С.В. Егоров
Динамикасовременной демографической ситуации в мире характеризуется так называемым«феноменом постаревшего общества» [Rao M.,1992]. Наряду с увеличениемабсолютного числа лиц пожилого и старческого возраста имеется тенденция к истинномуросту заболеваемости ангиоцеребральной патологией атеросклеротического генеза[Aho K. et al., 1980]. В первую очередь это происходит за счет начальных формнедостаточности кровоснабжения мозга ( НФНКМ), подразделяющихся на первую(церебрастения) и вторую (инициальные проявления атеросклеротическойдисциркуляторной энцефалопатии) стадии [Мартынов Ю.С. с соавт., 1988].
Напсихопатологическом уровне данная патология чаще всего характеризуется рядомсимптомов неврозоподобного характера, среди которых наиболее распространеныастенические расстройства [Авруцкий Г.Я., Нисс А.И., 1989]. Частотавозникновения неврозоподобных расстройств, возрастные особенности этих больных,а также трудности клинической дифференциации и недостаточно обоснованноелечения обусловливают необходимость подбора адекватной терапии и определяютактуальность поиска новых клинико-диагностических подходов и исследованияпроисходящей под влиянием лечения терапевтической динамики болезненныхпроявлений [Авакумов В.М. с 1соавт., 1990; Александровский Ю.А., 1994].
Какпоказывает анализ литературы, в последние годы все более широкоераспространение получает применение у больных с указанной патологией такназываемых нейрометаболических церебропротекторов НМЦП [Авруцкий Г.Я., НиссА.И., 1989]. Максимальной терапевтической активностью среди препаратов даннойгруппы обладают ноотропные средства, наиболее известным из них являетсяпирацетам [Островская Р.У., 1982; Ковалев Г.В., 1990]. Часто применяются такжецентральные вазодилататоры, наиболее широко кавинтон [Собор А., 1986]. Впоследнее время в клиническую практику введены новые ноотропные средства срасширенным спектром действия [Музыченко А.П., Кругликова-Львова Р.П., 11989],в частности, пикамилон и фенотропил. При этом авторы подчеркивают необходимостьдальнейшего целенаправленного сравнительного клинико-психофармакологическогоисследования активности указанных препаратов для обоснования ихдифференцированного применения.
Цельюисследования явилась клинико-фармакологическая оценка и обоснование показанийдля дифференцированного применения препаратов нейрометаболического действия убольных пожилого возраста, страдающих неврозоподобными расстройствамисосудистого генеза с преобладанием астенической симптоматики. Указанный диагнозставился на основании совокупности данных клинического и параклинического(лабораторно-инструментального) обследования больных. Критериями исключениябольных из исследования являлось наличие: развернутых проявленийатеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии, поражения центральнойнервной системы иного генеза, текущей декомпенсации соматического илиневрологического статуса, отягощенности аллергологического анамнеза.Сравнительное изучение спектра психофармакологической активности ноотропныхсредств пирацетама, пикамилона, фенотропила и церебрального вазодилататоракавинтона проведено у 147 больных с астеническим (52,3%), астено депрессивным(25,1%) и астеноипохондрическим (22,6%) синдромами.
Лечениепроводилось в основном в виде монотерапии. Сравнительное исследованиеэффективности (при сложных синдромах) монотерапии пирацетамом икомбинированного лечения с добавлением небольших доз транквилизатора илиантидепрессанта, адекватного структуре синдрома, проведено у 33 больных. Из них17 (51,5%) получали только нейрометаболическую терапию: при астенодепрессивномсиндроме 10 (30,3%), при астеноипохондрическом 7 больных (21,2%).Комбинированная терапия проводилась 16 больным (48,5%): 9 (27,3%) пирацетам всочетании с азафеном (при астено депрессивном) и 7 (21,2%) с сибазоном (приастено ипохондрическом синдроме). Состав подгрупп больных, получавших различныепрепараты, не имел существенных отличий по демографическим и другимпоказателям, что позволило проводить сопоставление результатов лечения.Препараты назначались внутрь в следующих суточных дозировках: кавинтон 15 мг,пирацетам 1600 мг, пикамилон 100 мг и фенотропил 100 мг; при комбинированойтерапии азафен 50 мг, сибазон 15 мг. Дозы препаратов соответствуют обычноприменяемым у сходных по характеристикам групп больных [Собор А., 1986;Музыченко А.П., Кругликова-Львова Р.П., 1989; Ковалев Г.В., 1990].
Длявсех изучаемых больных выделялись контрольные периоды оценки динамикиклинического состояния, с использованием квантифицированных оценочных шкал.Оценивалось «фоновое» состояние и его изменение на 3, 7, 14, 21 и 30дни терапии. До начала терапии, на 14 и 30 дни курса для анализатерапевтической динамики на фоне лечения применялся ряд методовэкспериментально психологического обследования: тест «САН» (оценка больнымисвоего состояния), тест CF-2A Кеттелла (оценка возможностей интеллекта), тест«Десять слов» Бушке (оценка кратковременной памяти) и короткийпортативный опросник Пфейффера (оценка долговременной памяти). Аналогичноприменялось электрофизиологическое обследование электроэнцефалография (ЭЭГ),реоэнцефалография (РЭГ), ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга(УЗДГ). Полученные в результате исследования данные подвергались статистическойобработке, с использованием t-критерия Стьюдента и корреляционного анализа. Порезультатам каждого из проведенных исследований вычислялся индекс динамики. Сучетом совокупности их значений, а также выраженности выявленных побочныхэффектов вычислялся показатель эффективности терапии (ПЭТ). Применениенейрометаболической терапии у исследованных больных характеризоваласьследующими результатами: наиболее выраженным было воздействие на астеническиерасстройства, максимальное при применении пирацетама и фенотропила. Значениеиндекса редукции астенического симптомоматики несколько ниже, однако такжесущественно превосходило показатели антиастенического действия другихиспользованных в исследовании препаратов. Воздействие на другие расстройстваневрозоподобного уровня было менее выраженным. Проявления тревожного идепрессивного симптомокомплексов редуцировались в наибольшей степени приприменении пикамилона, итоговый индекс редукции у которого значительнопревосходил наиболее близкие величины у кавинтона (в отношении тревожныхрасстройств) и у пирацетама (в отношении депрессивных расстройств). Надиссомнические и вегетативные нарушения также максимально выраженным быловоздействие пикамилона. Сходная терапевтическая динамика отмечалась приприменении кавинтона. Обращала на себя внимание некомплекса у последнего былонаибольшим, у пирацетама неоднозначность воздействия пирацетама и фенотропилана неврозоподобную симптоматику, выходящую за рамки астеническогосимптомокомплекса. Отмечались явления гиперстимуляции, усиление тревожности ирасстройств сна, в большинстве случаев имевшие тенденцию к редукции в процессепродолжения лечения.
Следуетсказать, что отмеченное усиление указанных расстройств носило относительныйхарактер, не достигая первоначальной степени выраженности, и развивалось нафоне устойчивой редукции астенической симптоматики. Регистрируемаяположительная динамика со стороны неврозоподобных расстройств сочеталась сизменением оценки больными своего состояния на фоне лечения. При этом редукцияастенических явлений сопровождалась преимущественно подъемом активности, а уменьшениевыраженности других нарушений неврозоподобного уровня улучшением настроения иобщего самочувствия. Отмечалось также связываемое с собственно ноотропнымдействием нейрометаболических препаратов улучшение мнестико-интеллектуальныхспособностей (МИС), проявляющееся в основном в период второй половины курса. Вэтом отношении наиболее существенным было воздействие пирацетама, несколькоменьшим пикамилона. Следует отметить, что терапия препаратами, обладающимиангиотропным эффектом пикамилоном и кавинтоном, обусловила более равномерную,но меньшую по выраженности положительную динамику в отношении МИС, что особеннопоказательно при применении кавинтона. Отмечалась тесная зависимость междустепенью выраженности оптимизации МИС и глубиной ангиоцеребральных расстройств:на фоне второй стадии НФНКМ нарушения памяти и интеллекта характеризовалисьбольшей устойчивостью к терапевтическому воздействию, положительные результатыразвивались в основном при длительном (более 3 недель) лечении.
Позитивнаядинамика на уровне психопатологических расстройств и мнестико-интеллектуальныхнарушений сочеталась с изменением показателей, регистрируемыхлабораторно-интрументальными методами. При этом активирующее воздействие НМЦП,в большей степени выраженное у фенотропила и пирацетама, сопровождалось, поданным ЭЭГ, повышением общего амплитудного уровня, снижением выраженностимедленноволновой активности и гиперсинхронизации корковой ритмики. Применениепикамилона, обладающего, по данным проводившихся исследований, также транквилизирующимэффектом, обусловило значимое снижение пароксизмальной активности и тенденции кдесинхронизации корковой ритмики. Уменьшение регионарного дисбаланса профиляЭЭГ и редукция нарушения основного ритма соответствовали срокам проявлениясобственно ноотропного действия, и проявлялись они в максимальной степени приприменении пирацетама. Оптимизация параметров церебральной гемодинамики,регистрируемая по данным РЭГ и УЗДГ, отмечалась в основном при использованиипикамилона и кавинтона, обладающих антивазоспастическим эффектом. Указанныеособенности активности препаратов согласуются с данными проводившихся в даннойобласти исследований [Крапивин С.В., Иосифов Т., 1989; Бочкарев В.К. ссоавт.,1990]. Терапия НМЦП, в сравнении с психотопными препаратами другихклассов, сопровождалась развитием побочных эффектов в относительно небольшомчисле случаев [ Ban T.A., 1980; Machee Yraeme J.A., Brodie Martin J., 1988].В основном отмечались явления гиперстимуляции, нарушение сна и вегетативныерасстройства, в максимальной степени обнаруживающиеся при применениифенотропила, особенно «на высоте» проявления его психостимулирующегодействия, т.е. к концу курса лечения. Комбинированная терапия позволила заметноулучшить результаты лечения у исследованных больных.
Терапияпирацетамом реже вызывала ухудшение состояния больных, что, вероятно,обусловлено меньшими побочными эффектами при приеме данного препарата и большейвыраженностью у него ноотропного действия. При астенодепрессивном синдроменаилучшие результаты были достигнуты при применении пикамилона. Прием больнымипирацетама и фенотропила достоверно чаще вызывал ухудшение состояния. В целомдостигнутые показатели эффективности уступали таковым у больных с чистоастеническим синдромом. Подгруппа больных с астеноипохондрическим синдромомхарактеризовалась незначительбными положительными результатами терапии.Отчетливое улучшение состояния достигалась только при терапии пикамилоном. Приэтом следует еще раз подчеркнуть существенную оптимизацию результатов леченияпри сочетании нейрометаболической и психотропной терапии. При недостаточностицеребральной гемодинамики на уровне I стадии НФНКМ максимальный суммарныйэффект отмечался при применении пирацетама. Несколько меньшей была общаяэффективность фенотропила, однако при использовании данного препарата внаибольшем числе случаев достигалось выраженное улучшение. Пикамилон несколькоуступал при оценке общей эффективности терапии вышеуказанным препаратам. При IIстадии НФНКМ терапия в целом характеризовалась меньшей эффективностью чащеотмечалось отсутствие существенных сдвигов или отрицательная динамика.Расстройства, отмечаемые у больных (как на клиническом уровне, так и приобследовании другими методами), характеризовались определенной«ригидностью» симптоматики, положительные результаты терапиипроявлялись в более поздние сроки, нежели при I стадии НФНКМ. Существенноеулучшение наблюдалось только при применении пикамилона и пирацетама. На фонетерапии этими препаратами наиболее редко происходило ухудшение в состоянии больных.Как представляется, трудности терапии у больных данной подгруппы были связаны сдостоверно более частым развитием на психопатологическом уровне сложногосиндрома астенодепрессивного или астеноипохондрического, в большинстве случаевтребующего применения комбинированного лечения.
Анализируяполученные результаты, возможно отметить следующее. Наряду с наличием общихсвойств у изученных нейрометаболических церебропротекторов имеются различия впрофиле их активности. Индивидуальные особенности терапевтического действияопределяются как степенью выраженности свойственных всем примененным препаратамантиастенического и ноотропного (или ноотропоподобного) эффектов, так иналичием в спектре фармакологической активности ангиотропного итранквилизирующего радикалов. Пирацетам в наибольшей степени характеризуетсязначимым антиастеническим и собственно ноотропным действием, клиническипроявляющимися редукцией астенических расстройств и оптимизациеймнестико-интеллектуальных возможностей больных. Препараты с выраженнойангиотропной активностью пикамилон и кавинтон помимо лечебных эффектов,характерных для пирацетама (но несколько менее выраженных), обладаютвегетостабилизирующими, а пикамилон также транквилизирующими свойствами. Внаибольшей степени данные препараты оказывают влияние на редукцию вегетативныхи диссомнических, а пикамилон также тревожных и депрессивных расстройств.Фенотропил, обнаруживая сходную с пирацетамом терапевтическую направленность,характеризуется при длительном применении определенной диссоциацией проявленияпсихотропных эффектов: выраженное антиастеническое действие, превосходящеесоответствующий эффект пирацетама, сочетается с незначительной активностью вотношении других психопатологических расстройств, что нередко приводит 12 кявлениям гиперстимуляции.
Длявыбора препарата нейрометаболического действия при лечении больных пожилоговозраста с неврозоподобными расстройствами сосудистого генеза и определенияпродолжительности курса терапии необходимо учитывать как структурупсихопатологических расстройств, так и выраженность сосудистой мозговойнедостаточности. При небольшой глубине ангиоцеребральных расстройств (I стадияНФНКМ) наиболее эффективно длительное применение препаратов ноотропного ряда свыраженным активирующим действием. При развитии неврозоподобных расстройств нафоне прогрессирующего атеросклеротического поражения сосудов ЦНС (II стадияНФНКМ) более эффективно длительное применение препаратов, сочетающихнейрометаболическую активность с вазотропным действием (пикамилон, кавинтон).При сложных психопатологических синдромах (астенодепрессивном иастеноипохондрическом), возникающих в большинстве случаев на фоне II стадииНФНКМ, целесообразно применение комплексной терапии сочетание ноотропных ипсихотропных препаратов (в первую очередь транквилизаторов и антидепрессантов).При этом успешность комбинированного лечения связана с ускорением редукциипсихопатологической симптоматики, одновременным гармоничным уменьшениемвыраженности болезненных расстройств и устойчивостью положительной динамики втечение всего курса терапии, а также с взаимной коррекцией побочных эффектов.При развитии астенического синдрома на фоне углубления выраженностицереброваскулярной недостаточности (II стадия НФНКМ) наиболее рациональноприменять фенотропил короткими терапевтическими курсами.
Список литературы
АвакумовВ.М., Кругликова Львова Р.П., Ковлер М.А. О целесообразности использования вгериатрической практике новых средств метаболической терапии // Гериатрическиесредства: экспериментальный поиск и клиническое использование: Тез. докл.Всесоюзн. Симп., 9-11 октября 1990 г. Киев, 1990. С. 4 5.
АвруцкийГ.Я., Нисс А.И. Клинические аспекты терапии ноотропными препаратами //Фармакология ноотропов ( экспериментальное и клиническое изучение ), под ред.акад. АМН СССР А.В. Вальдмана и д.м.н. Т.А. Ворониной. М., 1989.
АлександровскийЮ.А. Психофармакотерапия пограничных состояний: проблемы и решения //Современные методы биологической терапии психических заболеваний: Материалыконференции (под ред. проф. Краснова В.Н. ). М., 1994.
БочкаревВ.К., Косолапов А.А., Курапов С.С. Функциональная неоднородность частотногоспектра ЭЭГ при фармакологическом воздействии // Психофизиологическиепараметры: автоматизированные исследования.: Труды ВНИИТЭЮ М., 1990.
КовалевГ.В. Ноотропные средства. Волгоград, 1990. 368 с.
КрапивинС.В., Иосифов Т. Электрофизиологический анализ действия ноотропов//Фармакология ноотропов (экспериментальное и клиническое изучение ), под ред.акад. АМН СССР А.В. Вальдмана и д.м.н. Т.А. Ворониной. М., 1989.
МартыновЮ.С., с соавт. Активное наблюдение за больными с начальными формаминедостаточности мозгового кровообращения. М., 1988.
МузыченкоА.П., Кругликова-Львова Р.П. Результаты клинического изучения препаратапикамилон ( анализ данных неврологических и психиатрических клиник ) //Пикамилонновый цереброоваскулярный и ноотропный препарат (результатыэкспериментального и клинического изучения), под ред. д.м.н. Мирзояна Р.С. ссоавт. М., 1989.
ОстровскаяР.У. Нейрофармакологическая характеристика класса ноотропов ( обзор литературы) // Антидепрессанты и ноотропы (под ред. проф. Балунова О.А. с соавт.) Л.,1982.
СоборА. Лечение винпоцетином ( кавинтоном ) при цереброваскулярных заболеваниях //Кавинтон и возможности его применения в медицинской практике: материалысимпозиума. М.-Л., 1986.
Aho K., et al.: Cerebrovascular diseases in the community: Resultsof a collaborative Study // WHO Bulletin 8, 1, 1980. P. 113
Ban T.A.: Psychopharmacology for the aged. Basel N. Y., 1980.
Machee Yraeme J.A., Brodie Martin J. Drugs in the elderly // Med.Int. ( Yr. Brit. ) 1988. N 59. P. 2442
Rao M. Aging policies and programs: New century New hopes Newchallenges // Aging International, 1992 (Dec.).Vol. XIX No.4.