На правах рукописи Корчагина Виктория Васильевна «Достижение максимального стоматологического здоровья детей раннего возраста внедрением современных технологий»14.00.21 – СтоматологияАвтореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наукМосква – 2008 Работа выполнена на кафедре стоматологии ФУВ ГУ Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского МЗ Московской области ^ НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:доктор медицинских наук,заслуженный врач РФОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:доктор медицинских наукдоктор медицинских наукдоктор медицинских наук Вагнер Владимир ДавыдовичКолесник Анатолий ГригорьевичКиселева Елена ГенриховнаЛандинова Валерия Дмитриевна ^ ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет Росздрава»Защита состоится « 16 » апреля 2008 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета 208.111.01 при ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» по адресу: 119992, Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» по адресу: 119992, Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.Автореферат разослан « 15 » марта 2008 г. Ученый секретарьДиссертационного СоветаДоктор медицинских наук ^ Е.К. Кречина Общая характеристика работыАктуальность проблемы. В последние десятилетия на смену предшествующему представлению о том, что у детей до 3-х лет кариес зубов не возникает, пришли данные о его распространенности у 62,6% малышей до 2-х лет и 70,3% – 85,5% - до 3-х лет. К сожалению, растет и его интенсивность: 3,7-3,9 у 70,3% 3-х летних детей Южно-Европейского региона, 13,49% имеют интенсивность кариеса более 8. Средние значения интенсивности кариеса у детей 3-х лет при третьей степени его активности составляют 1,33±0,76 (Кузьмина Э.М., 1995; Елизарова В.М., 1998; Зиборова Г.М., Туш Э.Д., 2000; Маслак Е.Е. и соавт., 2001 и др.). Особенностью клинического проявления кариеса у детей раннего возраста являются меловые или пигментированные пятна, формирование дефектов блюдцеобразной формы без тенденции к ограничению, циркулярная форма поражения и возникающая вследствие этого деформация коронок. Быстрое прогрессирование процесса приводит к полному разрушению преимущественного числа зубов к трехлетнему возрасту, потере их функциональной ценности и развитию периодонтитов (Н.А. Белова, 1981; Е.В. Батанова, 1990; В.М. Елизарова, 1999 и др.). Раннее появление очагов хронической инфекции и, нередко, их присутствие до 5-7 лет обусловливает общее неблагоприятное воздействие на организм (провоцируя частые заболевания носоглотки, снижение аппетита) и местное – на зубо-челюстную систему. Находясь в непосредственном контакте с формирующимися в челюсти зачатками постоянных зубов, очаги хронического периодонтита (остита) вызывают формирование местной (очаговой) гипоплазии эмали (Рогинский В.В., Воложин А.И., 1998; Зеленова Е.Г., Заславская М.И., 2004 и др.).Удаление разрушенных периодонтитом зубов приводит к нарушению функции пережевывания пищи, недоразвитию челюсти, формированию вредной привычки прокладывания языка между зубами, нарушению артикуляционных взаимодействий, эстетическому дефекту и связанному с этим развитием психологических комплексов (Коминек Я., 1968; Виноградова Т.Ф. и соавт., 1987).Лечение детей этого возраста составляет самую большую проблему для стоматолога из-за особенностей: а) психо-эмоционального реагирования ребенка на медицинские манипуляции; б) поведения родителей во время приема, создающих психо-эмоциональный фон реагирования ребенка и находящихся под его влиянием (цепная реакция эмоций в тандеме «родитель-ребенок»); в) физиологии слюноотделения и невозможности удержания статичной позы даже в течение нескольких минут; г) строения зубных тканей и распространения патологического процесса. Вероятно поэтому, стоматологическая помощь малышам оказывается с большими ограничениями, вследствие чего и число научных работ, посвященных данной тематике, очень малó. В то же время, при условии психо-эмоциональной адаптации детей до 3-х лет и их родителей, проведение лечения не только возможно, но и необходимо. В арсенале современных лечебных технологий появились средства, предотвращающие прогрессирование кариозного процесса в течение продолжительного времени; способные дезинфицировать патологически измененные ткани, обладающие репаративным потенциалом, и создающие условия для нормальной минерализации незрелой или слабоминерализованной эмали. Наряду с этим появились методы, позволяющие обрабатывать ткани зуба с минимальным их повреждением и реставрировать материалами, обладающими свойствами высокой биологической совместимости и химико-физической адаптации к стенкам полости (Садовский В.В., Гарвалинский С.Г., 1998; Иванов В.С. и соавт. 2004; Чудинов К.В., Лавров А.В., 2005 и др.). Об успешности использования современных методов стоматологии у взрослых и детей старшего возраста, в литературе имеется достаточно сообщений. Однако убедительные данные об их эффективности при лечении кариеса у детей до 3-х лет, полученные на достаточно репрезентативном материале, практически отсутствуют.Цель исследования: Разработать алгоритм оказания стоматологической помощи детям раннего возраста с использованием современных технологий лечения и методов психологической коррекции поведения детей и их родителей. Задачи исследования.1. Определить степень активности кариеса и нуждаемость в различных видах стоматологической помощи детей в возрасте до 3-х лет.2. Выявить доминирующий тип поведения и возможные причины проявлений экспрессивности детей раннего возраста на стоматологическом приеме.3. Проанализировать возможность применения методов психо-эмоциональной коррекции состояния детей и их родителей для проведения лечения и профилактики заболеваний твердых тканей зубов. 4. Изучить возможности консервативных, минимально-инвазивных и атравматичных вмешательств при лечении кариеса у детей раннего возраста. Определить эффективность их использования при разной степени кариозного разрушения зубов. 5. Изучить влияние сочетания дентингерметизирующего ликвида со стеклоиономерным цементом на качество пломбирования временных моляров 6. Изучить эффективность использования метода депо гидроокиси меди-кальция для эндодонтического лечения временных зубов у детей раннего возраста. 7. Изучить возможность применения у детей раннего возраста тонкостенных металлических коронок и съемных пластиночных протезов. 8. Определить основные принципы планирования индивидуальных программ профилактики для детей раннего возраста. 9. Определить сроки и кратность диспансерных осмотров детей в зависимости от уровня интенсивности и степени риска развития кариеса, с учетом эффективности применения современных методов стоматологического лечения и профилактики.10. На основании полученных данных предложить регистрационные формы для составления индивидуальных лечебно-профилактических программ детям раннего возраста.Научная новизна. Впервые установлено, что 15,83±3,35% детей в возрасте 1 года, 35,91±3,85% детей 2-х и 47,58±3,05% детей 3-х лет позитивно относятся к посещениям стоматолога. 62,81±2,03% детей раннего возраста проявляют различной степени выраженности негативное отношение к стоматологическим манипуляциям.В результате использования методов психологического наблюдения и тестирования впервые установлено, что на поведение ребенка в стоматологическом кабинете влияют не только его возрастные особенности, но и возникшие ранее эмоциональные проблемы, а так же уровень реактивной тревожности родителей.Впервые на основании тестирования родителей перед стоматологическим приемом детей выявлено, что 92,45±1,82% родителей, чьи дети (37,19±2,03%) позитивно реагировали на последующее лечение, обнаруживали низкий или средний уровень ситуативной тревожности. Родители детей с негативным отношением к лечению в 81,01±2,08% имели высокий уровень ситуативной тревожности.Новыми так же являются данные о возможности стоматологической санации детей 3-х лет, имеющих эмоциональные проблемы (гиперактивных, аутистов, психастеничных, психосенситивных и др.) в условиях обычного стоматологического приема, благодаря применению специальных методов профессиональной психологической адаптации.Впервые установлена динамика изменения отношения детей раннего возраста к стоматологическому лечению, благодаря использованию Программы снятия эмоционального напряжения, разработанной специально для них и их родителей. Согласно Программе, методы психологической адаптации – физиологическое отвлечение, игровая, арт, сказкотерапия, проективные методики и суггестивное воздействие на детей и их родителей, впервые в стоматологии детского возраста применяются целенаправленно после выявления психологом индивидуальных особенностей пары «родитель-ребенок» в содружестве со стоматологическим персоналом. Установлено, что наиболее ярко выраженная положительная динамика адаптации к посещениям стоматолога была характерна для детей 2-го года жизни.Впервые предложено определение коэффициента технологической сложности консервативных, минимально-инвазивных и атравматичных методов лечения кариеса у детей раннего возраста на основании сочетания критериев времени, затрачиваемого на процедуру, ее болезненности, количества используемых инструментов, производимого ими шума. Установлено, что процедуры с невысоким коэффициентом технологической сложности (2-4) хорошо переносятся детьми одного года, а так же детьми, негативно относящимися к стоматологическому лечению, и способствуют их быстрой адаптации.Впервые установлена эффективность методов консервативной терапии начальных проявлений кариеса у детей раннего возраста, составившая при наличии высокого и среднего уровня интенсивности кариеса 94,33±0,81% при фторировании эмальгерметизирующим ликвидом, 94,95±0,69% при фторировании дентингерметизирующим ликвидом и 97,44±0,79% при неинвазивной герметизации фиссур. Впервые установлено, что у детей раннего возраста эффективность применения минимально-инвазивных методов лечения составляет 99,47±0,28%, в частности инвазивной герметизации фиссур 95,24±2,34% - 98,81±1,19% в отдаленные сроки. Впервые установлена эффективность методов атравматичного лечения кариеса у детей до 3-х лет, составившая по окончании одного года наблюдения 86,24±2,25% при профилактическом пломбировании и 76,06±2,65% при адгезивной реставрации, а через два года – 84,21±2,43 и 90,59±1,82%, соответственно.Впервые установлено, что использование дентингерметизирующего ликвида под пломбу из стеклоиономерного цемента при лечении кариозных поражений II-III степени временных моляров у детей 1-3 лет в 2 раза повышает эффективность лечения, предупреждая рецидив кариеса и дальнейшее разрушение тканей зуба, а так же развитие осложнений со стороны пульпы.Впервые установлено¸ что эффективность минимально-инвазивного лечения обширных кариозных полостей временных моляров, не имеющих клинических и рентгенологических признаков воспаления пульпы и периодонта у детей 1-3 лет составляет 89,11±10,89%.Новыми являются данные об эффективности применения гидроокиси меди-кальция для лечения корневых каналов резцов с несформированной верхушкой (97,26±0,68%-98,07±0,57%). Отдаленные результаты показали формирование дентинного барьера в апикальной части корневого канала в результате сочетания метода его инструментальной обработки, депо гидроокиси меди-кальция и постоянной обтурации цинкоксидэвгеноловой пастой. Впервые для оценки стоматологического статуса ребенка раннего возраста предложено учитывать интенсивность кариеса в сочетании с риском его развития. На основе этого сочетания выделено 7 диспансерных групп, названных «группами профилактики».Впервые установлено, что достижение максимального стоматологического здоровья рта ребенка раннего возраста возможно при условии проведения индивидуализированных лечебно-профилактических программ, с учетом психофизиологических особенностей и факторов риска кариозной болезни, присущих данному ребенку. Впервые на основании результатов исследования предложены регистрационные формы для установления стоматологического статуса, риска развития кариеса и составления лечебно-профилактических программ детям раннего возраста.Практическая значимость. На основании изучения причин проявления различных типов экспрессивного поведения детей на стоматологическом приеме разработана Программа снятия эмоционального напряжения в паре «родитель-ребенок», а так же Алгоритм действий персонала стоматологической клиники в зависимости от реакции ребенка на стоматологический осмотр. В них предусмотрен приемлемый набор мероприятий, осуществляемых врачом-стоматологом (и/или его помощником) самостоятельно или в содружестве с профессиональным психологом. Перечислены методы психологической коррекции поведения, которые могут быть применены в соответствии с возрастом ребенка и доминирующей причиной проявления негативных эмоций. Одно из предлагаемых решений проблемы адаптации детей – снижение реактивной тревожности их родителей, что помогает ребенку успокоиться и позитивно реагировать на последующие стоматологические манипуляции. Для детей 2,5 – 3 лет, имеющих эмоциональные проблемы, предложены варианты индивидуальных программ психо-эмоциональной адаптации, предусматривающие элементы работы с детьми, родителями, рекомендации стоматологу. Определена эффективность использования консервативных, минимально-инвазивных и атравматичных вмешательств при лечении кариеса у детей раннего возраста при разной степени кариозного разрушения зубов. Предложен алгоритм выбора методов лечения с учетом возраста ребенка, его отношения к лечению, локализации дефекта и степени кариозного поражения зуба. Работа с использованием этого алгоритма позволяет предупредить развитие и прогрессирование кариеса зубов и иатрогенных стрессов у детей благодаря оптимальному выбору одного или сочетания нескольких методов. В процессе изучения влияния на качество пломбирования временных моляров сочетания дентингерметизирующего ликвида со стеклоиономерным цементом определено повышение эффективности лечения кариеса. Рекомендовано применение дентингерметизирующего ликвида под пломбу из стеклоиономерного цемента в полостях II и III степени кариозного разрушения зубов у детей со средним и высоким уровнем интенсивности кариеса. Для эндодонтического лечения временных зубов рекомендовано применение гидроокиси меди-кальция у детей раннего возраста. Определены основные принципы составления индивидуальных программ профилактики кариеса для детей раннего возраста и предложены 4 варианта программ, сфокусированных на степени активности и риске развития кариеса. Систематизированы данные о факторах и индикаторах риска развития кариеса у детей раннего возраста, проведена их группировка в соответствии с приоритетностью для развития кариозной болезни и разработан алгоритм определения степени риска развития кариеса у детей до 3-х лет. В связи с изучением эффективности санации рта у маленьких детей сформулирована необходимость разделения этого контингента на 7 диспансерных групп для проведения профилактических программ. Определены сроки и кратность диспансерных осмотров детей, принадлежащих к разным группам, в зависимости от уровня интенсивности и степени риска развития кариеса. Разработанные регистрационные формы для составления индивидуальных лечебно-профилактических программ детям раннего возраста способствуют систематизации данных о соматическом и стоматологическом статусе ребенка, конкретизируют выбор необходимого набора манипуляций. В виду отсутствия в современной отечественной стоматологии документации для пациентов-детей, целесообразно приступить к их подготовке в связи со спецификой стоматологического статуса ребенка раннего возраста. ^ Апробирование результатов исследования. Результаты исследования представлены и обсуждены в виде докладов на Научно-практической конференции врачей-стоматологов Московской области (МОНИКИ, 2002); VII съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2002); Научно-практической конференции «Пути совершенствования последипломного образования специалистов стоматологического профиля» (Москва, 2002); VIII съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2003); XII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2004); в виде стендовых докладов компании TBI на 18, 19, 20, 21, 22 Московских международных стоматологических форумах (2005-2007 гг.); «Дентал-Экспо» (Краснодар, 2006); «Дентал-Экспо. Стоматология Урала» (Уфа, 2006); на заседании Московской Торгово-промышленной палаты «Необходимость оказания качественной медицинской стоматологической помощи детям в городе Москве» (Москва, 2007). Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры стоматологи ФУВ ГУ «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского МЗ Московской области» и отделения детской стоматологии, отдела лабораторных методов и средств профилактики основных стоматологических заболеваний, ортодонтического отделения ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».Публикации По теме диссертации опубликовано 19 работ, в т.ч. 10 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, а так же 1 монография и 3 учебных пособия.Внедрение результатов исследования Методы клинического стоматологического обследования и современные технологии лечения в составе алгоритмов оказания стоматологической помощи детям раннего возраста внедрены в практику работы детской стоматологической клиники «Зубренок» (г. Москва), детского стоматологического отделения «Зубренок» клиники «Стоматологический центр «Высшая школа» (г. Люберцы), Профессорской авторской стоматологической клинике (г. Москва), МУ «Детская стоматологическая поликлиника» (г. Нижневартовск), ЗАО «Стоматологическая поликлиника №3» (г. Тюмень). Материалы диссертационного исследования используются в лекциях и практических занятиях по стоматологии детского возраста с врачами-интернами и слушателями кафедры стоматологии ФУВ "ГУ МОНИКИ» (г. Москва), в учебном центре стоматологических инноваций «TBI» (г. Москва), в НОУ «Учебно-консультационный стоматологический центр» (г. Москва). Объем и структура работы. Диссертация изложена на 280 страницах, состоит из 5 глав: введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 56 таблицами, 83 рисунками. Библиографический указатель включает 530 источников, из них 272 отечественных и 258 зарубежных.Научные положения, выносимые на защиту:1. Полный объем стоматологической помощи может быть оказан детям раннего возраста при условии применения специальных методов психологической коррекции поведения детей и их родителей, которые могут реализовываться персоналом стоматологической клиники, после специальной подготовки, и профессиональными психологами, ориентированными на работу в лечебных учреждениях.2. Эффективность применения технологий минимально-инвазивного, атравматичного и консервативного лечения кариеса у детей раннего возраста в отдаленные сроки превышает 90%.3. Эффективность лечения кариеса у детей до 3-х лет зависит от интенсивности патологического процесса и факторов риска его возникновения, в соответствии с чем должны строиться индивидуальные лечебно-профилактические программы. 4. Регистрационные формы для установления стоматологического статуса, факторов риска развития кариеса и составления лечебно-профилактических программ детям раннего возраста, предложенные на основании проведения исследования, необходимы как составная часть алгоритма оказания стоматологической помощи этому контингенту.^ Содержание работыМатериал и методы исследования Объектом настоящего исследования послужили 570 детей раннего возраста, проходящих курс лечения и состоящих на диспансерном наблюдении в течение не менее 3 лет в детском отделении «Зубренок» стоматологической клиники (г. Люберцы) и детской стоматологической клинике «Зубренок» (г. Москва). Распределение детей по полу и возрасту представлено в таблице 1. С целью выявления возможных причин различных проявлений экспрессивного поведения детей на стоматологическом приеме использовали метод психологического наблюдения за ребенком (регистрация мимики, пантомимики, речевой и двигательной активности, быстроты и характера ответов на вопросы и команды врача, изменения цвета ^ Таблица 1Распределение детей по полу и возрасту. Возраст детей Кол-во мальчиков Кол-во девочек Всего детей 1 год 58 62 120 2 года 89 92 181 3 года 121 148 269 ИТОГО 268 302 570 кожных покровов, реакции зрачка, появления пота), и тестирования родителей для выявления степени реактивной тревожности (РТ) (по шкале самооценки ситуативной тревожности Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина). Для определения отклонений в поведении детей 3-х лет была использована анкета по выявлению признаков психического напряжения и невротических тенденций, заполняемая родителями. Влияние предшествующего опыта контакта ребенка с медицинскими работниками на характер установления взаимоотношений с врачом-стоматологом устанавливали на основании анализа ответов родителей на вопросы анкеты, касающиеся сопутствующей соматической патологии, частоты заболеваний ребенка в течение года, предыдущего опыта стоматологического лечения. Оценку отношения ребенка к лечению зубов проводили в соответствии со Шкалой предложенной Соловьевым М.М. (1982) и модифицированной в соответствии с возрастом.Дети 3-х лет, проявлявшие различной степени выраженности негативное отношение к лечению, с помощью профессионального психолога условно были подразделены на 5 групп: I - дети с неврологической патологией, особенностями темперамента и характера (гиперактивные, аутисты, с наличием в анамнезе тиков, логоневроза, энуреза); II - повышенно сенситивные, психастеничные; III - дети-«жертвы» внешних или внутренних конфликтов родителей; IV - дети из семей с неадекватным стилем воспитания или с недостаточной родительской компетентностью; V - имеющие негативный опыт взаимодействия с посторонними людьми.С целью коррекции состояния родителей на стоматологическом приеме использовали метод психотерапевтической беседы; состояния детей - методы Арт-терапии (рисование, лепка), принципы физиологического отвлечения - колортерапия, музыкотерапия, либропсихотерапия; просмотр мультфильмов, мотивирующих к лечению зубов; игровую терапию, соответствующую возрасту.Клиническое обследование каждого пациента включало: опрос родителя, внешний осмотр, осмотр рта с целью определения интенсивности кариеса и риска его развития. Планом опроса родителя служили вопросы анкеты, специально разработанной для выявления риска развития кариеса у ребенка раннего возраста. Акцент делали на выявление пренатальных факторов, способствующих формированию зубных тканей со сниженной резистентностью, неуправляемых и управляемых факторов риска перинатального, постнатального и периодов раннего детства, продолжающих оказывать влияние на формирование резистентности или влияющих на ее трансформацию. При внешнем осмотре оценивали состояние кожных покровов, степень упитанности ребенка, наличие физических аномалий развития. При осмотре рта осуществляли запись зубной формулы, оценивая возрастное соответствие кратности и парности прорезывания зубов, определяли уровень активности (индекс кп) и интенсивности кариеса (УИК), оценивали положение зубов и состояние прикуса, наличие зубной бляшки (ЗБ) и состояние слизистой оболочки рта. Оценку УИК проводили в соответствие с методикой предложенной П.А. Леусом (1990). Данные о числе детей наблюдаемой группы, имевших разную степень интенсивности кариеса, представлены в таблице 2. Основу исследования составили дети, имевшие высокую поражаемость временных зубов кариесом: «очень высокий УИК» (58,95±2,06%) и «высокий УИК» (25,26±1,82%). При оценке соответствия сроков и парности прорезывания временных зубов ориентировались на данные Зуевой Т.Е. (2003). Количество и вид ЗБ определяли визуально без использования специального раствора по методике, предложенной Ribeiro et al. (1999). При определении состояния слизистой оболочки рта обращали внимание на цвет, плотность, особенности анатомического строения во всех ее отделах. Особо оценивали состояние десны, а именно – наличие свищевых ходов, степень выраженности ее кровоточивости. Индекс кровоточивости определяли по методике Ribeiro et al. (2000). Таблица 2 ^ Распределение детей по Уровню Интенсивности Кариеса Возраст (полных лет) Количество человек Низкий УИК Средний УИК Высокий УИК Очень высокий УИК Всего 1 - - 32 88 120 2 - 19 45 117 181 3 42 29 67 131 269 Итого 42 48 144 336 570 Для определения риска развития кариеса при планировании и составлении индивидуальной профилактической программы у этих же детей проводили оценку характера питания и частоты употребления углеводов, определение буферной емкости и рН слюны, рН зубного налета, определение количественного и качественного состава кариесогенной микробной флоры рта, выявление начального кариеса эмали в стадии «белого (мелового) пятна» с помощью лазерного сканирования. Все полученные данные фиксировали в Карту обследования пациента у стоматолога, созданную специально для работы с детьми раннего возраста. Характер питания и частоту употребления углеводов ребенком оценивали на основании анализа пищевого дневника. При оценке кратности приемов пищи для детей 1 года и старше руководствовались следующими критериями: максимум 5 приемов в день (включая перекусы) - низкая частота; 7 - высокая частота; более 7 приемов в день - очень высокая частота.Определение буферной емкости проводили в нестимулированной слюне модифицированным методом Эриксона (1994). Использовали тестовые полоски «Дентобуфф-стрип» (фирмы «Вивадент», Германия). Данные интерпретировали в соответствие со стандартными критериями. Определение рН зубного налета проводили после еды, нанося на поверхность зубов индикатор метиленовый красный 0,1%: при рН=4,4 - 6,0 индикатор имел красный цвет; при рН >6 – желтый. Методика определения количественного и качественного состава кариесогенной микрофлоры рта у ребенка проводилась в модификации Köchler и Brattchall (1979). Риск развития кариеса по микробному фактору определяли, используя критерии Axelsson P (2004).В настоящем исследовании использована цифровая система обозначения временных зубов, предложенная Международной федерацией стоматологов (FDI) и утвержденная Международной организацией стандартов (ISO).Результаты, полученные во время опроса, осмотра и проведения дополнительных исследований вносили в Сводную ведомость выявления факторов риска у ребенка раннего возраста, которая облегчала процесс принятия решения о выборе мероприятий, составляющих индивидуальную программу профилактики. Для определения степени кариозного поражения тканей зуба использована классификация G. Mount (2001). При решении поставленных задач проводили санацию рта детям раннего возраста, используя: консервативные – фторирование эмальгерметизирующим ликвидом (ЭГЛ), дентингерметизирующим ликвидом (ДГЛ) (фирмы «Humanchemie», Германия), обработку полостей низкооинтенсивным лазерным светом (прибор «Оптодан», Россия), неинвазивную герметизацию фиссур (НиГФ) компомерным силантом типа «Primaflow» (фирма “DMG”, Швейцария); минимально-инвазивные (МИ) – сошлифовывание (сепарацию) с последующим серебрением (диаминофторидом серебра «Аргенат» фирмы «Владмива», Россия), инвазивную герметизацию фиссур (ИГФ); атравматичные методы лечения – химико-механическое удаление кариеса (ХМУК) с последующим пломбированием компомером “Dyrect” и ХМУК с последующей превентивной реставрацией. У 496 детей (87,02% от общего числа наблюдаемых) проводили лечение кариеса в неглубоких кариозных полостях 843 зубов с помощью методики АРТ с применением ДГЛ (группа А) и без его применения (группа Б). Описание локализации кариозных полостей у пациентов групп А и Б представлены в таблице 3.^ Таблица 3Локализация кариозных полостей у пациентов групп А и Б Группа А Группа Б моляры резцы, клыки моляры резцы, клыки Поверх-ность Жеват. Апрок. Вестибуляр-ная (небная) Жеват. Апрок вестибулярная(небная) Кол-во зубов 344 18 91 281 20 89 Оценивая качество пломб, руководствовались тестами, разработанными в России и адаптированными к рекомендациям FDI (критерии G. Ryge, 1980).Для лечения обширных кариозных полостей моляров, сохранявших жизнеспособную пульпу, применяли метод отсроченного пломбирования (53,59% от общего числа зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению), в котором, помимо техники щадящего препарирования с использованием системы сarisolv (фирмы MediTeam, Швеция) полость фторировали и облучали низкоинтенсивным лазерным светом с длиной волны 0,85-0,95 мкм, мощностью 0,5 – 1 Вт (по методике Вайнера В.И., 2001) непосредственно перед внесением цинкоксид-эвгеноловой пасты (ЦОЭП). Лечение пульпитов временных моляров (1,45%) в группе детей 3х лет проводили методом девитальной ампутации (ДА) используя его, как метод первичного эндодонтического лечения зубов ранее не подвергавшихся стоматологическим манипуляциям. Эндодонтическое лечение временных резцов (31%) - методом мануальной инструментальной обработки корневого канала в сочетании с методом депо гидроокиси меди-кальция (используя смеси препаратов «Купрал» и «Гидроокиси кальция высокодисперсной» (фирмы «Humanchemie», Германия)) и последующей его обтурацией ЦОЭП.Для уточнения стадии развития корня, правильной постановки диагноза, контроля проведенного лечения на этапах диспансерного наблюдения, качества реставрации в отдаленные сроки и состояния тканей периодонта после эндодонтического вмешательства использовали внутриротовую контактную рентгенографию с помощью рентгенологической системы с постоянным потенциалом «Xgenus dc» ISO 13485-2002 (Италия) и микропленок «Kodak». Рентгенограммы выполняли строго по показаниям, независимо от возраста пациента. С целью полноценного восстановления коронок моляров после проведенного консервативного лечения использовали методику одномоментной реставрации тонкостенными металлическими коронками и методику протезирования индивидуальными металлическими коронками. Для восстановления функциональной и эстетической целостности зубного ряда в случае разрушения или преждевременного удаления зубов фронтальной группы использовали метод протезирования дефектов зубных рядов съемными пластиночными протезами. Протезирование было проведено у 12,98±1,41% пациентов, составивших 62,71±4,47% от числа нуждающихся; пластиночные протезы были изготовлены для 75 детей раннего возраста.Для выявления мнения родителей относительно протезирования дефектов зубных рядов у их детей съемными протезами использовали метод социологического опроса - свободное интервью. Ответы на вопросы в свободной форме фиксировали в карте. В результате группировки наиболее типичных из них, получили данные, отражающие тенденцию отношения к данной проблеме родителей детей раннего возраста. Полученные данные обрабатывали общепринятыми методами вариационной статистики. Вычисления проводили на персональном компьютере IBM-AT/PC с использованием программного обеспечения Windows-XP, электронных таблиц Excel и пакета математической обработки Matchad.^ Результаты собственных исследований и их обсуждениеАнализ клинического обследования показал, что дети исследуемой группы нуждались в устранении дефектов твердых тканей зубов (100%), лечении осложнений кариеса со стороны пульпы и периодонта (84,21±1,53%), удалении зубов (2,63±0,67%) и рациональном протезировании дефектов зубов и зубных рядов (20,70±1,70%). Кроме того, они нуждались в подавлении активности кариесогенной микрофлоры, повышении резистентности зубных тканей и контролируемом снижении агрессивности выявляемых факторов риска развития кариеса. Учитывая невозможность выполнения лечебно-профилактических мероприятий без адаптации ребенка к обстановке стоматологического кабинета, сначала была дана оценка характера отношения к первичному стоматологическому осмотру, с тем чтобы в дальнейшем выработать тактику коррекции поведения тех, кто в этом нуждался. Данные оценки экспрессивных проявлений в реакциях детей на посещение стоматолога представлены в таблице 4. ^ Таблица 4Распределение детей по характеру их отношения к посещению стоматолога на момент первичного осмотра Характер отношения (в баллах) 1 год 2 года 3 года Абс. % Абс. % Абс. % 5 19 15,83±3,35 27 14,92±2,66 33 12,27±2,00 4 - - 38 20,99±3,04 95 35,31±2,91 3 19 15,83±3,35 42 23,20±3,15 98 36,43±2,94 2 34 28,33±4,13 46 25,41±3,24 26 9,67±1,80 1 48 40,00±4,49 28 15,47±2,85 17 6,32±1,49 Итого 120 181 269 Дети раннего возраста реагировали на стоматологический осмотр, в основном, негативно, хотя по мере взросления число проявлявших отрицательные эмоции (1-3 балла) во время посещения стоматолога, снижалось: (84,16±3,35% - в 1 год; 64,09±3,58% - в 2 года; 52,42±3,05% - в 3 года).Уровень культуры врачебного приема, прежде всего, определяется тем, насколько широко в нем представлена психотерапия, поэтому ее элементы использовались в работе с детьми и родителями. Это было тем более обоснованно, т.к. родители детей, проявлявших признаки негативного отношения к лечению (1-3 балла) в 81,01±2,08% демонстрировали высокий уровень ситуативной тревожности, 12,63% родителей сами боялись лечить зубы, а 33,51% обнаруживали некую напряженность при необходимости посещения стоматолога Такое отношение родителей к лечению зубов служило одной из причин повышения их реактивной тревожности, которая непосредственно влияла на поведение ребенка в кабинете стоматолога: 81,01±2,08% родителей детей, проявлявших признаки негативного отношения к лечению (1-3 балла) демонстрировали высокий уровень РТ, в то время как у 37,19±2,03% детей раннего возраста, реагировавших позитивно, 92,45±1,82% родителей обнаруживали низкий (до 30 баллов) или средний (31-44 балла) уровень тревожности.Принимая во внимание, что стоматологический осмотр проводился в условиях неугрожающей обстановки, а сами стоматологические манипуляции были непродолжительными по времени и абсолютно атравматичными, безболезненными, различная степень выраженности негативного отношения 52,42% детей расценивалась, как определенного рода эмоциональная проблема. Условное разделение таких детей на группы (по преобладающему признаку в характере поведения) позволило нам оказывать целенаправленное воздействие на поведение ребенка. Выстраивая отноше