Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными. 5-е, перер., доп.изд. Пер. с венг. М. Алекса. Будапешт. Изд-во АН Венгрии. 1988г. 338сИзбранные главы с сокращениями.1. Человек и болезнь 2. Сестра и больной 3. Психология работы с больными, испытывающими страх и тревогу 4. Человек и смерть 5. Психология повседневной работы по уходу за больными 6. Без решеток... Психология работы с психически больными 7. Психология работы с престарелыми1. Человек и болезнь Болезнь как переживание и поведение во время болезни Всякая болезнь оказывает влияние на человека в целом. Сердце, печень, ухо заболевает не отдельно, в патологическом процессе принимает участие вся личность, полностью. Каждый из нас по своему опыту знает, что самое банальное простудное заболевание, небольшая ранка на пальце или удаление зуба могут серьезно влиять на нас, заставляя уделять себе внимание, заниматься этими болезнями. При заболеваниях даже такого порядка и у самых дисциплинированных людей могут появиться опасения, они не могут, как обычно выполнять свои трудовые обязанности, всплывают воспоминания о прежних болезнях, портится настроение. Весьма остроумна несколько перефразированная для нашего случая мудрость: "Скажи мне, какой ты, когда болеешь, и я скажу, кто ты". Конечно, наряду со всеми этими факторами основное значение имеет само заболевание, патологический процесс (например, доброкачественная или злокачественная опухоль), его распространение, протяженность и т. п. Болезнь и связанные с ней чувства, впечатления и реакции неотделимы друг от друга. Важно и третье "слагаемое", которое носит социально-психологический, социологический характер: это связи больного человека с другими людьми, с коллективом и их взаимовлияние.Все описанное выше и подробнее анализируемое ниже отдельные авторы обобщают под термином "поведение во время болезни". В благоприятном случае больной в результате разъяснения врача старается принять к сведению симптомы заболевания и сам факт его, приспособиться к создавшейся ситуации. Это приводит к лучшим контактам с лечащим персоналом, лучше становятся и шансы на выздоровление. В других же случаях, если человек не знает, чем он болен или что он болен вообще, возникают различные патологические реакции, больной плохо приспосабливается или вообще не способен приспособиться к сложившейся ситуации. Он вообще не идет к врачу или обращается к нему за помощью, когда уже поздно. Возникают различные осложнения, которые затрудняют восстановление здоровья, возвращение к полезному труду. Именно поэтому так важно узнать больного и понять его, понять, что происходит в душе страдающего человека. Это может способствовать лучшему приспособлению его к новой ситуации, успешному лечению и выздоровлению.Прежде всего, остановимся на том, что такое сама болезнь (здесь в целом речь пойдет о телесном, физическом заболевании). В удивительном царстве человеческого организма появляется какая-то ошибка. О происшедшем изменении и временном или длительном расстройстве мы узнаем благодаря идущим изнутри раздражениям, ощущениям. Случается, что безупречные до того функции нарушаются, а то и вообще прекращаются, например, становится ограниченной подвижность, а затем наступает паралич. Например, в случае воспаления или иных изменений можно получить определенную информацию благодаря тактильным ощущениям, зрительным (видим покраснение кожи, отек) и пр. Однако не всегда нарушения функций, патологические изменения ощущаются в должной мере. Бывает, что заболевший орган посылает импульсы-раздражители, но они настолько слабые, что получили название подпороговых, эти раздражители вызывают определенные ощущения, чувства, мысли, воздействуют на наше физическое и психическое состояние, на наше общее самочувствие. Большое влияние на формирование психической реакции, связанной с заболеванием, оказывают распространение и интенсивность патологического процесса, сумма всех вызываемых им ощущений.Первая "встреча" с болезнью может быть внезапной, когда нарушение функции, боль, отчетливо входя в наше сознание, дают о себе знать, составляют основу распознавания возникшей болезни. В других случаях болезнь подкрадывается медленно, воздействуя на нашу психику не резко, а входя в сферу сознания постепенно. Бывает, что обнаружение (ощущение) какого-либо признака заболевания непосредственно воздействует на нашу эмоциональную сферу, в других случаях патологические процессы, прежде всего, изменяют наше общее самочувствие, вызывая утомляемость, подавленность. Есть преходящие острые болезни различной степени тяжести, которые возникают, сопровождаясь бурными симптомами. Но гораздо больше хлопот причиняют заболевания хронические, длительные или постоянные, особенно те из них, которые неизлечимы и имеют смертельный исход. Их лечение - сложная задача. Характер патологического процесса, протекающего в организме, его распространенность, развитие, излечимость или неизлечимость, нарушения и выпадения функций с осложнениями или без осложнений, степень восстановления здоровья - все это имеет жизненно важное значение не только в объективном смысле, но и с точки зрения личности. Важную роль приобретают отдельные органы и их системы, как на основе их биологического значения, так и в результате появляющихся симптомов их заболевания.Так, например, болезни сердца и вызванные ими жалобы (скажем, кислородный голод) служат почвой для совсем иных ощущений чем, например, заболевания мышц или суставов. Особая роль принадлежит главному органу "приспособления" - головному мозгу. Временное или хроническое нарушение функций этого органа коренным образом может повлиять на нашу психическую реакцию, связанную с болезнью. Особая роль принадлежит еще и лицу, повреждения, деформации которого сильно влияют на отношения между людьми, на общественные и эмоциональные проявления, да и на подвижность (примером могут служить банальные воспаления периферических лицевых нервов, имеющие очень тяжелые последствия).На подход к проблеме заболевания - как практический, так и с точки зрения медицинской психологии и психологии работы с больными - прежде всего, влияет личность человека. Человеческая личность, которая представляет собой сумму врожденных и приобретенных физических и психических особенностей, может по-разному относиться к болезни. Множество бед постигает нас извне. Известен хрестоматийный пример о роли случайности: это пример с тем самым кирпичом, который может неожиданно свалиться нам на голову и вызвать не только заболевание, но и смерть. Болезни могут возникать и в результате взаимодействий среды и организма. Немало и таких болезней, возбудители которых, причины появления коренятся в личности самого заболевшего, в отношениях нашей психики с окружающей средой. В противовес приведенному примеру о роли случайности, весьма нередко приходится наблюдать и склонность к конфликтам, несчастьям, со всеми ее последствиями. Не менее важна и роль инстинктов, страстей, конфликтов личности, которые могут привести к физическим, телесным заболеваниям. Свойствами личности определяется и то, как мы переносим болезнь, как относимся к ней, ведем себя.Возникновение болезни, реакция на нее, все чувства и поступки, связанные с болезнью, - единое целое. Психические и физические функции, связанные с ними патологические процессы неотделимы друг от друга, они тесно взаимосвязаны, словно ключ с замком.Заслуживает внимания и вопрос о личности до наступления болезни. Более зрелая личность реагирует на беду, болезнь совсем иначе, чем ребенок, с его незрелой личностью, уверенный в себе человек также воспринимает болезнь иначе, чем неуверенный, со слабой волей, легко поддающийся влияниям извне. Пассивный, мало двигающийся пациент легче переносит прикованность к постели, чем энергичный, темпераментный, ни минуты не сидящий на месте сангвиник. Приводимый ниже пример показывает, как изменяет болезнь энергичного, активного человека.Больной гипертонией - рабочий 51 года - перенес кровоизлияние в мозг, в результате которого возникла моторная афазия, слабый парез правой верхней конечности. В результате лечения наступило почти полное выздоровление: через несколько месяцев после болезни отмечалось лишь некоторое ослабление сжимающей способности правой руки, тончайшие движения пальцев не достигали прежнего совершенства. Однако у этого почти выздоровевшего физически пациента возник целый ряд серьезных психических проблем: если ему нужно что-то сделать, куда-либо пойти, он начинает готовиться к этому за много часов, потому как "не сможет сделать", "не успеет". Малейшие затруднения, например, отсутствие прежней ловкости при выполнении садовых работ, приводят его в отчаяние, вызывают страх, озабоченность, подавленность. Активный, сильный, атлетического сложения до болезни, человек утратил в результате болезни всякую смелость, мучается постоянными сомнениями. Ночью он не спит, навязчивая мысль не дает ему покоя: "Что будет, если заболевание повторится?". Основная причина его страхов - подобное заболевание матери: он боится, что с ним случится то же самое, что с ней, а она ведь скончалась "от той же самой болезни" после долгих страданий... Позднее выяснилось, что мать больного скончалась в возрасте 82 лет, после хронической болезни. Подавленность обусловлена и семейным положением: жена пациента нетрудоспособна, страдает тяжелым неврозом. У него трое детей, один из сыновей причиняет много хлопот, потому как мечтатель и совсем не унаследовал отцовского прилежания. В ходе лечебной и реабилитационной работы пришлось уже бороться не только за улучшение физического состояния больного, но и против психических явлений, вызванных заболеванием: против "сужения" личности, замедленности, неуверенности.Важны и переживания, связанные с болезнью (внутренние психические аспекты). Что означает болезнь для больного? - этот центральный вопрос решается не только на основе виденного, слышанного, изученного. Человек по-разному ощущает, воспринимает патологические процессы, истолковывает их, объясняет, эмоционально реагирует на них.Характерны два типа поведения. Одни больные преувеличивают роль отдельных симптомов и спешат обратиться за помощью, а другие пренебрегают ими, недооценивают их, стараются приуменьшить их значение не только перед собой, но и в глазах других людей, часто скрывают болезнь ("Чепуха все это!"). Большое значение имеет поведение врача, каждое его замечание, а также сообщение диагноза. Все это пополняет (и соответственно формирует) сведения больного о болезни, его наблюдения, осознание им своей болезни. Когнитивные (связанные с сознанием) аспекты заболевания не могут отождествляться с психическими процессами и переживаниями, вызванными болезнью. Это только часть, хотя, несомненно, и очень важная часть тех чрезвычайно многослойных процессов, которые возникают в связи с болезнью.Больной старается осознать заболевание, оценить этот новый для него феномен. Что означает болезнь для больного? В ответе на этот вопрос большую роль приобретает все то, что больной слышал, читал о болезни ранее. Слово "рак" у большинства людей вызывает ужас. В эру антибиотиков мы уже не слишком пугаемся воспаления легких, но еще многие испытывают серьезные опасения в связи с туберкулезом. Кроме индивидуальных познаний на отношение больного к болезни влияют степень его образования, культуры и др. Здесь, прежде всего, следует подчеркнуть роль предрассудков, обычаев, поведения окружающих. Так, например, определенные предрассудки отмечаются в связи с заболеванием раком: руководство одного учреждения поспешило освободиться от отличного сотрудника, как только стало известно, что он страдает раком и болезнь неизлечима, неоперабельна: его не уволили, на нем просто "поставили крест", не считая перспективным работником. И хотя это причинило тяжелую психическую травму, названный больной, принимая химиотерапевтическое лечение, еще долгие годы прекрасно работал.Значение, которое больной придает своей болезни, во многом зависит от тех сведений, которые наряду со своими личными наблюдениями больной получает от окружающих, в том числе и от врача. Сознательно и подсознательно он непрерывно обдумывает, оценивает всю эту информацию. Конечно, процесс этот очень индивидуальный. Например, люди, которые придают большое значение внешности, особенно сильно страдают при заболеваниях, приводящих к косметическим дефектам, уродующих внешность (например, рубцы на лице). Привыкшие к аккуратности и чистоте сильнее страдают от болезней, сопряженных с недержанием мочи или кала, чем люди, живущие в менее гигиеничных условиях.Болезнь может означать опасность, утрату, явиться преимуществом в определенных условиях, может рассматриваться больным как наказание.Болезнь, прежде всего, означает угрозу, опасность. Человек может бояться как физических, так и психических последствий заболевания. Конечно, болезнь не может быть понята лишь на основе оценки поведения человека, его впечатлений и переживаний в настоящее время; воздействие оказывает и прошлый опыт и впечатления. Большую роль играет прошлое больного, возможно, подобные заболевания, операции, смертельные случаи в семье. Особенно сильное впечатление оказывает на больных печальный опыт, связанный с тем же заболеванием у других членов семьи. Больные очень легко отыскивают "подобные" случаи для подкрепления своих страхов и опасений. Болезнь как новая незнакомая опасность рождает страх перед неизвестностью. Больной прибегает к опыту прошлого, знакомого ему, чтобы преградить путь этой неизвестности, "овладеть" ею. Новое, неизведанное он связывает с уже пережитым, знакомым, старым. Его страхи и опасения питает все то, что он видит, слышит, представляет, когда-то учил, читал о заболевании. На переживания человека влияет и то, какой орган поражен болезнью. Многие исследователи, например, особо подчеркивают психическое воздействие заболеваний таких органов, как глаза, сердце, половые органы. Малейшее изменение в сердце или опасность такого изменения у большинства людей вызывают страх и опасения. Боязнь потерять зрение, операции на глазах оказывают тяжелое психическое воздействие. Беседуя со страдающим человеком, можно видеть, что в результате заболевания активируются примитивные представления, больший или меньший опыт, накопленный людьми. Больные глаукомой боятся слепоты, подверженные головным болям - опухоли головного мозга, а при болезнях желудка и кишечника люди боятся рака.В чем состоит значение отдельных органов для данной личности? От чего зависит индивидуальная важность того или иного органа? Определенный орган может служить основой высокой самооценки, источником радостей, успеха. Например, заболевание суставов кисти у теннисиста или пианиста может привести к необходимости оставить занятия спортом, сменить профессию, в результате чего человек лишается не только славы.Заболевание отдельных органов может привести к прерыванию отношений между людьми, например, паралич нижних конечностей может приковать человека к постели, лишить возможности жить в коллективе и т. п.Заболевание может нарушить психическое равновесие, мешать привычным методам психической разрядки (например, при тяжелом ишиасе турист не может провести конец недели в туристическом походе, альпинист вынужден отказаться от похода, атлет - от бега и т. п.).Болезнь может помешать проявлению ценных сторон личности, изменить роль человека в обществе, в семье. Болезнь, исказившая лицо певицы, удаление молочной железы по поводу злокачественной опухоли у актрисы сопряжены с боязнью утратить женственность, красоту и успех.Разнообразные индивидуальные и подсознательные факторы могут еще более усложнить роль отдельных органов и расстройств их функции, привести к серьезным психическим расстройствам, например, приходящим психозам.Болезнь может сопровождаться переживаниями утраты. Эти переживания не всегда ясны, могут носить косвенный, символический характер. Снижение умственных или сексуальных способностей, ограниченность физических возможностей (например, больной не может есть или не может принимать нравящуюся ему пищу) может сопровождаться утратой прежнего самоощущения. В результате возникают подавленность настроения, депрессия.Примером может служить следующий больной. М. А., мужчина 58 лет, до болезни был живым, интересующимся, активным человеком. Первым потрясением для больного, страдавшего гипертонией, явился перенесенный два года назад инфаркт миокарда. После инфаркта больной частично утратил трудоспособность, получил инвалидность. Снова попал в больницу, из-за разных жалоб так и не смог начать работать. Новым ударом явилось кровоизлияние в мозг, приведшее к расстройству речи и параличу правой верхней конечности. Пациент снова попадает в больницу. И хотя состояние его нормализуется, оставшиеся жалобы (забывчивость, тугодумие, неспособность читать и считать) чрезвычайно подавляют больного. Он становится раздражительным, замкнутым, все более отчаивается по поводу своих дефектов. Развивается депрессия, больного ничто не интересует, он ничем не занимается, почти не ест, неподвижно лежит. Повторные занятия с больным, обсуждение волнующих его проблем, а также соматическое лечение и интенсивное лечение депрессии через три месяца привели к отличным результатам: настроение больного, активность его полностью восстановились, он читает, считает, по-прежнему работает в саду, более того, посетил свой завод, интересуется работой, проблемами предприятия.Начиная с детского возраста у человека постепенно формируются представления об отдельных частях его тела, об их соотношениях в пространстве, об отношениях ко всему телу в целом. Представления, которые возникают о себе у карлика, человека высокого роста, худого или толстого, конечно, различны. Наши представления о своем теле могут быть нарушены, прежде всего, хирургическими вмешательствами, но также и заболеваниями, патологическими процессами. В этой взаимосвязи продолжает жить утраченная, ампутированная часть тела. Схема тела, кроме видимых частей тела, включает в себя и определенные представления о внутренностях, о расположении и характере внутренних органов.Естественно, болезнь может сопровождаться определенными преимуществами и принести облегчение. С. Ж., образованная женщина 60 лет, перенесла тяжелую, опасную для жизни болезнь, которая длилась один месяц и сопровождалась неоднократной потерей сознания. Выздоровев, пациентка рассказала, что перед заболеванием была в подавленном настроении, из-за множества проблем и трудностей утратила всякий интерес к жизни. А теперь - возвратившись к жизни после такой тяжкой болезни - она снова любит людей, энергично взялась за работу. Она радуется жизни, всем ее проявлениям.Возможны и иные преимущества; болезнь может помочь избежать выполнения неприятных задач, освободить от ответственности и т. п. Может случиться, что больной не придает своему заболеванию должного значения, особенно, если не знает, что болен. С недооценкой своего состояния можно особенно часто встретиться у апатичных, депрессивных больных.Больной может воспринимать болезнь и как наказание, расценивать как "заслуженное" или "незаслуженное" возмездие. Часто больные считают, что "допустили ошибку", "сами виноваты", "не были достаточно осмотрительны" и пр. Чаще всего приходится иметь дело с угрызениями совести. Бывает, что заболевшие, считая болезнь наказанием, не всегда знают, за что они наказаны ("почему же это случилось именно со мной?", "чем же я этого заслужил?"), тогда-то и начинаются поиски причин, причем нередко на поверхность всплывают "грехи", провинности детского возраста, давнее "легкомыслие".Бывает, что болезнь воспринимают как избавление, как знак прощения грехов. В результате такого хода мыслей болезнь приносит человеку облегчение. Однако в других случаях болезнь может рассматриваться и как несправедливое наказание, при этом больные часто (параноидная реакция) обвиняют окружающих, даже врача, словно это они "вызвали беду".На все это может влиять и сфера бессознательного. Конфликты, фантазии, впечатления в сфере бессознательного также играют свою роль в том, что с нами происходит.Свидетельством этого являются эмоциональные проявления, а также связанные с ними защитные механизмы. Совершенно очевидно, что большинство заболеваний вызывает чувство опасности, угрозы, представляет значительную нагрузку для организма, а потому в результате возникает чувство страха, беспокойства, тревоги. Большинство авторов, наблюдавших за настроениями больных, отмечают депрессию. Особенно часто с депрессией приходится встречаться у тяжелых, смертельно больных терапевтического, хирургического и др. отделений. Подавленности настроения способствуют безнадежность состояния, осложнения или страх перед ними, особенно, если больной чувствует, что "все напрасно", "от него все отказались", а потому и ему уже делать нечего. Реже приходится наблюдать эйфорию. Иногда просто потрясает, что тяжелобольные без конца улыбаются, смеются, например некоторые больные рассеянным склерозом. Такие настроения могут быть вызваны и самим органическим заболеванием, например гипертиреозом, опухолями лобной доли и др. Интересно поведение некоторых невротиков, у которых возникновение соматического заболевания часто вызывает облегчение, разрядку душевного напряжения. Неразрешимые конфликты, напряженность отходят на задний план, ими больше не нужно заниматься, поскольку обнаружена "настоящая причина бед". После этого все силы и внимание сосредоточиваются на физическом состоянии. В этом-то и скрывается секрет некоторых физических процедур, которые временно оказывают хорошее воздействие на психически больных.Ниже приводится пример, свидетельствующий о смене настроения, о подавленности и своеобразной форме депрессии, возникшей в результате органического заболевания: Больной 71 года, музыкант-виртуоз, в возрасте 67 лет перенес кровоизлияние в мозг с ишемией сосудов, в результате чего наступил частичный паралич левой верхней и нижней конечности, паралич носил преходящий характер. Через четыре года в результате тщательного лечения и контроля состояние больного резко улучшилось, но левой рукой он не может пользоваться в той мере, как раньше, ловкость пальцев полностью восстановить не удалось. С удивительной настойчивостью музыкант разрабатывает руку и не только упражняется, но и выступает с концертами, но его не покидает чувство, что все это не то, что раньше. Прежде веселый и общительный человек, он весьма странно реагирует на сложившуюся ситуацию: он не показывает боли, огорченности, вызванной тем, что болезнь помешала его музыкальной деятельности, а, наоборот, без конца шутит, смеется. Его состояние - нечто гораздо более серьезное, чем то, которое можно было бы назвать "улыбчивой депрессией". Его бесконечное остроумие - лишь попытка спастись от мучительных мыслей ("Что же со мной стряслось?", "И что со мной будет?"), поиск успокоения перед лицом беды. Отмечаются и признаки регрессии личности. Музыкант покупает хомячка, уход за которым отвлекает его внимание, покупает себе детские игрушки, которые носит с собой и, сопровождая шутками, показывает их друзьям.Под влиянием болезни человек может замкнуться в себе, отойти от людей. Между ним и окружающими может даже возникнуть серьезный конфликт, поскольку больной часто ведет себя агрессивно. Проблема агрессивности больных имеет очень большое значение с точки зрения повседневной практики. Агрессивность может быть открытой, а может быть скрытой. Открыто она может проявляться как в словах, так и в поступках (например, в брани, бросании различных предметов в собеседника и пр.). Скрытая агрессивность проявляется придирчивостью. Часто и сам больной не знает, что с ним происходит. Он поднимает голос против "несправедливостей", но часто заведомо так подходит к вопросу, что не остается и намека на справедливость. Об этом свидетельствует и давно сложившаяся пословица: "Кто злится, тот неправ". Случается, что больные борются со своей агрессивностью, пытаясь компенсировать ее чрезмерным педантизмом, манерностью, чрезмерной вежливостью.Что же скрывается за агрессивностью больных? Случается, что в их обидчивости есть доля справедливости: бывает, что обиду, даже злость вызывает непонимание, равнодушие к страданиям, безнадежность положения. От тяжелых хронических больных, особенно от больных раком нередко можно слышать такие обвинения: "никто ничего не делает для меня", "всем все равно", "жизнь продолжается, словно ничего и не случилось", "и мой дядя умер точно так же". За такими высказываниями может скрываться очень многое. Болезнь может активизировать агрессивность, склонность к которой была характерна и до заболевания. В других случаях за такой агрессивностью скрываются различные страхи, чувство неуверенности, неполноценности (например, у людей с физическими пороками) или неудовлетворенность психических потребностей (например, потребность в любви у старых дев).Человек может по-разному относиться к чувствам, к аффектам и связанным с ними мыслям, возникшим у него. Ключевой проблемой является страх и тревога. Некоторые больные подавляют в себе такие страхи, стараются обойти мучительную проблему, "не думать" о ней. Таким путем им иногда удается полностью вытеснить из сознания мучительный факт, вызывающий страх. Отдельные больные реагируют на невыносимые или очень тяжкие переживания совсем по-детски: они просто делают вид, что проблемы не существует. С такой реакцией отрицания в повседневной практике приходится встречаться весьма часто. Иногда просто удивительно, насколько больные не желают замечать тех симптомов, тех проявлений болезни, которые абсолютно очевидны. Различные жалобы, даже невыносимые боли они объясняют часто самыми незначительными причинами, только бы не пришлось принять к сведению печальный факт заболевания. При проявлении таких глубоких защитных реакций личности часто отходят на задний план даже нормальные доводы рассудка, не помогает ни культура, ни образованность.Таков пример очень образованной женщины-врача, у которой в связи с большим припадком эпилепсии выяснилось, что она уже и раньше была подвержена припадкам, связанным с расстройствами сознания. Однако, несмотря на повторные обследования, больная отказывалась принимать лекарства, хотя с ней несколько раз врачи тщательно анализировали жалобы. "Зачем я буду принимать эти лекарства, неужели вы считаете, что у меня эпилепсия?".Родственника одной женщины-врача в течение длительного времени лечили в самых различных лечебных учреждениях по поводу тяжелой эпилепсии. Несмотря на это, он принимает лекарства не систематически, состояние больного становится очень тяжелым. Женщина-врач то принимает факт наличия эпилепсии у своего родственника, то - словно бы ничего не случилось - строит планы на будущее с беспомощным, не способным к самостоятельной жизни больным. В данном случае реакция отрицания факта заболевания чередуется с периодами принятия этого факта.Отрицание, конечно, может принимать разные формы: оно может проявляться как отрицание самого факта существования заболевания, а может быть отрицанием только поставленного диагноза. Наряду с полным отрицанием можно наблюдать и отрицание частичное (отрицание отдельных важных сторон и симптомов болезни). Больной может с пренебрежением относиться к серьезным симптомам, выдвигая на передний план незначительные признаки болезни. В специальной литературе можно прочесть много поучительного о формах отрицания в связи с возникновением подобной реакции при заболеваниях головного мозга, его опухолях, кровоизлияниях. Есть случаи, когда больные все симптомы болезни считают доброкачественными. Так, например, больной, страдающий параличом левой руки, заявляет: "Левая рука у всех менее ловка, слабее правой". Известна и такая форма отрицания, как смещение фактов во времени: "Раньше был болен, но теперь уже поправляюсь". Даже у очень смышленых людей реакция отрицания может проявляться в форме непонимания, намеренного искажения фактов.Один легочный больной просит врача объяснить ему, в чем состоит его заболевание. Врач с готовностью показывает на рентгенограмме место небольшого инфильтрата, который при должном отдыхе и лечении, конечно, исчезнет. На следующий день больной появился снова и опять просит врача теперь уже серьезно объяснить ему, в чем, собственно, состоит его болезнь: "Может, у меня больны легкие?".В более легких случаях, особенно в начале болезни больной и от самого себя скрывает факты, чтобы не нарушить привычный ход жизни: "ничего не случилось, все может продолжаться по-старому", "завтра - завтра я, конечно, пойду на работу". Причиной возникновения реакции отрицания в большинстве случаев является невыносимость действительного положения вещей, особенно, если у больного ярко выражены особенности тревожной личности, проявления немотивированного страха и беспокойства. У близких больного такая реакция часто возникает на почве сильной любви к заболевшему и опасений за его судьбу. Большой проблемой эта реакция служит при сборе анамнеза, ибо в таких случаях причины часто заменяются следствиями, скрываются факты, касающиеся травм и других, важных в данном случае состояний и изменений. Дочь привозит в больницу отца, страдающего тяжелым церебральным атеросклерозом, со свежим размягчением мозга и жалуется: "Отец никогда раньше не болел, это случилось так неожиданно, он прекрасно чувствовал себя!". Естественно, такое невозможно: как выяснилось, склероз прогрессировал у больного в течение многих лет. Часто родители в течение многих лет ходят по врачам со своими душевнобольными детьми и задают один и тот же вопрос: "Но ведь, правда, он нормальный ребенок?". Подобен пример и той матери больного, которая после годового пребывания ее ребенка в больнице по поводу эпилепсии, когда большие припадки исчезли, спрашивает врача: "Не хотите же вы сказать, что мой сын - эпилептик?" Многие родители ходят с больным ребенком от одного врача к другому, ссылаясь на то, что якобы не могут установить, что у ребенка за болезнь. Ярким примером такого поведения служит отец, который, несмотря на советы врачей обучить свою дочь простой рабочей специальности, поскольку она страдает тяжелым слабоумием, в течение многих лет настойчиво готовит ее к экзаменам на аттестат зрелости.Больной может проецировать свои чувства и переживания на окружающих. Так, часто больной просит врача или сестру о бережном отношении к его жене, поскольку он озабочен тем, выдержит ли она операцию (его операцию!). Отрицание факта заболевания и проецирование переживаний и чувств могут наблюдаться и одновременно. Примером может служить больной с тяжелым заболеванием головного мозга и расстройствами зрения, который идет со своей сестрой к врачу и просит ее обследовать, так как у нее "те же самые жалобы".Реакция отрицания может носить преходящий характер: в начале болезни человек может наотрез отказаться от признания фактов, но позже смирится с неоспоримостью болезни. С такими примерами можно встретиться у больных после кровоизлияния в мозг, а также в связи с отношением тяжело больных к смерти: неуверенность, подозрения, сомнения, отрицание фактов сменяют друг друга, возможно даже, что больной предчувствует печальный конец, знает о нем, но от окружающих скрывает это, "щадит" врача и семью.Среди реакций на заболевание, носящих защитный характер, следует выделить регрессию. Из повседневной практики известно, что в результате перегрузок, потрясений или заболеваний человек может вернуться к одной из уже пройденных им стадий развития личности. Его желания, чувства, способы удовлетворения их, даже поведение указывают на таковые в более примитивной фазе развития. Так, взрослые ведут себя по-детски, а дети в соответствии с более низким уровнем развития личности. Таков, например, случай, когда у трехлетнего ребенка рождается сестричка, и он вдруг совершенно изменяется, ведет себя, как грудной ребенок. Некоторые дети после операции снова перестают проситься на горшок, мочатся в постель вместо того, чтобы по этой надобности проснуться.Регрессия может выражаться и в усиленной зависимости от окружающих. Такие больные просто отказываются существовать без окружающих, особенно без медицинской сестры, совершенно теряют самостоятельность, хотя это совсем не обосновано. Они становятся нетерпеливыми, требуют немедленного выполнения своих просьб и желаний, трудно переносят напряженность, плохо справляются с любыми трудностями, бесконечно без надобности зовут врача или сестру, без конца чего-то требуют. Конечно, в жизни зрелой, здоровой личности все это преходящие, временные явления, по выздоровлении они исчезают. Особого внимания заслуживает законная зависимость от окружающих у беспомощных больных, утративших подвижность.У тяжело, смертельно больных иногда отмечается изменение поведения в отношении ощущения времени. Нормальный здоровый человек располагает широкой временной ориентацией, на смену ей у больных, подобно детям, приходит жизненная ориентация на очень короткие временные периоды: на дни или даже на часы. Отдаленное будущее сопряжено с опасностью, и чем тяжелее состояние больного, тем выраженнее такое отношение ко времени. Регрессии способствуют и ситуация, связанная с болезнью, и больничные условия: прикованного к постели, ограниченного в своей подвижности больного кормят, моют, меняют под ним белье - полностью обслуживают. В повседневной практике следует всегда помнить об этом важном механизме поведения больных, так как если не учитывать этого, то любое вмешательство, метод лечения, не требующие самостоятельности больного, усиливающие его зависимость и беспомощность, будут усугублять регрессию личности. Кроме того, тенденции к регрессии могут отмечаться у врача и сестры! Неожиданные ситуации, отдельные тяжелые больные и уход за ними могут быть сопряжены с чрезвычайными нагрузками на эмоциональную сферу и вызвать регрессию. Все это нужно уметь распознать, поскольку и это оказывает свое влияние в ходе нашей повседневной работы, причем влияет и на состояние больных.Характерно и поведение больного человека, которое является следствием и зависит от заболевания, а также от особенностей личности больного, от его впечатлений и переживаний. В центре внимания здесь должны быть проявления, поступки больных. Социально-культурные факторы также оказывают свое влияние на то, когда, кому, что и как сообщает больной о своей болезни. Известно, что итальянцы обычно рассказывают о своих жалобах подробно, драматизируя их, эмоционально окрашивая свой рассказ, а вот ирландцы или другие народы англосаксонской группы гораздо сдержаннее, их сообщения о симптомах болезни весьма невыразительны. Многие люди сообщают врачу только то, что, по их мнению, может касаться врачебной сферы, а потому обычно рассказывают только о телесных жалобах и проблемах, а о своем душевном состоянии умалчивают. Нередко при этом остается невыясненным самое важное.В поведении находит отражение и то, как больной переносит болезнь, насколько он вынослив по отношению к трудностям и проблемам, сопряженным с болезнью, как пытается разрешить эти проблемы. Возможны три варианта.Больной-борец не закрывает глаз перед бедой, он относится к болезни, как к врагу, которого надо побороть, а потому делает все возможное в интересах выздоровления, вовремя обращается к врачу, и если все-таки полностью выздороветь не удается, он старается компенсировать дефект, делает все, чтобы укрепить свой организм.Капитулирующий, сдающийся больной становится пассивным, ^ Каковы хронические больные? Понятие хронической болезни весьма широко: это самые ра