Образец В ______________________________ (наименование страховой медицинской организации) от _____________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя)ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче полиса обязательного медицинского страхования (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса 1Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» 2: 1) полис обязательного медицинского страхования; 1) в форме бумажного бланка; 2) переоформленный полис обязательного медицинского страхования; 2) в форме пластиковой карты с электронным носителем; 3) дубликат полиса обязательного медицинского страхования . 3) в составе универсальной электронной карты гражданина . в связи с2: 1) первичным получением полиса обязательного медицинского страхования единого образца; 2) изменением фамилии, имени, отчества, пола, даты или места рождения; 3) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе; 4) ветхостью и непригодностью полиса; 5) утратой ранее выданного полиса; 6) окончанием срока действия полиса 3. Сведения о застрахованном лице 1.1. Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации4 Фамилия ________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность5) Имя __________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) Отчество 6__________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.5. Пол: муж. жен. (нужное отметить знаком “V”) 1.6. Дата рождения: ___________________________ (число, месяц, год) 1.7. Место рождения: ______________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.8. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________ 1.9. Серия 1.10. Номер 1.11. Дата выдачи ____________________________________________2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных7 2.1. Фамилия ________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в полисе) Имя ______________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в полисе) 2.3. Отчество ___________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в полисе) 2.4. Пол: муж. жен. (нужное отметить знаком “V”) 2.5. Дата рождения: ___________________________ (число, месяц, год) 2.6. Место рождения:_____________________________________ (указывается в точном соответствии с записью с записью в полисе)3. Сведения о представителе застрахованного лица8 3.1. Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации9. 3.2. Фамилия ____________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)3.3. Имя _______________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 3.4. Отчество (при наличии) ________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 3.5. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении: мать отец иное (нужное отметить знаком “V”) 3.6. Вид документа, удостоверяющего личность: ___________________ 3.7. Серия 3.8. Номер 3.9. Дата выдачи _________________________________________ 3.10. Контактный телефон: код домашний служебный 4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю._____________ ________________________________ (подпись застрахованного лица/его представителя)10 (расшифровка подписи)Дата: _______________________________ (число, месяц, год) Заявление принял: ________ (подпись представителя страховой медицинской организации) (расшифровка подписи) Дата: _________________ М.П. (число, месяц, год) 1 Исправления не допускаются. 2 Соответствующий пункт отметить знаком «V». 3 Для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации. 4 В случае совпадения отметить знаком «V». При выборе этого элемента пункты 1.2.-1.11. не заполняются. 5 Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении. 6 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк. 7 Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе. 8 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица. 9 В случае совпадения отметить знаком «V». При выборе этого элемента пункты 3.2.-3.10. заявления не заполняются. 10 Нужное подчеркнуть.