ - ангиотензинпревращающий фермент АТ II - ангиотензин II АС - альдостерон БМ - базальная мембрана ИБС - ишемическая болезнь сердца ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента КЖ - качество жизни КФ - клубочковая фильтрация ЛЖ - левый желудочек МАУ - микроальбуминурия МА - мерцательная аритмия НА - норадреналин РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система САС - симпато-адреналовая система СКФ - скорость клубочковой фильтрацииССЗ - сердечно- сосудистое заболевание УОК - удельный объем коллагена ФК - функциональный класс ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЮГА - юкстагломерулярный аппарат^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность исследования. Достижения последних лет позволяют рассматривать ХСН как системную патологию. Органами мишенями при ХСН являются сердце, почки, головной мозг, тонкая и толстая кишка. Почки вовлекаются в патологический процесс с момента возникновения дисфункции эндотелия и являются одним из основных звеньев патологической цепи развития ХСН. В почках чрезвычайно высоки концентрации ангиотензиногена и самые высокие в организме концентрации АПФ. В результате проведенных исследований доказано прямое влияние АТ II на проницаемость базальной мембраны и развитие протеинурии, в частности МАУ, что является первым достоверным маркером нарушения структуры почечных клубочков (Волощенко А.А. 2001; Cirillo M. 1998). АТ II стимулирует выработку и высвобождение клетками корковой зоны надпочечников второго эффекторного гормона РААС - альдостерона. Альдостерон играет важную роль в процессе синтеза и накопления коллагена в различных органах и тканях: сердце, поперечно- полосатой мускулатуре, стенке тонкой кишки, что приводит к формированию фиброза, их ремоделированию и необратимым функциональным изменениям (Арутюнов Г.П. 2001). В почках активация САС и РААС приводит к деструкции БМ, гиперплазии мезангиума, составной частью этих структур изначально является коллаген (IV- V типов) (Bens M., Vallet V. et al. 1999; Funder J.W. 2000). В последние годы значительно вырос интерес к использованию при ХСН антагонистов альдостерона, основанный на сообщениях о предотвращении развития интерстициального и периваскулярного фиброза на фоне приема даже небольших доз этих препаратов (Tsutamoto T. 2004; Norris K. 2003). В доступной литературе мы не встретили работ, посвященных изучению степени накопления коллагена в почках. До настоящего времени этот вопрос мало изучен. Возможно, это связано с особенностью строения почки, резкие различия гисто– и цитоархитектоники разных ее частей придают определенную специфику морфометрическому изучению этого органа. Очевидно, что почки являются не только одним из основных звеньев патологической цепи в развитии ХСН, но и органом – мишенью. За счет длительной и высокой гиперактивации, в первую очередь, тканевой РААС происходит изменение нейрогуморальной активности почек, приводящее к нарушению функционального состояния. Что, в свою очередь, не только поддерживает, но и способствует дальнейшей гиперактивации всех компонентов РААС и прогрессированию сердечной недостаточности. То есть, функциональное состояние почек во многом определяет тяжесть и прогрессирование ХСН. Оценка динамики функционального состояния почек может определить эффективность проводимого лечения и прогноз больного с ХСН.^ Цели исследования: Определить функциональное состояние почек у больных ИБС с ХСН различных функциональных классов.Изучить выраженность депозиции коллагена в почках у больных ИБС с ХСН различных ФК при аутопсии.Изучить нефропротективный эффект малых доз альдактона при длительном приеме у больных ИБС с ХСН ФК III - IV.Задачи исследования:Оценить динамику функционального состояния почек у больных ИБС с ХСН различных ФК в период декомпенсации, стабилизации состояния и при амбулаторном наблюдении. Оценить концентрацию альдостерона в сыворотке крови у больных ИБС с ХСН различных ФК в период декомпенсации и стабилизации состояния. Изучить нефропротективный эффект длительного приема альдактона в малых дозах у больных ИБС с ХСН ФК III - IV.Определить удельный объем коллагена в образцах тканей почек, полученных при аутопсии у больных ИБС с ХСН различных ФК.^ Научная новизна работы: Впервые дана комплексная оценка функционального состояния почек у больных ИБС с ХСН различных ФК в период декомпенсации, стабилизации состояния и при длительном амбулаторном наблюдении на фоне приема нейрогормональных модуляторов: ИАПФ, БАБ, альдактон. Впервые определена взаимосвязь между показателями функционального состояния почек (уровнем креатинина в сыворотке крови, МАУ) и показателем активности РААС - уровнем альдостерона в сыворотке крови у больных с ХСН. Впервые проведено морфометрическое исследование почек с количественным определением удельного объема коллагена в образцах тканей почек, полученных при аутопсии, у больных ИБС с ХСН различных ФК. Обращено внимание на избыточное накопление коллагена в почках. Было показано, что удельный объем коллагена у больных с ХСН ФК III - IV, принимающих альдактон, достоверно ниже по сравнению с больными, не принимающими альдактон. Степень депозиции коллагена в почках возрастает с увеличением ФК и продолжительности ХСН. Впервые определена взаимосвязь между показателями функционального состояния почек (уровнем креатинина в сыворотке крови, СКФ) при жизни и удельным объемом коллагена в почках при аутопсии у больных ИБС c ХСН различных ФК.^ Практическая значимость: На основании проведенного исследования выявлено, что у больных ИБС функция почек изменяется уже на ранних стадиях развития ХСН. По мере увеличения ФК ХСН функциональная способность почек снижается, что проявляется увеличением встречаемости и выраженности МАУ и протеинурии; повышением уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови, снижением СКФ. Выявлена прямая корреляционная связь между показателями функционального состояния почек (уровнем креатинина в сыворотке крови, МАУ) и уровнем альдостерона в сыворотке крови у больных с ХСН. Больные ИБС с ХСН ФК III - IV и исходным уровнем креатинина в сыворотке крови, близким к верхним границам нормы от 100 до 114 мкмоль/л. являются группой риска, в которой определяется достоверное прогрессирование МАУ и высокий процент развития протеинурии. На фоне терапии альдактоном в малых дозах значимое снижение уровня альдостерона, креатинина и мочевины в сыворотке крови, выраженности МАУ, повышение СКФ у больных с ХСН ФК III – IV наблюдается уже через 6 месяцев от начала лечения. При аутопсии у всех больных ИБС с ХСН выявлено повышенное содержание коллагена в почках. Удельный объем коллагена в почках увеличивается с увеличением продолжительности и ФК ХСН. Между УОК в почках и уровнем креатинина в сыворотке крови выявлена прямая корреляционная связь, а между УОК и СКФ обратная корреляционная связь. Повышенное коллагенообразование и депозиция коллагена в почках является одним из факторов нарушения функции почек и прогрессирования почечной недостаточности. Препарат группы антагонистов альдостерона - альдактон при длительном приеме в малых дозах замедляет коллагенообразование в почках, тем самым оказывая нефропротективный эффект и, в конечном итоге, улучшая прогноз больных с ХСН.^ Положения, выносимые на защиту: Функциональное состояние почек у больных ИБС изменяется уже на ранних стадиях развития ХСН и снижается по мере прогрессирования и увеличения ФК ХСН. При ХСН происходит морфологическая перестройка почек, характеризующаяся избыточным отложением коллагена. Удельный объем коллагена в почках увеличивается с увеличением длительности и степени тяжести ХСН, что является одним из факторов прогрессирования почечной недостаточности. Между удельным объемом коллагена в почках и уровнем креатинина в сыворотке крови существует прямая корреляционная связь, а между удельным объемом коллагена и СКФ обратная корреляционная связь. Между показателями функционального состояния почек и уровнем альдостерона в сыворотке крови у больных ИБС с ХСН существует прямая корреляционная связь. Альдактон в малых дозах при длительном приеме способствует снижению уровня альдостерона и оказывает нефропротективный эффект улучшая прогноз больных с ХСН.Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены и применяются в работе врачами ГКБ №4, поликлиники ГКБ №4 г. Москвы и используются в педагогической работе сотрудниками кафедры терапии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ. ^ Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены 25 апреля 2006 года на совместной конференции кафедры терапии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ, кафедры патологической анатомии РУДН, сотрудников отделений терапии, кардиологии и патологической анатомии, поликлиники ГКБ №4.Публикации. По теме диссертации опубликованы 2 работы.^ Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 187 страницах и состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 89 отечественных и 117 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 17 рисунками и 18 фотографиями.^ Клиническая характеристика больных и методы исследования. Всего в исследование было включено 405 больных с ИБС, осложненной ХСН ФК I-IV (NYHA), не имеющих в анамнезе заболевания почек, которые находились на стационарном лечении в терапевтическом и кардиологическом отделениях ГКБ №4 с 01.2004г. по 01.2005г. Для оценки функционального состояния почек осуществлялся контроль биохимических показателей крови: уровень мочевины, креатинина, калия и натрия в сыворотке крови; определялась СКФ; анализов мочи: определялся уровень МАУ, протеинурии. Активность РААС оценивалась по уровню альдостерона в сыворотке крови. Регистрировалась ЭКГ, проводился 6-мин. тест ходьбы и оценивалось КЖ по Миннесотскому опроснику (21 вопрос). Контроль за клиническим состоянием пациентов осуществлялся в начале наблюдения (стадия декомпенсации), через 1 мес. (стадия компенсации), через 3, 6, 9 и 12 мес. УЗИ почек, ЭХОКГ, рентгенографию грудной клетки выполняли в начале исследования и через 12 мес. Для определения УОК проводилось морфометрическое исследование почек при аутопсии. Биохимические исследования сыворотки крови выполняли на аппарате фирмы BAYER Diagnostics 348. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле Cockcroft-Gault. СКФ (мл/мин) = масса (кг) х (140-возраст (годы)) Мужчины креатинин (сыв. крови) мкмоль/л x 0,8 СКФ (мл/мин) = масса (кг) х (140-возраст (годы)) x 0,85 Женщины креатинин (сыв. крови) мкмоль/л x 0,8 Для определения МАУ использовали: качественный метод (тест - полоски фирмы BAYER); и количественный метод (иммуноферментный анализ). Для определения содержания альдостерона в сыворотке крови использовали ИФА - наборы фирмы DIAGNOSTIC AUTOMATION. Полученные результаты выражали в пмоль/л (норма 56 – 250 пмоль/л в горизонтальном положении). По результатам 6- минутного теста определялась толерантность к физическим нагрузкам и ФК ХСН. Измеряли расстояние, которое пациент проходил за 6 минут в максимально возможном для себя темпе. Для количественной стереометрической оценки содержания коллагена в тканях почки использовался метод точечного счета (по Автандилову), отражающий объемное содержание структуры в единице площади. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью статистической программы БИОСТАТ и с использованием компьютерной программы Excel 7.0. Различия считали достоверными при уровне значимости p^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕВСТРЕЧАЕМОСТЬ И ВЫРАЖЕННОСТЬ МИКРОАЛЬБУМИНУРИИ У БОЛЬНЫХ ИБС С ХСН РАЗЛИЧНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КЛАССОВ. Маркером доклинического этапа морфологических и функциональных поражений почек является МАУ. В исследование по оценке МАУ было включено 405 больных ИБС с ХСН ФК I - IV (NYHA). Среди них 204 мужчины и 201 женщина, возраст пациентов колебался от 42 лет до 78 лет, составив в среднем 62,2+7,8 года. Длительность ИБС составляла от 2,4 до 16,8 лет, в среднем 9,5+3,4 года. Длительность ХСН колебалась от 1,1 до 10,5 лет, в среднем 5,6+1,3 года. Исследование проводилось в первые дни поступления в стационар до назначения мочегонных препаратов. В группе ФК I обследовано - 97 больных (49муж/48жен), в группе ФК II - 99 больных (50муж/49жен), в группе ФК III - 103 больных (51муж/52жен), в группе ФК IV - 106 больных (54муж/52жен). МАУ у больных с ХСН определялась: в группе ФК I у 6,2% больных, в группе ФК II у 14,1% больных, в группе ФК III у 54,4% больных, в группе ФК IV у 80,2% больных (рис.1). Выраженность МАУ оценивалась по категориям: МАУ - менее 100 мг/л; 100-200 мг/л; и более 200 мг/л (таб.1, рис.2). У больных с ХСН ФК I и ФК II в 100% случаев определялась МАУ менее 100 мг/л. У больных с ФК III определяющими являлись значения МАУ менее 100 мг/л (75% больных). У больных с ФК IV определяющими являлись значения МАУ 100-200 мг/л (45,9% больных). Таким образом, у больных ИБС с увеличением ФК ХСН повышается не только встречаемость, но и выраженность МАУ.Рисунок 1. Встречаемость МАУ у больных ИБС с ХСН ФК I-IV.%Рисунок 2. Выраженность МАУ (мг/л) у больных ИБС с ХСН ФК I-IV.% ^ Таблица 1. Выраженность МАУ у больных ИБС с ХСН ФК I-IV. Показатель ФК I (n=97) ФК II (n=99) ФК III (n=103) ФК IV (n=106) МАУ (мг/л) n=6 (6,2%) n=14 (14,1%) n=56 (54,4%) n=85 (80,2%) 6 (100%)34,6+0,8 14 (100%)36,2+1,4 42 (75%) 52,7+10,8 * 36 (42,3%)64,8+9,5 * 100-200 11 (19,6%)132,5+9,4 39 (45,9%) 147,8+11,6 * >200 3 (5,4%)218,9+8,7 10 (11,8%)236,5+9,7 * *pДля оценки влияния медикаментозной терапии, включающей альдактон, на функциональное состояние почек и степень прогрессирования ХСН из обследованных больных были сформированы две группы. Первая группа - больные c ФК I- IV, которые в течение 12 мес. не получали адекватной медикаментозной терапии ХСН, в том числе и альдактона. Вторая группа - больные c ФК I- IV, которые в течение 12 мес. находились на базовой терапии ХСН и приеме альдактона в малых дозах 12,5 – 25 мг/сут. В течение 12 мес. все больные получали ИАПФ, БАБ (в состоянии компенсации); нитраты, сердечные гликозиды, диуретики по показаниям; аспирин при отсутствии противопоказаний (таб.2). Дозировка лекарственных препаратов устанавливалась индивидуально для каждого больного. Группы были сформированы преимущественно из больных с МАУ для оценки динамики МАУ на фоне медикаментозной терапии.^ ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ ИБС С ХСН ФК I-IV НА ФОНЕ НЕАДЕКВАТНОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ В ПЕРИОД ДЛИТЕЛЬНОГО НАБЛЮДЕНИЯ.В исследование было включено 87 больных ИБС с ФК I-IV, из них 44 мужчины и 43 женщины. С ФК I - 19 больных, с ФК II - 20 больных, с ФК III - 23 больных, с ФК IV - 25 больных. Возраст пациентов колебался от 42 лет до 78 лет, составив в среднем 58,6+4,5 лет. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 3. Основными причинами госпитализации пациентов с ФК I - II являлась стенокардия напряжения и нарушения сердечного ритма, у пациентов с ФК III - IV декомпенсация ХСН. Все больные с ФК I и ФК II нерегулярно принимали лекарственные препараты как до момента госпитализации, так и после выписки из стационара; больные с ФК III - IV не получали альдактон (таб.2). Через 12 мес. в группах ФК I и ФК II увеличение ФК ХСН было диагностировано у 15 (38,5%) больных; умерли 5 (12,8%) больных; отечный синдром отмечен у 16 (41%) больных; было 37 случаев госпитализации. В группе ФК III увеличение ФК было диагностировано у 11 (47,8%) больных до ФК IV, только у 7 (30,4%) больных сохранился исходный ФК. В группах ФК III- IV умерли 12 (25%) больных; проявления отечного синдрома были отмечены у 29 (85,3%) больных; всего было 86 случаев повторных госпитализаций. ^ Таблица 3. Клиническая характеристика больных ИБС c ХСН ФК I-IV на фоне неадекватной медикаментозной терапии. ^ Клинический признак ФК I ФК II ФК III ФК IV Кол-во больных 19 20 23 25 Муж/Жен 10/9 10/10 12/11 12/13 Возраст (годы) 52,3+4,5 54,6+5,2 64,7+5,8 66,3+5,9 Стенокардия напряжения 10 (52,6%) 12 (60%) 17(73,9%) 20 (80%) ИМ в анамнезе 4 (21%) 5 (25%) 8 (34,8%) 9 (36%) МА постоянная ф-а 1 (5,3%) 2 (10%) 3 (13%) 5 (20%) МА пароксизмальная ф-а 2 (10,5%) 2 (10%) 5 (21,7%) 6 (24%) Артериальная гипертензия 5 (26,3%) 7 (35%) 10(43,5%) 11 (44%) ИБС (годы) 3,8+1,1 4,8+1,7 8,5+2,9 10,6+2,8 ХСН (годы) 1,9+1,2 2,9+1,2 4,6+1,8 5,7+1,9 Динамика МАУ. В начале исследования МАУ определялась: у 15,8% больных с ФК I, у 25% больных с ФК II, у 86,9% больных с ФК III, у 88% больных с ФК IV. Определяющими значениями МАУ у больных с ФК I - III являлась МАУ менее 100 мг/сут, у больных с ФК IV МАУ 100-200 мг/сут. Через 12 мес. в результате неадекватной медикаментозной терапии определялось увеличение встречаемости и выраженности МАУ у больных с ХСН ФК I - II и появление протеинурии у больных ФК II (таб.4). В группах ФК III - IV определялось значительное и достоверное увеличение выраженности МАУ (таб.5). Определяющими являлись значения МАУ более 200 мг/сут: у 45,4% больных с ФК III, в среднем 245,7+8,5 мг/сут; у 60% больных с ФК IV, в среднем 264,8+9,5 мг/сут (p^ Таблица 4. Динамика МАУ у больных ИБС с ХСН ФК I – II на фоне неадекватной медикаментозной терапии. Показатель ФК I ФК II исход 6 мес. 12 мес. исход 6 мес. 12 мес. N=19 N=18 N=17 N=20 N=19 N=17 МАУ(мг/сут) n=3(15,8%) n=4(22,2%) n=6 (35,3%) n=5(25%) n=7 (36,8%) n=8 (47%) 3 (100%)34,2+1,2 4 (100%)42,5+1,8 6 (100%)46,3+2,9 5 (100%)35,1+1,9 7 (100%) 49,6+1,5** * 6 (75%)58,3+4,7** * 100-200 ------ ------ ------ ------ ------ 2 (25%)127,4+5,9 >200 ------ ------ ------ ------ ------ ------ Протеинурия ------ ------ ------ ------ ------ 2 (11,1%) *pДинамика СКФ, уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови. В начале исследования в группах ФК I и ФК II: СКФ определялась в пределах нормальных значений у всех больных; уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови в группе ФК I был в пределах нормальных значений у всех больных, в группе ФК II повышен у 2 (10%) больных. Через 12 мес. повышение уровня креатинина и мочевины определялось: в группе ФК I у 2 (11,8%) больных; в группе ФК II у 4 (23,5%) больных, что на 13,5% выше исходных показателей. В группе ФК II у 2 (11,8%) больных СКФ определялась менее 80 мл/мин. (таб.6). У больных с ФК III в начале исследования: в сыворотке крови был повышен уровень креатинина у 7 (30,4%) больных, в среднем 142,7+8,3 мкмоль/л; уровень мочевины у 8 (34,8%) больных, в среднем 10,6+0,6 ммоль/л; СКФ снижена у 6 (26,1%) больных, в среднем 67,4+3,5 мл/мин. Через 12 мес: уровень креатинина был повышен у 9 (50%) больных, в среднем 152,4+8,7 мкмоль/л, что на 19,6% выше исходных показателей; уровень мочевины был повышен у 11 (61,1%) больных, в среднем 12,8+0,4 ммоль/л, что на 26,3% выше исходных показателей; СКФ снижена у 8 (44,4%) больных, в среднем 56,5+4,7 мл/мин. что на 18,3% выше исходных показателей. Средние значения показателей по группам указаны в таб. 6. У больных с ФК IV в начале исследования: в сыворотке крови был повышен уровень креатинина у 11 (44%) больных, в среднем 164,7+8,5 мкмоль/л; уровень мочевины у 12 (48%) больных, в среднем 12,2+0,5 ммоль/л; СКФ была снижена у 10 (40%) больных, в среднем 54,7+5,3 мл/мин. Через 12 мес: уровень креатинина был повышен у 11 (68,7%) больных, в среднем 168,4+9,6 мкмоль/л, что на 24,7% выше исходных показателей; уровень мочевины повышен у 12 (75%) больных, в среднем 14,2+0,5 ммоль/л, что на 27% выше исходных показателей; СКФ была снижена у 10 (62,5%) больных, в среднем 42,5+4,7 мл/мин, что на 22,5% выше исходных показателей. Таким образом, через 6 мес. средние значения уровня мочевины в сыворотке крови у больных с ФК I и ФК II были достоверно выше исходных показателей Через 12 мес. уровень креатинина и мочевины был достоверно выше, а СКФ достоверно ниже у больных с ФК I - IV по сравнению с исходными показателями (p Особого внимания заслуживает группа больных ИБС с ХСН ФК I - IV с исходным уровнем креатинина в сыворотке крови от 100 до 114 мкмоль/л, близким к верхней границе нормы. В начале исследования уровень креатинина в пределах 100 - 114 мкмоль/л определялся: у 2 (10,5%) больных ФК I, у 4 (20%) больных ФК II, у 6 (26,1%) больных ФК III, у 8 (32%) больных ФК IV. Из них МАУ определялась: в группе ФК II у 2 (50%) больных менее 100 мг/сут; в группе ФК III у 6 (100%) больных, в среднем 64,7+5,9 мг/сут; в группе ФК IV у 8 (100%) больных, в среднем 128,4+7,5 мг/сут. Через 12 мес. в группе ФК I МАУ определялась у 2 (100%) больных менее 100 мг/сут. В группе ФК II из 4 больных: МАУ определялась у 3 (75%) больных, в среднем 73,4+6,7 мг/сут; у 1 (25%) больного определялась протеинурия; у 1 (25%) больного был повышен уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови. В группе ФК III из 6 больных: МАУ определялась у 4 (66,7%) больных, в среднем 186,2+9,7 мг/сут; у 2 (33,3%) больных определялась протеинурия; у 3 (50%) больных был повышен уровень креатинина (до 136,2 мкмоль/л) и мочевины (до 10,4 ммоль/л) в сыворотке крови. В группе ФК IV из 8 больных: МАУ определялась у 5 (62,5%) больных, в среднем 237,5+8,5 мг/сут; у 3 (37,5%) больных определялась протеинурия; у 5 (62,5%) больных был повышен уровень креатинина (в среднем 145,7+8,6 мкмоль/л) и мочевины (в среднем 11,5+0,8 ммоль/л) в сыворотке крови. Таким образом, через 12 мес. у больных ФК III - IV определялся значительный и достоверный рост выраженности МАУ по сравнению с исходными показателями (pДинамика уровня альдостерона в сыворотке крови у больных ХСН ФК III-IV. В начале исследования повышение уровня АС определялось: у 18 (78,3%) больных с ФК III, в среднем 424,7+12,6 пмоль/л и у всех больных (100%) с ФК IV. В группах ФК III - IV через 12 мес. уровень АС был повышен у 100% больных, в группе ФК III в 1,7 раза, а в группе ФК IV в 2,3 раза выше по сравнению с верхней границей нормальных значений. Через 12 мес. уровень АС был значительно и достоверно выше по сравнению с исходными показателями (p100>^ Таблица 7. Динамика уровня альдостерона в сыворотке крови у больных ИБС с ХСН ФК III-IV, без приема альдактона. ФК ХСН Альдостерон (пмоль/л) исход 6 мес. 12 мес. ФК III 376,4+10,7 362,5+11,5 436,7+12,8 ** ФК IV 495,7+12,1 513,4+10,9 * 578,2+11,5 ** * *pДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК И УРОВНЯ АЛЬДОСТЕРОНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ИБС С ХСН ФК I-IV НА ФОНЕ АДЕКВАТНОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ В ПЕРИОД ДЛИТЕЛЬНОГО НАБЛЮДЕНИЯ.В исследование был включен 91 больной с ИБС, среди них 46 мужчин и 45 женщин. Из них: с ФК I - 20 больных, с ФК II - 22 больных, с ФК III - 24 больных, с ФК IV - 25 больных. Все больные в течение 12 месяцев находились на адекватной медикаментозной терапии ХСН в соответствии с Национальными рекомендациями (таб.2). Больные с ФК III - IV получали альдактон в дозе 12,5 - 25 мг/сут. Возраст пациентов колебался от 42 лет до 76 лет, составив в среднем 62,5+5,7 года. Основными причинами госпитализации у пациентов с ФК I - II являлась стенокардия напряжения и нарушения сердечного ритма, у пациентов с ФК III - IV декомпенсация ХСН. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 8.^ Таблица 8. Клиническая характеристика больных ИБС с ХСН ФК I-IV на фоне адекватной медикаментозной терапии. ^ Клинический признак ФК I ФК II ФК III ФК IV Кол-во больных 20 22 24 25 Муж/Жен 10/10 11/11 12/12 13/12 Возраст (годы) 52,3+2,8 54,6+4,2 62,5+4,7 64,8+3,5 Стенокардия напряжения 10 (50%) 12 (54,5%) 17 (70,8%) 19 (76%) ИМ в анамнезе 6 (30%) 7 (31,8%) 7 (29,2%) 8 (32%) МА постоянная ф-а 2 (10%) 3 (13,6%) 4 (16,7%) 6 (24%) МА пароксизмальная ф-а 2 (10%) 3 (13,6%) 5 (20,8%) 5 (20%) Артериальная гипертензия 5 (25%) 8 (36,4%) 10 (41,7%) 10 (40%) ИБС (годы) 3,9+1,1 4,8+1,7 8,3+2,5 9,8+1,9 ХСН (годы) 2,1+1,1 2,9+1,2 4,2+1,5 5,4+1,7 Через 12 мес. у больных с ФК I и ФК II увеличения ФК не отмечалось; умерли 2 (4,8%) больных; было 19 случаев повторных госпитализаций. В группе ФК III у 3 (12,5%) больных определялось увеличение ФК ХСН до ФК IV. В группах ФК III - IV было 6 (12,2%) летальных исходов; проявления отечного синдрома отмечены у 19 (44,2%) больных; было 54 случая повторных госпитализаций. Через 12 мес. отмечалась положительная динамика клинического состояния больных с ФК III - IV: количество больных с отеками н/конечностей уменьшилось на 52,9%, с гидротораксом на 52,5%, с асцитом на 14%. Динамика МАУ. В начале исследования МАУ определялась у 15% больных с ФК I, у 22,7% больных с ФК II, у 87,5% больных с ФК III, у 88% больных с ФК IV. Определяющими значениями МАУ у больных с ФК I - III являлась МАУ менее 100 мг/сут, у больных с ФК IV МАУ 100-200 мг/сут. На фоне лечения в условиях стационара в течение месяца и достижения состояния компенсации встречаемость и выраженность МАУ уменьшалась у всех больных ФК I - IV. На фоне адекватной терапии у больных с ФК I - II МАУ определялась только через 6-12 мес. менее 100 мг/сут; через 12 мес. встречаемость МАУ у больных с ФК I уменьшилась на 10%, у больных с ФК II на 12,7% (таб.9). В стадии декомпенсации ХСН МАУ определялась: с ФК III - у 87,5% больных, определяющими являлись значения МАУ менее 100 мг/сут (52,4% больных); с ФК IV – у 88% больных, определяющими являлись значения МАУ 100-200 мг/сут (45,5% больных). В стадии компенсации ХСН (через 1 мес) встречаемость МАУ уменьшалась у больных с ФК III на 29,2% (в 1,5 раза); у больных с ФК IV на 24% (в 1,4 раза). Выраженность МАУ у больных с ФК III - IV также достоверно уменьшалась и определяющими являлись значения МАУ менее 100 мг/сут: в группе ФК III у 85,7% больных, в группе ФК IV у 68,7% больных (p^ Таблица 9. Динамика МАУ у больных ИБС с ХСН ФК I – II на фоне адекватной медикаментозной терапии. Показатель ФК I ФК II исход 1мес. 6 мес. 12 мес. исход 1мес. 6 мес. 12 мес. N=20 N=20 N=20 N=20 N=22 N=22 N=22 N=20 МАУ(мг/сут) n=315% ------ n=15% n=15% n=522,7% ------ n=29,1% n=210% 3(100%)33,4+1,1 ------ 1(100%)34,6 1(100%)35,7 5(100%)35,8+1,2 ------ 2(100%)36,4+1,3 2(100%)38,2+1,1 100-200 ------ ------- ------ ------ ------ ------- ------ ------ >200 ------ ------ ------ ------ ------ ------ ------ ------ Протеинурия ------ ------ ------ ------ ------ ------ ------ ------ *pОпределяющими являлись значения МАУ менее 100 мг/сут: в группе ФК III у 57,1% больных, в группе ФК IV у 42,9% больных. Протеинурия уменьшилась в группе ФК III на 3,4%, в группе ФК IV на 2,5%.Динамика СКФ, уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови. В группах ФК I и ФК II у всех больных за период наблюдения СКФ определялась в пределах нормальных значений. В начале исследования в сыворотке крови: уровень креатинина был в пределах нормальных значений у всех больных с ФК I, в группе ФК II повышен у 1 (5%) больного; уровень мочевины был повышен у 2 (10%) больных с ФК I и у 3 (13,6%) больных с ФК II. В группах ФК I - II на фоне адекватной медикаментозной терапии уровень креатинина и мочевины через 1-12 мес. были в пределах нормальных значений у всех больных. У больных с ФК III в стадии декомпенсации ХСН в сыворотке крови был повышен уровень креатинина у 8 (33,3%) больных, в среднем 148,6+8,5 мкмоль/л; уровень мочевины у 9 (37,5%) больных, в среднем 10,8+0,4 ммоль/л; СКФ снижена у 7 (29,2%) больных, в среднем 65,7+4,6 мл/мин. В стадии компенсации ХСН (через 1 мес) уровень креатинина был повышен у 1 (4,2%) больного, уровень мочевины у 2 (8,3%) больных, СКФ снижена у 1 (4,2%) больного. Через 12 мес: уровень креатинина был повышен у 6 (27,3%) больных, в среднем 136,4+7,5 мкмоль/л, что на 6% ниже исходных показателей; уровень мочевины повышен у 7 (31,8%) больных, в среднем 11,2+0,6 ммоль/л, что на 5,7% ниже исходных показателей; СКФ снижена у 5 (22,7%) больных, в среднем 69,7+5,4 мл/мин, что на 6,5% ниже исходных показателей Средние значения показателей по группам представлены в таблице 6. У больных с ФК IV в стадии декомпенсации ХСН в сыворотке крови был повышен уровень креатинина у 11 (44%) больных, в среднем 162,5+7,8 мкмоль/л; уровень мочевины у 12 (48%) больных, в среднем 12,7+0,4 ммоль/л; СКФ снижена у 10 (40%) больных, в среднем 52,5+4,8 мл/мин. В стадии компенсации ХСН уровень креатинина был повышен у 2 (8%) больных, уровень мочевины у 3 (12%) больных, СКФ снижена у 2 (8%) больных. Через 12 мес: уровень креатинина был повышен у 8 (38,1%) больных, в среднем 153,7+8,5 мкмоль/л, что на 5,9% ниже исходных показателей; уровень мочевины повышен у 9 (42,8%) больных, в среднем 13,4+0,6 ммоль/л, что на 5,2% ниже исходных показателей; СКФ снижена у 7 (33,3%) больных, в среднем 58,4+5,9 мл/мин, что на 6,7% ниже исходных показателей. У больных с ХСН ФК III и ФК IV достоверное снижение уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови, повышение СКФ определялось через 1-6 мес. медикаментозной терапии по сравнению с исходными показателями на фоне положительной клинической картины (p Особого внимания заслуживает группа больных с ХСН ФК I - IV с исходным уровнем креатинина в сыворотке крови от 100 до 114 мкмоль/л, близким к верхней границе нормы. В начале исследования уровень креатинина в пределах 100 - 114 мкмоль/л определялся: у 3 (15%) больных ФК I; у 5 (22,7%) больных ФК II; у 5 (20,8%) больных ФК III; у 9 (36%) больных ФК IV. Из них МАУ определялась: у 1 (33,3%) больного с ФК I, у 2 (40%) больных с ФК II менее 100 мг/сут; в группе ФК III у 5 (100%) больных, в среднем 68,2+7,6 мг/сут; в группе ФК IV у 9 (100%) больных, в среднем 123,7+6,4 мг/сут. Через 12 мес. в группе ФК I и ФК II МАУ определялась у 1 (33,3% - 20% соответственно) больного, протеинурия не определялась. В группе ФК III из 5 больных: МАУ определялась у 4 (80%) больных, в среднем 114,5+8,3 мг/сут; у 1 (20%) больного определялась протеинурия, был повышен уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови. В группе ФК IV из 9 больных: МАУ определялась у 8 (88,9%) больных, в среднем 167,4+9,6 мг/сут; у 1 (11,1%) больного определялась протеинурия; у 2 (22,2%) больных был повышен уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови. Таким образом, через 12 мес. у больных ФК III - IV определялся достоверный рост выраженности МАУ по сравнению с исходными показателями (p Следует отметить, что уровень креатинина в сыворотке крови повышается с увеличением тяжести клинического состояния пациентов и выраженности отечного синдрома. Поэтому мы попытались определить взаимосвязь уровня креатинина с выраженностью МАУ у больных ИБС с ХСН ФК I - IV. Выявлена сильная прямая корреляционная связь между уровнем креатинина в сыворотке крови и МАУ, то есть с повышением выраженности МАУ повышается и уровень креатинина в сыворотке крови (рис.3). Динамика уровня альдостерона в сыворотке крови В группе ФК I повышение уровня АС определялось: в начале исследования у 7 (35%) больных, в среднем 271,5+9,6 пмоль/л; через 1 мес. у 2 (10%) больных до 265,7 пмоль/л; через 6 мес. у 4 (20%) больных, в среднем 268,4+7,5 пмоль/л пмоль/л; через 12 мес. у 4 (21,1%) больных, в среднем 264,5+8,7 пмоль/л, что на 13,9% ниже исходных показателей. В группе ФК II повышение уровня АС определялось: в начале исследования у 10 (45,5%) больных, в среднем 286,7+8,4 пмоль/л; через 1 мес. у 4 (18,2%) больных, в среднем 264,6+5,3 пмоль/л; через 6 мес. у 6 (27,3%) больных, в среднем 271,5+6,5 пмоль/л; через 12 мес. у 7 (35%) больных, в среднем 278,6+7,5 пмоль/л, что на 10,5% ниже исходных показателей. В группах ФК I - II через 1-12 месяцев средние значения АС были достоверно ниже исходных значений (p В группе ФК III повышение уровня АС определялось: в стадии декомпенсации у 18 (75%) больных, в среднем 437,5+9,4 пмоль/л; в стадии компенсации (через 1 мес) у 11 (45,8%) больных, в среднем 315,4+8,6 пмоль/л; через 6 мес. у 14 (60,9%) больных, в среднем 357,5+7,8 пмоль/л; через 12 мес. у 14 (66,7%) больных, в среднем 385,2+9,3 пмоль/л, что на 8,3% ниже исходных показателей. В группе ФК IV уровень АС в начале исследования и через 6-12 мес. был выше нормальных значений у