На правах рукописи ШМАКОВА АНЖЕЛИКА СЕРГЕЕВНА «РОЛЬ ЛИПИДНЫХ НАРУШЕНИЙ И ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ ПСОРИАЗА И ИХ КОРРЕКЦИЯ» 14.00.11 – кожные и венерические болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ Научный руководитель:доктор медицинских наук, доцент Васенова Виктория Юрьевна Официальные оппоненты:доктор медицинских наук, профессор Баткаев Эдгем Абдулахатовичдоктор медицинских наук, профессор Сергеев Алексей Юрьевич Ведущая организация: Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФЗащита состоится «28» декабря 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан «27» ноября 2009 года Ученый секретарь диссертационного советадоктор медицинских наук, профессор И.В. Хамаганова^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность проблемы. В современной дерматологии проблема псориаза является весьма актуальной в связи с высокой распространенностью в мире (Griffiths C.E. et all., 2007), генетической детерминированностью (Мордовцев В.Н. и соавт., 2009), тяжелым хроническим течением, ухудшающим качество жизни пациентов (Wozel G., 2008), многообразием клинических форм (Бутов Ю.С., 2002, Стукалова Н.Я., 2007). Генерализованное течение заболевания, нарушение обмена веществ и поражение не только кожи и суставов, но и других органов и тканей (Drateln С.R. et all., 2003) позволило рассматривать эту патологию как системный процесс, «псориатическую болезнь» (Boehncke W.H., 2008). Большое внимание в последнее время уделяется изучению роли липидного обмена у больных псориазом в связи с высокой встречаемостью дислипидемий, метаболического синдрома, обеспечивающих возникновение микро- и макроциркуляторных нарушений и обуславливающих развитие ранней патологии сердечно-сосудистой системы (Cather J., 2002, Ludwig R.J., 2007, Spah F., 2008, Hashemi M. et all., 2009). Многие применяемые для лечения псориаза лекарственные средства сами обладают гепатотоксичностью и вызывают метаболические отклонения, в том числе нарушения в липидном обмене (Mallbris L. et all., 2006, Ohtsuka T., 2008, Kaiser T., 2009). Учитывая, что липиды являются составными компонентами мембран, актуальным является изучение содержания холестерина в эпидермисе, его связь с уровнем сывороточного холестерина и иммунологическими параметрами. Микроциркуляторные нарушения и дестабилизация мембран способствуют формированию выраженной воспалительной реакции, обусловленной активацией каскада провоспалительных цитокинов (Drateln С.R., 2003, Shapiro J. et all., 2007). Углубленное исследование псориаза позволяет оптимизировать патогенетическую терапию, решить вопросы, связанные с диагностическими критериями активности процесса и оценкой прогноза. Актуальными являются вопросы целесообразности назначения липидстабилизирующих и иммунокоррегирующих препаратов при псориазе, поиска лекарств, обладающих комплексным разнонаправленным действием, способных одновременно компенсировать различные иммунные и метаболические отклонения. В связи с вышесказанным, изучение липидных нарушений, цитокинового профиля и разработка эффективных схем терапии представляют научный и практический интерес. ^ Цель исследования. Оценить клиническую эффективность комплексного применения инъекционной и капсульной форм фосфоглива, его влияние на показатели липидного профиля и уровень провоспалительных цитокинов в терапии псориаза.Задачи исследования. Оценить особенности клинического течения псориаза на современном этапе. Исследовать показатели липидного профиля сыворотки крови у больных псориазом. Определить уровень общего холестерина в эпидермисе у больных псориазом в очаге поражения и интактной коже. Изучить содержание интерлейкина 17 (IL-17) и интерферона γ (IFNγ) в сыворотке крови. Установить эффективность комплексной терапии с применением инъекционной и капсульной форм фосфоглива и ее влияние на клинические, липидные и иммунные параметры.^ Научная новизна. Впервые комплексно исследованы уровни липидов в сыворотке крови, холестерина в коже и определены типы дислипидемий при различных формах псориаза. Проведено ретроспективное исследование липидного профиля сыворотки у больных псориазом до манифестации заболевания. Впервые проведено изучение уровней IL-17 и IFNγ в сыворотке крови больных псориазом в динамике, показана их роль в формировании воспалительной реакции при различных формах дерматоза. Впервые научно обоснован метод комплексной терапии псориаза с включением инъекционной и капсульной форм фосфоглива, позволивший одновременно воздействовать на показатели липидов и провоспалительных цитокинов, добиться клинической ремиссии у 19,2% и 48,1% больных соответственно после 1-го и 4-го месяца лечения.^ Практическая значимость работы. Разработан патогенетически обоснованный метод комплексного лечения псориаза с включением инъекционной и капсульной форм фосфоглива, позволивший одновременно воздействовать на липидные нарушения и интерфероновый статус при псориазе.^ Основные положения, выносимые на защиту. Повышение уровня холестерина в эпидермисе с дислипидемией при псориазе обуславливает нестабильности мембран кератиноцитов и эндотелиоцитов, создавая предпосылку для активации IL-17 и IFNγ и поддержания воспаления в очаге поражения. Количественное определение содержания эпидермального холестерина может являться прогностическим маркером в оценке активности течения псориаза. Разработанная терапевтическая методика, включающая применение фосфоглива в инъекционной и капсульной формах в комплексе с десенсибилизирующими и витаминными препаратами, приводит к клинически положительным результатам в 94,2% случаев, увеличению длительности ремиссии на 4-7 месяцев, позволяет стабилизировать мембраны кератиноцитов, уменьшить выраженность дислипидемии и уровень провоспалительных цитокинов.^ Внедрение результатов в практику здравоохранения. Разработанный комплексный метод лечения псориаза с включением фосфоглива используется для лечения амбулаторных больных в КВД№ 10, 18, 23, в лекционном материале и программе практических занятий кафедры дерматовенерологии и клинической микологии ФУВ РГМУ.^ Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры дерматовенерологии и ККВД№23 (Москва, 2004-2009); VII научно-практической конференции "Новое в эстетической дерматологии: наука и практика" (Москва, 2008); XIV Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, 2009); заседании Московского общества дерматовенерологов им. Поспелова (Москва, 2009); научно-практической конференции «Лечение псориаза – естественный путь» (Москва, 2009); ХV Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, 2009).Публикации. По материалам диссертации опубликованы 4 научные работы. ^ Объем и структура работы. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 52 отечественных и 120 иностранных источников. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 17 рисунками.^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.Методы исследования. Методы исследования включали: оценку степени тяжести псориаза по индексу PASI; расчет индекса массы тела; общие анализы крови и мочи; биохимическое исследование сыворотки крови; определение уровня общего холестерина эпидермиса (Торховская Т.И.,1994, Фортинская Е.С. и др., 1995) спектрофотометрическим методом в экстрагенте; исследование IL-17 и IFNγ в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа, с использованием наборов «Bender Med Systems».^ Методы лечения. Больные контрольной группы в течение месяца получали базовую терапию, включающую глюконат кальция 10% в виде внутримышечных инъекций по 10 мл через день, аевит по 1 капсуле 2 раза в день, кетотифен по 1 таблетке 1-2 раза в день, наружно кератопластические мази. Комплексная терапия у пациентов основной группы помимо базовой терапии включала фосфоглив по 5,0 г внутривенно, 3 раза в неделю, 12 инъекций, в остальные дни недели – фосфоглив перорально по 2 капсулы 3 раза в день. В последующем терапию продолжали капсульной формой фосфоглива по 2 капсулы 3 раза в день ежедневно в течение 3 месяцев. Наружно назначали индифферентные мази. Оценку результатов лечения клинически проводили после 1 и 4 месяцев лечения, лабораторно – через месяц. ^ Статистическая обработка. Полученные данные обрабатывали, используя программу Statistica 6,0. Показатели приводились в их среднем значении со средним квадратическим отклонением M±m. При анализе связи (корреляции) применяли критерий Спирмена с указанием коэффициента корреляции (R), точного значения р. Различия считали достоверными при значении р ^ Результаты исследований. Под нашим наблюдением находилось 130 больных различными формами псориаза, среди них мужчин – 75 (57,7%), женщин – 55 (42,3%) в возрасте от 14 до 67 лет. Средний возраст больных составил 37±17 лет, длительность заболевания – 10±12 лет. Манифестация псориаза в детском и подростковом возрасте встречалась наиболее часто – в 47,6%, что было связано с наличием генетической предрасположенности, очагов хронической инфекции (кариес, тонзиллиты и др.), гормональной перестройки, стрессовых факторов. Начало заболевания в возрасте 18-40 лет чаще провоцировалось стрессом, обострением сопутствующей патологии. Таким образом, псориаз I типа, диагностируемый в возрасте до 40 лет и имеющий высокую генетическую детерминированность, отмечен у 79,9% больных. Наследственная отягощенность отмечалась у 53 (40,8%), заболевание чаще передавалось по мужской линии. Псориаз II типа (в возрасте старше 40 лет) впервые возник у 26 (20,1%), был связан с возрастанием частоты хронических заболеваний и нарушением обмена веществ. Средний возраст заболеваемости псориазом – 27±16 лет. У 88,5% манифестация псориаза происходила в холодное время года и межсезонье. Зимний тип псориаза диагностирован у 50,8%, пациентов, летний – у 3,8%, недифференцированный – у 45,4%. Провоцирующими факторами заболевания были стресс – у 34,6% больных, очаговые инфекции – у 17,7% пациентов, травмы – у 12,3%, обострение сопутствующих заболеваний – у 10,8 %, непереносимость лекарств – у 8,5%. По тяжести псориаза больных распределили на 3 группы – с легким течением было 23,1%, среднетяжелым – 36,9% и тяжелым – 40%. Распространенная форма псориаза диагностирована у 80% больных, прогрессирующая стадия – у 78,5%. Увеличение индекса массы тела (ИМТ) до 33,4, свидетельствовавшее о наличии лишнего веса, было выявлено у 69 (53,1%) больных, дефицит массы тела (18-18,4) – у 3 (2,3%) пациентов. Выявлена корреляция между длительностью заболевания и индексом PASI (коэффициент корреляции R=0,47; p=0,0001), длительностью заболевания и ИМТ (R=0,5; p=0,001), что свидетельствует о более тяжелом течении псориаза при увеличении длительности заболевания и об увеличении продолжительности болезни при ожирении. По клиническим формам больные были разделены на 6 групп. Вульгарный псориаз диагностирован у 54 (41,5%) больных, застарелый – у 26 (20%), интертригинозный – у 18 (13,8%), экссудативный – у 16 (12,3%) каплевидный – у 10 (7,7%), ладонно-подошвенный – у 6 (4,6%). Сравнительная характеристика больных псориазом клиническим признакам представлена в таблице №1. Табл. №1. Характеристика больных псориазом по клиническим признакам. Тип псориаза Количество Возраст Возраст начала Длительность PASI ИМТ абс. % Вульгарный 54 41,5 39±18 27±14 13±12 14,6±7,1 25,4±2,4 Застарелый 26 20,0 32±17 18±9 15±10 12,7±3,7 28,7±1,3 Интертригинозный 18 13,9 51±18* 42±19* 9±7 11,6±7,5 27,2±4,1 Экссудативный 16 12,3 33±12 24±11 9±8 16,3±7,8 27,1±4,4 Каплевидный 10 7,7 21±5* 19±7 2±1* 16,2±7,5 20,3±2,2* Ладонно-подошвенный 6 4,6 37±23 26±18 11±7 4,2±0,9* 26,2±2,5 Всего 130 (100%) *отличия между формами достоверны, р Проанализировав полученные данные, мы выявили, что больные чаще страдали вульгарным псориазом (41,5%) и имели повышенный ИМТ (25,4±2,4). Интертригинозная форма диагностировалась у пациентов старшей возрастной группы (51±18 лет), с возрастом начала заболевания в 42±19 года, упорным течением дерматоза с поражением крупных складок, наличием тяжелой сердечно-сосудистой патологии, заболеваний ЖКТ и избыточного веса. Каплевидная форма встречалась преимущественно у молодых мужчин в возрасте 21±5 лет, астенического телосложения, с непродолжительным периодом заболевания 2±1. У больных с каплевидным псориазом часто выявлялись очаги хронической инфекции, заболевания ЖКТ, а также наследственная предрасположенность (в 60% случаев). У пациентов с застарелым псориазом констатировано раннее начало (18±9 лет) и наибольшая продолжительность заболевания (15±10 лет). У этих пациентов диагностированы избыточный вес (ИМТ составил 28,7±1,3), гипертоническая болезнь, дистрофические изменения ногтевых пластин. У 89% встречалась патология ЖКТ. При экссудативной форме псориаза констатированы высокая продолжительность болезни (9±8 лет), наличие сочетанной патологии сердечно-сосудистой, гепатобилиарной систем и очагов хронической инфекции, а также высокие индексы PASI и ИМТ. При ладонно-подошвенной форме у всех пациентов выявлены дистрофические изменения ногтевых пластин, преобладал повышенный ИМТ (26,2±2,5) и продолжительный период болезни (11±7 лет). Индекс PASI достигал наибольших величин при экссудативной (16,3±7,8), каплевидной (16,2±7,5) формах, распространенном вульгарном псориазе (14,6±7,1), наименьших – при ладонно-подошвенном (4,2±0,9) псориазе. Сопутствующая патология отмечалась у 93,8% пациентов. Наиболее часто встречалась патология желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы (у 82,3% и 61,5% больных соответственно). При анализе длительности ремиссии у больных псориазом до лечения (рисунок №1) мы установили непрерывно-рецидивирующее течение дерматоза у 59 (45,4%) пациентов. С манифестацией заболевания обратились 18 (13,8%) больных. У остальных пациентов длительность периода клинической ремиссии составила 1-2 месяца – у 26 (20%) больных, 3-6 месяцев – у 15 (11,5%), более 6 месяцев – у 12 (9,2%). Средняя длительность ремиссии – 3,1±2,4 месяца. Рис. №1. Длительность ремиссии у больных псориазом до лечения. При исследовании общего анализа крови у больных с прогрессирующей стадией и тяжелым течением псориаза диагностирована анемия 1 степени – у 4 (3,1%) пациентов, выявлены лейкоцитоз – у 14 (10,8%), лимфоцитоз – у 18 (13,8%), эозинофилия – у 6 (4,6%), ускорение СОЭ – у 14 (10,8%). В общем анализе мочи патологии выявлено не было. Биохимическое исследование сыворотки крови проводили у 130 пациентов до и после лечения. В группу контроля вошли 38 условно здоровых лиц в возрасте от 16 до 58 лет. До лечения в липидном профиле сыворотки выявлено достоверное повышение уровней ОХ – у 60,8% (5,47±1,3 мМ/л), ЛНП у 78,5% (2,96±0,6 мМ/л), триглицеридов и ЛОНП у 76,9% (1,49±0,9 и 0,76±0,4 мМ/л соответственно), КА у 63,8% (3,02±1,8) больных. Диагностировано снижение ЛВП у 20% пациентов (1,36±0,4), соотношения АпоА1/АпоВ – у 35,4% (1,18±0,7). Полученные данные указывают на атерогенную направленность метаболизма, с формированием нестабильности мембран гепатоцитов, эндотелиоцитов, кератиноцитов, что поддерживает течение псориатического процесса. У большинства больных (93,8%) регистрировались нарушения уровней сывороточных липопротеинов или апопротеинов. Параметры липидного профиля сыворотки крови с учетом формы псориаза представлены в таблице №2. При вульгарном псориазе было достоверно повышено содержание ОХ (5,30±0,7 мМ/л), ТГ (1,48±0,8 мМ/л), ЛОНП (0,70±0,4 мМ/л) и АпоВ (0,71±0,3 мМ/л) и снижен уровень ЛВП (1,34±0,2 мМ/л), соотношение АпоА1/АпоВ (1,98±0,3) в сыворотке крови относительно контрольных значений. У больных с интертригинозной, застарелой и экссудативной формами обнаружено достоверное повышение всех атерогенных фракций липопротеинов, АпоВ и снижение соотношения АпоА1/АпоВ. При интертригинозном псориазе наблюдались наиболее высокие уровни ОХ (6,18±1,4 мМ/л), ТГ (2,19±0,8 мМ/л), ЛОНП (1,00±0,4 мМ/л), АпоВ (1,36±0,3 мМ/л), при экссудативном псориазе выявлено достоверное снижение АпоА1 (1,17±0,2 мМ/л). При каплевидном псориазе мы не выявили достоверных отличий средних значений основных ЛП с контролем. Ладонно-подошвенная форма псориаза характеризовалась достоверным повышением содержания ОХ (5,46±1,1 мМ/л), ТГ (1,43±0,3), ЛОНП (0,65±0,2 мМ/л), АпоВ (1,12±0,3 мМ/л). Таким образом, при анализируемых формах псориаза, за исключением каплевидной, прослеживается атерогенная направленность обмена той или иной степени выраженности. Установлено, что преимущественно встречался достоверно более тяжелый IIб тип дислипидемии, характеризующийся сочетанным повышением уровней ЛНП, ЛОНП, ОХ и ТГ – у 94 (72,3%) больных, при этом индекс PASI составил 17,2±6,8. Повышенный уровень ЛОНП с нормальным содержанием ЛНП (IV тип дислипидемии) встречался у нескольких пациентов с вульгарной и экссудативной формами псориаза (4,6% случаев), с более благоприятным течением – индекс PASI составил 11,5±5,2 (отличия достоверны с IIб типом). Реже диагностировался IIа тип дислипидемии – у 6,2% больных с вульгарным и застарелым псориазом, при котором повышение уровня ЛНП с нормальным содержанием ЛОНП сочеталось с достоверно более легким течением (PASI 8,6±6,3). Наличие IIб типа дислипидемии сочеталось с повышением ИМТ, высокой частотой сердечно-сосудистой патологии; наиболее часто регистрировались ИБС, гипертоническая болезнь, у молодых пациентов – ранняя форма артериальной гипертензии, что говорит о наличии сосудистой патологии у больных псориазом, микро- и макроциркуляторных нарушениях. Вышеуказанные данные позволяют сделать вывод, что IIб тип дислипидемии, характеризующийся целым комплексом нарушений липидного обмена, свидетельствует об утяжелении течения псориаза, а атерогенная направленность метаболизма у 83,1% пациентов обуславливает нестабильность мембран клеток, в частности кератиноцитов и эндотелиоцитов. Табл. №2 Параметры липидного профиля сыворотки крови при различных формах псориаза Параметрылипидов Контрольn=38 Форма псориаза Всегоn=130 Вульгарныйn=54 Интер-тригинозныйn=18 Каплевидныйn=10 Застарелыйn=26 Экссудативныйn=16 Ладонно-подошвенныйn=6 ОХ, мМ/л 4,52±0,7 5,30±0,7* 6,18±1,4* 4,03±0,7 5,83±0,9* 5,64±1,1* 5,46±1,1* 5,47±1,3* ТГ, мМ/л 0,80±0,4 1,48±0,8* 2,19±0,8* 1,00±0,1 1,73±1,4* 1,95±0,8* 1,43±0,3* 1,49±0,9* ЛНП, мМ/л 2,51±0,6 2,70±0,5 3,64±1,2* 1,65±0,4 3,32±0,4* 3,25±1,1* 2,90±0,8 2,96±0,6* ЛВП, мМ/л 1,58±0,3 1,34±0,2* 1,37±0,5 1,52±0,6 1,38±0,3 1,36±0,3 1,42±0,4 1,36±0,4* ЛОНП, мМ/л 0,34±0,2 0,70±0,4* 1,00±0,4* 0,45±0,1 0,73±0,6* 0,88±0,4* 0,65±0,2* 0,76±0,4* КА 2,15±0,9 2,95±1,1 3,56±1,9 1,82±0,7 3,42±1,7 3,50±1,8 2,61±0,9 3,02±1,8 АпоА1, М/л 1,39±0,4 1,41±0,5 1,43±0,5 1,66±0,6 1,50±0,2 1,17±0,2* 1,34±0,6 1,41±0,5 АпоВ, мМ/л 0,71±0,3 1,07±0,4* 1,36±0,3* 0,56±0,1 1,26±0,3* 1,15±0,3* 1,12±0,3* 1,19±0,4* АпоА1/АпоВ 1,98±0,3 1,31±0,8* 1,05±0,3* 2,86±1,1 1,19±0,4* 1,01±0,5* 1,18±0,4 1,18±0,7* Уровень ОХ коррелировал с возрастом пациентов (R=0,68), возрастом манифестации (R=0,47), длительностью заболевания (R=0,39), ИМТ (R=0,62), р При ретроспективном анализе историй болезни 34 молодых пациентов выявлено, что до начала заболевания и в момент манифестации псориаза липидные изменения не выявлялись. Формирование дислипидемии начиналось на 1-2 году болезни с гиперхолестеринемии и увеличения ЛНП у 11 (32,4%), понижения соотношения АпоА1/АпоВ у 10 (29,4%), снижения уровня ЛВП у 8 (23,5%), повышения ЛОНП и ТГ у 3 (8,8%), КА у 2 (5,9%). Таким образом, наиболее часто регистрировалось повышение уровня общего холестерина за счет ЛНП, что может говорить о повышенной потребности тканей в эстерифицированных холестерином полиненасыщенных жирных кислотах (в частности, для синтеза мембран кератиноцитов, находящихся в фазе пролиферации), несостоятельности рецепторов к ЛНП на поверхности эффекторных клеток, либо других механизмов эвакуации ЛНП из крови. Снижение АпоА1 или повышение АпоВ отражает дисбаланс белковых компонентов в составе липопротеинов. Первоначальное снижение уровня ЛВП может свидетельствовать о недостатке фосфолипидов – одного из главных компонентов этих липопротеинов. При исследовании биохимических параметров ЩФ, ГГТ, АлАт, АсАт, общего белка и белковых фракций выявлена ферментопатия у 37,7% пациентов, диспротеинемия – у 16,9%. У пациентов с псориазом был достоверно повышен уровень АлАт (31,4±26,4 Ед/л), ЩФ (99,1±40 Ед/л) и ГГТ (34,7±30,8 Ед/л) по сравнению со здоровыми лицами, что говорит о формирующейся патологии гепатобилиарной системы вследствие псориатического процесса и согласуется с данными других авторов (Балтабаев М.К. с соавт., 2004, Бутов Ю.С. с соавт., 2006). Содержание С-реактивного белка (повышен у 27,7% больных) было достоверно выше (4,47±7,53 мг/л), чем у здоровых лиц (0,95±1,19 мг/л). Особый интерес представляет оценка уровня эпидермального холестерина (ЭХ), доля которого в мембранах в норме составляет до 16%. Мембранный холестерин регулирует процессы пролиферации, взаимодействие клеток с внеклеточными белками, системой свертывания крови и активации комплемента, различными транспортными системами, отражая функциональное состояние мембран (Strott C.A. et all., 2003). Мы проанализировали уровень холестерина в эпидермисе у 26 больных псориазом в зависимости от длительности, формы и тяжести заболевания. В группу контроля вошли 18 условно здоровых лиц в возрасте от 16 до 58 лет. Результаты представлены в таблице №3. Табл. №3. Показатель ЭХ до лечения в зависимости от клинических показателей. Распределение больных n эпидермальный холестерин, мкг/см² PASI Интактная кожа Очаг поражения Мужчины 16 11,3±7,6 4,5±3,4* 6,4±3,6* Женщины 10 11,4±7,7 5,1±3,9* 6,9±3,2* Прогрессирующая 20 23,3±4,9 5,6±2,1*# 8,7±2,7*# Стационарная 6 11,5±4,4 2,8±0,4*# 3,6±1,8*# Легкая 6 3,9±1,7 3,2±1,5* 4,8±3,0* Средняя 10 10,1±1,6 4,9±2,7* 6,3±4,1* Тяжелая 10 20,2±8,7 5,1±2,1*# 8,7±1,8*# Вульгарный 4 14,2±5,4 3,5±1,7* 4,3±2,2* Каплевидный 4 19,5±3,6 1,9±0,5 # 3,5±1,2*# Застарелый 4 12,6±4,7 5,8±3,0*# 8,9±1,9*# Ладонно-подошвенный 4 4,5±0,6 4,8±2,3* 8,3±2,7* Всего 26 12,7±6,3 4,8±3,1* 6,6±3,9* Контроль 18 0 1,8 ±0,5 * отличия достоверны относительно контроля, p # отличия достоверны между показателями ЭХ в пораженной и интактной коже, p У больных псориазом мы обнаружили достоверное повышение уровня эпидермального холестерина в интактной коже (4,8±3,1 мкг/см2) и в очаге поражения (6,6±3,9 мкг/см2) по сравнению со здоровыми лицами (1,8±0,5 мкг/см2). Наблюдается тенденция к возрастанию уровня ЭХ с увеличением тяжести заболевания. Так, при легком течении в интактной коже уровень ЭХ составил 3,2±1,5, в очаге поражения – 4,8±3,0 мкг/см2, при среднетяжелом – 4,9±2,7 и 6,3±4,1, при тяжелом – 5,1±2,1 и 8,7±1,8 мкг/см2 соответственно. В прогрессирующей стадии, когда идет активная десквамация эпидермиса, отмечается увеличение уровня ЭХ в интактной коже в 1,5-3 раза (5,6±2,1 мкг/см2) и 3-5-кратное в очаге поражения (8,7±2,7 мкг/см2), что достоверно выше, чем в стационарной стадии (2,8±0,4 и 3,6±1,8 мкг/см2 соответственно). Это говорит о клинико-лабораторной корреляции и подтверждает нестабильность мембран кератиноцитов. Оценка содержания ЭХ в зависимости от тяжести процесса показала, что при тяжелом псориазе было выявлено максимально высокое содержание ЭХ, вызывающего, по-видимому, выраженную дестабилизацию мембран и нарушение рецепторных взаимодействий в кератиноцитах, что обуславливало значительную воспалительную реакцию, активацию иммунных механизмов. Наибольшие уровни ЭХ выявлены при застарелом (5,8±3,0 в интактной и 8,9±1,9 мкг/см2 в пораженной коже) и ладонно-подошвенном псориазе (4,8±2,3 и 8,3±2,7 мкг/см2), наименьшие – при каплевидном (1,9±0,5 и 3,5±1,2 мкг/см2 соответственно), т.е. уровень ЭХ в свежих очагах ниже, чем в длительно существующих. Самый высокий уровень ЭХ в очаге поражения выявлен при застарелом псориазе, что отражает наличие выраженной гипертрофии, инфильтрации и длительность воспалительной реакции у этих больных. Таким образом, анализ этих данных свидетельствует о нарушении транспорта холестерина в коже и дает возможность рассматривать уровень ЭХ как маркер активности псориаза. Мы установили, что корреляция между уровнем ЭХ в интактной коже и ОХ сыворотки прослеживалась только при уровне ЭХ выше 6,0 мкг/см2. При этом липидные нарушения сыворотки крови соответствовали IIб типу дислипидемии, уровень ОХ составил 5,71±0,4 мМ/л, ТГ – 1,92±0,7 мМ/л, ЛНП – 3,14±0,6 мМ/л, ЛОНП – 0,77±0,5 мМ/л, КА – 3,28±1,5, АпоВ – 1,23±0,3 мМ/л, содержание ЛВП, соотношения АпоА1/АпоВ были наименьшими – 1,32±0,4 мМ/л и 1,11±0,3 соответственно. Таким образом, высокий уровень ЭХ вызывает дестабилизацию мембран, формирование дислипидемии, что обуславливает значительный риск развития атеросклероза, сердечно-сосудистой и печеночной патологии у больных псориазом, еще больше утяжеляющих течение псориаза. Показатель ЭХ в видимо неизмененной коже коррелировал с длительностью заболевания. Так, уровень ЭХ в непораженной коже при длительности заболевания до 2 лет составил 2,4±1,0 мкг/см2, при длительности 2-4 года – 4,9±3,5 мкг/см2, при продолжительности псориаза более 5 лет – 5,2±2,7 мкг/см2. Достоверной корреляции уровня ЭХ в пораженной коже с длительностью заболевания не выявлено. Мы исследовали уровни IL-17 – провоспалительного цитокина, вырабатываемого недавно открытой субпопуляцией Т хелперов 17 типа и запускающего каскад эффекторных цитокинов, таких как TNFα, IL-6, IL-8, действующих непосредственно в очаге (Schottelius A.J., 2004). С действием IL-17 связывают образование нейтрофильных инфильтратов, активацию ангиогенеза и антибактериальных пептидов (Alexa B., 2008). Цитокины Т хелперов 17 типа участвуют в формировании акантоза, воспалительной реакции в дерме (Zheng Y., 2007) и являются маркерами аутоиммунного процесса. Активация Т хелперов 17 типа наряду с Т хелперами 1 типа (действующих через TNFα, IFNγ и другие цитокины), выступает дополнительным путем формирования воспалительной реакции при псориазе. Уровень цитокинов исследовали у 40 больных псориазом и 12 лиц из группы контроля. Установлена тенденция к увеличению уровня IL-17 при легком течении псориаза (0,7±1,6 пг/мл) и достоверное его повышение при среднетяжелом (1,2±1,3 пг/мл) и тяжелом течении (5,7±6,8 пг/мл) относительно контроля (0,2±0,4 пг/мл). Значительное повышение уровня IL-17 в сыворотке крови констатировано у пациентов старшей возрастной группы, с поздним началом псориаза, повышенной массой тела. Уровень IFNγ оказался достоверно повышен при среднетяжелом и тяжелом течении (3,9±2,5 и 3,7±2,6 пг/мл), а при легком (1,4±1,3 пг/мл) не отличался от контроля (1,5±0,7 пг/мл). Показатели уровней IL-17 и IFNγ в сыворотке крови с учетом клинической формы псориаза представлены в табл. №4. Табл. №4. Показатели уровней IL-17 и IFNγ в сыворотке крови с учетом клинической формы псориаза. Форма (вид) псориаза Количествобольных Уровни цитокинов, пг/мл IL-17 IFNγ Каплевидный 5 0 3,0±1,3* Ладонно-подошвенный 3 0 1,3±1,8 Интертригинозный 4 2,1±2,7 1,5±0,9 Экссудативный 4 8,2±6,4* 3,0±1,9* Застарелый 6 10,8±5,3* 0,2±0,4* Вульгарный локализованный 6 0,3±0,2 3,6±1,7* Вульгарный распространенный 12 7,5±3,9* 5,6±2,5* Всего 40 5,9±6,2* 3,6±2,7* Контроль 12 0,2±0,4 1,5±0,7 * отличия достоверны относительно контроля, p Анализируя содержание цитокинов в сыворотке крови с учетом формы псориаза, мы выявили значительное повышение уровня IL-17 при застарелом (10,8±5,3 пг/мл), экссудативном (8,2±6,4 пг/мл) и распространенном вульгарном (7,5±3,9 пг/мл) псориазе. При интертригинозной форме его уровень в сыворотке крови оказался увеличенным (2,1±2,7 пг/мл). При каплевидной, ладонно-подошвенной формах дерматоза IL-17 не определялся, при очаговом псориазе его содержание достоверно не отличалось от нормы. Наибольшее увеличение содержания IFNγ в сыворотке крови выявлено при распространенной форме вульгарного псориаза (5,6±2,5 пг/мл). Высокие уровни IFNγ диагностированы при локализованной, каплевидной, экссудативной формах. При ладонно-подошвенном, интертригинозном псориазе содержание IFNγ достоверно не отличалось от нормы. Таким образом, при каплевидном и ладонно-подошвенном псориазе на первый план выходит активация интерфероногенеза и подавление продукции IL-17, что может говорить о преимущественном вовлечении Т-хелперов 1 типа в иммунопатогенез при этих формах псориаза. Напротив, при застарелом псориазе продукция IFNγ снижена и значительно активированы Т хелперы 17 типа, что подтверждается значительным увеличением уровня IL-17 у этих больных. При остальных формах наблюдается вовлечение в иммунопатогенез Т хелперов 1 и 17 типа в различной степени выраженности. Следует отметить, что при одновременном увеличении уровней IL-17 и IFNγ клинически диагностированы наиболее тяжело протекающие формы распространенного и экссудативного псориаза. Повышенное содержание провоспалительных цитокинов IL-17 и IFNγ в сыворотке крови при псориазе свидетельствует об их активации и участии в формировании воспалительного процесса. Резюмируя вышеизложенное, можно полагать, что в патогенезе псориаза определенное значение имеют нарушения функционирования Т-клеточного звена иммунитета. При различных клинических формах псориаза формируется преимущественная активация Т хелперов 1 либо 17 типа, однако в ряде случаев, чаще при распространенных и тяжелых формах заболевания, отмечается одновременная активация обоих типов, свидетельствуя о сложных взаимодействиях в системе Т клеточного звена иммунитета. С целью поиска связи между показателями липопротеинов сыворотки, уровнями ЭХ и цитокинов IFNγ и IL-17, мы применили метод кластерного анализа. Данные представлены на рисунке № 2. Рис. №2. Схема взаимосвязи между показателями липопротеинов, ЭХ и цитокинов IL-17 и IFNγ у больных псориазом (дендограмма). Анализ рисунка показал, что наиболее близкая взаимосвязь зарегистрирована между уровнями ЭХ в интактной коже и IFNγ. Этот факт может свидетельствовать, что воспаление при псориазе обусловлено активацией провоспалительных цитокинов на фоне нестабильности мембран кератиноцитов. Уровни ЭХ и IFNγ влияют на выраженность дислипидемии, в частности, чем больше уровень ЭХ в интактной коже и выше уровень IFNγ в сыворотке крови, тем более выражена атерогенная направленность метаболизма сывороточных липидов. В свою очередь, содержание ЭХ в пораженной коже зависит от степени выраженности дислипидемии. Самая дальняя связь зарегистрирована между вышеуказанными показателями и уровнем IL-17, что возможно свидетельствует о его вовлечении в патологический процесс на более поздних стадиях псориаза. На фоне липидных нарушений и сформировавшегося иммунного ответа активация IL-17 модулирует течение дерматоза, обуславливая развитие экссудации, инфильтрации и способствуя дессиминации высыпаний. Опираясь на вышеизложенное и данные литературы, мы представляем алгоритм формирования воспаления при псориазе следующим образом (рис. №2). Рис. №2. Алгоритм формирования воспаления при псориазе. У больных псориазом формируется иммунный ответ на неопознанный антиген кожи. Антигенпрезентирующие клетки (АПК) эпидермиса фиксируют антиген и мигрируют в лимфоузлы, где активируют наивные T клетки, превращая их в клетки памяти, ответственных за пролиферацию лимфоцитов. Образовавшиеся Т хелперы 1 и 17 типа, мигрируя в эпидермис, продуцируют провоспалительные цитокины, которые разрушают базальную мембрану и десмосомы между кератиноцитами, вызывая воспаление. С действием цитокинов связана пролиферация кератиноцитов, акантоз, паракератоз, нарушение микроциркуляции. Асептическое воспаление также стимулирует гиперпродукцию холестерина, что вызывает нестабильность клеточных мембран эпидермиса, активацию процессов перекисного окисления с образованием окисленных форм липидов и приобретение ими токсических свойств. Накопление холестерина в клетках способно инициировать процесс пролиферации. Кроме того, токсигенные продукты вызывают возникновение дислипидемии, эндоваскулита, гипоксии с усилением выброса провоспалительных цитокинов и образованием воспалительной реакции со стороны дермы и кератиноцитов эпидермиса и активируют иммунные реакции, замыкая порочный круг патологического процесса. Вышеизложенное подтверждает тот факт, что, при манифестации псориаза наблюдается активация Т-клеточного звена иммунитета, повышение уровня холестерина в эпидермисе, а дислипидемия начинает формироваться на 1-2 году заболевания. Выявленные дислипидемические и иммунные нарушения, нестабильность мембран явились основанием для включения в терапию больных псориазом препарата фосфоглив, обладающего противовоспалительным, липид- и мембранстабилизирующим, гепатопротекторным и иммуномодулирующим действием. Терапия проводилась 104 больным. Пациенты были распределены на контрольную (I) и основную (II) группу по 52 человека. Больные контрольной группы в течение месяца получали базовую терапию, пациенты основной группы – комплексную с включением фосфоглива в инъекционной и капсульной форме. Данные индекса PASI до и после лечения представлены в таблице №5. Табл. №5. Динамика индекса PASI до и после лечения в I и II группах. Течение заболевания Группы Индекс PASI До лечения Через 1 месяц Через 4 месяца Легкое, n=24 контрольная 4,4±1,7 3,1±0,9*# 3,6±1,8*# основная 4,9±1,6 1,6±0,8*# 0,6±0,4*# Среднетяжелое, n=40 контрольная 9,5±1,9 6,9±2,2*# 7,8±2,5*# основная 9,8±2,1 4,1±1,8*# 3,0±1,6*#