Додаток 3до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики Довідкапро стан матеріально-технічної бази суб'єкта господарської діяльності, наявність у нього нормативно-правових документів, у тому числі нормативних документів із стандартизації, необхідних для провадження господарської діяльності з медичної практики "___" ____________ 20__ року N ___ ^ 1. Загальні відомості про суб'єкта господарювання* Найменування (повна назва) юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця Ідентифікаційний код юридичної особи (ЄДРПОУ) або реєстраційний номер облікової картки платника податків (серія та номер паспорта**) Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця ^ Місце провадження господарської діяльності з медичної практики юридичної особи або фізичної особи - підприємця Керівник юридичної особи (посада, прізвище, ініціали) ^ Телефон / факс / електронна адреса Суб'єкт господарювання звертається для отримання ліцензії _________________________________ (уперше, повторно) ^ 2. Вид медичної допомоги*** а) амбулаторно-поліклінічна медична допомога: лікарські спеціальності (крім судово-медичної гістології, судово-медичної експертизи, судово-медичної імунології, судово-медичної криміналістики, судово-медичної токсикології, судово-медичної цитології, судово-психіатричної експертизи); спеціальності молодших спеціалістів з медичною освітою; б) стаціонарна медична допомога: лікарські спеціальності (крім судово-медичної гістології, судово-медичної експертизи, судово-медичної імунології, судово-медичної криміналістики, судово-медичної токсикології, судово-медичної цитології, судово-психіатричної експертизи); спеціальності молодших спеціалістів з медичною освітою. ^ 3. Відомості про заклад охорони здоров'я 3.1. Найменування закладу охорони здоров'я, створеного суб'єктом господарювання відповідно до Переліку закладів охорони здоров'я, затвердженого наказом МОЗ від 28.10.2002 N 385 "Про затвердження переліків закладів охорони здоров'я, лікарських, провізорських посад та посад молодших спеціалістів з фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров'я", зареєстрованого у Мін'юсті 12.11.2002 за N 892/7180. _____________________________________________________________________________________ (найменування закладу охорони здоров'я) 3.2. Вивіска на фасаді ___________________________________________________________________ (найменування закладу охорони здоров'я з найменуванням юридичної особи, яка створила заклад охорони здоров'я) 3.3. Відомості про: 3.3.1 положення про заклад охорони здоров'я (затверджене керівником); 3.3.2 орієнтовну структуру: адміністрація закладу охорони здоров'я; лікувально-профілактичний підрозділ; допоміжно-діагностичний підрозділ; адміністративно-господарський підрозділ, допоміжні кабінети; 3.3.3 орієнтовний штатний розпис закладу охорони здоров'я: адміністративний персонал; лікарський персонал; персонал молодших спеціалістів з медичною освітою; молодший медичний персонал. 3.4. Відомості про право власності або користування приміщенням (реквізити та назва документа, що посвідчує право користування приміщенням). 3.5. Відомості про відповідність приміщень установленим санітарним нормам і правилам та правилам пожежної безпеки (реквізити висновку державної санітарно-епідеміологічної експертизи; реквізити дозволу органу державного пожежного нагляду та місце провадження діяльності). 3.6. Перелік наявних приміщень та їх оснащення N з/п Призначення приміщення та його площа Перелік оснащення (медичне обладнання, апаратура, прилади, інструментарій) Технічний стан, рік випуску найменування кількість 1 2 3 4 5 Загальна площа приміщень __________ Засоби вимірювальної техніки метрологічно повірені (реквізити та назва документа про метрологічну повірку). 3.7. Відомості про відповідність кваліфікаційним вимогам фахівців, що провадять медичну практику (за формою) N з/п П. І. Б. Дата, рік та місце народження Реєстраційний номер облікової картки платника податків (серія, N паспорта) Займана посада N, дата наказу щодо прийняття на роботу Основна робота або за сумісництвом Диплом (серія, N, дата, ким видано) Сертифікат лікаря-спеціаліста (серія, N, дата, ким видано) Свідоцтво про проходження підвищення кваліфікації (серія, N, дата, ким видано) Посвідчення про присвоєння (підтвердження) відповідної кваліфікаційної категорії (серія, N, дата, ким видано, категорія) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Відомості про стаж роботи за спеціальністю відповідно до запису в трудовій книжці фахівців, що провадять медичну практику П. І. Б. N з/п Дата Відомості про прийом на роботу, переведення на іншу роботу і звільнення із зазначенням причин і посиланням на статтю, пункт закону На підставі чого внесено запис (документ, його дата, номер) число місяць рік 1 2 3 4 5 6 7 3.8. Відомості про керівника закладу охорони здоров'я ^ На посаду керівника закладу охорони здоров'я призначений _______________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові) наказ від N ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(вказати: освіту, стаж роботи на посаді головного лікаря, диплом (серія, N, ким видано), сертифікат лікаря-спеціаліста з організації і управління охороною здоров'я (серія, N, ким видано) або посвідчення наявної кваліфікаційної категорії (серія, N, ким видано) 3.9. Фізична особа - підприємець заповнює пункти 3.4 - 3.6 цієї довідки. У разі найму медичних працівників (лікарів та молодших спеціалістів з медичною освітою) заповнюється пункт 3.7 цієї довідки. Про себе фізична особа - підприємець надає інформацію щодо освіти, стажу роботи за спеціальністю, диплом (серія, N, ким видано), сертифікат лікаря-спеціаліста (серія, N, ким видано) або посвідчення наявної кваліфікаційної категорії (серія, N, ким видано). ^ 4. Відомості про забезпечення нормативно-правовими документами за заявленими спеціальностями (у тому числі законами, постановами Кабінету Міністрів України, наказами МОЗ, стандартів/клінічних протоколів надання медичної допомоги), доступ до інформаційних баз, наявність електронної системи та друкованих видань інформаційно-правового забезпечення. ^ 5. Відомості про обліково-звітні статистичні форми (перелік статистичних форм за заявленими спеціальностями). ______________________________________Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений, що подання недостовірних відомостей у документах відповідно до статті 21 Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" є підставою для анулювання ліцензії. ^ Керівник закладу охорони здоров'яабо фізична особа - підприємець ________________________________ (дата) М. П. ____________(підпис) _____________________(прізвище, ім'я, по батькові) ^ Керівник територіального органуохорони здоров'я "___" ____________ 20__ року М. П. ____________(підпис) _____________________(прізвище, ім'я, по батькові) Довідка за підписом керівника органу охорони здоров'я видається протягом трьох робочих днів з дати її підписання. Сторінки довідки нумеруються, прошиваються, засвідчуються підписом та скріплюються печаткою суб'єкта господарювання. ____________* Пункт 1 довідки заповнюється суб'єктом господарювання. ** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків. *** Пункти 2 - 5 довідки заповнюються суб'єктом господарювання за участю посадової особи МОЗ Автономної Республіки Крим, структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій в областях, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій.