ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВОПО АТОМНОЙ ЭНЕРГИИФедеральное государственноеунитарное предприятие«СИБИРСКИЙ ХИМИЧЕСКИЙКОМБИНАТ»(ФГУП «СХК»)Управление по связям с общественностью________________ ________________ ТОМСКАЯ ОБЛАСТЬ Город СЕВЕРСК Средняя школа № 84«Клетка, орган, организм и радиация.Томские медики в борьбе с раком» Аналитическое исследованиеВыполнила ученица 10 «А» класса Физико-математического профиля ^ ФРОЛОВА ВАЛЕРИЯ СЕРГЕЕВНАКонтактный тел.8-38-77-25-55Руководитель проекта Учитель физики и информатикиРЫБИНА Л.Н.Контактный тел. 8-23-98-19-08E-mail: RLN2005@mail.ru СЕВЕРСК 2008Содержание Основные направления работы Центра ядерной медицины. 5Синтез радиофармпрепаратов для ядерной медицины 10Список литературы 19 Введение Томск – один из крупнейших медицинских центров в России. В 1878 г. здесь был основан Императорский университет, ставший первым в азиатской части России высшим учебным заведением, выпускающим врачей. Его правопреемник – Сибирский государственный медицинский университет. Это один из лучших медицинских вузов страны, на базе которого проводятся научные исследования и развивается практическое здравоохранение. В Томске также действуют 9 научно-исследовательских учреждений медицинского профиля, в том числе НИИ онкологии, НИИ кардиологии, лаборатория "Радиационная медицина и радиобиология". Кроме того, Томск известен как центр ядерных исследований с полувековой историей. Ведущее учреждение в этой сфере – НИИ ядерной физики, который уже много лет совместно с институтами онкологии и кардиологии РАМН успешно развивает ядерно-медицинское направление на базе единственного за Уралом исследовательского ядерного реактора и циклотрона. Еще в 1982 г. томичи первыми стали применять нейтронный пучок для интраоперационного облучения. Перспективы ядерной медицины огромны, и потребность в ней велика. ^ Центр ядерной медицины Томская школа онкологии – одна из лучших в России. Именно томичи начали облучать онкологически больных пациентов непосредственно во время операции. Это новая методика, которая не используется нигде в мире. Это большой шаг вперед и, как показали исследования, она дает прекрасные результаты. Для облучения необходим специальный прибор бетатрон, изобретенный томскими физиками. Бетатрон – излучатель бета-частиц и быстрых электронов. Он установлен непосредственно в операционной. В нужный момент врачи покидают операционную, и прибор начинает действовать. За пациентом наблюдает вмонтированная видеокамера. Томская технология облучения вызвала большой интерес у онкологов мира. Уже побывали в Томске представители КНР и Италии, в ближайшее время томский бетатрон установят в клиниках этих стран. А в Томском НИИ Интроскопии, где когда-то прибор придумали, работают над новым проектом. Излучатель нового поколения будет намного мощнее прежнего. За последние десять лет число онкозаболеваний в целом по Сибири и Дальнему Востоку увеличилось на 25-30 процентов. Сердечно-сосудистые заболевания лидируют среди причин смертности. Таким образом, в Томске существуют все предпосылки и жизненная необходимость для открытия Центра ядерной медицины. Этот центр способен вывести на новый качественный уровень оказание лечебно-диагностической помощи пациентам с сердечно-сосудистыми и опухолевыми заболеваниями. Создание на базе ГНУ "Научно-исследовательский институт ядерной физики при Томском политехническом университете" совместно с ГУ НИИ онкологии СО РАМН ядерно-медицинского центра, оснащенного специализированным протонным терапевтическим комплексом для лечения онкологических заболеваний. Реализация проекта позволит: развить медицинскую протонную томографию; проводить научные исследования по физике атомного ядра и элементарных частиц; выполнять прикладные работы по протонной радиографии. Предлагается приобрести специализированный протонный терапевтический комплекс, который разработан и запущен в серийное производство филиалом НИИ ядерной физики СО РАН (г. Протвино, Московская обл.). Комплекс включает в себя: протонный синхротрон; систему транспортировки и сканирования пучка активного типа; систему позиционирования пациента; систему визуализации процесса облучения; систему дозиметрического контроля. Предполагается связать в единый комплекс лабораторные корпуса НИИ ядерной физики и НИИ онкологии. Деятельность ядерно-медицинского центра в Томске позволит качественно улучшить диагностику сердечно-сосудистых заболеваний и повысить показатель излечения опухолевых заболеваний с 40-60 до 90 процентов[2,3]^ Историческая справка В 1878 году в Томске был основан Императорский университет, в то время единственное в Азиатской части России высшее учебное заведение. Его первым факультетом был медицинский, сейчас это Сибирский государственный медицинский университет, один из лучших медицинских вузов страны. В Томской области действуют более 10 научных учреждений медицинского профиля, где также развивается практическое здравоохранение, кроме того, Томск известен как один из центров ядерных исследований с полувековой историей. В начале 50-х годов в Томском политехническом институте под руководством профессора А.А. Воробьёва была сконструирована и изготовлена первая в Советском Союзе серия индукционных ускорителей электронов – бетатронов, открывших широкие перспективы использования их в медицине. В 1965 году в НИИ ядерной физике ТПИ был запущен самый крупный в то время в СССР и один из крупнейших ускорителей мира – синхротрон. Первые исследования в Томском государственном университете по проблеме воздействия ионизирующего излучения на организм животных выполнены в 1958 году на кафедре физиологии человека и животных. Значительным этапом развития радиобиологии на сибирской земле явились исследования коллектива томских патофизиологов во главе с академиком Е.Д. Гольдбергом на базе центральной научно-исследовательской лаборатории. Достаточно бурное развитие данное направление получило с организации научно-исследовательских институтов Томского научного центра РАМН – НИИ онкологии и НИИ кардиологии. При сотрудничестве с НИИ ядерной физики на базе циклотрона и исследовательского ядерного реактора налажено производство ряда радионуклидных препаратов, ещё в 1982 году томичи первыми стали применять нейтронный пучок для лечения онкологических заболеваний, получила развитие технология интраоперационного облучения с применением малогабаритного бетатрона. Новый этап в развитии фундаментально-прикладных работ в области ядерной и радиационной медицины начался с организацией на Томской земле Северского биофизического научного центра ФМБА России – единственного в регионе Сибири и Дальнего Востока специализированного научно-исследовательского института, призванного проводить и координировать исследования в рамках данной научной дисциплины. Современная клиническая практика уже не мыслится без ядерно-медицинских методов и приборов, особенно это касается таких областей клинической медицины, как кардиология и онкология. Привлечение высоких технологий с использованием источников излучения именно в указанные сферы медицины обусловлено, прежде всего, необходимостью совершенствования методов своевременной диагностики и эффективного лечения сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных новообразований, поскольку именно эти болезни лидируют в структуре смертности населения промышленно-развитых стран. Рост заболеваемости диктует потребность в организации крупных специализированных центров ядерной медицины, для создания одного из которых в г. Томске существуют все предпосылки: техническая и научная база, опыт работы, квалифицированные кадры. Создание Центра ядерной медицины планируется на базе Северского биофизического научного центра для оказания высокотехнологичной специализированной лечебно-диагностической помощи населению Сибирского и Дальневосточного федеральных округов. По своим возможностям Центр ядерной медицины будет уникальным не только в России, и в странах ближнего зарубежья.[7,8]^ Основные направления работы Центра ядерной медицины. Освоение и внедрение в клиническую практику лечебно-профилактических учреждений Сибири и Дальнего Востока новых высокоэффективных методов ядерной медицины: комплексные лучевые и радионуклидные диагностические исследования, лучевая терапия при онкологических и кардиологических заболеваниях, разработка и производство диагностических и терапевтических радиофармпрепаратов.Диагностические исследования будут выполняться на основе наиболее точных диагностических технологий: позитронно-эмиссионной и рентгеновской компьютерной томографии (ПЭТ/КТ), однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) и магнитнорезонансной томографии (МРТ). Также предполагается развитие нового перспективного метода - протонной терапии.Лучевая терапия будет включать наиболее эффективные виды дистанционного лечения с использованием специализированного протонного терапевтического комплекса, электронных и нейтронных пучков, а также системного и внутритканевого введения радионуклидов.Производство радиофармпрепаратов обеспечит проведение диагностических исследований и процедур радионуклидной терапии не только в Центре ядерной медицины, но и в клиниках всей Сибири и Дальнего Востока. В июне 2007 года, для реализации одного из приоритетных "золотых проектов" Томской области - "Центр ядерной медицины" Губернатором Томской области Виктором Крессом, по согласованию с руководителем ФМБА России Владимиром Уйбой, на должность заместителя Губернатора по новым медицинским технологиям назначен Тахауов Равиль Манихович – директор Северского биофизического научного центра ФМБА России, Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор.^ Основные направления работы томских медиков :протонная терапия Тяжёлые заряженные частицы в поглощающей среде тормозятся главным образом из-за ионизационных потерь. Скорость потерь энергии пропорциональна квадрату заряда частицы и обратно пропорциональна квадрату её скорости. Таким образом, с увеличением глубины проникновения энергетические потери на единицу пути тяжёлых ионов и протонов (то есть поглощаемая веществом доза) увеличиваются и дают в конце пробега острый максимум – пик Брэгга. Зависимость энергетических потерь заряженной частицы от длины пробега носит название кривой Брэгга. Спад дозы от 90% до 20% может осуществляться на дистанции 3-5 мм. Из-за наличия пика Брэгга и небольшого по сравнению с электронами рассеяния протоны имеют преимущество в радиотерапии: возможность концентрации дозы внутри объёма мишени, в конце пробега частицы, и минимизации дозы в окружающих здоровых тканях. Использование в клинике протонных пучков основано только на преимуществе их распределения дозы. Относительная биологическая эффективность (ОБЭ) пучков протонов примерно такая же, как и у гамма-излучения. Большое преимущество протонная терапия имеет при лечении опухолей, прилегающих к особо чувствительным к ионизирующему излучению органам (головному и спинному мозгу, сетчатке глаза и т.д.). типичные энергии протонов в пучках, используемых для лечения, составляют 150-250 МэВ. Для облучения опухоли на всю её глубину необходимо модифицировать острый пик Брэгга в равномерное в некоторой области распределение, т.е. облучать больного пучком протонов с набором энергий. Это достигается с помощью специальных фильтров, установленных на пути пучка. Обычно используют гребенчатые, вращающиеся, спиральные и другие фильтры. Принцип их действия сводится к преобразованию исходного моноэнергетического пучка в пучок с широким энергетическим спектром. Подбором соответствующих параметров можно добиться ширины и равномерности “плато” с заданной прочностью. При прохождении пучка протонов внутри пациента на его пути встречаются различные неоднородности: сосуды, полости, кости и другие. При этом искажается фронт пучка, а также равномерность распределения дозы. Одним из способов борьбы с этим эффектом является использование болюса – специального компенсатора неоднородностей, устанавливаемого непосредственно перед пациентом. За последние годы был получен большой опыт лечения больных протонами главным образом в области онкоофтальмологии (почти 55% случаев), радионейрохирургии (25% случаев), которые составляют лишь 5-7% в структуре общей заболеваемости. Имеется также небольшой опыт лечения опухолей простаты, шейки матки, легких и некоторых других органов. Это лечение проводилось в более чем в 20 лечебных центрах, в том числе и трех российских центров (ИТЭФ, Дубна, Гатчина) производимых на базе ускорителей, действующих в научных центрах. Планируется расширить сферу использования протонной лучевой терапии (ПЛТ) до 24-27 % от всей структуры онкологической заболеваемости. Дальнейшие перспективы этого метода связаны с нарастающим процессом создания специализированных госпитальных центров протонной лучевой терапии. «Повышение эффективности и снижение стоимости лечения рака сегодня доказаны»,- сказал Дж. Слатер, директор протонного центра Лома Линдс (LLPTC), приветствуя пациентов, собравшихся в ноябре 2000г. в Лома Линдс на 10- летний юбилей этого центра. – Наша система лечения протонным излучением успешна, хотя остается младенческой в конечном счете». В 1991г. одним из них стал упомянутый выше создатель LLPTC Ф. Ливдал, у которого был диагностирован рак простаты. Он также стал первым пациентом, подвергнутым лучевой терапии в этом центре в связи с такой формой рака. В возрасте 77 лет, выздоровевший Ливдал присутствовал на юбилее LLPTC. Среди разновидностей злокачественных новообразований рак простаты у граждан США занимает второе место (после рака легких), в 1991 г. их насчитывалось 180 тыс. человек, такие больные составляют около половины пациентов, подвергнутых успешной протонной терапии в Лома^ Нейтронная терапия онкологических заболеваний В последнее время успехи в области лечения онкологических заболеваний связаны с применением ионизирующего излучения. Обычно применяется γ – излучение линейных ускорителей, которыми оснащен и Онкологический Центр г. Екатеринбурга. Опухоль подвергается облучению в течение ряда сеансов, с различных направлений, чтобы снизить лучевую нагрузку на здоровые ткани, лежащие на пути к ней. Однако целый ряд опухолей является устойчивым к воздействию γ – излучения, включая некоторые виды опухолей мозга. Для их лечения применяются потоки тяжелых частиц – протонов или нейтронов, разрушающих клетки тканей на своем пути просто за счет высокой кинетической энергии. Нейтронная терапия, то есть облучение злокачественных новообразований потоками нейтронов, достигла значительных успехов. Источниками потока нейтронов могут быть ядерные реакторы, где нейтроны являются продуктом деления ядер урана, или ускорители заряженных частиц, где нейтроны являются продуктом ядерных реакций, возникающих при бомбардировке заряженными частицами специальных мишеней. В результате лечения облучением нейтронами значительный процент больных впервые получают шанс на выздоровление (по Свердловской области в таком лечении нуждается 25—30% общего контингента больных, что составляет до 500 новых случаев в год, а с учетом мозговых опухолей — до 1500 новых случаев в год). Применение нейтронной терапии существенно улучшает результаты печения и других онкологических больных. В мире уже существует целый ряд специализированных медицинских центров, широко применяющих нейтронное излучение для терапии онкологических заболеваний. Это, например, Idaho National Еnпgineering LaЬоrаtоrу, крупнейший ядерный центр США. Лаборатория радиационной физики Института физики металлов регулярно получает сведения о результатах исследований в области нейтронной терапии, проводящихся в INEL. Кроме того, в США создан Университетский Консорциум для решения проблем нейтронной терапии. Больших успехов достигли японские ученые из IЬагаki Ргеfесtuгаl Сепtrаl Ноsрital. Они развивают метод бор-захватной нейтронной терапии, в которой используются нейтронные пучки низких энергий, не повреждающие здоровых тканей на пути к опухоли. Предварительно больному вводятся специальные препараты, содержащие атомы бора, способные накапливаться в опухоли и повышать концентрацию ядер В'° в ней. Эти ядра обладают способностью взрываться, захватывая медленные нейтроны, выделяя энергию, достаточную для уничтожения клетки, в которую внедрилось такое ядро. Таким образом, микроскопические ядерные взрывы уничтожают только клетки опухоли, насыщенные ядрами бора. Здоровые ткани не угнетаются, так как кинетическая энергия предварительно замедленных в этой методике нейтронов мала. Нейтронная терапия дает прекрасные результаты и при лечении обычных, широко распространенных типов онкологических заболеваний. Даже в безнадеж ных случаях состояние человека может стабилизироваться, и он не испытывает боли. Такие результаты были получены в клинике Технического университета г.Мюнхена.[11,12] Для генерации нейтронных потоков с параметрами, подходящими для медицинских целей, требуются чрезвычайно дорогостоящие установки. В России Центры нейтронной терапии имеются в Обнинске, в МРНЦ РАМН, на основе исследовательского ядерного реактора, и в Томске, на основе ускорителя – циклотрона У – 120. . Циклотрон, работающий в НИИ ядерной физики при ТПУ^ Радиоактивные изотопы. Развитие современной медицины во многом связано с использованием радионуклидных методов диагностики. Эти методы являются безопасными для больного, позволяют выявить нарушения функций органов на ранних стадиях заболевания, в настоящее время они применяются практически во всех областях медицины. Для целей диагностики самых разных заболеваний используются радиоактивные изотопы с коротким временем жизни. Они могут вводиться, например, в кровяное русло. С помощью специального детектора можно наблюдать наполнение кровью сердечной мышцы, выявляя возможность возникновения инфаркта. Через несколько часов такие изотопы распадаются на неактивные компоненты и выводятся из организма. В США одна лаборатория радиологической диагностики приходится на 45 000 жителей, что обеспечивает полное обследование населения. В нашей области всего 9 лабораторий радионуклидной диагностики, где ежегодно обследуется более 30 тыс. больных. Капсулы, содержащие радиоактивные изотопы с продолжительным временем жизни, используются для внутреннего облучения опухолей. Они могут вводиться с помощью катетера в опухоль головного мозга или других тканей организма, и извлекаться по истечении расчетного времени экспозиции. Однако это γ – излучение. На ядерном реакторе ИВВ-2М можно организовать производство радиоактивных изотопов и медицинских препаратов на их основе, применение которых могло бы существенно улучшить диагностику и лечение многих заболеваний. На реакторе ИВВ-2М уже производятся изотопы 131I, 14C. Было создано российско-французское изотопное общество для производства 32P и 33P и меченых соединений на их основе. Следует отметить, что мировой рынок радиоактивных изотопов медицинского назначения растет на 15% в год. Проблемы создания нейтронно-терапевтического комплекса на Урале, а также синтеза новых изотопов неоднократно обсуждались широким кругом специалистов. Мнение о высокой актуальности и перспективности этих методик является общепризнанным. Учитывая, что 60-70% онкологических больных нуждаются в том или ином виде лучевого печения, а для 30% из них целесообразно использование плотноионизирующих излучений, в мировой онкологической практике все более широкое применение находят нейтроны. При этом в качестве источников плотноионизирующего излучения используются ускорители и циклотроны. Альтернативными источниками нейтронов могут служить нейтронные пучки ядерных реакторов. Методы лечения, разработанные в МРНЦ РАМН в Обнинске и в Техническом Университете Мюнхена, а также опыт лечения свыше 700 пациентов с применением реакторных нейтронов, полученный в этих центрах, свидетельствуют о том, что реакторные нейтроны позволяют существенно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения запущенных, распространенных форм опухолей ряда локализаций (рак гортани, молочной железы...) по сравнению с традиционными методами лучевой терапии. Можно считать, что сегодня нейтронные пучки ядерных реакторов представляют собой практически апробированные источники плотноионизирующего излучения для дистанционной лучевой терапии опухолей.^ Синтез радиофармпрепаратов для ядерной медицины Радиофармпрепаратами называют специально синтезированные биологически активные вещества, часть молекул которых содержит определенный радионуклид (молекулы как бы «мечены» радионуклидом) /2/. Введенные радионуклиды ведут себя в биологических системах так же, как и стабильные изотопы этих элементов. Отслеживая радионуклид по его излучению, которое ничтожно мало с точки зрения воздействия на организм, но при этом надежно измеряется высокочувствительными детекторами, медики получают возможность изучать миграцию, превращения, накопление, выведение «меченого» биологически активного вещества и на основании этого сделать вывод о функционировании исследуемых органов или тканей. В городе Томске в кардиологическом центре радиация применяется в диагностике, в частности в радионуклидной. В основном это короткоживущие радионуклиды 99Тс и 199 TL (технеций и таллий), время их полного выведения из организма 15 часов. В кардиологическом центре к услугам граждан представлен прибор под названием «Гамма-камера», предназначенная для диагностики перфузии сердца. Пациенту вводится препарат – радионуклид. Дождавшись скопления определенного количества препарата у пациента, для этого необходимо примерно 15 минут, его кладут под «головку» «Гамма-камеры». Нуклиды имеют излучение, и под разным углом его испускают. Головка «гамма-камеры», содержащая фотоэлемент, принимает их на себя. Взаимодействуя с фотоэлементами излучения радионуклидов, образуют вспышки, которые в процессе фиксируются компьютером. В результате получается что-то вроде изображения сердца в разных проекциях. По полученным изображениям, как и по рентгеновским снимкам, врач может вынести диагноз. Процедура совершенно безболезненная, не несет за собой никаких побочных эффектов и популярно среди жителей города [7]. Побывав в Северской городской больнице № 1 работает такой прибор как СИЧ (Спектрометр излучения человека).Это прибор для определения содержания радионуклидов в критическом органе человека и расчета ожидаемой эффективной дозы внутреннего облучения. По своей чувствительности соответствует современным требованиям Норм радиационной безопасности (п.7 НРБ-99) в части контроля уровней внутреннего облучения персонала. Его основные свойства: несколько фиксированных положений детектора с коллиматором позволяют проводить измерения в разных геометриях и решать задачи по основным определениям многофакторный контроль за работоспособностью измерительного тракта и стабильностью его метрологических характеристик возможность размещения результатов измерений в базу данных автоматический учет погрешности измерений светодиодная стабилизация спектров расчет ожидаемой эффективной дозы внутреннего облучения по стандартной модели (по утвержденной методике МВР 2.6.1.44—2001) По словам работников этой больницы, таких приборов в России всего пять и один из них находится в нашем городе для диагностики организма работников СХК [8]. Существует еще один прибор, который в свое время совершил прорыв в лечении онкологических заболеваний – бетатрон – индукционный ускоритель электронов, генерирующий высокоэнергетические пучки, электронов и рентгеновского тормозного излучения, является одним из наиболее удобных и эффективных источников ионизирующего излучения, который с успехом используется для изучения биологического эффекта при воздействии излучения на живые организмы. Большое количество из всех имеющихся прототипов было создано у нас в Томской области. На циклотроне Р-7М НИИ ЯФ получают следующие радиофармпрепараты (РФП) [6]: РФП «Таллия хлорид, 199Tl, раствор для инъекций» с разовой активностью до 4,0 ГБк и периодом полураспада 7,3 часа; РФП «Натрий о-йодгиппурат, 123I, раствор для внутривенного введения» с разовой активностью до 1 ГБк и периодом полураспада 13,3 часа; РФП «123I – ФМПК (жирная кислота)» с разовой активностью до 0,9 ГБк и периодом полураспада 13,3 часа. В качестве примера использования данных радиофармпрепаратов можно привести диагностику и лечение щитовидной железы с помощью йода-123. Именно радиоизотопной диагностике с применением радиоизотопов йода человечество обязано современным представлениям о функциях щитовидной железы и успехам лечения многих заболеваний, с ней связанных. Препараты, содержащие йод, широко используются для изучения обменных процессов во всем организме, диагностики и лечения целого спектра заболеваний, поскольку йод входит в состав многих биологических тканей.Таллий-199 используется для диагностики перфузии сердца. Перфузное сканирование миокарда позволяет получить информацию о наличии инфаркта миокарда, определить расход крови (кровоток) через коронарные сосуды. Методы радиоизотопной диагностики дают такую информацию о пациенте, которую невозможно получить никакими другими методами. Такие исследования проводятся в Томске в НИИ кардиологии Томского научного центра Российской академии медицинских наук, НИИ онкологии, клиниках Сибирского государственного медицинского университета, куда и поставляются после получения в НИИ ЯФ при ТПУ вышеназванные радиофармпрепараты^ Интраоперационная лучевая терапия В последнее время за рубежом и в России успешно развивается новый метод лечения онкологических больных - комбинированное лечение с интраоперационной лучевой терапией (ИОЛТ), которая характеризуется подведением к патологическому очагу или на «ложе» удаленной опухоли высокой однократной дозы ионизирующего излучения. С внедрением нового метода связана надежда на улучшение результатов комбинированного лечения злокачественных новообразований. К настоящему времени мировой опыт насчитывает несколько тысяч пациентов, которым проводилось комбинированное лечение с ИОЛТ или с ИОЛТ и дополнительной дистанционной гамма–терапией (ДГТ). [9, 10] ИОЛТ осуществляется преимущественно пучком быстрых электронов различной энергии на ускорителях или бетатронах, генерирующих электронное излучение. К настоящему времени в ряде стран США, Италии, Германии создана специальная аппаратура для проведения ИОЛТ онкологическим больным, которая пока не получила широкого распространения из-за высокой стоимости ускорителей. Быстрые электроны применяются в клинической радиологии более полувека и имеют ряд важных преимуществ из-за физических характеристик электронного излучения: глубина проникновения электронов пропорциональна средней энергии и может регулироваться в зависимости от поставленной задачи; максимум поглощенной дозы находится на заданной глубине; резкое падение дозы быстрых электронов после достижения максимума, что значительно уменьшает облучение здоровых тканей, располагающихся за патологическим очагом. В России комбинированное лечение с ИОЛТ, а также ИОЛТ и ДГТ применяется в МНИОИ им. П.А. Герцена, МРНЦ РАМН в Обнинске на линейных ускорителях, куда больного для облучения доставляют под наркозом, что сопряжено как с неудобствами, так и с определенным риском для пациента. В НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН в Томске и Челябинском онкологическом центре комбинированное лечение с ИОЛТ проводится на малогабаритных бетатронах, созданных в НИИ интраскопии при Томском Политехническом Университете, которые размещены непосредственно в операционных блоках, что позволяет проводить облучение больного на операционном столе, контролируя состояние пациента дистанционно c помощью монитора. В НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН исследования по освоению комбинированного метода лечения злокачественных новообразований различных локализаций с применением ИОЛТ терапии начались с 1989 г. За период с 1990 по 2000 гг. проводились пробные клинические испытания комбинированного лечения больных с ИОЛТ на ложе удаленной опухоли быстрыми электронами средней энергией 6 МэВ малогабаритного бетатрона МИБ 6Э. На первом этапе освоения нового метода лечения изучалась переносимость однократных доз ИОЛТ от 10 до 20 Гр у больных с опухолями в области головы и шеи, при раке желудка, легкого, саркомах мягких тканей как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с ДГТ. В последующие годы дана клиническая оценка эффективности нового метода комбинированного лечения с ИОЛТ, а также с ИОЛТ и ДГТ при злокачественных новообразованиях различных локализаций, изучены лучевые повреждения нормальных тканей в отдаленный период наблюдения. В условиях проведения комбинированного лечения с ИОЛТ, когда радиационное поле располагается непосредственно в глубине тканей и приближается к сосудам, нервам и другим критическим структурам и, кроме того, дополняется определенной суммарной дозой от дистанционной гамма–терапии, актуален вопрос о планировании курса смешанного облучения (ИОЛТ и ДГТ). ^ Радиобиологические критерии планирования ИОЛТ Общая задача для всех видов лучевой терапии состоит в том, чтобы достичь поражения максимального числа опухолевых клеток при допустимой степени поражения нормальной ткани. На первом этапе решения этой задачи следует оценить предельные значения доз, не приводящих к серьезным лучевым осложнениям. В традиционной лучевой терапии достижению такой цели служат различные математические и радиобиологические модели, позволяющие найти предельно допустимые дозы при различных режимах фракционирования. К таким моделям, прежде всего, следует отнести модель «время – доза – фракционирование» (ВДФ), линейно–квадратичную модель (ЛКМ), модель Liversage W [5]. Несмотря на то, что ИОЛТ приобрела к настоящему времени значительный клинический опыт, до сих пор отсутствует общепринятая методика оценки предельно допустимых однократных доз ИОЛТ. Клиническая практика, безусловно, нуждается в этом. На первом этапе исследования выбор предельных однократных доз ИОЛТ не был в достаточной мере обоснован: их значения достигали 25 Гр и даже 30 Гр при площади облучения больше 80 см². В результате после проведения ИОЛТ указанными дозами отмечалась высокая (до 35%) частота лучевых осложнений [1,6], тогда как общепринятой толерантной дозой в условиях применения классического курса лучевой терапии, считается величина, которая приводит к 5% частоте лучевых повреждений в течение 5-летнего периода наблюдения за больным. Поэтому не случайно на V Международном симпозиуме по проблеме ИОЛТ в Лионе в 1994 г. в качестве максимальной дозы при ИОЛТ была рекомендована однократная доза 20 Гр. Однако при этом не были сделаны теоретические оценки допустимых значений предельных доз. На основе нескольких известных математических моделей нами проведена сравнительная оценка допустимых однократных доз ИОЛТ и рассмотрены возможные способы сложения их от ИОЛТ и ДГТ. Исследования проведены для моделей ВДФ, ЛКМ, а также моделей, предложенных Strandqvist M., Liversage W. В результате исследований установлено, что все четыре рассмотренные модели дают либо совпадающие, либо близкие значения предельно допустимой однократной дозы. По критерию ранних лучевых осложнений получены следующие значения предельных однократных доз при использовании указанных математических моделей: 18 Гр, 22 Гр, 18 Гр и 20 Гр соответственно. По критерию поздних лучевых повреждений нормальных тканей результаты позволяют получить предельные значения по модели ВДФ - 13,3 Гр и по модели ЛКМ - 15 Гр. Поэтому все четыре модели могут быть применены для оценки допустимой однократной дозы при ИОЛТ по критерию ранних лучевых реакций. Для прогноза поздних лучевых осложнений и для планирования дозовых нагрузок при сочетании ИОЛТ с наружным облучением может быть использована модель ВДФ и ЛКМ. При этом следует иметь в виду, что наиболее щадящий режим облучения, как следует из сравнения полученных результатов, обеспечивает модель ВДФ. Вследствие этого планирование дозовых нагрузок при ИОЛТ в НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН осуществляется на основе математической модели ВДФ. Для реального планирования комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ в клинической практике нами для врачей–радиологов, онкологов, медицинских физиков издано пособие «Радиобиологические критерии планирования ИОЛТ и ДГТ у больных со злокачественными новообразованиями», утвержденное на секции по онкологии МЗ РФ[2]. ^ Клинические исследования Клиническая оценка биологического эффекта смешанного курса облучения проведена у 169 больных с опухолями полости носа и околоносовых пазух, раком слизистой полости рта, немелкоклеточным раком легкого, саркомами мягких тканей за 5-летний период наблюдения. В исследуемых группах определяли показатели средних величин курсовых доз смешанного облучения у больных с указанными локализациями злокачественных новообразований, длительность перерыва между этапами облучения, средние величины показателя фактора ВДФ. Изучали общую и безрецидивную выживаемость больных за 5-летний период наблюдения и уровень лучевых повреждений нормальных тканей в основных и контрольных группах. Доказано, что комбинированное лечение с применением смешанного облучения (ИОЛТ и ДГТ) достоверно снижает частоту местных рецидивов и повышает показатели безрецидивной выживаемости злокачественных новообразований за 5-летний период