ЗАТВЕРДЖЕНО наказ МОЗ України __02.04.2010_№ 297______ 1. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з гострими запальними захворюваннями черевної порожниниЗміст1.1. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострим апендицитом .................................................................................................. 411.2. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострим холециститом ................................................................................................ 53^ 1.3. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострим панкреатитом ................................................................................................ 691.1. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострим апендицитом А.1 Паспортна частина А.1.1 Діагноз: Гострий апендицит А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій): К35 A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з гострим апендицитом, призначено для лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями A.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з гострими запальними захворюваннями органів черевної порожнини A.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009 A.1.6 Дата перегляду протоколу (пов’язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) – стандарт переглядається 1 раз на три роки A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:^ Березницький Я.С. – Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії №1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88^ Бойко В.В. – Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д. мед. наук, професор, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45^ Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к. мед наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55^ Василішин Р.Й. – начальник Головного управління медичних закладів «Укрзалізниці», Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85Кухар О.П. – Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК №1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90^ Ліщишина О.М. – ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, к. мед. наук, директор департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-40^ Логачов В.К. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д. мед наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55^ Поляченко Ю.В. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д. мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19Ничитайло М.Ю.- Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора, д. мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19 Фомін П.Д. – Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, член-кореспондент АМН України, д. мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії №3, 01001, м. Київ, вул.. Заньковецької, 5/2 тел.. (+ 044 529-38-43)^ Сорокина О.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85Хапатько Г.Ю. – Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, доцент кафедри хірургії №1 , 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88^ Шилкіна О.О. - ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, начальник відділу методичного забезпечення департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45^ Шкарбан П.Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к. мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+044) 488-59-88Рецензент: - д. мед. наук, професор Запорожченко Б.С.^ Протокол розглянутий і затверджений: ЗЦЗМС – дата МОЗ – дата Гострий апендицитВизначення: гострий апендицит – це гостре неспецифічне запалення червоподібного відростка сліпої кишки.Скарги: біль у правій здухвинній ділянці постійного, ниючого характеру без іррадіації. Синдром болю може виникати в епігастрії (с-м Волковича-Кохера) або біля пупка (с-м Кюмеля) і зміщуватись у праву здухвинну ділянку. Нудота, одноразове блювання, затримка випорожнень, іноді - пронос (при тазовому розташуванні відростка). По мірі збільшення тривалості захворювання біль зростає, з’являються ознаки інтоксикації. ^ Анамнез захворювання: виникає гостро, серед повного здоров’я, без провокуючих факторів.Об’єктивний стан: загальна слабкість, субфебрильна температура, тахікардія. Язик обкладений, вологий, права здухвинна ділянка відстає в акті дихання, локальний біль при глибокій пальпації. Позитивні с-ми Ровзинга, Роздольського, Сітковського, Бартом’є-Міхельсона, Образцова. Ректально – болючість правої і передньої стінки прямої кишки (с-м Куленкампфа); різниця ректальної та аксилярної температури більше 1,0оС (с-м Ленандера).^ Лабораторна діагностика: загальний клінічний аналіз крові і сечі. Характерне зростання запальних змін у крові (лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули ліворуч, прискорення ШОЕ) в міру збільшення клінічних проявів і типу запалення - від простої форми до гангренозної.Інструментальна діагностика: у типових випадках не потрібна; за неясної клінічної картини у жінок – УЗД-дослідження, бімануальне дослідження або пункція заднього склепіння; оглядова рентгенографія органів черевної порожнини – при підозрі на перфоративну виразку або перфорацію порожнистого органа, непрохідність кишок; УЗД – при підозрі на гострий холецистит; ЕКГ, оглядова рентгенографія грудної клітки, діагностична лапароскопія за показаннями.^ Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з гострим апендицитом.А. Внаслідок запалення червоподібного відростка: а) місцевий перитоніт,б) розповсюджений перитоніт,в) абсцеси черевної порожнини,г) пілефлебіт, абсцеси печінки,д) періапендикулярний інфільтрат.Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:а) З боку об’єкту операції – кровотеча із апендикулярної артерії, внутрішньочеревна кровотеча, абсцес культі червоподібного відростка.б) З боку черевної порожнини та операційної рани – абсцеси черевної порожнини, перитоніт, нагноєння операційної рани, спайкова непрохідність кишок.в) З боку інших органів та систем – пневмонія, серцево-судинні порушення, тромбоемболічні ускладнення.Рекомендації після виписки хворого із стаціонару: хворий виписується під нагляд хірурга поліклініки.^ КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБИK35 Гострий апендицитМакет клінічного діагнозу: Гострий апендицит {Mх форма}, {ускладнений Oх}Форма запалення:M1 - проста M2 - флегмонозна {Вх} (В1) - (емпієма відростка)M3-гангренознаУскладнення:O1 - періапендикулярний інфільтратO2 - періапендикулярний абсцес O3 - місцевий перитоніт О4 - розповсюджений перитонітO5 - пілефлебітПоказання до стаціонарного лікування: явні клінічні прояви захворювання або підозра на гострий апендицит.^ Гострий апендицит, проста форма (M1)Госпіталізація: до хірургічною відділення для екстреної операції.Тривалість стаціонарного лікування: після операції – 6-8 діб.Критерії якості лікування: а) видалення червоподібного відростка; б) відновлення функції ШКТ; в) загоєння рани.^ ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Клінічний аналіз крові та сечі. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові. – Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.^ ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:1. Підготовка операційного поля. 2. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявністю чинників ризику: – Гепарин натрію розчин5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам); – Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 діб., або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл п/ш в залежності від групи ризику, 1 раз на добу протягом 7 днів,або Далтепарин по 5000 МЕ 1 раз на добу протягом 7 діб.^ 3. Антибіотикопрофілактика цефалоспорином 1-го або 2-го покоління: – Цефазоліну 1г вм 1 раз або Цефуроксим вм 750 мг 1 раз.4. Премедикація стандартна.На операційному столі (одноразово): – Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз; – Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс; – Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм; – Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.^ 5. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія на спонтанному диханні:Індукція: – Тіопентал натрію 3-5 мг/кг, або – Пропофол 1,5-2,5 мг/кг/год.Підтримка: Мідазолам 0,05-0,1 мг/кг Пропофол 50-150 мкг/кг/хв; – Фентаніл 1-3 мкг/кг/год.6. Інфузійна терапія інтраопераційна при анестезії:Під час індукції: – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк. Під час підтримки – на одну годину операції: – Рінгера-Локка розчин –500 мл ввк – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.7. Операція: апендектомія.8. Після операції нестероїдні протизапальні засоби – Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки. Гострий апендицит, флегмонозна форма (емпієма відростка) (M2)Госпіталізація: у хірургічне відділення для екстреної операції.Тривалість стаціонарного лікування: після операції – 6-8 діб.Критерії якості лікування: а) видалення червоподібного відростка; б) відновлення функції ШКТ; в) загоєння рани.^ ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Клінічний аналіз крові та сечі. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові. – Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.^ ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:1. Підготовка операційного поля. 2. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявністю чинників ризику: – Гепарин натрію розчин5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам); – Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по 5000 МЕ п/ш, 1 раз на добу протягом 7 діб.^ 3. Премедикація стандартна.На операційному столі (одноразово): – Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз; – Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс; – Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс; – Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.4. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу): – Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс; Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс.^ 5. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія на спонтанному диханні:Індукція: – Тіопентал натрію 3-5 мг/кг, або – Пропофол 1,5-2,5 мг/кг/год.Підтримка: – Мідазолам 0,05-0,1 мг/кг; – Пропофол 50-150 мкг/кг/хв, – Фентаніл 1-3 мкг/кг/год.або Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ: – Кисень медичний.Індукція: – Діазепам розчин ввс 0,15-0,2 мг/кг, одноразово або – Мідазолам ввс 0,1-0,15 мг/кг, одноразово, – Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово.Міорелаксація: – Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово; – Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово; – Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.Підтримка: – Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.); – Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв., або інфузійно 3-10 мкг/кг/год. Підтримка міорелаксації: – Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв., – або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., – або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв. ^ 6. Інфузійна терапія інтраопераційна при внутрішньовенній анестезії:Під час індукції: – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк. Під час підтримки – на одну годину операції: – Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк; – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.7. Операція: апендектомія, дренування черевної порожнини через контрапертуру.^ 8. Після операції нестероїдні протизапальні засоби – Кетопрофен розчин5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки. Гострий апендицит, гангренозна форма (M3)Гострий апендицит, ускладнений місцевим перитонітом (O3)Госпіталізація: у хірургічне відділення для екстреної операції.Тривалість стаціонарного лікування: після операції – 11-14 діб.Критерії якості лікування: а) видалення червоподібного відростка; б) відновлення функції ШКТ;в) загоєння рани.^ ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Клінічний аналіз крові та сечі. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові. – Показники системи згортання крові. – Біохімічне дослідження крові. – Бактеріологічне дослідження ексудату із черевної порожнини. – Визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків. – Гістологічні дослідження післяопераційного матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.^ ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА: 1. Підготовка операційного поля. 2. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявністю чинників ризику: – Гепарин натрію р розчин5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам); – Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 діб., або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по 5000 МЕ п/ш, 1 раз на добу протягом 7 діб.^ 3. Антибіотикопрофілактика з подальшим лікуванням (початок після увідного наркозу): – Цефотаксим 1 г в/м 3 рази на день протягом 6 діб та Метронідазол 0,5г ввк 3 рази на добу протягом 6 діб, або Амоксицилін+клавуланат 1,2г ввс 3 рази на добу протягом 6 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 6 діб.^ 4. Премедикація стандартна.На операційному столі: – Атропіну розчин 0,1% 1мл ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз; – Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс; – Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм; – Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.^ 5. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія на спонтанному диханні.Індукція: – Тіопентал натрію 3-5 мг/кг, – або Пропофол 1,5-2,5 мг/кг/год.Підтримка: – Пропофол 50 -150 мкг/кг/хв; – Фентаніл 1-3 мкг/кг/год.або Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ: – Кисень медичний.Індукція: – Діазепам розчин ввс 0,15-0,2 мг/кг, одноразово, або – Мідазолам ввс 0,1-0,15 мг/кг, одноразово; – Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово. Міорелаксація: – Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово; – Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово; – Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.Підтримка: – Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.); – Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв., або інфузійно 3-10 мкг/кг/год. Підтримка міорелаксації: – Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв., – або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., – або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.^ 6. Інфузійна терапія інтраопераційна при анестезії.Під час індукції: – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк. Під час підтримки – на одну годину операції: – Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк, – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.7. Операція: апендектомія, дренування черевної порожнини через контрапертуру.^ 8. Інфузійна терапія після операції.Доза на день операції: – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк; – Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввкПісля операції – на одну добу після операції протягом 1-2 діб: – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 раз; – Калію хлорид + глюкоза розчин розчин 400 мл ввк – Хартмана розчин –400 мл ввк 1 раз – Рінгера-Локка розчин –400 мл ввк 1 раз;9. Після операції нестероїдні протизапальні засоби – Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.^ 10. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби): – Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл для інгаляцій 6 разів протягом 3 діб. Санація ротоглотки – 3 доби. Вібромасаж грудної клітки – 3 доби. – Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини – по 5 хв., крім годин сну).^ 11. Стимуляція перистальтики – Неостигмін розчин 0,05% 1 мл п/ш 3 рази протягом 2 діб.Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки. Гострий апендицит, ускладнений періапендикулярним інфільтратом (O1)Визначення: гостре неспецифічне запалення червоподібного відростка сліпої кишки, відмежоване від черевної порожнини інфільтратом.Скарги: постійний біль у правій здухвинній ділянці, ниючого характеру, без іррадіації, наявність там щільного, малорухомого утворення; утруднене відходження газів, здуття живота.Анамнез: розвивається в пізні терміни (більше 3 діб) з моменту захворювання при несвоєчасному звертанні за медичною допомогою. У початковій стадії анамнестично – симптоми гострого апендициту. Потім біль зменшується, обмежується правою здухвинною ділянкою.^ Об’єктивний стан: загальні прояви – незначна слабкість, суб- або фебрильна температура; язик сухий, обкладений смагою, відставання передньої черевної стінки в правій здухвинній ділянці при акті дихання. Місцеві прояви: локальна болючість і м’язове напруження при пальпації в правій здухвинній ділянці, де пальпується щільний нерухомий, або малорухомий інфільтрат; позитивні патогномонічні симптоми (див. «Гострий апендицит»); с-м Щоткіна-Блюмберга в правій здухвинній ділянці сумнівний або відсутній; живіт поза інфільтратом м’який, неболючий. ^ Лабораторна діагностика: загальний клінічний аналіз крові, сечі. Характерні запальні зміни в крові (незначний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули ліворуч, прискоренаШОЕ).Інструментальна діагностика: у важких діагностичних випадках можливе застосування УЗД, КТ або іригографії, лапароскопії.^ Гострий апендицит, ускладнений періапендикулярним інфільтратом (O1)Госпіталізація: до хірургічного відділення для консервативної терапії та динамічного нагляду.^ Тривалість стаціонарного лікування: 18-23 доби.Критерії якості лікування: а) купірування запальних реакцій із можливістю виконання надалі планової операції; б) відновлення функції ШКТ.^ ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Клінічний аналіз крові та сечі. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові. – Біохімічне дослідження крові. – Електрокардіографія спокою.^ ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:1. Антибактеріальна терапія: – Цефотаксим 1 г в/м 3 рази на день протягом 6 діб та Метронідазол 0,5 г ввк 3 рази на добу протягом 6 діб, або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом 6 діб, або Моксифлоксацин 400 мг ввк 1 раз на добу 6 діб, або Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу протягом 6 діб.^ 2. Догляд за хворим: – гіпотермія місцева - 4 доби; – консультація фізіотерапевта; – електрофорез лікувальний: ● Діоксидин розчин 0,5% по 10 мл 1 раз протягом 7 діб (з 7 по 13 добу); ● Калію йодид розчин 3% по 10 мл 1 раз протягом 4 діб (з 14 по 18 добу); – УВЧ-терапія - 5 діб (з 14 по 18 добу).При розсмоктуванні інфільтрату виписка із стаціонару з подальшою плановою операцією через 2-3 місяці.Гострий апендицит, ускладнений періапендикулярним інфільтратом з нагноєнням (O2)Госпіталізація: у хірургічне відділення для консервативної терапії, динамічного нагляду та хірургічного лікування.^ Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 5-6 діб, після операції – 9-12 діб.Критерії якості лікування: а) розкриття гнойовика; б) купірування запальних процесів з урахуванням вимушеного залишення відростка в порожнині абсцесу.^ ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Клінічний аналіз крові та сечі. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові. – Показники системи згортання крові. – Визначення креатиніну в сироватці крови. – Визначення залишкового азоту в сироватці крові. – Електрокардіографія спокою. – Бактеріологічне дослідження ексудату відкритих інфікованих ран. – Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків. ^ ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:1. Антибактеріальна терапія: – Цефотаксим 1 г в/м 3 рази на день протягом 6 діб + Метронідазол 0,5 г ввк 3 рази на добу протягом 6 діб, або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом 6 діб, або Моксифлоксацин 400 мг ввк 1 раз на добу 6 діб.^ 2. Гіпотермія місцева - 3 доби.3. Підготовка операційного поля.4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявністю чинників ризику: – Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості перевага повинна віддаватися низькомолекулярним гепаринам): – Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.^ 5. Премедикація стандартна.На операційному столі: – Атропін розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз; – Діазепам розчин 0,5% 2 мл г ввс; – Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм; – Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.^ 6. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ. – Кисень медичний.Ііндукція: – Діазепам ввс 0,15-0,2 мг/кг, одноразово, – або Мідазолам ввс 3-7 мг/кг, одноразово.Міорелаксація: – Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово; – Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово; – Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.Підтримка: – Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.); – Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або інфузійно 3-10 мкг/кг/год. Підтримка міорелаксації: – Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/ хв., – або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/’хв., – або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.^ 7. Інфузійна терапія інтраопераційна при анестезії. Під час індукції: – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк. Під час підтримки – на одну годину операції: – Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк, – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк. 8. Операція: позаочеревинне дренування абсцесу. ^ 9. Інфузійна терапія після операції.На день операції: – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 1 раз; – Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз. Після операції – на одну добу після операції протягом 3-4 діб: – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази; – Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз. – Хартмана розчин –400 мл ввк 1 раз; – Рінгера розчин –400 мл ввк.^ 10. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби): – Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл для інгаляції 6 разів протягом 3 діб. – Санація ротоглотки – 3 доби. – Вібромасаж грудної клітки – 3 доби. – Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини – по 5 хв., крім годин сну).^ 11. Стимуляція перистальтики: – Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб; – Неостигмін розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази; – Очисна клізма. ^ 12. Після операції нестероїдні протизапальні засоби – Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.Гострий апендицит, ускладнений перитонітом (О4)Визначення: гостре хірургічне захворювання, що розвивається в результаті гнійно-запального процесу в червоподібному відростку з запаленням очеревини. Скарги: інтенсивний постійний біль по всьому животу, більш виражений у правій здухвинній ділянці; нудота, багаторазове блювання, виражений метеоризм; невідходження газів, відсутність випорожнень, сухість у роті, загальна слабкість, підвищення температури тіла.Анамнез: розвивається, як правило, в пізні терміни (24-72 години) з моменту початку захворювання.^ Об’єктивний стан: залежить від розповсюдженості перитоніту. Початок - див. «Гострий апендицит». Потім приєднуються ознаки інтоксикації: тахікардія, тахіпное, тенденція до гіпотонії і зниження діурезу, сухість у роті, блідість і сухість шкірних покривів, спрага, підвищення температури тіла. Язик сухий, обкладений. Живіт роздутий. Різка болючість і м’язове напруження при пальпації по всьому животу, більше в правій здухвинній ділянці, «шум плескоту». Позитивні симптоми подразнення очеревини по всьому животу. Перистальтика кишок не прослуховується. Притуплення у спадистих місцях живота. Різниця аксилярної та ректальної температури - більше 1,0°С. ^ Гострий апендицит, ускладнений розповсюдженим перитонітом (O4)Госпіталізація: до відділення інтенсивної терапії для короткочасної підготовки до операції.^ Тривалість стаціонарного лікування: після операції – 18-22 доби.Критерії якості лікування: а) видалення червоподібного відростка;б) купірування загальних і місцевих запальних реакцій, пов’язаних із перитонітом; в) відновлення функції ШКТ; г) загоєння рани (первинним або вторинним натягом).^ ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: – Клінічний аналіз крові та сечі. – Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові. – Показники системи згортання крові. – Визначення залишкового азоту в сироватці крові. – Визначення сечовини в сироватці крові. – Визначення креатиніну в сироватці крові. – Визначення хлору в сироватці крові. – Визначення калію в сироватці крові. – Визначення натрію в сироватці крові. – Дослідження крові на стерильність і гемокультуру. – Оглядова рентгенографія черевної порожнини. – Електрокардіографія спокою. – Бактеріологічне дослідження ексудату із черевної порожнини. – Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків. – Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.^ ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:1. Інтубація та декомпресія шлунка.2. Корекція дегідратації (проводиться з урахуванням проби Шелестюка): – 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40 - 30 хв.) – 50 - 80 мл/кг; – 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30 - 15 хв.) – 80 - 120 мл/кг; – 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15 - 5 хв.) – 120 - 160 мл/кг, але не більше 10-12% від маси тіла. За 2 години до операції 1/3 від розрахованого об’єму ввести ввк розчинами електролітів та розчинами глюкози (з розрахунку на 70 кг маси тіла хворого при дегідратації 2 ст.): – Глюкоза розчин 5% 500 мл ввк. – Рінгер-Локка розчин –500 мл ввк. – Рінгера лактат розчин –400 мл ввк. – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.^ 3. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявністю чинників ризику: – Гепарин натрію р розчин5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості перевага повинна віддаватися низькомолекулярним гепаринам): – Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 діб), або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.^ 4. Антибактеріальна терапія (починається після увідного наркозу): – Цефтриаксон 1000 мг ввк 1 рази протягом 7 діб (1-7 доба, починаючи після увідного наркозу ) та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб (1-7 доба), або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввк 3 рази на добу, або Моксифлоксацин 400 мг ввк 1 раз на добу 7 діб, або Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу протягом 7 діб, або Меропенем або Іміпенем+цилостатин 500 мг/500 мг ввк 3 рази на добу 7 діб.N.B.! Карбапенеми вводять при тяжкому стані хворого.^ 5. Премедикація стандартна:На операційному столі: – Атропін 0,1% 1мл ввс по 0,3- 0,6 мл 1 раз; – Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз; – Тримеперидин 2% 1 мл ввс (20 мг) 1 раз.^ 6. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія та тіопентал натрію) з міорелаксацією та ШВЛ (на фоні проведення терапії дегідратації). – Кисень медичний .Індукція: – Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово; – Натрію оксибутират 70-120 мг/кг.Міорелаксація: – Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово; – Суксаметоніій ввс 1-2 мг/кг, одноразово; – Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.Підтримка: – Натрію оксибутират розчин 20% ввс 100 мг/кг/год; – Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг; – Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або інфузійно 3-10 мкг/кг/год. Підтримка міорелаксації: – Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв., – або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., – або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.; 7. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ:Під час індукції: З метою профілактики ушкоджень паренхіматозних органів: – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк + Апротинін 100 тис. АтрО.Під час підтримки – на одну годину операції: – Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк, – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.8. Операція: серединна лапаротомія, апендектомія, санація черевної порожнини, інтубація і декомпресія тонкої кишки, дренування черевної порожнини (4 дренажа). ^ 9. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби на дегідратацію за Шелестюком):На день операції: – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк; – Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк. Після операції – на одну добу після операції протягом 1-2 діб: – Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк; Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк; Хартмана розчин 400 мл ввк; – Рінгера розчин 400 мл ввк.^ 10. Парентеральне харчування часткове: Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби.11. Після операції нестероїдні протизапальні засоби – Кетопрофен розчин5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.^ 12. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби). – Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл для інгал. 6 разів протягом 3 діб. – Санація ротоглотки – 3 доби. – Вібромасаж грудної клітки – 3 доби. – Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини – по 5 хв., крім годин сну).^ 13. Стимуляція перистальтики: – Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл вм 2 рази протягом 3 діб. – Неостигм розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази. – Очисна клізма з 10-20% (гіпертонічним) розчином натрію хлориду.Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки. ^ 1.2. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим із гострим холециститомА.1 Паспортна частина А.1.1 Діагнози: Гострий холецистит, гострий калькульозний холецистит А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій): К81.0, К80.0 A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з гострим холециститом, призначено для лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями A.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з гострими запальними захворюваннями органів черевної порожнини A.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009 A.1.6 Дата перегляду протоколу (пов’язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) – стандарт переглядається 1 раз на три роки A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:^ Березницький Я.С. – Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії №1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88^ Бойко В.В. – Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д. мед. наук, професор, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45^ Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к. мед наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55^ Василішин Р.Й. – начальник Головного управління медичних закладів «Укрзалізниці», Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85Кухар О.П. – Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК №1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90^ Ліщишина О.М. – ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, к. мед. наук, директор департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-40^ Логачов В.К. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д. мед наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55^ Поляченко Ю.В. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д. мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19Ничитайло М.Ю.- Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора, д. мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19 Фомін П.Д. – Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, член-кореспондент АМН України, д. мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії №3, 01001, м. Київ, вул.. Заньковецької, 5/2 тел.. (+ 044 529-38-43)^ Сорокина О.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85Хапатько Г.Ю. – Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, доцент кафедри хірург