V Международная конференция «Паллиативная помощь детям» 20 - 22 октября 2011 г.Минск, Беларусь ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНФЕРЕНЦИИЗаполните форму и направьте ее по e-mail: hospicepall@mail.belpak.by или по факсу: +375 (017) 548-48-40 1. Контактная информация на русском языке печатными буквами Фамилия: Отчество: Имя: ^ Ученая степень, звание: Почтовый адрес: (индекс, область, город, улица, дом, офис) Телефон 1: Телефон 2: (код страны, код города ) Факс: (код страны, код города ) E-mail: Skype: Организация: Должность: ^ Реквизиты организации (Адрес, телефон, факс, УНН) ^ E-mail организации: Веб-сайт организации: ^ Директор организации: Стаж работы в организации: на английском языке Фамилия: Имя: Должность: ^ Ученая степень, звание: Организация: 2. Проживание Организатор осуществляет бронирование номеров в гостинице после получения заявки.Нуждаетесь ли Вы в гостинице? Да Нетнужное подчеркнутьОрганизатор оплачивает дорожные расходы и проживание в гостинице только лекторам. Если Вы нуждаетесь в гостинице, укажите желаемую стоимость проживания в сутки: Согласны ли Вы проживать в 2-х местном номере? Да Нет нужное подчеркнуть ^ 3. Желаете ли Вы посетить экскурсию? Да Нетнужное подчеркнуть ^ 4. Вы вегетарианец: Да Нетнужное подчеркнуть ^ 5. Укажите, какие дни проведения конференции Вы планируете посетить: 1 день (20 октября 2011) ^ 2 день (21 октября 2011) 3 день (22 октября 2011) 6. Тема выступления (если желаете выступить)____________________________________________________________________________________^ Если Вы желаете выступить с докладом его необходимо предоставить до 31 июля 2011 г. по адресу: hospicepall@mail.belpak.byАннотация доклада (500-800 знаков) (если желаете выступить) www.hospice.by Организаторы: ОБО «Белорусский детский хоспис»Тел.: +8 (017) 505-2745, 505-2746; факс:+8 (017) 548-4840e-mail: hospicepall@mail.belpak.by