Терапевтичнеспівтовариство
«Боротьбаза відкриті двері» у психіатрії почалася, як відомо, в Англії безпосередньо позакінченні другої світової війни. Самі англійці підкреслюють, що це — ідея ненова, як приклад терапевтичного співтовариства називають малі лікарні першоїполовини XIX століття, у яких лікарі жили разом із хворими, з ними проводилибагато часу, разом харчувалися й т.д. У другій половині XIX століттявпровадилося модель більших психіатричних лікарень, у яких цей духспівдружності вже не міг зберегтися. Це зміна стилю організації психіатричнихлікарень збігається за часом з розквітом наукової психіатрії — у формі поглядівгенетичних і органічних, а також психологічних конструкцій, які повинні булиповністю пояснити етіологію психічних порушень.
Ось,що пише психіатр, який побував в Англії: «Перебуваючи кілька років назад вАнглії, я мав можливість захоплюватися багатьма оригінальними ініціативами йспособами реалізації боротьби «за відкриті двері». Моє замилування трохипохитнулося в результаті однієї дрібної події. Один раз, очікуючи в кімнаті длялікарів початку обговорення хворих, я заговорив із двома молодими людьми, якихприйняв за кілька рівненських молодих лікарів. Лише через хвилину, коли ввійшлиінші лікарі, по їх здивованим і трохи обурених особах я догадався, що допустивпромах, прийнявши пацієнтів за лікарів. Можливо, моє тлумачення цієї дрібної подіїбуло помилковим, але в той момент я усвідомив, що при самим чудовим образомпроведеній боротьбі за відкриті двері в психіатрії вони можуть як і ранішезалишатися закритими, тому що пропасти, що відокремлює лікаря від хворого,непереборна.»
Улюдини існує дивна схильність виключати тих, хто «інші» (vurii). Досить іншоїформи носа, іншого відтінку шкіри, інших манер поводження, іншого покрою одягуй т.п., щоб виявитися за навкруги гераклитовського загального миру — koinoskosmos. Ця тенденція існує також і у світі тварин. Якщо серед горобціввилупиться альбінос, його заклюють. Можливо, що для створення соціальноїспівдружності необхідне утворення границі, що відокремлює «наше» від «іншого».Агресія у відношенні того, що інше, захищає від псування ідентичностіспівдружності. Аналогічним образом кожний живий організм бурхливо захищаєтьсяперед вторгненням чужої біохімічної структури; анафілактичний шок являє прикладтакої реакції. Утворення границі є загальним явищем у живій природі; навіть водному організмі клітки з подібною функцією й морфологічною будовоювідділяються від інших кліток сполучною тканиною. У кожному співтовариствілюдей, тварин і рослин проблема створення групи й границі між групами є осьовоюпроблемою. Що стосується людини, немає потреби підкреслювати, чим є границі вйого історії, скільки крові пролилося через них і скільки страждань випало начастку людства.
Психіатру своєму відношенні до хворого повинен перебороти дві границі: одну, котравідокремлює лікаря від хворого, і іншу, котра відокремлює здорової людини відпсихічно хворого.
«Закритідвері», що відокремлюють «людей у білих халатах» від хворих, існували завжди.Лікар, як у ті часи, коли медицина, в основному, була магією, так і тепер, коливона стала наукою, залишився для хворого людиною — власником магічної влади надйого здоров'ям і життям. Цей елемент віри в магічну силу лікаря істотно значимов терапії, незалежно від того, чи опирається вона на наукові основи, або тількина забобони. Для його підтримки з боку лікаря необхідне збереження певноїдистанції й ізоляції. Якби двері були зовсім відкриті й хворі побачили б усе,що відбувається за лаштунками театру медицини, їхня віра напевно б ослабнула,що у свою чергу негативно вплинуло б на результати лікування.
Всуперечдистанції, контакт лікаря із хворим може бути близьким; часто хворий називаєлікаря батьком, отже, дорівнює його до особи найближчої. Між миром дитини йбатьків також існує границя; багато справ батьків є таємницею для дитини йнавпаки.
Істотнийдля результатів терапії елемент віри в магічну силу лікаря в психіатрії не граєтакої великої ролі, а іноді буває й шкідливий. Він істотно значимий прилікуванні неврозів і психосоматичних хвороб, у той час як у психозах уже існуєдосить багато магічних елементів внаслідок відриву від реальності, щобдодавання ще одного могло принести яку-небудь користь. Елемент зближення ізхворим, що дозволяє домагатися його повернення до дійсності, значно важливіше впсихіатрії, ніж елемент віри в магічну силу лікаря. Влада над здоров'ям і життямхворого, як і кожна влада, створює дистанцію, що психіатр повинен перебороти,тому що для його хворого важливіше всього те, щоб лікар став для нього кимсьблизьким, на кого він може впевнено опиратися.
Іншийбар'єр переборювати значно сутужніше, тому що він є вираженням глибоко сидячиху людині тенденцій до остракізму — того, що інше. Психіатри, як відомо,ділилися й діляться на тих, які приймають границю між нормою й патологією, ітих, які вважають, що розходження між здоровими й хворими мають тільки кількіснийхарактер. Багато аргументів промовляють на користь як однієї, так і іншоїпозиції, але дотепер ні одну з них не вдалося довести. І в остаточномупідсумку, прийняття однієї або іншої позиції є питанням віри, що, як у кожнійвірі, зв'язується із сильним емоційним зарядом. Можливо, це — одне знайважливіших рішень психіатра. Чи хоче він бачити хворого як чудо людськоїприроди, або як відбиття власних, нерідко не цілком усвідомлюваних переживань,надмірно перебільшених у світі хворого. Це проблема, що Ясперс виразив увідомій дихотомії: verstehende і erklrende Psychologies. Tе, що не вміщається в шкалупереживань що досліджує, намагаються пояснити не психологічним способом, алебіологічним, а колись — демонологічним; таким чином, виходить, як якби самізрозумілі психологічні явища не мали свого біологічного пояснення.
Щостосується відношення до хворого, те не настільки важливо теоретичне відношеннядо проблеми границі між нормою й патологією, як емоційне відношення, бажанняввійти в мир переживань хворого й здатність зусилля, якого вимагають зближенняіз хворим і його розуміння. Бажання зрозуміти завжди пов'язане з бажаннямзближення й — vice versa — нічого не можна пізнати на відстані. Собака, що єнашим другом, зрозуміла для нас, її психологія міститься в сфері ясперовскойverstehende Psychologie. Дистанція, навпроти, пов'язана з бажанням підкоритисобі оточення; полководець, перед тим як віддати наказ, повинен віддалитися відгрупи своїх підлеглих. Для психіатра, що займає позицію гострого розмежуванняміж нормою й патологією, важливіше всього, щоб хворий якнайшвидше повернувся донорми, щоб у ньому зникли ті структури, які переходять границю норми. Цепрагнення виправдане й погодиться з лікарським духом, але, проте, воно не можезв'язуватися з почуттям дистанції у відношенні до того, що ненормально. Земоційної точки зору ця справа досить складне, тому що бажання знищення, якправило, зв'язується з негативними почуттями, які віддаляють нас від оточення.Мова йде про те, щоб із брудною водою не виплеснути дитини. У надлишкутерапевтичного запалу, знищуючи патологічні форми переживання й поводження,можна знищити також і хворого.
Зближення,будучи першою умовою правильного відношення до хворого, не є легкою справою.Воно жадає від лікаря великого емоційного й інтелектуального зусилля й у той жечас піддає його постійної фрустрації як з пізнавальної сторони, так і в планідії.
Зближенняіз хворим означає зусилля, необхідне, щоб увійти в його мир, прийняти йогопочуття, незалежно від їхнього знака, не займати позиції осудливого, хоча бцього й хотілося, завжди йти до нього за допомогою, віддаючи одночасно звіт утім, що ця допомога може бути марної. Переживання хворого часто натрапляють навласні, не завжди усвідомлювані проблеми. Хворого пізнаєш через себе, тому неможна навчитися психіатрії навіть із найкращих книг і лекцій. Це збагаченнязнання про самого себе завдяки пізнанню хворого є, безперечно, що захоплюєаспектом психіатрії, проте, однак, дуже болісним. Тому що кожний тільки допевного ступеня толерантний відносно знання про самого себе. Психічні хворідуже чутливі до маскування, легко почувають нещирість. Психіатр, однак, тежлюдина, і хворий може його дратувати завзятим опором навіть самим найбільшимтерапевтичним зусиллям, своїм поводженням, особливо істеричним, твердимиемоційними установками й т.д. Необхідна більша толерантність, щоб залишитиосудливу позицію, до якої так схильний людина, і приймати хворого таким, якийвін є.
Психіатричнепізнання дуже імовірнісне. Іноді здається, що ми вже схопили суть справи, алепри наступній зустрічі із хворим вся наша концепція виявляється невірною. Ми нев змозі також оцінити ефект нашого лікування. Ми вважаємо, що поліпшенняз'явилося результатом нашої психотерапії, електрошків, інсуліну, нейролептиків,а в дійсності в значно більшому ступені воно може залежати від серцевоговідношення санітарки, дружніх зв'язків, що встановилися на відділенні, флірту йт.п.
Творчатенденція, що існує в кожній людині, вимагає, щоб можна було, принаймні, самомуз меншим або більшим задоволенням бачити результати своєї праці. Психіатр щодоцього приречений на фрустрацію. Що є його справою? Чи може він сказати, щопізнав людини або дійсно йому допоміг? Об'єктивність справи розчиняється всуб'єктивних оцінках і не допомагають навіть самі строгі наукові вимоги, якіповинні були б визначати цінність пізнавального й терапевтичного зусилля.
Томувідношення психіатра до хворого можна визначити як амбівалентне. Хворий йогопритягає; відносини з так званими нормальними людьми дратують його своїмлукавством; динаміка миру хворих його притягає; хворий відштовхує його, тому щовін почуває себе загубленим у цьому світі великих почуттів, трагедій, загадок,безпомічний у своїх зусиллях; він почуває, що стає нечутливим до людськихстраждань, що стає схожим на доглядача в музеї, що з байдужністю дивиться нашедеври мистецтва. Він збігає від хворого в більше безпечну, як йому здається,сферу організаційних занять, теорії, наукових занять, де контакт із хворимскорочений до мінімуму. Перед таємницею, якийсь є людина, його захищаютьдіагностичні етикетки, готові схеми історії життя, готові етіологічні концепціїрізної природи й цінності, професійна мова, повна загадкових грецькими,латинських, а останнім часом і англійськими словами, які створюють атмосферунауковості.
ПрофесорЕ. Минковський колись утішав нас, імовірно щиро, говорячи, що ми повинніпозбутися від комплексу малої цінності у відношенні до західної психіатрії,тому що навіть у самих примітивних й бідних зовнішніх умовах хворої можепочувати себе краще й швидше поправлятися, чим у найсучасніших і щонайкращеобладнаних лікарнях. До аналогічного висновку прийшов комітет експертівВсесвітньої організації психічного здоров'я. На думку комітету «найважливішимтерапевтичним фактором у психіатричній лікарні є невизначений елемент, якийможна було б назвати атмосферою лікарні».
«Клімат»,«атмосфера», genius loci — поняття, хоча часто вживані, але важко визначні.Нерідко досить увійти в чийсь будинок, школу, місце розваг, місце роботи, щобвідразу відчути, що тут атмосфера приємна або неприємна. Важко, однак,уточнити, від чого це почуття залежить. Про приємну атмосферу говорять, колидане місце діє сприятливе, коли ми тут почуваємо себе вільно, де тепло,сердечно й ми не побоюємося критики, осуду, лихослів'я, де ми не нудьгуємо йпочуваємо себе корисними, схвалюваними, якоюсь мірою важливими.
Протилежніриси характеризують середовище з неприємним кліматом. Від такого середовищахочеться бігти; перебування в ній стомлює, мучить, дратує, тому що зусиллямволі потрібно стримувати тенденції до втечі або агресії.
Отже,атмосфера або клімат якого-небудь середовища є як би сукупністюемоційно-почуттєвих відносин, що панують у ній, які кожний вхідний у данесередовище сприймає цілісно що як притягає або відштовхує.
Рисою,що інтригує, кліматом або атмосферою, що найкраще виражає поняття genius loci,є своєрідне безсмертя. Міняються люди, що створюють дане середовище, а кліматзберігається так, ніби він був пов'язаний з місцем, а не з людьми, що, мабуть,було б абсурдом (звідси, в остаточному підсумку, виводиться назва genius loci).Таким чином, будинок, школа, місце роботи, лікарня й т.д. мають свою атмосферу,незважаючи на те, що люди міняються, одні йдуть, інші приходять. Не знаю, якпояснюють дане явище соціологи, але можна думати, що соціологічні структурибільше стійкі, ніж індивідуальні (психологічні). Ці структури, принаймні,певною мірою, визначають емоційне відношення членів групи друг до друга, які,таким чином, входячи в неї, мимоволі переймаються певним емоційним кліматом.
Психіатричневідділення можна трактувати як малу групу, тобто таку, у якій домінуютьбезпосередні контакти (face-to-face), що розпадаються на чотири підгрупи:лікарів, сестер, санітарок і хворих. У цій групі існує певна ієрархія влади, щоскладається відповідно до представленій послідовності. Хворі повинні скластинайважливішу групу, тому що завдяки їм, члени інших груп мають роботу й уякімсь змісті ціль своєї активності, але в дійсності вони займають нижчупозицію в ієрархії влади. Важко навіть собі представити, щоб було інакше, щобхворі почали керувати членами інших підгруп. Існує самоврядування хворих ібагато чого робиться для того, щоб розходження в згаданій ієрархії нівелювати,проте, однак, при зовнішнім згладжуванні ступенів влади, хворі залишаютьсяскоріше тими, котрими управляють, ніж тими, які управляють іншими.
Усоціальному житті не тільки людей, але також і тварин спостерігається ієрархіявлади. Курка вищого соціального рангу клює курку більше низького рангу, що тапокірно терпить і у свою чергу розряджає свою агресію на нижчестоящі в ієрархіїкурках. Це — так званий pecking-order, порядок клювання. Але не тільки агресіярозряджається відповідно рівням ієрархії. Також соціальне наслідуванняпоширюється в групі згідно тому ж порядку. В обговорюваній тут соціальній групілікарі перебувають на вищому рівні ієрархії й тому їхнє відношення до хворого єнастільки важливим.
Монолітністьгрупи визначається займенником «ми», так званим wee feeling. Якщо усерединігрупи створюється границя, що розділяє її членів на «ми» і «вони», тоді зоднієї групи утворяться дві. Представлена у вступі проблема границі між нормоюй патологією має не тільки теоретичне значення. Щоб могло утворитисятерапевтична співдружність, «люди в білому» і «люди в піжамах» повинні бутиз'єднані займенником «ми». Коли пацієнти залишаються «іншими», тоді вониутворять окрему групу, щоправда, саму численну, але розташовану на найнижчомурівні в ієрархії, тому що позначену якістю ненормальності.
«Людив білому» діляться, на три підгрупи. Кожна з них має інший соціальний іекономічний статус і займає іншу позицію в ієрархії лікувального закладу(лікарні або психіатричного відділення). Дивним образом, чим вище людинаперебуває в ієрархії, тим більше зменшується частота його контактів із хворими.Найбільше контактують із хворими санітарки, а найменше — голова адміністрації.Справа стосується, зрозуміло, кількості, а не якості контактів, тому що іншийхарактер має контакт лікаря із хворим, інший — медсестри й, нарешті, інший — санітарки. Подібна ситуація не приносить користі хворим, тому що найбільше зними взаємодіють ті, які в силу своєї низької соціальної позиції, низькоїзарплати можуть почувати себе скривдженими й у силу згадуваного packing-orderсвою агресію можуть розряджати тільки на хворих, тому що єдино вони коштуютьнижче їх у лікарняній ієрархії. Що цього, загалом, не відбувається, видимо,можна пояснити відомою слов'янською м'якістю, що проявляється ніжністю йсердечністю у відношенні до більше слабкого. Проте варто більше думати про те,як поліпшити положення цієї самої нижчої підгрупи серед персоналу.Представляється, що використовуваний протягом декількох років звичай проводитимедичну практику в ролі санітарок (і санітарів) деякою мірою буде сприятипідвищенню позиції цієї підгрупи. Крім того, належало б більше часу, чимдотепер, присвячувати їхньому професійному навчанню, особливо тому, що звичайновони не мають ніякого професійного утворення.
Однієїз головних проблем психіатричного пацієнта є його почуттєва ізоляція відоточення. Вона приймає різні форми, але завжди викликає в пацієнта підвищенупотребу почуття, теплої атмосфери, майже материнської опіки. Особливо гостро цяпроблема виступає при шизофренії, і, на думку багатьох авторів, тепле почуттєвевідношення є найважливішим терапевтичним фактором при цій хворобі. Особою, що,головним чином, задовольняє емоційно-почуттєвий голод хворого, є медсестра.Можливо, це випливає з деяких рис особистості, що привертають до професіїмедсестри, що є більше покликанням, ніж професією. При оцінці результатів якпсихологічних, так і соматичних методів занадто мало підкреслюється значенняреалізованої медичними сестрами опіки. Робота сестер здійснюється в тіні, томущо все світло концентрується на роботі лікаря. У той же час на них лежить тягарбезпосередньої опіки над хворим. Вони повинні опанувати дуже важким мистецтвомімпровізованої психотерапії, тобто вмінням дозволяти конфлікти, знижуватинапруга хворого, переборювати його опір, викликати посмішку на його особі, мистецтвом,про яке мало пишеться в підручниках психотерапії і яке напевно нерідко буваєсутужніше, ніж те, що офіційно називається психотерапією. На тих відділеннях,на яких медичні сестри перебувають постійно, а лікарі міняються, вони єцентральними фігурами, що створюють клімат у відділенні.
Щостосується підгрупи лікарів, істотне значення має факт, що вони займають чільнупозицію в ієрархічній структурі психіатричного співтовариства.
Особливоце стосується старших лікарів і так званого «керівництва». Відомий факт, щоконфлікти лікарів між собою, а також конфлікти між лікарями й сестрамивідбиваються на психічному стані хворих, що хворі деякою мірою виконуютьпокладені на них надії, що поводяться так, як цього від них очікують; якщо невірять у можливість їхнього видужання, те часто вони дійсно не поправляються.Клімат, що панує серед лікарів, проникає в інші підгрупи, особливо в підгрупухворих.
Напротивагу підгрупам, що складаються з персоналу, підгрупа хворих нестабільна,її члени постійно міняються. Для соціолога ця група може бути цікавої тому, щовона перманентно перебуває in statu nascendi. Груповий зв'язок між хворими,незважаючи на відносно короткочасне перебування в лікарні, створюється,загалом, легко. В одних хворих вона сильніше, в інших слабкіше; є й такі, які вусі час перебування в лікарні ізолюються від інших. Як представляється, силагрупового зв'язку виражено корелює з результатами лікування й грає в терапіїістотну роль. Між хворими створюються симпатії, антипатії, специфічний стильспілкування між собою й з персоналом, поширюються плітки, а іноді дуже влучніспостереження щодо персоналу. Іноді дружба, що виникла у відділенні,зберігається роками; бувають навіть випадки любові й вступу в шлюб. Соціальнежиття хворих, отже, досить багата, тільки не завжди доступна спостереженнюлікарів. Хворі нерідко зовсім інакше виглядають під час бесіди з лікарем або впередполудневі годинники, у які життя обертається навколо медичних занять, ніж,у клубі або в червоному куточку. Пізнання хворого з боку його соціального життяу відділенні розширює психіатричний обрій. Нерідко психіатр буває здивованийтим, що так мало знає про свій хворого. Кататонічна загальмованість зникає підчас танцю в клубі, шизофренічний аутизм трансформується в живу зацікавленістьстражданням іншої людини, а схильність до крадіжок, за які людина вженеодноразово була суджена, переміняється на перебільшену чесність при завідуванніклубним буфетом.
Небез значення виявляється взаємний психотерапевтичний вплив хворих один наодного; зрозуміло, буває й так, що воно може мати негативний знак, але цетрапляється й з досвідченими психіатрами. Хворі вводять новеньких у життявідділення, намагаються утішити розгублених, розповідають про власні конфліктий вислухують розповіді інших, вони цінують гарний жарт і почуття гумору,учаться не трактувати свої проблеми надто серйозно. Можливо, будеперебільшенням затверджувати, що хворі лікуються самі, і що не потрібно тількиїм у цьому заважати. Безперечно, однак, що при гарній атмосфері психіатричного відділеннявзаємний вплив хворих один на одного грає дуже важливу терапевтичну роль.
Миусе ще дуже мало знаємо, що відбувається із хворими на відділенні, маємо усвоєму розпорядженні тільки дрібними «моментальні фотознімки»; для кращогопізнання хворих була б корисна будь-яка допомога соціолога. З іншого боку,однак, це життя повинна зберігати певну інтимність, що є умовою їїспонтанності. Зайве пізнавальне втручання зв'язується, як правило, із зайвимвтручанням у змісті впливу, що, у свою чергу, знищує спонтанність. Груповапсихотерапія, трудова терапія, арттерапія, ігрова терапія, самоврядуванняхворих і т.д. — це форми впливу персоналу на співтовариство хворих, і одночасноспособи кращого його пізнання. Жодна з них, однак, не виконує своєї ролі привідсутності правильної атмосфери на відділенні.
Усоціології малих груп різняться групи офіційні, у яких цінність члена групиоцінюється відповідно його корисності для цілої групи, наприклад, уміннявиконувати певні дії в групі спільно працюючих, і групи неофіційні, у якихмірою цінності члена групи є те, який він людина, а то, яку роль він грає вгрупі. Другий тип групи враховує більше повну картину людини, ніж перший, уякому вважаються тільки певні його якості, корисні для рішення завдань,виконуваних групою. Тому терапевтичне співтовариство повинне б скорішеставитися до другого типу групи. Крім того, для гри характерна установка«понарошку», при ній, властиво, нічого не відбувається насправді; самі серйозніжиттєві ситуації можуть бути в ній представлені саме тому, що вони не справжні.Тому гра є найкращою школою життя для дитини. Також для психічно хворого вона єнайлегшою формою повернення до дійсності; в ігровій ситуації він можевипробувати різні форми поводження, що було б неможливо у формальній групі, у якійусе трактується всерйоз.
Введеннямоделі ігрової групи в Польщі не є важкою справою, тому що вона зустрічаєтьсячасто там, де повинна була б панувати скоріше модель офіційної групи.Горезвісне кумівство є саме негативним проявом тих персоналістичних тенденцій.Найбільші труднощі, як представляється, полягає в примиренні моделі офіційноїгрупи з моделлю ігрової групи. Хворі вимагають другої групи, тому що це дає їмнайбільше поле волі, створює атмосферу толерантності, дозволяє їм краще пізнатисебе через пізнання товаришів, зменшує напругу, пов'язане з острахом негативноїоцінки з боку оточення. Навпроти, персонал вимагає скоріше першої моделі, томущо важко трактувати свою роботу як гру. Повинні існувати певні обов'язки йдисципліна. Тут людина оцінюється відповідно його роботі, а не йогоособистісним рисам, хоча в психіатрії вони відіграють важливу роль.Терапевтичне співтовариство вимагає, однак, строгої зв'язаності всіх підгруп уєдину групу, зменшення до мінімуму дистанції між персоналом і хворими. Отже, неможна уникнути взаємопроникнення двох моделей груп. Може переважати перша(офіційна група), що несприятливо відбивається на підгрупі хворих; починаютьвикористовувати проти них занадто строгу дисципліну й готові форми роботи,розваг і т.п., або може домінувати друга модель (ігрова група), що несприятливовпливає на дисципліну праці, почуття обов'язку й т.п. у підгрупах, щопредставляють персонал.
Крімтого, не слід забувати також про те, що всі спроби зайвого тиску, занадтосуворої дисципліни й т.п. за принципом згадуваного «порядку клювання»концентруються в остаточному підсумку на хворих. Тільки вироблене почуттявідповідальності може об'єднати в єдине ціле обидві протилежні моделі груповогоповодження. У психіатрії воно особливо значиме, тому що ні в якій іншій галузімедицини не буває настільки важко, а часто й взагалі неможливо об'єктивнооцінити ефективність вкладеної у хворого роботи.
Розумінняпроблеми терапевтичного співтовариства вимагає ще багатьох спостережень ідосліджень, і допомога соціологів представляється тут зовсім необхідної.
Список літератури
1.Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., ЛитвакМ.Е. Загальна психопатологія. — К., 2003
2.Коркина М.В., Лакосина Н.Д., ЛичкоО.Е.Психіатрія: Підручник. — К., 1995
3.Ильин Е.П. Психофизиология состояний человека. – М., 2004
4.Старовойтенко Е.Б. Психологіяособистості в парадигмі життєвих відносин. — К., 2006