«Глобализация медицинского страхования в условиях интеграционных процессов в странах СНГ» Назарова В.В.Одним из основных документом, регулирующим создание Единого Экономического пространства можно назвать «Договор о создании союзного государства» (Москва.8 декабря.1999год): «Государства-участники создают единое экономическое пространство. В Союзном государстве действует унифицированное, а затем и единое законодательство, регулирующее хозяйственную деятельность, в том числе гражданское и налоговое законодательство.» 1 В едином государстве предполагалось введение единой денежной единицы (валюта) с одновременным созданием единого эмиссионного центра, осуществление единой политики в области ценообразования, включая вопросы регулирования цен и тарифов, общий рынок ценных бумаг, создание и действие единого законодательство в части обслуживания и погашения внешнего и внутреннего долга, порядка осуществления внешних заимствований и иностранных инвестиций и т.д.. Относительно социальной политики интеграция предполагает действие унифицированного трудового законодательства, законодательства в области социальной защиты населения, пенсионного обеспечения. После анализа данной концепции, можно прийти к выводу, что вопросы касательно интеграции страховых рынков в ней не затронуты, следовательно, невозможно сделать выводы о предположительной глобализации системы медицинского страхования после создания единого экономического пространства в рамках СНГ. Однако данная тема важна, в связи с тем, что постоянно увеличивается количество людей, перемещающихся в рамках Единого Экономического содружества. Приоритетным направлением для россиян в странах СНГ является туризм, преимущественно в Крым, на побережье Черного моря, поездки к родственникам. Небольшую долю в общем числе россиян, выезжающих в страны СНГ, составляет трудовая миграция. Приоритетным направлением для жителей других стран Содружества является трудовая миграция, далее идет туризм, поездки к родственникам и друзьям. В 2002 году в Крыму отдохнули 3 млн. 800 тыс. курортников и туристов, по некоторым прогнозам число туристов может возрасти до 5 млн.2. Среди туристов большее число туристов из России. В 2003 году Крым посетили не менее 10 тыс. граждан РФ по путевкам фондов Соцстраха. Относительно трудовой миграции стоит отметить следующее. Согласно исследованиям ученых Института демографии и экологии человека Института народнохозяйственного прогнозирования РАН (http://www.demoscope.ru/center/center.htm), в России единовременно находится три - три с половиной миллиона трудовых мигрантов из стран СНГ (так называемых гастарбайтеров). Увеличивающийся разрыв в уровне доходов, получаемых в России, по сравнению с другими странами СНГ стимулирует приток трудовых мигрантов из государств Содружества. Численность последних возрастет в ближайшем будущем до 4-6 миллионов человек3. Для любого может возникнуть ситуация, при которой будет необходима та или иная медицинская помощь. Медицинское обслуживание сочетает в себе элементы личного и общественного потребления. Можно отметить, что данная особенность усложняет метод финансирования медстрахования. Необходимо, чтобы та часть системы, которой присущ индивидуальный характер потребления, оплачивалась самими потребителями и управлялась рыночными регуляторами, а социальная несправедливость, возникающая в результате реализации принципа исключения, уравнивалась за счет развития страховых механизмов. Общественная часть медицинского страхования должна иметь социальную направленность и подчиняться сложившимся в обществе потребностям. Такое сочетание позволило бы сделать защиту здоровья адекватной потребностям в ней, распространив ее на те группы населения, которые не способны оплатить медицинские услуги с помощью страховых механизмов. 1) Следовательно, первым этапом глобализации страхового рынка является введение единой денежной единицы (валюты). Данный переход необходим для упрощения расчетов, определения единой стоимости страховой услуги, для точного расчета расходов, необходимых при интеграции рынков и определения преимуществ и выгод от интеграции страховых рынков республик СНГ. Если существует единая валюта, будет единой и система взаиморасчетов, исчезнут колебания национальных валют по отношению друг к другу. Но, в то же время, будет уничтожен валютный рынок стран СНГ, который хотя и в малой степени, но способствовал развитию национальных экономик. Правда, фондовый рынок, рынок ценных бумаг развит только в России и очень слабо развит на Украине. Процесс становления единой валюты в Европе занял много времени, в настоящее время экономические системы этих стран характеризуются едиными стандартами и уровнем развития. В СНГ сложно говорить о единстве экономических систем, следовательно, требуется некоторый период для интеграции финансовых рынков даже трех участниц единого пространства: Украины, Белоруссии, России. 2) Необходимым условием интеграции страховых рынков России, Белоруссии, Украины является формирование экономически состоятельных рынков. Как показывает практика, в частности российский опыт, внедрение ОМС означает: создание на новой экономической основе эффективной системы здравоохранения, адекватной реальной экономической ситуации; переход от централизованной системы организации и финансирования здравоохранения к региональной, основанной на страховой модели финансирования; изменение финансовых отношений между участниками системы страхования и введение механизма движения финансовых средств «за пациентом», что обеспечивает материальную заинтересованность сторон в достижении гарантируемых объемов и качества медицинской помощи; изменение потока финансовых ресурсов; внедрение системы тарифов, дифференцированных цен на медицинские услуги, новых способов оплаты; постепенное внедрение медико-экономических стандартов и др. Для определения методов интегрирования ОМС необходимо рассмотреть ситуацию, сложившуюся в системе медицинского страхования в Белоруссии, на Украине и в России.В России реформирование здравоохранения путем создания системы обязательного медицинского страхования было начато в 1991 году на основании Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Все положения этого закона, относящиеся к обязательному медицинскому страхованию, вводились в действие только с 1993 года. Данная модель предполагает целевой характер накопления и расходования средств на медицинское обслуживание, финансирование при котором носит бюджетно-страховой характер. В настоящее время в российской системе обязательного медицинского страхования много проблем. Средств обязательного медицинского страхования (3,6% от фонда оплаты труда) достаточно лишь для оплаты 30%4 сложившегося объема медицинской помощи. Чтобы сохранить бесплатной для граждан медицинскую помощь в полном объеме, необходима компенсация недостающих средств из государственного и местных бюджетов. Можно выделить ряд очевидных недостатков в системе, таких как: не достигается основная цель системы обязательного медицинского страхования - обеспечение здоровья граждан; отношение граждан к новой системе часто неудовлетворительное, так как они видят только обнищание здравоохранения, ухудшение медицинского обслуживания и положения самих врачей; сложность структуры ОМС; трудоемкость схемы документирования и документооборота (в т.ч. отчетности); необходимость содержания на федеральном и территориальном уровнях специального контрольного аппарата для проверки деятельности органов ОМС. Рассматривая специфику финансирования медицинского обслуживания, стоит отметить, еще ряд недостатков. К основным проблемам системы ОМС можно отнести: 1) Региональное самоуправство. Сейчас в каждом регионе, в соответствии с решениями местных властей, сложилась своя модель медицинского страхования, наибольшие расхождения — в функциях медицинских страховых компаний, а также в механизмах перечисления финансовых средств страховщикам и медучреждениям. Ни одна из этих моделей, как считают эксперты, не является корректной. 2) Неопределенность места страховщиков на этом рынке. Сегодня они фактически лишь посредники. Претензии региональных властей и медучреждений вполне логичны: в нынешней ситуации не совсем понятно, зачем при ограниченном финансировании на пути средств в медучреждения стоят коммерческие организации. Разговоры о защите прав застрахованных и контроле за правильностью финансовых потоков не обоснованы. Все то же самое вполне профессионально может делать территориальный фонд ОМС, налоговые структуры. А если забыть о коррупции, то у фондов есть и преимущество: они не заинтересованы в сбережении и инвестировании временно находящихся у них средств. 3) Заявленные в этой системе страховые механизмы попросту не работают. Необходимо принятие некоторых мер. Выходов не много: либо возвращаться к государственной бюджетной медицине, вообще отказываясь от услуг страховщиков-посредников, либо переводить ОМС на полностью рыночные отношения. Последний вариант, безусловно, более сложный в реализации с точки зрения будущего российского здравоохранения.Для обеспечения эффективности системы ОМС необходимы следующие реформы: введение единую по всей России систему с четко прописанным списком оказываемых услуг, усредненными стандартами медпомощи и подушевыми нормативами; организация для страховых организаций конкурентную среду деятельности, принятие мер, для существования возможности формировать страховые резервы и доступа непосредственно к плательщикам страховых взносов; передача в ОМС всех операции, финансируемых через комитеты здравоохранения и фонды социального страхования: профилактику заболеваний, лекарственное обеспечение, санаторно-курортное лечение, оплату услуг профильных медицинских центров. Необходимо также реализовать право клиента самому выбирать страховую компанию, базовое медучреждение, врача. Разрешить предприятиям за счет объединения отчислений в ОМС и ДМС формировать для своих сотрудников качественную медицинскую защиту. Это приведет, прежде всего, к развитию конкуренции между страховыми компаниями, затем и к росту конкуренции между учреждениями здравоохранения. Единственным условием может быть регламентирование стоимости медицинского полиса. Следует на определенном этапе становления новой системы ввести некоторый контроль со стороны государственных органов (антимонопольного ведомства) за стоимостью медицинского полиса, чтобы стоимость не превышала возможности работников (но если полисы будут очень дорогими, услугами данной страховой компании не будет никто пользоваться, если же полисы будут слишком дешевыми, то с одной стороны, страховая компания станет монополистом на рынке медицинского страхования, но с другой стороны, лидирующую позицию компания будет занимать недолго, так как даже при большом числе клиентов, оплата медицинского обслуживания будет выше, нежели стоимость медицинских полисов - компания может начать терпеть убытки). То есть следует создать некие пределы, в которых может находиться цена полиса ОМС - минимальную цену и максимальную, в зависимости от перечня предоставляемых услуг, качества медицинского обслуживания и срока действия полиса. В сложившейся экономической ситуации необходимо четко определить тот минимум бесплатной медицинской помощи, который может быть обеспечен при имеющемся объеме финансовых средств. Определенность, конкретность государственных обязательств и их финансовая обеспеченность достигается через изменение подходов к формированию программы ОМС. Цель такой доработки — уйти от общих формулировок и детально конкретизировать, какие именно медицинские услуги, в каких объемах, в какие сроки и в каких медицинских учреждениях может бесплатно получить каждый. Реформирования социального обеспечения в последнее время становится актуальной темой. Основополагающей составляющей социального страхования является медицинское страхование. Каждый гражданин Украины по конституции (ст.49) имеет гарантированное "право на здоровье". Но реализация этого права осложнена низким финансированием медицины, убыточностью здравоохранения. Тем не менее, система государственного здравоохранения периодически подвергается реформированию. Одним из самых значимых в этом вопросе законов является нормативный акт, принятый Верховной Радой еще 17 января 2002 года. Закон "Об общеобязательном государственном социальном медицинском страховании" формирует новые принципы функционирования медицины, а именно: все граждане Украины получают право на получение минимальной бесплатной медицинской помощи за счет средств, привлеченных в Фонд общеобязательного государственного медицинского страхования. В контексте современного экономического состояния Украины закон о реформировании системы здравоохранения необходим, однако на практике он не реализуется. На смену системе социального здравоохранения должна реализовываться система социальной защиты и социального обеспечения, в основу которой положены рыночные принципы. В соответствии с ними помощь оказывается только тем, кто действительно в ней нуждается. Однако есть ряд нюансов, ставящих эффективность данного закона под сомнение. Например, для финансирования программ социального страхования предполагается введение нового налога на медицинское страхование. Согласно проекту закона на страхование будет отчисляться определенный процент заработной платы граждан, что в итоге станет лишь небольшим дополнением, например, 200–250 млн. грн. для здравоохранения г. Киева к уже имеющимся 400 млн. грн5. Конечно же, это не решит всех проблем. При этом не следует забывать о том, что бюджетные деньги являются фундаментальным, но не основным источником финансирования отрасли. Оплаты страховок из средств местных органов самоуправления и бюджетов вышестоящих органов весьма спорна. Учитывая тот факт, что выполнение расходной части бюджета Украины имеет перманентную проблему - недофинансирование, можно предположить проблемы с получением финансовой помощи на медстрахование из этих источников. Другой спорный момент Закона - соблюдение рыночных принципов, а именно - сохранение паритетных прав всех операторов медицинского страхования. Таким образом, возможно, говорить о совмещении добровольного и обязательного страхования. Есть еще один аспект в Законе, идущий вразрез с мировой практикой государственного медицинского страхования. Данный закон предусматривает гарантию помощи при возникновении так называемого "страхового случая", т.е. болезни человека. Следовательно, можно предположить отсутствие профилактических и реабилитационных мероприятий.Последний аспект предложенной программы заключается в следующем. Фонд общеобязательного государственного медицинского страхования, являющийся монополистом в осуществлении данной программы, обладает всеми правами на разработку и внедрение технологии медицинского страхования: создание соответствующих правил и нормативов, контроль за получением и распределением средств, лицензирование и проверка медучреждений, подписание соответствующих договоров. От эффективности работы одного-единственного института будет фактически зависеть здоровье граждан. Если негосударственные субъекты страхового рынка проверяются Департаментом финансовых учреждений и рядом других организаций, то работа Фонда будет осуществляться без контроля. Делая выводы, по предложенной программе, можно отметить, что Закон о медстраховании спорен, и правовая база для его осуществления еще не создана, так же не созданы и принципы регулирования системы здравоохранения, не найдены ресурсы. Действенность Закона "Об общеобязательном государственном социальном медицинском страховании" можно будет оценить, только когда заработает весь механизм. И, несмотря на крайне противоречивость оценки данного законопроекта, не вызывает сомнения факт необходимости кардинальной реструктуризации здравоохранения. Социально-экономическое положение Украины таково, что медицинское страхование, скорее следует рассматривать как перспективное направление финансирования здравоохранения. Таким образом, в настоящее время актуальна проблема повышения благосостояния граждан Украины и направления достаточного количества средств для развития таких важных отраслей, как медицина, образование и юриспруденция, что в конечном итоге является гарантом процветания государства. Согласно Конституции, любой гражданин Беларуси имеет право на бесплатную медицинскую помощь. Таким образом, отсутствует экономический стимул для медицинского страхования. Можно констатировать, что медицинское страхование в Белоруссии развито крайне слабо. К причинам отсутствия рынка медицинского страхования следует отнести следующие аспекты: На развитие рынка ОМС оказывает влияние отсутствие экономического стимула. Каждый гражданин уверен в предоставлении ему необходимого минимума медицинских услуг. В противном случае, все надежды связаны с платной медициной. Говоря о перспективах развития рынка ДМС, стоит обратить внимание на особенности налогового законодательства. На сегодняшний день медицинское страхование юридическими лицами своих работников крайне невыгодно. Страховые взносы платятся не только из чистой прибыли, но и в виде обязательных налогов. Поэтому даже те организации, которые могут воспользоваться услугами добровольного медицинского страхования, не могут нести затраты на покупку полиса ДМС, так как его стоимость увеличена практически в два раза. Ситуацию не может исправить ни реклама, ни подтверждение экономической целесообразности медицинского страхования в Беларуси. Наряду с практически отсутствующим сегментом рынка ОМС существует и рынок ДМС, который также развит относительно слабо. 3) Заключительным этапом можно назвать построение системы медицинского страхования, в основе которой будут лежать принципы, схожие с медицинским страхованием в ЕС. Определим преимущества единой европейской карты страхования здоровья. Единая европейская карта медицинского страхования заменит все существующие ныне формы бумаг, необходимые для получения медицинской помощи в любой из стран участников договора. Такая карта упростит и ускорит процедуру, но не подменяет собой существующие права граждан. Прежде всего, от введения единой и персонализированной формы страхования выигрывают граждане Содружества, так как она облегчает длительное пребывание за границей, включая отпуска. Пользу от введения унифицированной карты получают три основные группы: застрахованные, службы, обеспечивающие медицинские услуги (врачи, медицинские учреждения и т.д.), службы социальной защиты, как страны, выдавшей карту, так и страны пребывания. Все эти три группы выигрывают от введения такого типа карт. Такая страховка полностью заменит форму E 1116, которая страхует во время пребывания в отпуске или деловой поездке в любой стране ЕС, и в последствии заменит все остальные формы, необходимые для длительного пребывания за границей рабочих мигрантов, водителей- дальнобойщиков, студентов, людей, ищущих работу в другой стране. Владельцы страховки получают основное преимущество от новых карт, так как сокращаются издержки по обращению в соответствующие учреждения в стране пребывания за новыми документами перед каждой длительной поездкой в страну Содружества. Бумажная волокита, связанная с посещением врачей и лечебных учреждений за границей будет сведена к минимуму. Страховым компаниям не придется работать с документами, неграмотно заполненными и содержащими недостоверные данные, как это происходит сейчас. Введением электронной системы еще более упростит процедуру. Служба социальной защиты получит выгоды от достоверности данных внесенных в карты. Общая модель с единой системой европейской системой знаков необходима для обеспечения немедленного распознавания такой карты всеми службами, взаимодействующими с системами здравоохранения, независимо, где находится владелец карты. Гарантией того, чтобы карта будет легко читаема, выступает зашифровка имеющейся информации. Данные в карте должны быть легко читаемы независимо от языка пользователя. Первоначально на картах будет представлена визуальная информация, в дальнейшем возможен переход на электронные карты. Страна, выпускающая карту, будет ответственна для принятия необходимых мер против обмана и злоупотребления. Такие предосторожности гарантируют последствия соблюдения законности и материального обеспечения страховки. Такие карты могут быть либо совмещены с национальными медицинскими страховками, при условии существования системы МС в стране, либо оставаться независимыми. Картами могут быть обеспечены как все жители государств, членов Содружества, так и только те, кто обращается за ними, то есть желающие поехать в другую страну на длительный срок. Данная модель интеграции медицинского страхования была бы наиболее рациональна и экономически оправдана для глобализации медицинского страхования первоначально рынков МС России, Белоруссии, Украины. Но для перехода требуется длительное время. Прежде всего, формирование рынков медицинского страхования в странах, создание единой нормативной базы, единых стандартов медицинского страхования, выявление экономической базы данной модели. Не маловажными предварительными этапами, которые должны проводиться первоначально в каждой из стран экономического содружества, могли бы быть следующие направления реформирования системы здравоохранения, первоначально: Развитие конкуренции между страховыми компаниями, развитие конкуренции между медицинскими учреждениями, структурная реформа учреждений здравоохранения, возможно, изменение экономического механизма взаимодействия между медицинскими учреждениями и страховыми компаниями и медицинских учреждений между собой. Прежде всего, конкуренция между учреждениями здравоохранения может привести к повышению качества предоставляемых услуг. Отсутствие возможностей для развития конкурентного рынка, с одной стороны, является одним из ключевых аргументов как российских, так и зарубежных сторонников сохранения государственной медицины. Недостаточное число поставщиков услуг, что особенно характерно для сельской местности и небольших городов, а в разрезе видов услуг - для специализированных высокотехнологических видов медицинской помощи; наличие у потребителей услуг неполной и асимметричной информации о поставщиках, качестве оказываемых ими услуг и т.п., причем возможная политика по расширению доступности информации не может быть достаточно успешной в силу профессиональной неподготовленности пациентов. Если дифференцировать медицинское обслуживание на первичное, вторично, третичное7, то можно сделать следующие выводы: для специализированных видов помощи (вторичный сектор) конкуренция невозможна из-за наличия у медицинских учреждений уникальных ресурсов (квалифицированных кадров и т.п.) и высоких барьеров на входе, вызванных утопленными затратами на приобретение оборудования и оснащение клиники, подготовку персонала и пр. В то же время возможности для развития конкуренции на рынке первичной и третичной помощи, безусловно, имеются. Предоставляемые в этом секторе услуги относительно однородны, количество поставщиков (даже если считать поставщиками поликлиники, а не отдельных врачей) достаточно велико, барьеры на вход невысоки. Актуальной проблемой является и включение всех заинтересованных медицинских учреждений в систему ОМС. Целый ряд клиник научных институтов, медицинских вузов, медико-санитарных частей федерального подчинения не включены в ОМС. Дискриминационна и практика включения частных медицинских компаний в систему ОМС. В настоящее время в большинстве регионов наблюдается тенденция неявного замещения бесплатной медицинской помощи платными услугами. Она заключается в расширении объема платных услуг в государственных учреждениях здравоохранения, а также перекладывании на население части неоплачиваемых государством затрат на оказание медицинской помощи (прежде всего затрат на лекарственные средства, изделия медицинского назначения, питание при стационарном лечении). Однако это является нарушением принципа общественной солидарности. Уровень социальной защиты наиболее нуждающейся в медицинской помощи части населения оказывается минимальным. Возникает заинтересованность ЛПУ в приобретении дорогостоящей техники для оказания платных услуг, происходит смещение приоритетов в сторону привлекательных для частных пациентов, но более затратных методов оказания медицинской помощи. Оказание бесплатной и платной медицинской помощи в государственных учреждений тесно связано (как правило, в нем участвуют одни и тоже медицинские работники, используется одна и та же медицинская техника и т.д.). Технологическая зависимость неизбежно влечет за собой использование оплачиваемых государственных ресурсов для оказания платной медицины. Проследить за тем, как используются ресурсы, весьма сложно, практически невозможно. Целесообразно создать механизм обоснования объемов бесплатной медицинской помощи для исключения использования ресурсов государственной системы по оказанию платных услуг. Для этого необходимо определить размер государственного заказа - объем бесплатной помощи, которую можно обеспечить государственным финансированием (на основе взаимодействия органов управления здравоохранением и страховщиков); обеспечить адекватный учет объемов бесплатных и платных услуг по каждому учреждению; определить мощности ЛПУ, необходимые для реализации государственного заказа; наладить контроль над выполнением государственного заказа; при невыполнении государственного заказа ввести в действие механизм возврата государственных средств, использованных на оказание платных услуг. Также должна измениться система тарифов, как за стационарную, так и амбулаторно-поликлиническую помощь. «Предусматривается оплата медицинских услуг, оказываемых в СЭМП, по регрессивной шкале, при которой каждый последующий день лечения стоит меньше предыдущего. В поликлиниках должен произойти переход к оплате по принципу «скользящего подушевого норматива», при котором в начале финансируемого периода учреждение получает не более 2/3 необходимого объема финансирования, а оставшаяся часть зависит от уровня госпитализации обслуживаемого населения и перечисляется по итогам года. Деятельность открытых в ряде стационаров амбулаторно-консультативных отделений должна оплачиваться за счет амбулаторного фонда ОМС»8. Такая мера должна стимулировать стационары к привлечению пациентов, а поликлиники, которые и должны выдавать направления на консультации в эти отделения больниц, - к экономному расходованию средств. Предполагается, что в результате возникнет реальная конкуренция между отделениями больниц и АПУ. Эта реструктуризация требует значительного времени и большой подготовительной работы. Необходимо наладить комплексное планирование оказания медицинской помощи, изменить характер деятельности страховщиков таким образом, чтобы они должны быть заинтересованы в проведении реструктуризации. Кроме того, на этой основе практически невозможно устранить финансовый дефицит. 1 Статья 20. Раздел 3. Принципы формирования единого экономического пространства. 2 Новости @mail.ru 3 Иммиграция из «нового зарубежья»: чего ожидать? В.Мукомель.\ http:// antropotok.archipelag.ru 4webmaster@medcom.spb.ru; http://www.zdrav.spb.ru/ 5 Особенности состояния здоровья населения и медицинского страхования в УкраинеХмель А.А.\\ Российский медицинский журнал №6 2003 год 6 http://europa.eu.int/geninfo/copyright_en.htm 7 Первичная помощь представлена услугами врачей терапевтов, педиатров или врачей общей практики, а также услугами скорой/неотложной медицинской помощи. Сектор вторичной помощи в основном связан со специализированной помощью врачей-специалистов и лечением в больницах. К третичной помощи относятся услуги профилактических и санаторных учреждений, больниц восстановительного лечения и т.д. 8 Десятилетие экономических реформ в Санкт-Петербурге. Под редакцией С.А.Васильева. 2001 год, С.-Пб.