ПриложениеУтверждено Приказом Минздрава России от 12 августа 2003 г. N 403Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД Российской Федерации Код учреждения по ОКПО Наименование учреждения Медицинская документация Форма N 089/у-кв Утверждена Минздравом РоссииИзвещение N _______ (взамен N ____ от _________) о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки1. Ф.И.О. или код больного _______________________________________ __________________________________________________________________ --¬ --¬ 2. Пол: м 1 ¦ ¦, ж 2 ¦ ¦ L-- L-- --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬ 3. Профессия _________ 4. Дата рождения ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ L--L--.L--L--.L--L--L--L-- 5. Адрес фактического проживания больного: населенный пункт ______ __________________ район ______________ улица ____________________ дом __________ корп. _________ кв. __________ --¬ --¬ 6. Житель: города 1 ¦ ¦, села 2 ¦ ¦ L-- L-- --¬ --¬ 7. Социальная группа: рабочий 1 ¦ ¦, служащий 2 ¦ ¦, L-- L-- --¬ --¬ --¬ неработающий 3 ¦ ¦, учащийся 4 ¦ ¦, пенсионер 5 ¦ ¦, L-- L-- L-- --¬ --¬ инвалид 6 ¦ ¦, другая (указать) 7 ¦ ¦ ____________________________ L-- L-- --¬ 8. Категория больного: житель данного субъекта РФ 1 ¦ ¦, другого L-- --¬ --¬ --¬ --¬ субъекта РФ 2 ¦ ¦, СНГ 3 ¦ ¦, БОМЖ 4 ¦ ¦, контингент УИН 5 ¦ ¦, L-- L-- L-- L-- --¬ СИЗО 6 ¦ ¦, других ведомств (указать какое) 7 ___________________, L-- иностранный гражданин 8 _______________, другое 9 ________________ 9. Место работы и должность (для декретиров. контингента) ________ __________________________________________________________________ 10. Детское учреждение (для детей) _______________________________ --¬ --¬ 11. Диагноз ________________________ Реинфекция да 1 ¦ ¦ нет 2 ¦ ¦ L-- L-- --¬--¬--¬--¬--¬ Код МКБ-10 ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ L--L--L--L--L-- --¬ 12. Путь передачи: половой 1 ¦ ¦, в т.ч. при сексуальном L-- --¬ --¬ насилии 2 ¦ ¦, бытовой 3 ¦ ¦. L-- L-- --¬ --¬ 13. Наличие беременности: I триместр - 1 ¦ ¦, II триместр - 2 ¦ ¦, L-- L-- --¬ III триместр - 3 ¦ ¦. L-- --¬ 14. Лабораторное подтверждение: бактериоскопически 1 ¦ ¦, L-- --¬ --¬ серологически 2 ¦ ¦, бактериологически 3 ¦ ¦, другое (указать) L-- L-- 4 _______________________________ --¬ --¬ 15. Место выявления заболевания: КВУ 1 ¦ ¦, в т.ч. в КАОЛ 2 ¦ ¦, в L-- L-- --¬ стационаре 3 ¦ ¦ (профиль койки ______________________________), в L-- --¬ амбулаторно-поликлиническом учреждении 4 ¦ ¦ (специалист _______), L-- --¬ --¬ в женской консультации 5 ¦ ¦, другое 6 ¦ ¦ (вписать) _____________ L-- L--16. Обстоятельства выявления: самостоятельное обращение к --¬ специалисту (указать к какому) ________, в т.ч. по контакту 1 ¦ ¦, L-- --¬ --¬ активное выявление: как контакт больного 2 ¦ ¦, донор 3 ¦ ¦, при L-- L-- --¬ периодических медицинских осмотрах 4 ¦ ¦, при поступлении на L-- --¬ --¬ --¬ работу 5 ¦ ¦, во время родов 6 ¦ ¦, прочее 7 ¦ ¦ (указать) _______ L-- L-- L-- --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬ 17. Дата установления диагноза ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ L--L--.L--L--.L--L--L--L--Ф.И.О. врача, установившего диагноз ______________________________ Подпись и печать врача _______Оборотная сторонаИнструктивные указания1. Извещение заполняется врачом на каждого больного с вновь установленным диагнозом ИППП и заразными кожными болезнями. 2. Извещение заполняется всеми медицинскими организациями независимо от ведомственной принадлежности, выявившими диагноз ИППП и заразные кожные болезни. 3. Нельзя вписывать два диагноза одной инфекции. Например, сифилис скрытый и сифилис висцеральный. Надо уточнить, какой диагноз является доминирующим, и указать только его. 4. В случае выявления двух инфекций у одного и того же больного, например гонореи и сифилиса, извещение заполняется на каждое заболевание отдельно. 5. При изменении диагноза внутри нозологической формы заполняется новое извещение и ему присваивается тот же номер, что и предыдущему извещению. 6. При заполнении строки 1 "Ф.И.О. или код пациента" кодом может служить номер амбулаторной карты или иной принятый в ЛПУ. Фамилия, имя, отчество проставлять при наличии заразного кожного заболевания обязательно. 7. При постановке диагноза микроспории, микоза стоп, трихофитии, фавуса указывать локализацию (волосистая часть головы, ногти, гладкая кожа и т.д.). 8. В строке 7 "Социальная группа" позиция пенсионер отмечается в случае, если он не работает, если работает и учится, то отмечается только п. 4 "учащийся". 9. Строки 12 и 13 заполняются только на больного ИППП. 10. Строка 14 "Лабораторное подтверждение" заполняется на все заболевания, за исключением чесотки и герпеса урогенитального. 11. Заполненное извещение в 3-дневный срок направляется в территориальный кожно-венерологический диспансер. 12. Дубликат извещения на микроспорию, чесотку, трихофитию, фавус, микозы стоп передается в центр госсанэпиднадзора в 3-дневный срок по месту жительства. 13. Сведения о числе вновь выявленных больных сифилисом (все формы), гонореей передаются в центр госсанэпиднадзора 2-го числа каждого месяца суммарно.