Гиперсомния — термин, определяющий наличие повышенной длительностисна. У здоровых людей величина длительности сна достаточно индивидуальна иколеблется в среднем от 5 до 12 часов в сутки и не является постоянной. Так, наосновании опросников было показано, что при обычном графике работы средняядлительность сна у здоровых равнялась 7.5 часов в рабочие дни и 8.5 часов ввыходные.
Причин для появления гиперсомнии достаточно много — психофизиологическая гиперсомния, нарколепсия, идиопатическая гиперсомния,различные феномены сна (синдром сонных апноэ, двигательные расстройства восне), невротические расстройства, посттравматическая гиперсомния, приемлекарственных препаратов, влияющих на деятельность головного мозга, нарушениециркадных ритмов (вызванные сменной работой, транстемпоральными перелетами),инсомния, различные соматические, неврологические, психические заболевания.
Повышенная дневная сонливость может отмечаться у практическиздоровых лиц при психофизиологической гиперсомнии. Данное расстройствохарактеризуется хорошим ночным сном при недостаточной длительности ипроявляется жалобами на дневную сонливость, невыспанность, жалобамиастенического круга. Причинами повышенной дневной сонливости могут быть различныестрессы, наличие недостатка ночного сна при повышенной потребности во сне.
Специального лечения данный тип расстройств не требует.Создание соответствующих условий для адекватной продолжительности ночного сна,окончание воздействия стрессового фактора приводят к улучшению.
Из всех перечисленных выше заболеваний, изучаемых в светегиперсомний, несомненно наиболее важное значение имеет нарколепсия. Словонарколепсия впервые было введено Силимо в 1880 г.
В популяции нарколепсия встречается в 0.05-0.07 процентов.Начало заболеваний колеблется от 2-го до 5-го десятилетия жизни. Чащевстречается у мужчин. Предполагается, что генетическая патология может служитьпричиной развития нарколепсии.
Клиника нарколепсиии имеет несколько основных проявлений,заключающихся в: 1 — «императивной» дневной сонливости, сочетающейсяс эпизодами «насильственных» дневных засыпаний, 2 — нарушенияхночного сна, 3 — гипнагогических и гипнопомпических галлюцинациях, 4 — приступах катаплексии, 5 -катаплексии пробуждения. Сочетание всех признаковносит название «нарколептическая пентада». Нарколепсия можетпроявляться (особенно в начале заболевания) и одним симптомом, и тогда онаносит название моносимптомная.
При моносимптомной нарколепсии с течением времени картиназаболевания может изменяться, и к первоначальным жалобам присоединяются другиесимптомы нарколепсии.
1. Повышенная дневная сонливость и императивныеэпизоды сна в дневное время, как правило, являются первыми симптомамизаболевания. Пациенты с нарколепсией не в состоянии преодолеть собственноежелание спать и могут засыпать в разнообразных неподходящих условиях. Поэтомувопрос повышенной дневной сонливости и императивных дневных засыпаний имеетважное социальное значение, особенно для лиц, связанных с производством,требующим внимания. Дневные засыпания могут повторяться несколько раз в день ибыть разной продолжительности: от 1-2 секунд до десятков минут. При короткихэпизодах дневного сна вначале происходит постепенное замедление речи, появлениедизартрии, за которыми может следовать уменьшение мышечного тонуса мышц шеи исоответственно «падение» головы и полное выключение сознания. Какправило, больные предчувствуют возникновение засыпания и стараются принятьпозу, удобную для сна. Вероятность появления дневного засыпания увеличивается всостоянии расслабленного бодрствования.
2. Нарушения ночного сна — достаточно частоепроявление нарколепсии. Больных обычно беспокоят частые ночные пробуждения,неудовлетворенность качеством своего сна и чувство невыспанности.
3. Галлюцинации появляются в период засыпания (гипнагогические)или в момент пробуждения (гипнопомпические), во время которых можетнаблюдаться катаплексия пробуждения.
4. Катаплексия — это потеря мышечного тонуса,происходящего, как правило, на фоне сильных положительных или режеотрицательных эмоций (смех, удивление, иногда плач, гнев). В приступекатаплексии не описывался паралич глазодвигательных мышц. Падения принарколепсии могут быть достаточно драматичными и вызывать даже переломы костей.Длительность приступов катаплексии может быть от нескольких сек до 30 минут,что соответствует длительности «насильственных» дневных засыпаний.Дифференциальный диагноз необходим с инсультом и дроп-атаками. При инсультеотмечаются локальные и латерализованные изменения мышечного тонуса. Придроп-атаках кратковременные (секундные) потери мышечного тонуса связаны сишемизацией пирамид, и провоцирующим фактором обычно выступает изменениеположения головы.
5. Катаплексия пробуждения — состояние, когдапациент, проснувшись и находясь в полном сознании, адекватно оцениваяпроисходящие вокруг него события, не может совершить целенаправленные действия.Появление сонного паралича возможно вместе с галлюцинациями. Как правило,жалобы на невозможность совершить какое-либо движение возникает в утреннеевремя, сразу после пробуждения, но это не является обязательным, и «сонныйпаралич» может возникать как в вечернее, так и в ночное время.
При диагностике нарколепсии важное значение придаетсяпараклиническим методам исследования. Основные подходы заключаются в проведениигенетического консультирования, оценке дневной сонливости с использованиемстандартизированного опросника — стэнфордской шкалы сонливости, проведенияобщепринятого теста латенции сна и полисомнографии. При исследовании снакардинальным диагностическим критерием является преждевременное наступлениефазы быстрого сна при засыпании. Т.к. в норме быстрый сон возникает послепоявления всех стадий сна в среднем через 80 минут после засыпания, а принарколепсии сон может начинаться с фазы быстрого сна или появляться в течениепервых минут после засыпания. Сон больных с нарколепсией сильно нарушен, чтопроявляется в уменьшении представленности d-сна и появлении частых эпизодовбодрствования в период ночного сна. Дифференциальный диагноз иногда достаточносложен, особенно при обследовании больных с синдромом сонных апноэ, при которомтакже могут быть изменения структуры цикла сон-бодрствование, сходные снарколептическими, и даже описывается преждевременное наступление быстрого сна.При этом исследованию дыхательных расстройств необходимо отдавать должноевнимание для постановки правильного диагноза.
Вопрос лечения нарколепсии остается наиболее сложным, т.к. несуществует схем, позволяющих добиться полного выздоровления. Можно толькоговорить о симптоматическом лечении данного заболевания, позволяющем несколькоулучшить качество жизни.
В первую очередь необходимо разъяснить пациенту сущностьзаболевания. Особенно важно отметить то, что нарколепсия — длительное(пожизненное) заболевание.
Медикаментозная терапия заключается в назначениистимулирующих средств (декстроамфетамин, пемолин, мазиндол, модафинил,пропранолол), антидепрессантов (мелипрамин, протриптилин, кломипрамин,вилоксазин, флуоксетин). При лечении этими медикаментами необходимоиндивидуально подбирать дозу лекарства с целью минимизировать нежелательныеэффекты препаратов и остерегаться возможной передозировки медикаментов. Лечениевышеперечисленными препаратами имеет определенную направленность на симптомызаболевания. Так, лечение стимулирующими средствами направлено на устранениеизбыточной дневной сонливости, а антидепрессанты желательно применять приналичии катаплексии.
Как и во всей медицине сна, при лечении нарколепсии необходимоуделять внимание гигиене сна. Для пациентов важно иметь регулярное время отходако сну. Длительность сна желательна до 9 часов за ночь.
Необходимо исключить сменную работу, употребление тяжелойпищи и алкоголя. Важно планировать в распорядке дня время для дневного сна до 2раз в день, лучше во второй половине дня.
Другой обычно рассматриваемой формой гипесомнии являетсяидиопатическая гиперсомния. Возраст начала развития идиопатической гиперсомниидостаточно молодой (от 15 до 30 лет). Клиническими проявлениями заболеванияявляются жалобы, связанные с повышенной дневной сонливостью, такие как ощущениеневыспанности, постоянное желание спать даже в состоянии напряженногободрствования.
Эпизоды дневного сна наступают до нескольких раз в день, преимущественнов состоянии расслабленного бодрствования. Идиопатическая гиперсомнияхарактеризуется появлением дневного сна без императивности, характерной длянарколепсии. Дневная сонливость изолирована и не сочетается с нарушениемночного сна. Этот клинический симптом достаточно похож на один из симптомовнарколепсии, что может вызывать трудности в дифференциальной диагностике смоносимптомной нарколепсией. Во время бодрствования у больных с идиопатическойнарколепсией могут встречаться эпизоды амбулаторного автоматизма до несколькихсекунд, особенно если пациент не склонен днем специально ложиться спать.
Пробуждение утром трудное, часто сопровождается симптомом«сонного опьянения». Во время пробуждения пациенты могут бытьагрессивными. Все это приводит к желанию спать так долго, как только возможно.
Эпизоды дневного сна, отмечаемые у данной группы больных,приносят непродолжительное «восстановление» и не решают полностьюпроблем повышенной дневной сонливости.
Объективные исследования ночного сна показывают, что убольных с идиопатической гиперсомнией пробуждения в ночное время редки, d-сонпредставлен хорошо, его значительная часть может приходиться на последние циклысна, что нехарактерно для здоровых лиц и больных с нарколепсией. Тест латенции снаотмечает уменьшение времени засыпания.
Дифференциальный диагноз с моносимптомной нарколепсиейдостаточно сложен. Так же как и при нарколепсии, заболевание протекает безремиссии. Важны генетическое консультирование, полиграфия ночного сна ипроведение теста латенции сна. Тем не менее необходимо отметить, что найденныеизменения при проведенном обследовании не являются полностью патогномоничными.
При лечении идиопатической гиперсомнии большое значениеуделяется гигиене сна. Однако в отличие от лечения нарколепсии дневной сон,рекомендуемый больным с идиопатической гиперсомнией, не должен быть длительными превышать 45 минут. Медикаментозное лечение аналогично используемому принарколепсии и является симптоматическим. Используемые трициклические антидепрессанты,ингибиторы моноаминооксидазы, как правило, малоэффективны. Наиболееупотребительными в этом направлении оказались такие препараты, как мелипрамин,пемолин, мазиндол, метилфенидат, декседрин.
Гиперсомнические состояния часто появляются при разнообразныхневротических расстройствах. Самая непредсказуемая клиника повышеннойсонливости может наблюдаться при истерии. «Сон» возникающий приданном заболевании, может продолжаться достаточно долго, порой до несколькихдней. Особенностью данного расстройства может служить то, что развитие«спячки» происходит как на фоне значимых психотравмирующих ситуаций,так и на удалении по времени от них. В период ночного времени пациенты систерической гиперсомнией по характеристикам ночного сна могут не отличаться отздоровых. Объективные исследования структуры сна, проводимые в дневное время уданной группы больных, показали, что у пациентов не отмечалось признаков сна.Они лежат с закрытыми глазами, находясь при этом в состоянии бодрствования, апри проведении полиграфического исследования истерического «сна»можно отмечать на ЭЭГ признаки напряженного или реже расслабленногободрствования, учащения пульса и дыхания.
Трудно отличимы от невротических расстройств бываютпроявления гиперсомнии, возникающей на фоне травм головного мозга (сотрясения иушиб легкой степени головного мозга). Именно отсутствие существенныхструктурных повреждений мозга позволяет предположить, что повышенная сонливостьу данной группы пациентов определяется преимущественно стрессовым воздействиемполученной травмы. В то время как выраженные структурные изменения в областиствола мозга могут вызывать как гиперсомнические, так и инсомническиерасстройства.
Особую настороженность необходимо иметь при эндогенныхзаболеваниях, т.к. жалобы на гиперсомнию иногда встречаются при депрессивныхрасстройствах.
Широкое распространение в практике лечения различныхзаболеваний психотропных, гипотензивных, сахароснижающих (инсулин) препаратовможет приводить к медикаментозной гиперсомнии, где основной причинойгиперсомнии является прием лекарственных препаратов.
Наличие у пациента недостатка ночного сна, связанного синсомнией, нарушения циркадных ритмов, вызываемых сменной работой,трансконтинентальными перелетами, может вызывать появление жалоб на повышеннуюдневную сонливость.
Таким образом, распространенные в современной медицинскойпрактике проявления гиперсомнии носят полиэтиологический характер и требуютпланомерного диагностического поиска причин заболевания.Статья Г.В.Коврова «Гиперсомния»