1. Теоретические основы психотерапии
Психотерапия – это процесс, при котором человек, желающий избавитьсяот симптомов или проблем, с которыми он сталкивается в своей жизни, илистремящийся к личностному росту, имплицитно или эксплицитно заключает контрактна определенное – вербальное или невербальное – взаимодействие счеловеком (или несколькими людьми), выступающими в роли агентов помощи.
К более полному пониманию психотерапии ведет ее классификация.
Психотерапиюможно подразделить на осознаваемую и бессознательную. Это, с одной стороны,мировоззрение, с другой – сумма технологий воздействия и взаимодействия людей.
Впсихотерапии можно выделить вербальный и невербальный аспекты, ее можноподразделить на прямую и опосредованную. В свою очередь, опосредованнуюпсихотерапию можно подразделять по способам опосредования. Это могут бытьплацебо, биологически активные добавки, деньги и многое другое.
Многоосеваяклассификация
Вней психотерапия рассматривается по семи осям: ось цели, ось объекта, осьмодели, ось места терапии в лечебном, коррекционном или воспитательномпроцессе, ось продолжительности терапии, ось основных технологий психотерапии,описательная ось.
Осьцели
Терапияможет преследовать цели лечения, предупреждения, развития, диагностики,разрешения проблемы и т.д.
Осьобъекта
Утерапии может быть только три объекта: личность, семья или группа.
Можновыделить шесть моделей терапии: медицинскую, психологическую, педагогическую,философскую, социальную и недифференцированную.
Вмедицинской модели психотерапия предназначена для лечения, предупреждения илидиагностики заболеваний. Это наиболее традиционная и распространенная модельпсихотерапии. Большое место в нашей стране в ней занимает раздел, получившийназвание «клинической психотерапии». Это такая врачебная психотерапия, котораяиспользует парадигмы психотерапии, психиатрии и той клинической дисциплины, гдеона применяется.
Впсихологической модели психотерапия предназначена для разрешения проблем, недостигающих уровня патологии, однако влияющих на развитие психологическихфункций, личностный рост. В медицинской модели часто используют синдромологическийи нозологический подходы к пониманию расстройств и к их диагностике. Впсихологической модели используют так называемый проблемный подход. Каждый изних имеет свои преимущества и недостатки. На их характеристиках мы остановимсяниже.
Педагогическаямодель терапии предполагает ее направленность на процесс обучения, воспитания иперевоспитания.
Вфилософской модели психотерапия предназначена для достижения пониманиясобственной личности, мира, своего места в мире. Она оказывает влияние наформирование и изменение мировоззрения.
Присоциальной или политической модели технологии психотерапии используются дляманипулирования человеком или группой, которую может составлять и все общество.
Осьместа
Рассмотримэту ось на примере медицинской модели. Здесь выделяются четыре варианта. Впервом из них психотерапия только сопровождает лечебный процесс, занимая лишьвторостепенное место. В другом варианте психотерапия занимает одно из важныхмест в лечении наряду с другими подходами. В третьем варианте психотерапияявляется главным методом, тогда как другие оказываются вспомогательными. Вчетвертом варианте она является единственным методом лечения. Перечисленноеотносится также к коррекционному или воспитательному процессам.
Осьпродолжительности
Выделяютсячетыре варианта: терапия сверхкороткая (сверхбыстрая), короткая (быстрая),длительная (медленная), сверхдлительная (сверхмедленная).
Сверхкороткаятерапия длится минуты и часы, направлена на разрешение актуальных,изолированных проблем и конфликтов; глубокими личностными проблемами она незанимается. Ее эффект может отличаться нестойкостью. Примером может служитьнейролингвистическое программирование.
Короткаятерапия длится в течение часов и дней. Личностным содержанием занимается впределах необходимого минимума для решения актуальной проблемы. Ееэффективность часто более стойкая. Характерно, что она как бы запускает процессизменения, который продолжается и после завершения терапии. Примером можетслужить метод кристаллизации проблем.
Медленнаятерапия длится месяцы. Она занимается личностным содержанием проблем.Прорабатывает множество деталей. Ее эффект развивается медленно и носит стойкийхарактер. Примером является трансактный анализ.
Сверхмедленнаятерапия длится годы. Она занимается сознательным и бессознательным клиента илипациента. Много времени посвящает достижению понимания сути переживаний. Обычнобольшую роль отводит раннему опыту человека. Эффект сверхмедленной терапииразвивается постепенно, носит длительный характер. В ряде случаев он зависит отсохранения контакта между терапевтом и пациентом. Примером являетсяклассический психоанализ.
Здесьрасположены базовые техники и приемы каждого подхода. Такие, как суггестия,состояние транса, технологии интервью в вербальной психотерапии, рефреминг ит.д.
Описательнаяось
Исследователи называют от 500 до 700 зарегистрированных в миреметодов терапии. В нашей стране их, разумеется, значительно меньше. Так, впрограмме «Зимнего декадника в Красноярске» в 1995 году было представлено всего26 методов. Это классический психоанализ, трансактный анализ,экзистенциально-гуманистическая психотерапия, трансперсональная психотерапия,эриксоновская терапия и гипноз, традиционный гипноз, интенсивнаяпсихотерапевтическая жизнь, нейролингвистическое программирование, гештальт-терапия,рационально-эмотивная терапия, музыкотерапия, голотропное дыхание, свободноедыхание, телесно-ориентированная психотерапия, игровая психотерапия, методкристаллизации проблем, комплексная немедикаментозная терапия заболеванийвнутренних органов, библиотерапия, арт-терапия, семейная психотерапия,целенаправленное моделирование эмоций, видеотерапия, позиционная психотерапия,ребефинг. Многие из названных методов представляются достаточно новыми длянашей страны
2. Сущность психотерапевтического процесса
Вначале работы очень важно использовать технику «сведения проблемы квнутриличностной».
Людив нашей стране возникновение и развитие проблем традиционно приписываюткаким-то внешним причинам. Зачастую говорят «мы», «наше» вместо «я», «мой» Такой«коллективизм» позволяет уйти от чувства ответственности или же оставить себелишь малую толику ответственности И это дает возможность оставаться пассивным,будучи уверенным, что проблема на уровне отдельного человека не разрешается
Сводяпроблему к внутриличностной, мы показываем собеседнику, подводим его кпониманию того, что развитие и закрепление проблемы и выход из нее зависяттолько от него, а не от социальных, исторических и других внешних факторовсреды и общества. Просим пациента заменять «мы», «наше», на «я», «мое».
То,что не удается интериоризовать, что является внешним для пациента, мы оставляембез изменений и стараемся приспособить личность к внешней реальности. При самомразделении внешней и внутренней реальностей человек чаще всего предпринимаетпоиск активного выхода из проблемной ситуации.
Противоположнойпо содержанию техникой является отделение проблем от личности собеседника.
Принципиальныйподход здесь в том, чтобы показать пациенту чуждость и чужеродность для негоданной проблемы. Это чужая проблема, и отторжение ее не поведет к каким-либопотерям, а явится лишь приобретением.
Следующейэффективной техникой представляется упрощение проблемы.
Частобывает важно взглянуть на нее максимально просто, выделить содержательное ядрои отбросить все элективное, второстепенное, необязательное. Тогда собеседникосознает, понимает и чувствует, что проблема не столь глобальна и даже не стользначительна, как это ранее представлялось.
Тогдаможно перейти к техникам доведения проблемы до ее завершения.
Этотподход состоит в том, что в воображении собеседника проигрываются различныеварианты разрешения проблемы путем ее доведения до полного завершения.
Важнопривести максимально возможное число вариантов. Здесь преследуются три целипоказать, что завершение проблемы не столь трагично, сколько результативно длясобеседника, показать несколько путей решения проблемы и оценить ее остроту,несколько раз проигрывая ее динамику до полного завершения. Само многократноепроигрывание проблемы в воображении способно снимать ее остроту.
Эффективным,крайним вариантом только что описанной техники представляется доведениепроблемы до абсурда.
Важнопоказать проблему как нелепую, а действия людей – как вызывающие смех. Так,чтобы собеседник сам начал смеяться над ней. И смех часто оказывается лучшимлекарством, освобождая, избавляя от проблемы.
Работаяс проблемой, иногда трудно обойтись без расширения.
Технологиярасширения
Система,порождающая проблемы, зачастую должна быть более узкой, чем система,позволяющая эффективно работать с данной проблемой.
Человекс проблемой постоянно проигрывает внутренние диалоги, причем они часто как быидут по кругу. Ведь его внимание, мышление, сознание приковано к малой частиего опыта и ресурсов.
Технологиярасширения предназначена для более широкого рассмотрения возможностей, ресурсови опыта человека и работы с проблемой с использованием этих возможностей. Такойподход часто оказывается эффективным.
Крометого, интервью трудно представить без интерпретаций.
Технологияинтерпретаций
Интерпретацияпозволяет собеседнику по-новому увидеть ситуацию, дает возможность осознатьчетко очерченное, альтернативное восприятие реальности. Интерпретация можетизменить мысли, поведение, настроение собеседника. И, что особенно важно, датьему новые ресурсы.
Онаможет явиться ядром всех методов воздействия. Это базовая и весьма сложнаятехнология. Внешне она представляется простой и доступной. Однаконеквалифицированное ее использование в лучшем случае попросту бесполезно, ачасто наносит урон.
Можновыделить три варианта интерпретаций.
Пояснение – когда мы обобщаем всю информацию, касающуюсясобеседника, и, основываясь на этом, сообщаем ему, как можно понимать егопроблему и как выйти из нее. Такой когнитивный вариант интерпретациипредставляется как наименее сложным в исполнении, так и наименее травматичнымдля пациента.
Считается,что эффективность пояснения ниже, чем конфронтации.
Конфронтация – такой вариант интерпретации, когда мы обращаемвнимание собеседника на противоречия между его мыслями и чувствами, словами иповедением. В общем, на его неконгруэнтность.
Кконфронтации можно прибегать при хорошем контакте с собеседником, когданевелика опасность, что он откажется от продолжения общения. Кроме того, мыдопускаем конфронтацию, когда исчерпали свои терапевтические ресурсы и беседазашла в тупик.
Иногдаконфронтация должна быть жесткой и бескомпромиссной – тогда мы, несомненно,достигнем результата. А вот построение дальнейших отношений с пациентом можетстать особой проблемой.
Длясмягчения конфронтации мы используем обороты «могли бы вы мне объяснить», «еслия не ошибаюсь…», «только не обижайтесь, пожалуйста…» Такие «протекторы» несколькосмягчают конфронтацию.
Обобщениев интервью может рассматриваться в качестве отдельной технологии или же вариантаконфронтации. Оно позволяет подвести итог беседе, помогает сконцентрироватьсяна главном, удерживает последовательность беседы. Обобщение проводится в концевстречи или в начале следующей. Лучше, когда обобщает пациент.
Интерпретация – важный и очень сложный аспект интервью. Оназачастую содержит вызов первоначальной точке зрения собеседника и может вызватьего протест. Поэтому к каждой интерпретации мы тщательно готовимся и во времяодной встречи проводим не более двух-трех интерпретаций.
Завершаяинтерпретацию, мы иногда используем еще одну сложную методику – даем советсобеседнику.
Технологиясовета
Совет– это пожелание, информация, общие идеи о том, как вести себя, думать,действовать.
Осторожное,умеренное и квалифицированное использование совета может дать собеседникуполезные сведения и способствовать достижению им желанного результата. Здесьможно использовать следующий опыт.
Даватьсовет можно только по повторяющейся, настойчивой просьбе собеседника. Совет,навязанный собеседнику, обычно не выполняется.
Кактолько в процессе беседы вас начинает переполнять чувство собственнойзначимости, как только вы ощущаете, что знаете решение проблемы собеседника ижелаете дать совет, особенно важно остановиться и убедиться в том, насколькособеседник готов принять ваш совет. Ведь совет возвышает того, кто его дает, ичасто принижает того, кто его принимает.
Крометого, раздача советов создает иллюзию у терапевта об эффективности изаконченности работы, тогда как пациент так не считает и не чувствует. Можносчитать, сколько советов дается в течение беседы. Ценность каждого последующегосовета падает, или же он обесценивает предыдущий. Оптимальное количествосоветов в течение одной беседы – один-два. Когда же совет не принимается,собеседники часто начинают играть в психологические игры. Такие, как: «Я толькостараюсь вам помочь», «Почему бы вам не…», «Да, но…» и другие.
Совет– это тонкая техника, нуждающаяся в филигранном исполнении.
Советпредставляется мягкой конструкцией.
Технологиядирективы
Длядирективы, или указания, действительны все ограничения, названные для совета.
Директивасостоит в том, что мы сообщаем пациенту, какое действие, поступок ему следуетпредпринять или какого стиля поведения придерживаться. Функция директивы – яснопоказать собеседнику, какого действия от него ждут.
Уместнаяи квалифицированная директива является одной из наиболее сильных техник. Тогдакак неуместная или неумело выполненная директива только компрометируеттерапевта в глазах пациента. Директив не может быть более одной-двух в течениеодной встречи. Причем каждая следующая из них не только сама менее ценна, но иснижает ценность предыдущей.
Вовремя беседы оценить эффективность директивы можно, используя технику обратнойсвязи.
Технологияобратной связи
Этатехнология важна для обоих собеседников: ведь часто необходимо установить,насколько мы правильно понимаем собеседника и насколько тонко он понимает нас.
Обычнообратная связь проводится в форме повторения и обобщения сказанного.
Мыповторяем в обобщенной форме то, что сказал собеседник. Это можно сделать послеоборота «правильно ли я вас понял?» или «если я ошибусь, поправьте меня,пожалуйста». Мы обозначили то, что сказал собеседник, а он выслушал нас.
Обратнаясвязь может проводиться несколько раз во время одной беседы. Этим мы убеждаемсяв правильности понимания собеседниками друг друга и поддерживаем на должномуровне внимание собеседников.
Вдругом варианте мы просим собеседника повторить то, что мы ему сказали. Этообязательно надо проделывать в конце встречи, для того чтобы собеседникуточнил, как он вас понял и как будет выполнять рекомендации, если таковыедавались.
Этозаключительная процедура обратной связи. После нее проводится воздействующеерезюме.
Воздействующеерезюме
Воздействующеерезюме – важный фрагмент завершения беседы. Уровень его директивное(tm)определяется в зависимости от того, насколько настроен на директивностьсобеседник. Мы сообщаем пациенту о тех результатах, которые удалось достичь завремя беседы, подводим итоги и, что важно, помогаем перенести достигнутые вбеседе результаты на поведение в реальной жизни.
Этоорганизация опыта всей беседы, оформление результата встречи.
Мыпостепенно подходим к концу беседы. И, конечно описали только часть технологийпсихотерапевтического интервью.
Завершаякраткое описание отдельных техник, важно отметить, что за границами даннойработы остались такие технологии, как свободные ассоциации, рефреминги,релаксации и трансы, накопление ресурсных состояний, работа с апперцепцией,технологии работы с амбивалентностью, языковых замен, логическойпоследовательности и другие. Не сообщалось и об использовании метафор впсихотерапии.
Нанекоторых из широкого спектра технологий психотерапевтического интервью мыостановимся в лекции о методе кристаллизации проблем. А пока подведем итогсказанному выше.
Итак,открываются двери вашего кабинета, и входит новый пациент. Ваше преимущество втом, что вы на своей территории. Его преимущество – в меньшем уровнеответственности.
Впервые мгновения вы оцениваете его. Он оценивает вас. Каждый отвечает на свойвопрос: «Что можно ждать от этого человека?» Первый, интуитивный ответ ужеготов. И если вы пишете или отвлечены телефоном, то беседа может завершиться,так и не начавшись.
Выпобаиваетесь собеседника. Он боится вас. Вы думаете, что знаете, какой пациентвам желателен, какой нет. И у него есть образ терапевта, которому он мог ихотел бы довериться. Каждый сравнивает свои ожидания с реальностью.
Дляуспеха беседы опасно ваше нетерпение, сухой допрос, безразличное отношение к собеседнику,формализм.
Выначинаете присоединяться к собеседнику, показывать ему свою заинтересованность,внимание, персонализируя беседу. Предлагаете собеседнику расположиться впространстве кабинета.
Есливы настроены на формальный контакт, то просите его: «Присаживайтесь» – иставите стул посредине комнаты. Он присядет на кончик стула, и спина его будетне защищена, и он не пожелает долго задерживаться в кабинете.
Есливы заинтересованы в продуктивном контакте, но все же с сохранением значительнойдистанции, то просите собеседника сесть в те же условия, в которых находитесьвы. Он садится на стул или в кресло. Нижняя часть его тела закрыта столом.Оптимальный угол взаиморасположения ваших тел друг к другу – 45 градусов.
Собеседникчасто принимает закрытую позу. Можно назвать несколько ее вариантов. Нижняязакрытая поза – когда нога закинута на ногу и закрывает гениталии. Верхняязакрытая поза – когда руки скрещены на груди. В этих позах он закрыт для новогоопыта и готов к самозащите. Еще одна закрытая поза – когда кисти рук сосцепленными пальцами расположены внизу живота. Это поза человекасамодостаточного, сосредоточенного на своем внутреннем мире. В отличие от двухпредыдущих, она допускает интенсивный и продуктивный процесс мышления.
Уклоняясьот беседы, собеседник может отвернуться, напевать, прикрыть глаза или дажезадремать.
Когдавы заинтересованы в более близком контакте, то можно расположиться ссобеседником рядом на кушетке или в креслах, и чтобы между вами не было никакихперегородок. Чем ближе ваши тела, тем на более близкий контакт можнорассчитывать.
Когдавы настроены на директивное внушение, можно попросить собеседника сесть вкресло и встать над ним или же попросить его лечь на кушетку.
Итак,собеседник занял свое место.
Выиспользуете паузу и в первой половине беседы задаете только открытые вопросы,стимулируя собеседника к рассказу. Вы говорите мало, он – много.
Получивнужную информацию, вы переходите к полуоткрытым вопросам. В это времяскладываются наиболее благоприятные условия для отражения чувств собеседника.
Когдаостается уточнить только некоторые детали, можно перейти к закрытым вопросам.На этом этапе вы говорите больше, чем собеседник. Здесь можно активноиспользовать технологии работы с проблемами интерпретации, совета, директивы,обратной связи.
Важноустановить значение тех или иных слов для собеседника. Иногда ваше пониманиеслов родного языка и понимание этих же слов собеседником столь разнятся, будторазговор идет на разных языках и впору составлять толковый словарь основных понятий.
Встречазавершается воздействующим резюме, и вы отсоединяетесь от собеседника.
Последовательностьвзаимодействия в психологическом консультировании и психотерапии может бытьпредставлена в виде четырех этапов: присоединение – кристаллизация проблемы – завершениеработы с проблемой – отсоединение.
Этаразработанная нами простая схема психотерапевтического сеанса эффективна вомногих случаях. К методу кристаллизации проблем мы обратимся после того, какрассмотрим трансактный анализ.
3. Медицинская и психологическая модели психотерапии
Вмедицинской модели психотерапия предназначена для лечения, предупреждения илидиагностики заболеваний. Это наиболее традиционная и распространенная модельпсихотерапии. Большое место в нашей стране в ней занимает раздел, получившийназвание «клинической психотерапии». Это такая врачебная психотерапия, котораяиспользует парадигмы психотерапии, психиатрии и той клинической дисциплины, гдеона применяется.
Впсихологической модели психотерапия предназначена для разрешения проблем, недостигающих уровня патологии, однако влияющих на развитие психологическихфункций, личностный рост. В медицинской модели часто используютсиндромологический и нозологический подходы к пониманию расстройств и к ихдиагностике. В психологической модели используют так называемый проблемныйподход. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. На иххарактеристиках мы остановимся ниже.
4. Психологические механизмы терапевтического эффекта
Цель психотерапии – устранение патологической симптоматики. Онаимеет следующие иерархические уровни: психический; неврологический;вегетативный; соматосистемный; соматоорганный.
Сложная структура клинических синдромов, включающая, как правило,симптоматику всех уровней, обусловлена наличием единой интегративной системыпсихо-нейро-вегето-трофо-соматической регуляции, осуществляемой нервнойсистемой.
Открытие новых классов нейротрансмиттеров, эндорфинов и прочихзаполнило недостающие звенья в цепи подчинённости считавшихся ранееотносительно автономными гуморальной и эндокринной систем.
Выбор форм и методов психотерапии определяется следующимифакторами:
– нозологической принадлежностью патологии для выбораэтиопатогенетического воздействия;
– определением личностных особенностей пациента;
– относительным преобладанием какого-либо из уровнейсимптоматики;
– личностной аутоидентификацией психотерапевта;
– концептуально-методологической основойпсихотерапевтического направления, определяющего характер корригирующеговоздействия.
Воздействие на психическом уровне.
Основным является информационное воздействие, т.е. передачапациенту новой информации или изменение значения уже существующей. Очень важнымявляется эмоциональное воздействие, так как при несовпадении когнитивного иэмоционального восприятия информации она может быть заблокирована илиизвращена. Конечной целью воздействия на психическом уровне может являться какнивелировка моносимптомов, так и изменение интегративных характеристикличностного реагирования.
Воздействие на психофизиологическом уровне.
Основным является сочетанное психофизиологическое воздействие, какправило, на анализаторном уровне, в том числе с использованием принципаобратной связи. Терапевтическое действие реализуется через рефлекторные,физиологические, поведенческие механизмы, описанные И.П. Павловым, Ч.С. Шеррингтоном,Б.Ф. Скиннером.
Воздействие на нейровегетативно-соматическом уровне.
Основным является рефлекторно-соматогенное воздействие, какправило, с эмоциональным подкреплением, носящее тренинговый характер. При этомиспользуется физическое воздействие на рефлекторные точки, зоны, части тела,системы (мышечная, дыхательная, сердечно-сосудистая и др.).
5. Техника исредства психотерапевтического воздействия
Техника:
– суггестивная;
– рациональная;
– реконструктивно-личностная;
– аналитическая;
– бихевиоральная;
– когнитивная;
– экзистенциальная.
6. Позиция терапевта и клиента
Позиция психотерапевта.Ролевые стратегии, принимаемые психотерапевтом вовзаимоотношениях с пациентами.
Ведущие параметры: авторитарность – партнерство в выборе целей изадач психотерапии и директивность-недирективность в их технической реализации,являющаяся одновременно мерой разделения ответственности за результатыпсихотерапии и активности психотерапевта.
Предлагаемая схема, опирающаяся на оси авторитарности-партнерстваи директивности-недирективности, позволяет разграничить метафорическиописываемые «родительские и партнерские» позиции. Выбор позиции, с однойстороны, зависит от индивидуальных особенностей психотерапевта и установокпациента (высокая экстернальность коррелирует с предпочтением авторитарных идирективных психотерапевтов), а с другой – диктуется концептуальной позицией («школой»)психотерапевта и техническими особенностями используемых методов психотерапии.Авторитарная позиция «отца» характерна для реализации поведенческих исуггестивных методов, а «матери» – для медитативных техник. Позиция «сестры»адекватна клиент-центрированной психотерапии, нейтральная позиция«зеркала» – психодинамическим методам и позиция «директивного брата» – позитивнойпсихотерапии. Показателем профессионализма психотерапевта является егоспособность сознательно и пластично занимать различные позиции исходя изинтересов пациента и требований используемых методов.
Авторитарная позиция «сверху» подразумевает отношение к пациентукак к «объекту» врачебных манипуляций, сопровождается пространственнымдистанцированием (гипнотизер, возвышающийся над своими пациентами) иподкрепляется имиджем «всезнающего мудреца». Более современный партнерскийподход базируется на видении пациента в качестве равноправного «субъекта», напространственном расположении «лицом к лицу» или «плечом к плечу в круге», надемократичном образе психотерапевта («простого парня» или «затейника»).
В групповой психотерапии вслед за Шиндлером (Schindler R.)выделяют альфа-позицию эмоционального лидера, бета-позицию лидера-эксперта,гамма-позицию пассивного конформиста и дельта-позицию отвергаемого «козлаотпущения», объекта групповой агрессии. Эти позиции могут занимать все членыгруппы, но групповые психотерапевты занимают их сознательносоответственно фазе развития психотерапевтической группы.
Позиция психотерапевта (греч. psychē – душа + therapia – забота,уход, лечение) – ролевые стратегии, принимаемые психотерапевтом вовзаимоотношениях с клиентом. Ведущие параметры позиции психотерапевта: «авторитарность– партнерство» в выборе целей и задач психотерапии (авторитарная позицияподразумевает отношение к клиенту как к объекту манипуляций со стороныпсихотерапевта, партнерство предполагает видение в клиенте равноправногопартнера) и «директивность – недирективность» в их технической реализации(является одновременно мерой разделения ответственности за результатпсихотерапии).
Выбор позиции зависит от индивидуальных особенностейпсихотерапевта и установок пациента, диктуется концептуальной позициейпсихотерапевта и техническими особенностями используемых им методовпсихотерапии. Показателем профессионализма психотерапевта является егоспособность сознательно занимать различные позиции, исходя из интереса пациентаи требований используемых методов.
В групповой психотерапии вслед за Р. Шиндлером выделяютальфа-позицию эмоционального лидера, бета-позицию лидера-эксперта,гамма-позицию пассивного конформиста и дельта-позицию отвергаемого «козлаотпущения», объекта групповой агрессии. Каждую из этих позиций сознательноможет занять групповой психотерапевт в зависимости от фазы развитияпсихотерапевтической группы (эти же позиции может занять и каждый участникгруппы).
Позицияклиента во взаимодействии характеризует его обобщенное эмоциональное отношениек другим людям и к себе как к человеку. Позиция включает в себя переживаниядинамики взаимодействия с другим человеком как проявление равенства илинеравенства, как проявление уважения к себе или пренебрежения.
В ситуации индивидуального психологического консультированияпредметом взаимодействия является психологическая информация, а позициивзаимодействующих могут быть, на наш взгляд, описаны в виде следующих схем:
1. Взаимодействие наравных – оптимальный ваг| риант в индивидуальном консультировании, когдапроблема ответственности за личностные изменения решается в соответствии сролями, обозначенными профессией психолога-консультанта, который помогаетличности расширить ее альтернативы, создает на материале предметавзаимодействия условия для принятия человеком ответственного, осмысленногорешения об изменении.
Осознаниепсихологом этого момента в интервью с клиентом возможно с помощью микротехник,обеспечивающих получение обратной связи. Главный момент в установлении такойпозиции – это достижение конгруэнтности, соответствия с клиентом.
2. Взаимодействие спозиций «сверху» – одна из наиболее распространенных ошибок у практическихпсихологов, которые подвержены житейской психологии устроительства (определениеЛ.Н. Толстого). Суть этой философии в том, что психолог, считая себязнатоком «правильной, хорошей» жизни, начинает воздействовать на клиента так,чтобы тот принял его критерии «хорошей» жизни. Часто это приводит к тому, чтопсихолог начинает оценивать действия клиента как хорошие или плохие, какправильные или неправильные, то есть решает психологическую задачу клиентанеадекватными ей этическими или социальными средствами. Это приводит к тому,что у клиента формируется зависимость от психолога, а сам психолог теряетоснову профессиональной рефлексии. Мы уже отмечали, что в индивидуальномконсультировании большое значение для профессиональной рефлексии имеет научноесодержание нормы психического развития, с которым работает психолог при решениипсихологических задач.
Зачастуюдирективность и неадекватность психолога в такой позиции приводит к потерепредмета взаимодействия. Вместо содержания психологической информацииобсуждаются социальные, этические или нравственные нормы.
3. Взаимодействие спозиции «снизу» создает для клиента возможности открыто манипулироватьпсихологом. Как писал Э. Шостром, «манипуляция – это псевдофилософияжизни, направленная на то, чтобы эксплуатировать и контролировать как себя, таки других» '.
Увидеть вклиенте манипулятора – профессиональный долг психолога, иначе из этой ситуациивзаимодействия он выйдет победителем с укоренившимся сознанием превосходства всвоих манипулятивных способностях.
Психолог,занимающий позицию снизу, по существу, отказывается от своей профессии, отобобщенной научной теории, и попадает под власть житейского манипулятора.Напомним, что Э. Шостром выделил восемь манипулирующих типов, знание окоторых позволяет сделать направленной профессиональную рефлексию вовзаимодействии с клиентом. Итак, основные манипулятивные типы.
1.Диктатор. Он безусловнопреувеличивает свою силу, он доминирует, приказывает, цитирует авторитеты – короче,делает все, чтобы управлять своими жертвами. Разновидности Диктатора:Настоятельница, Начальник, Босс, Младшие Бога.
2.Тряпка. Обычно жертва Диктатораи его прямая противоположность. Тряпка развивает большое мастерство вовзаимодействии с Диктатором. Он преувеличивает свою чувствительность. При этом –характерные приемы: забывать, не слушать, пассивно молчать. Разновидности Тряпки:Мнительный, Глупый, Хамелеон, Конформист, Смущающийся, Отступающий.
7. Групповые и индивидуальные формы психотерапии
Индивидуальная психотерапия. В И. п. в качестве основного инструменталечебного воздействия выступает психотерапевт, а психотерапевтический процесспротекает в диаде врач-пациент. В организационном аспекте Индивидуальнаяпсихотерапия отлична от групповой (где инструментом лечебного воздействиявыступает и психотерапевтическая группа), коллективной и семейнойпсихотерапии. Используется в рамках практически всех концептуальных иметодических направлений в психотерапии, которые и определяют спецификупсихотерапевтического процесса, цели и задачи, способы воздействия,методические приемы, тип контакта между пациентом и психотерапевтом, длительностьи другие переменные Индивидуальная психотерапия проводится однимпсихотерапевтом, редко двумя (биполярная терапия) или несколькими котерапевтами.Часто является элементом комплексной терапии в сочетании с другими формамипсихотерапии, фармако-, физио- или социотерапией. Выделяют такжекомбинированную терапию, совмещающую индивидуальную и групповую (или семейную)психотерапию, проводимую одним психотерапевтом, и сочетанную терапию, прикоторой пациент проходит Индивидуальную психотерапию у одного психотерапевта иодновременно участвует в семейной или групповой психотерапии у другихпсихотерапевтов.
Групповые формы психотерапии
Это такие формы работы с клиентами, при которых группы людейрегулярно встречаются под руководством специально подготовленного специалиста(психолога / психотерапевта) для разрешения эмоциональных конфликтов,преодоления напряженности, коррекции отклонений в поведении и снятия иныхсимптомов эмоциональных расстройств. Применяя вербальный и невербальный способыкоммуникации, Ведущий помогает членам группы, состоящей обычно из 5–12 человек,глубже познать самих себя и добиться таких психологических изменений, которыеобеспечивают улучшение эмоционального и физического состояния, а такжеспособствуют их личностному росту. В зависимости от своей подготовки и взглядовпсихотерапевт может использовать аналитическую терапию либо иныепсихотерапевтические подходы и методы.
Как правило, понятие «групповая психотерапия» применяют в двухсмыслах:
В более узком – как использование группового метода в лечебныхцелях, обычно для лечения различных психических расстройств в рамкахмедицинских учреждений.
В более широком – как психотерапевтический метод, использующийфакторы групповой динамики для решения эмоциональных, личностных, поведенческихпроблем людей, а также для совершенствования личности.
8. Основные психотерапевтические методы и технологии
Психотерапияпредставлена множеством методов, группирующихся вокруг трех базовыхнаправлений: психодинамического (психоаналитического), когнитивно-поведенческогои экзистенциального.
Любой подходв психоаналитической психотерапии основан на постепенном осознании пациентом(клиентом) ранее неосознаваемых им проблем и конфликтов. Болезненнаясимптоматика в свою очередь рассматривается как неосознаваемое выражениескрытых конфликтов пациента (клиента). Процесс осознания скрытых механизмовразвития болезни приводит к глубоким личностным изменениям и постепенносглаживает болезненную симптоматику. Большинство психодинамических подходовявляются долгосрочными.
Когнитивно-поведенческоенаправление в психотерапии представлено двумя подходами. Поведенческаяпсихотерапия основана не на изучении субъективных переживаний пациента, а наоценке и коррекции его поведения, формировании более адаптивных способов поведенияв трудных жизненных ситуациях. Когнитивная психотерапия представляет собойразвитие поведенческой психотерапии. В основе данного подхода лежитпредставление, что эмоции и поведение человека зависят от характера восприятия,оценки себя и окружающего мира. Устойчивые негативные эмоции, состояния,поведенческие реакции (например, тревога, депрессия) во многом определяютсяустановками, скрытыми когнитивными схемами, сформированными в результатепрошлого опыта. Психотерапевтические технологии, используемые в рамкахкогнитивно-поведенческого направления, позволяют выявлять, анализировать,корректировать негативные когнитивные установки, устойчивые патологическиеповеденческие реакции.
Экзистенциальнаяпсихотерапия представляет собой собирательное понятие для обозначенияпсихотерапевтических подходов, основанных на свободном развитии личности, наосознании ответственности человека за формирование собственного внутреннегомира и выбор жизненного пути. В экзистенциальные психотерапевтические подходыоснованы на экзистенциальном направлении в философии – философии существования(exsistentia – бытие, существование). Человек постигает свою внутреннююсущность, экзистенцию в пограничных, экстремальных, стрессовых состояниях.Пройдя через эти переживания, он может обрести внутреннюю свободу и сделатьсвою жизнь более осмысленной.
Психотерапевтическиетехнологии позволяют реализовывать когнитивное, аналитическое, экзистенциальноенаправление работы как в состоянии бодрствования, так и в гипнотическомсостоянии. Современная гипнотерапия позволяет в активном диалоге с пациентом, вработе с миром его проективной реальности быстро, гибко, эффективно, целостнопроработать самые глубинные личностные и эмоциональные проблемы. Системноеиспользование в ходе курса терапии гипнотических, медитативных состояний,состояний дыхательной релаксации, внутреннего погружения активирует, тренируетбиологические механизмы стрессоустойчивости, воздействуя не только напсихологические, но и на биологические основы болезненных состояний.
Психотерапевтическийпроцесс может осуществляться в индивидуальном, групповом формате, а такжевозможна реализация семейной терапии.