Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________Медицинская документация Форма № 003-1/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. № 1030 наименование учрежденияМЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ1. Учетная форма № 003-1/у заполняется во всех случаях прерывания беременности, кроме абортов по медицинским показаниям и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. В этих случаях заполняется карта стационарного больного учетная форма № 003/у. В случаях осложнений, возникших во время или после операции аборта, требующих пребывания женщины в стационаре более 3-х дней, записи производятся на вкладном листе к учетной форме № 003/у (карта стационарного больного). 2. Ответы должны быть даны на все указанные в карте вопросы путем подчеркивания в случаях нескольких возможных ответов и вписывания недостающего.Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________________Группа крови ______________________________ Резус-фактор ______________________________________ Реакция Вассермана ________________________ Исследование на гонорею ___________________________ Поступила по направлению ____________________________________________________________________ (название лечебного учреждения) Санобработку прошла, нет (подчеркнуть) _________________________________________________________ Дата поступления _____________________________ Дата выписки ___________________________________ (число, месяц, год) Проведено койко-дней _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________Возраст _______ лет, семейное положение: в браке зарегистрированном, не зарегистрированном, одинокая. Место жительства: область, край, АССР __________________________________________________________ район _______________________________ город (село) _____________________________________________ улица _______________________________ дом № _______ корп. ________ кв. ______ телефон ____________ Место работы _________________________________________________________________________________ (для учащихся - название учебного заведения) должность ____________________________________________________________________________________ Диагноз при поступлении: основной ______________________________________________________________ сопутствующий _______________________________________________________________________________Подпись акушерки __________________ Подпись врача __________________Диагноз клинический __________________________________________________________________________ Диагноз при выписке: основной _________________________________________________________________ сопутствующий _______________________________________________________________________________ Название операции, дата ________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Осложнения __________________________________________________________________________________Для типографии! при изготовлении документа формат А4стр. 2 ф. № 003-1/уАнамнез. Менструации установились с ____ лет по ________ дней, через _______ дней. Скудные, умеренные, обильные, болезненные, безболезненные.Последняя нормальная менструация с ___________ по ____________Половая жизнь с ______ лет, предохраняется ли от беременности: да, нет, каким способом ________________________________________________________________________Которая беременность _________________________________________________________________________Число беременностей, закончившихся родами ____________________ абортами ________________________Последняя беременность была в 19 ____ г. _________________ (месяц). Закончилась: родами срочными, преждевременными, абортом артифициальным, по медицинским показаниям, криминальным, самопроизвольным выкидышем.Были ли осложнения в родах ____________________________________________________________________ после родов __________________________________ после абортов ___________________________________ __________________________________________________________ (указать какие и годы).Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, сифилис, гонорея, гинекологические заболевания ___________ _____________________________________________________________________________________________Перенесенные операции, переливание крови (было, не было)Причины настоящего аборта: нежелание иметь ребенка, жилищные условия, учеба, необеспеченность яслями (садами), материальная необеспеченность, много детей, нет мужа (подчеркнуть, недостающее вписать) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ t o тела _______ общее состояние _______________________________ Состояние Наружные покровы, слизистые _______________ окраска __________ при поступлении Органы кровообращения: пульс ________________________________ артериальное давление ________________________________________ сердце (тоны) ________________________________________________ Органы дыхания ______________________________________________________________________________ Органы пищеварения __________________________________________________________________________ Стул ___________________________ Органы мочеотделения ________________________________________ Влагалищное Наружные половые органы без особенностей, исследование влагалище узкое, свободное. Шейка матки цилиндрической, конической формы. Слизистая влагалища и шейка чистая На шейке матки имеется эрозия размером ________________________________________________________ Наружный зев закрыт, открыт Тело матки в положении _______________________________________________________________________ увеличено до __________ недель беременности, мягковатой консистенции, подвижно, неподвижно, болезненно, безболезненно при пальпации. Левые придатки без особенностей _______________________________________________________________ Правые придатки без особенностей ______________________________________________________________ Своды свободны ______________________________________________________________________________ Выделения: слизистые, гнойные, кровянистые, умеренные, обильные _________________________________ _____________________________________________________________________________________________Диагноз: беременность ________________________________ недель.Врач _________________ стр. 3 ф. № 003-1/у операция прерывания 19 г. _________ месяц _____ число _____ час. беременности Метод обезболивания __________________________ После соответствующей обработки наружных половых органов, влагалища и шейки матки, шейка матки взята на пулевые щипцы. Длина матки по зонду _________ см. Расширение цервикального канала расширителем гегар до № ______ легко, вибродилятатором легко ________________________________ Плодное яйцо разрушено и удалено кюреткой, абортцангом, вакуумэкскохлеатором. Контрольное выскабливание стенок матки произведено, нет. Матка сократилась, нет _________ кровопотеря _____________ мл. Шейка матки обработана йодом. Назначение ___________________________________________________подпись хирурга Послеоперационный период Дата Первые сутки Назначения t o У t o В Пульс АД Жалобы ____________________________Общее состояние ___________________Живот при пальпации: болезненный,безболезненный, мягкий, напряженныйВыделения: кровянистые, серозные,обильные, умеренные, незначительныеСтул _____ мочеиспускание _________Врач _______________ Дата Вторые сутки Назначения t o У t o В Пульс АД Жалобы ____________________________Общее состояние ___________________Живот при пальпации: болезненный,безболезненный, мягкий, напряженныйВыделения: кровянистые, серозные,обильные, умеренные, незначительныеСтул _____ мочеиспускание _________Врач _______________ Дата Третьи сутки Назначения t o У t o В Пульс АД Жалобы ____________________________Общее состояние ___________________Живот при пальпации: болезненный,безболезненный, мягкий, напряженныйВыделения: кровянистые, серозные,обильные, умеренные, незначительныеСтул _____ мочеиспускание _________Врач _______________ "____" ______________ 19 . . г. Выписана в удовлетворительном состоянии _________________________ Переведена в ______________________ Рекомендовано _____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Справку получила ___________________________________________________________________________ Листок нетрудоспособности с _______________________ по _______________________ № _____________ серия ____________________ получила _________________________________________________________ Врач _______________ Зав. отделением ______________^ Инструкция по заполнению учетной формы №003-1/у МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ Заполняется в учреждениях, имеющих отделения (палаты, койки) для производства аборта на всех женщин, поступивших в стационар для искусственного прерывания беременности или по поводу самопроизвольного аборта. Строка «название операции» заполняется после производства операции. Строки «диагноз клинический», «диагноз при выписке», «осложнения» заполняются при выписке больной из стационара.Примечание: при прерывании беременности по медицинским показаниям на женщину заполняется медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у).