Роль психологических исследований в изучении особенностей и природы пограничных психических расстройств

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА
по специализации«Клиническая психология»
на тему:
«РОЛЬ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХИССЛЕДОВАНИЙ В ИЗУЧЕНИИ ОСОБЕННОСТЕЙ И ПРИРОДЫ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХРАССТРОЙСТВ»

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I.ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХРАССТРОЙСТВ
1.1 Невротические расстройства
1.2 Личностные расстройства
1.3 Факторы, влияющие на возникновение пограничныхпсихических расстройств
ГЛАВА II.ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОГРАНИЧНЫХПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
2.1 Методы психологического исследования невротическихи личностных расстройств
2.2 Профилактика пограничных психических расстройств
ГЛАВА III.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХРАССТРОЙСТВ У СТУДЕНТОВ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ
 
Актуальность. Пограничные психические расстройства личности – одна изключевых проблем на стыке психологии и медицины. Для теории и практики медициныв последние десятилетия характерно повышенное внимание к изучению пограничныхпсихических расстройств, методов их лечения и профилактики, что связано сростом их во всем мире. По прогнозам ВОЗ, пограничные психические расстройстваобнаруживаются у 10% населения развитых стран мира. В основном это объясняетсяперенапряжением, обусловленным относительным несоответствием темпов научно-техническогопрогресса (и связанные с ним изменения во всех областях человеческойдеятельности) с одной стороны и развитием и совершенствованием адаптации – сдругой [3, с. 78].
В качестве непосредственных причин такого перенапряженияможно назвать необходимость освоения новых способов хранения и переработки информации,овладение новой техникой, что требует больших умственных усилий, уменьшениедоли физического труда, конфликты производственного семейного характера.
В настоящее время многие области трудовой деятельностичеловека связаны с нервно-психическим напряжением. Урбанизация, ускорение темпажизни, информационные перегрузки, усиливая это напряжение, зачастую способствуютвозникновению и развитию пограничных форм нервно-психической патологии, что выводитвопросы психогигиены и психопрофилактики в ряд важнейших задач охраныпсихического здоровья человека. Решение этих проблем связано, прежде всего, снеобходимостью ранней диагностики субклинических проявлений такого родасостояний, в частности, невротизации, психопатизации и предрасположенности кним. Немаловажную роль играет и диагностика акцентуаций характера, которые подвоздействием психотравмирующих факторов способны переходить в патологическоесостояние.
Среди различных слоев населения пограничные психическиерасстройства встречаются с различной частотой, к одной из уязвимых группотносятся студенты. Слово «студент» – латинского происхождения и означает«усердно работающий, занимающийся», т.е. овладевающий знаниями. Характерной чертойнравственного развития в юношеском возрасте является усиление сознательныхмотивов поведения. Заметно укрепляются те качества, которых не хватало в полноймере в старших классах – целеустремленность, решительность, настойчивость,самостоятельность, инициатива, умение владеть собой.
Процесс формирования личности студента осуществляется вонтогенезе под влиянием целого ряда факторов: возрастные особенности, учебныенагрузки, изменение социально–бытовых условий, особенности труда и отдыха,формирование новых межличностных отношений. Юношеский возраст, по Э. Эриксону, строится вокруг кризиса идентичности, состоящегоиз серии социальных и индивидуально-личностных выборов, идентификаций исамоопределений [50, c.84]. Адаптация личности студента к обучению – это сложный, длительный, а поройострый и болезненный процесс. Он обусловлен необходимостью отказа отпривычного, неизбежностью преодоления многочисленных и разноплановыхадаптационных проблем и профессиональных затруднений. Вузовская адаптация –процесс, во-первых, непрерывный, так как не прекращается ни на один день, аво-вторых, колебательный, поскольку даже в течение одного дня происходитпереключение в самые различные сферы: деятельность, общение, самосознание [33,с. 124-128].
Именно этим обстоятельством обусловлены несмолкаемыедискуссии о проблеме пограничных психических расстройств. В последние годывнимание исследователей сосредоточилось на некоторых вопросах, ставших особенноактуальными. Это, прежде всего, особенности и природа пограничных психическихрасстройств, которые до конца не известны.
Разработанность. Исследований,посвященных пограничным психическим расстройствам, достаточно много. Средиобщего числа работ, преобладают исследования невротических расстройств.Невротическими расстройствами называется группа пограничных состояний,исторически связанных с концепцией невроза. Термин «невроз», принадлежащийшотландскому врачу W. Cullen (1776), был введен в медицинскую практику вXVIII в. Автор подчеркивал функциональную природу невроза и объединял этимпонятием широкий круг страданий, зависящих от нарушения деятельности нервнойсистемы и не сопровождающихся органической патологией каких-либо органов. Напротяжении столетия врачи широко пользовались этим термином, включая в группуневрозов не только большинство нервных и психических болезней, но и некоторыесоматические нарушения без стойких морфологических изменений [49, с. 66].
Большой вклад в изучение пограничных психических расстройстввнесли отечественные психиатры В.М.Бехтерев, В.Х.Кандинский, В.А.Гиляровский.Изучению невротических расстройств были посвящены работы Б.Д.Карвасарского,Е.Д.Красика, М.Н.Михайлова, М.В.Мясищева. Исследованием распространенностиневротических расстройств занимались такие авторы как А.В.Мурашов, М.В.Коркина.Сложность и полиморфизм клиники, разнообразие неврозов изучали такие выдающиесяотечественные ученые как И.П. Павлов, К.М.Быков, П.К.Анохин [45, с. 89].
Исследованию психопатий были посвящены работы зарубежныхавторов: Б.Карпмен, М.Модзли. Зарубежом изучение невротических расстройств былипосвящены работы многих известных ученых. Среди них особо выделились исследованияЗ.Фрейда, А.Адлера. З.Фрейд был приверженец психологической концепции невроза.
Термин «психопатии»ввел I. Koch (1891, 1900). В своей классификации пограничных состояний онвыделил наряду с другими психическими аномалиями варианты конституциональныхпсихопатий, не претерпевающих на протяжении жизни существенных изменений.
В отечественнойпсихиатрии учение о психопатических личностях получило значительное развитие в80-х годах XIX в. Фундаментальные исследования истории отечественнойпсихиатрии, проведенные О. В.Кербиковым (1971), показали, что это былообусловлено потребностями судебно-психиатрической экспертизы. На судебныхпроцессах, где в качестве экспертов выступили крупнейшие отечественныепсихиатры С.С.Корсаков, В.Х.Кандинский, И.М.Балинский, О.А.Чечотт, психическоесостояние некоторых обвиняемых определялось как психопатическое. ВзглядыВ.Х.Кандинского на психопатии впервые изложены в работе «Случай сомнительногодушевного состояния перед судом присяжных», опубликованной в 1883 г. ивключенной затем в монографию «К вопросу о вменяемости» (1890). Основойпсихопатий В.Х.Кандинский считал неправильную организацию нервной системы, приводящуюк непостоянству, изменчивости, дисгармонии всей душевной жизни. Возникновениепсихопатий он связывал с наследственной отягощенностью или с влиянием внешнихвредностей на ЦНС в ранний постнатальный период [49, с. 68].
Таким образом, вотечественной психиатрии к началу XX в. было сформулировано в общем видепонятие психопатии как врожденной или приобретенной на ранних этапах развитияличностной аномалии.
Развитие учения опсихопатиях в первой половине XX в. в западной психиатрии, прежде всего связанос именами E.Kraepelin, K.Schneider, E.Kretschmer, D.Henderson, а вотечественной психиатрии с исследованиями П.Б.Ганнушкина и представителей егошколы [29, с. 96].
С начала 70-х годовопределение «психопатии» в психиатрической литературе постепенно заменяетсяпонятием «расстройства личности». Этот термин точнее отражает сущностьимеющихся у пациентов нарушений и лишен социально отрицательного звучания,которое было свойственно представлениям о психопатиях со времени их выделения вотдельную группу психических расстройств.
Клинические границы расстройств личности не совпадают созначительно более широким крутом личностных девиаций, включающих как крайние вариантынормы, так и различные (в том числе процессуально обусловленные) виды патологииличности. Диагноз «расстройство личности» неправомерен, если констатируютсялишь отдельные характерологические отклонения, хорошо компенсированные иприводящие к нарушениям поведения лишь в относительно непродолжительные периодысвязанных с психическими травмами декомпенсацией. В подобных случаях речь идетоб акцентуациях характера (А.Е.Личко, 1985).
Выдающийся отечественный психиатр, основоположникподростковой психиатрии А.Е.Личко описал и проанализировал основные видыпсихопатических нарушений поведения подростков, им была дана типологияакцентуаций характера.
Большое внимание вопросам пограничных психических расстройствуделяется в работах Н.И.Фелинской, Г.К.Ушакова, Ю.А.Александровского,А.А.Меграбяна, А.А.Гройсмана [29, с. 44].
Следует обратить внимание на тот факт, что на рубеже XX века в учении о пограничныхпсихических расстройствах накопился столь обширный клинический материал, чтовозникла необходимость в разработке единой концепции, позволяющей понятьприроду этих расстройств. Несостоятельность ряда психологических концепций тоговремени привела к поискам новых направлений исследования, в частности кобъективизации методов изучения нормальной и болезненно измененной психики. Вэто время и до наших дней развития учения о неврозах определяли следующиеучения и концепции: психоанализ З.Фрейда, учение И.П.Павлова о физиологиивысшей нервной деятельности, поведенческая психология (бихевиоризм) Дж.Б.Уотсон(США). Больное значение имело также развитие клинической психиатрии благодарядеятельности С.С.Корсакова, С.А.Суханова, П.Б.Ганнушкина, Е.Kraepelin и других видных клиницистов.
Тщательное обсуждение сущности каждого учения и методовисследования может вскрыть сильные и слабые стороны их применительно к познаниюприроды пограничных психических расстройств и объяснению их механизмов.
В монографии Г.К.Ушакова «Пограничные нервно-психические расстройства»описана разработанная автором систематика пограничных психических расстройств,подробно представлена связь между особенностями преморбида и клиникойпограничных состояний. Прослежены тенденции формирования акцентуированныхличностей, психопатий и аномальных развитей. Освящены механизмы возникновенияпограничных психических расстройств и факторы, обуславливающие их становление.На основе анализа этих факторов даны практические рекомендации по профилактике пограничныхсостояний. Дается отграничение различных форм пограничной патологии, их социальноезначение и дифференциальная диагностика [45].
В работе Ю.А.Александровского «Пограничные психическиерасстройства» на основании обобщения многолетних исследований механизмов развитияэмоционально-стрессовых реакций и клинических особенностей различных форм ивариантов пограничных психических расстройств приводится систематизированноеизложение теоретических, клинико-диагностических, терапевтических иорганизационных вопросов современной пограничной психиатрии [1].
В пособии А.В.Батаршева «Диагностика пограничных психическихрасстройств личности» рассматривается состояние проблем пограничных невротическихрасстройств, расстройств личности и поведения. Приводятся основныепсиходиагностические методики по определению психических состояний, позволяющихс определенной долей вероятности судить об отграничении норм от патологии. Вкниге автор придерживается терминологии в соответствии с Международнойклассификацией болезней [3].
Работа В.М.Блейхера, И.В.Крука «Клиническая патопсихология»посвящена изучению основных принципов, методов и методологических основпатопсихологии. Приводятся сведения о наиболее часто применяемых методикахисследования внимания, памяти, сенсомоторики, уровня и особенностей протеканиямыслительных процессов, личностных свойств. В разделах, посвященных вопросампатопсихологической семиотики, дается характеристика данных полученных приобследовании больных с различными психическими заболеваниями [6].
Монография А.В. Голенкова «Пограничные психическиерасстройства у студентов Чувашии» посвящена распространенности невротическихсостояний, психопатий и акцентуаций характера у студентов вузов г. Чебоксары.Обсуждаются факторы, способствующие формированию пограничных психическихрасстройств. Приводятся данные о потреблении студентами психоактивных веществ.Обобщается опыт лечения и профилактики пограничных психических расстройств[13].
В книге «Неврозы» Б.Д.Карвасарский рассматривает соматическиерасстройства при неврозах, их динамика, дифференциальная диагностика неврозов спсихопатиями, невротические и неврозоподобные расстройства. Описаны механизмыдействия, прежде всего групповой психотерапии – основного метода леченияневрозов, их вторичная и третичная профилактика [17].
В работе А.Б.Смулевича «Пограничная психическая патология вобщемедицинской практике» подробно излагается диагностика, лечение профилактикапограничных психических расстройств. Освещаются вопросы эпидемиологии, клиники,распространения, дифференциальной диагностики, организации помощи припограничных психических расстройствах и терапии основных ее форм (аффективных,невротических, личностных, психосоматических расстройств, патологическихпсихогенных реакциях) [29].
Представленные вмонографии Н.П.Захарова «Психотерапия пограничных психических расстройств исостояний зависимости» высокоэффективные технологии психотерапии ипсихокоррекции, позволяют в короткие сроки достигать значительных результатов влечении и профилактике широкого спектра пограничных и аддиктивных расстройств,включая невротические, личностные, психосоматические и психосексуальныерасстройства, патологию влечений, алкоголизм, наркомании, токсикомании, пищевуюи компьютерную зависимости [16].
Но несмотря на работы многих видных психологов поисследованию пограничных психических расстройств, эта проблема не достаточноизучена и остается по прежнему актуальна.
Цель работы. Исследоватьпсихологические особенности пограничных психических расстройств, изучитьфакторы влияющие на их происхождение.
Задачи исследования.
1. Исследовать распространенность невротических расстройств иих особенности.
2. Определить уровень алекситимии у студентов и ее связь спограничными психическими расстройствами.
3. Изучить типологическую структуру и частоту личностныхрасстройств у студентов.
4. Выявить социальную фрустрированность у исследуемогоконтингента.
Объект исследования. Студенты технического вуза в количестве 70 человек.
Предмет исследования. Пограничныепсихические расстройства.Методы исследования. В исследовании использовались комплексные методы, включающие беседы,наблюдение, анкетирование, тесты. В ходе исследования было опрошено 70 человек.Были использованы методики:
1. Торонтскаяалекситимическая шкала (ТАШ) [6, с. 304-307].
2. Патохарактерологическийдиагностический опросник Н.Я.Иванова, А.Е.Личко [30, с. 28-44, 84-90].
3. Экспресс-диагностиканевроза Хека-Хесса [34c.169-171].
4. Диагностикасостояния фрустрированности Л.И. Вассермана-Бойко [6, с. 307-309].
Практическая значимость. Проведение исследования позволило выявитьпограничные психические расстройства студентов вуза, установить факторы,способствующие возникновению пограничных психических расстройств. Данноеисследование помогло установить роль психологического исследования в изученииособенностей и природы пограничных психических расстройств. Изучение и оценканевротических расстройств способствовало разработке практических рекомендацийпо психологической коррекции данных нарушений, повышению эффективности учебнойдеятельности исследуемого контингента. Результаты данного исследования можноиспользовать при работе и обучении психологов, психотерапевтов. Некоторыепараметры данной работы можно изложить в средствах массовой информации.
В основу исследования была положена гипотеза о том,что психотравмирующие факторы, связанные с возрастными особенностями и информационныминагрузками, являются источником пограничных психический расстройств устудентов.Положения, выносимые на защиту.
1. На происхождение и распространенность пограничныхпсихических расстройств среди студентов влияют комплекс бытовых, социальных,личностных, биологических, информационных факторов.
2. Студенты с высоким уровнем социальной фрустрированностиболее подвержены невротическим расстройствам.
3. Личностные расстройства создают благоприятную почву длявозникновения неврозов.Апробация работы. С результатом данного исследования ознакомлена администрация,педагогический коллектив, а также кураторы исследуемых групп. Основныеположения данной работы изложены на оперативном собрании комендантов,начальников народной дружины студенческого городка, предложены методическиеразработки для проведения социально-психологических тренингов среди студентов.На основе данной работы были предложены пути решения конфликтных ситуаций.

ГЛАВА I. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХРАССТРОЙСТВ
1.1 Невротические расстройства
/>Невротические расстройства (неврозы) – психогенныезаболевания, возникающие из-за различных факторов, травмирующих психику, прикоторых происходит “срыв” деятельности головного мозга без каких-либо признаковего анатомического повреждения.
Общим для всехпсихогенных заболеваний является их возникновение после психической травмы,причем все болезненные проявления по содержанию связаны с психотравмирующимфактором, а после его исчезновения переживания исчезают или значительноуменьшаются.
При неврозах происходят нарушения в психической сфере улюдей, чаще всего имеющих определенную предрасположенность, а травматизирующеевнешнее воздействие провоцирует возникновение психического заболевания.
Помимонаследственного фактора, существенное влияние на состояние психики оказываетокружающая среда. Внешние факторы, в том числе и те, которые непосредственно невлияют на развитие патологических процессов, могут формироватьпредрасположенность к болезни, облегчать ее возникновение под влияниемпровоцирующего воздействия, которым может быть и острая хроническая травма, ихронических стресс [4, с. 107].
Ситуация постоянного или часто повторяющегося эмоциональногои умственного напряжения, психологического стресса провоцирует различные отклоненияв психической деятельности и физиологических функциях организма, которыеусловно можно разделить на 2 группы – субклинические и клинические.Субклинические – это психические нарушения, с которыми человек обычносправляется сам, без помощи психиатра. Клинические — это более выраженныерасстройства, где уже требуется помощь психиатра.
Вариантов психологической защиты бывает множество в зависимостиот вида психологической травмы и характера самого человека. Но способность кпсихологической защите у разных людей различна. Одни обладают психическойсопротивляемостью и способны переработать в своем сознании степень важностиотрицательного воздействия, создать новые установки. Они могут преодолетьпсихологические травмы необычной силы и у них не возникают тяжелые расстройстванастроения, или же таковые появляются лишь на короткое время. Таких людейназывают психологически хорошо защищенными (или конкордантно-нормальными).Другие пасуют даже перед незначительным препятствием на их пути, малейшаянеприятность вызывает у них изменение настроения и чувство неполноценности, ониплохо приспосабливаются к быстрым изменениям жизни, а при значительной психологическойтравме их механизмы защиты и компенсации оказываются слабыми, происходитдезинтеграция психической деятельности и развивается невроз. У таких людейвозможности субклинического реагирования ограничены, и их называютпсихологически плохо защищенными (или дискордантно-нормальными).
При затяжном теченииневрозов весьма заметна динамика механизмов психической адаптации.Первоначально нестойкие защитные психологические механизмы сменяются все болееустойчивыми, приобретающими ригидный характер, патологическими защитнымимеханизмами, тесно связанными с преимущественно пассивной позицией больных, ихличностными особенностями и симптоматикой [17, с. 56].
При невротической реакции в картине личностных нарушений напервом месте оказываются расстройства, связанные преимущественно сособенностями темперамента. К таким первичным личностным особенностям могутбыть отнесены повышенная аффективность больного истерией, тревожность и ригидностьобсессивного больного, повышенная истощаемость больного неврастенией. Однакосами по себе эти особенности могут быть причиной лишь кратковременнойневротической реакции, развившейся в трудной, психотравмирующей ситуации. Вданном случае можно говорить не столько о психогенной, сколько об эмоциогеннойситуации.
Вторая стадия невротического заболевания – стадия собственноневроза, психогенного расстройства, в основе которого лежит нарушение значимыхотношений личности. Неуверенность в себе, поиски признания как черты невротическойличности и есть, по сути дела, зафиксированное и устойчивое отношение к себе.
Третья стадия невроза (при затяжном его течении) отличаетсяусилением этих черт до степени характерологических акцентуаций и психопатическихособенностей, которые во многом определяют поведение человека и его дезадаптацию.
Важной особенностью неврозов является то, что человекосознает свою болезнь и стремится ее преодолеть. Неврозы имеют четкое начало, иони обратимы. В случае запущения болезни говорят о затяжном невротическом состоянииили даже о невротическом развитии личности [26, с.128].
Основные виды неврозов
Одним из наиболее существенных вопросов, касающихсяпсихогенеза неврозов, является понимание основных клинических форм неврозов какзафиксированных механизмов болезненного восприятия и переработки жизненныхтрудностей, переживаемых человеком, попытки соотношения форм неврозов с типамивнутриличностных конфликтов. Существуют три вида неврозов — неврастения,истерия и невроз навязчивых состояний. В соответствии с этими основными формаминевроза описываются три типа психологических конфликтов: неврастенический, истерическийи обсессивно-психастенический [23, с. 256].
Неврастения – это самая частая форма неврозов. Онахарактеризуется повышенной раздражительностью, быстрой утомляемостью иистощаемостью, возникает на фоне нервного и/или интеллектуальногоперенапряжения, при переутомлении, перегрузке на работе или в учебе. Уневрастеников наблюдается раздражительная слабость, которая проявляется вчрезмерном реагировании по случайному или малозначительному поводу, внесдержанности эмоций, повышенной возбудимости.
Но даже бурныеэмоциональные проявления обычно непродолжительны и быстро истощаются.Повышенная возбудимость может без всякой причины или по незначительному поводуперейти в слезы и рыдания. Человек делается нетерпеливым, иногда суетливым, онне может долго заниматься однообразным делом.
Неврастеническийконфликт представляет собой противоречие между возможностями личности, с однойстороны, ее стремлениями и завышенными требованиями к себе – с другой. Вопределенной степени возникновению данного типа конфликта способствуют высокиетребования, предъявленные возрастающими темпами и напряжением современнойжизни. Больные неврастенией не могут контролировать свои эмоции, владеть своимичувствами, они невыдержанны по пустякам. Настроение у таких людей чаще всегопониженное, неустойчивое – подавленность сменяется слезливостью. Они испытываютпостоянное недовольство собой. Периодически возникают тоска, чувство безысходности,неспособности что-либо изменить. Больной ощущает постоянное чувство усталости.Резко падает работоспособность. Всегда наблюдаются вегетативные расстройства.
Истерический невроз по своей частоте среди других неврозовзанимает второе место после неврастении. Истерия — это ряд состояний,возникающих вслед за психической травмой (обида, оскорбление, ссора, др.) ихарактеризующихся разнообразными и меняющимися проявлениями. К психическим нарушениямпри истерии относятся следующие:
Истерическое сумеречное помрачение сознания, внезапновозникающее и быстро прекращающееся состояние, когда больной не реагирует наокружающее, не осознает время и свое местонахождение с продолжительностью внесколько часов, после чего не может вспомнить, что с ним было. Истерическаяфуга – когда больной после получения психотравмы обращается в бегство из дома,с работы или иного места, при этом его действия бесцельны. Псевдодеменция – егоглавной особенностью является симптом нелепых ответов после психической травмы.Истерический ступор – при очень сильной психической травме (смерть близкого человека,сильный испуг, пожар) больные становятся совершенно неподвижными, молчат и нереагируют на окружающее. Пуэрилизм – развивается на фоне ясного сознания, приэтом настроение беспечно веселое, а поведение нелепое (человек начинаетговорить тонким детским голосом, широко раскрывает глаза, хлопает ресницами ит.п.). Истерические депрессии – когда настроение подавленное, но больной всемсвоим видом, мимикой, позой стремится привлечь внимание окружающих,продемонстрировать им, как он переживает и страдает.
Истерический конфликтотличается чрезмерно завышенными претензиями личности, отсутствием критическогоотношения к себе и своему поведению. Симптомы истерии чаще всего напоминаютпроявление самых различных заболеваний, которых на самом деле нет. Эмоции какбы распространяются не только на область психических, но и соматическихфункций. Истерии чаще всего возникают у лиц демонстративных, с большойвнушаемостью и самовнушаемостью.
Любым истерическимнарушениям свойственна яркая эмоциональная окраска, которая рассчитана насочувствие окружающих. Эти люди охотно рассказывают о своих переживаниях,болезнях, жалобах, используя соответствующие интонации голоса, мимику,жестикуляцию. Даже истерические припадки никогда не возникают, если больнойнаходится в одиночестве. Ему всегда нужны зрители, публика. В отсутствиезрителей он может и “забыть” о своих недугах.
Суждения их обычноповерхностны, мышление конкретное, все эмоции касаются только собственнойличности. Подобное поведение у них сочетается с эгоцентризмом, отсутствиемсострадания, сочувствия. Истерический невроз характеризуется такженеустойчивостью эмоций, быстрой сменой настроения.
Особенностьюистерических нарушений является и то, что практически всегда они исчезают всостоянии гипноза, чего не наблюдается при настоящих, органическихрасстройствах.
Невроз навязчивыхсостояний – это наиболее редко встречающийся вид неврозов. Этот неврозпроявляется в виде навязчивых страхов, опасений, сомнений, мыслей,воспоминаний, представлений и действий. Чаще всего наблюдается у людеймыслительного типа или с тревожно-мнительными чертами характера, также при психопатиях[24, с. 189].
Психотравмирующийфактор при данном типе неврозов может быть и не столь значительным с точкизрения других людей, но для мнительного человека этот раздражитель являетсядостаточным для формирования невроза.
Навязчивые состоянияусловно подразделяются на навязчивые страхи (фобии), навязчивые мысли(обсессии) и навязчивые действия (импульсии). У одного больного они могутсочетаться. Общим для всех навязчивостей является их постоянство, повторяемостьи невозможность от них избавиться. Сам человек к ним относится критически,понимает, что они необоснованны, нелепы, но они возникают помимо его воли ижелания и воспринимаются как болезненное, чуждое, тягостное для человекаявление [2, с. 95].
Фобии – этонавязчивые страхи (например, клаустрафобия – боязнь закрытых пространств,агарофобия – наоборот, боязнь открытых пространств, кардиофобия – страхполучить неизлечимое заболевание сердца, оксифобия – страх перед острымипредметами и др.). Впервые страх появляются в определенных ситуациях,закрепляется при повторении схожих обстоятельств, а затем возникает уже приодном воспоминании о пережитом страхе. Обычно у больного бывает один вид фобии.
Появление фобийсопровождается вегетативными симптомами: бледностью или покраснением лица,сухостью во рту, потливостью, сердцебиением, расширением зрачков и др.
Обсессии – навязчивыемысли, размышления, воспоминания, сомнения. Тема этих навязчивостей может неиметь никакого отношения к больному, он не способен решить эти вопросы, и унего нет необходимости их решать. Но помимо воли они навязчиво всплывают в егосознании. При навязчивых сомнениях человека преследуют мысли о том, правильноли они поступили в той или иной ситуации, правильным ли было их решение, все лисделано как полагается. Бывают и контрастные навязчивости – когда у человекадва противоречивых желания. Для таких навязчивостей характерно чувствочуждости, абсолютная немотивированность таких желаний.
Навязчивые действия обычно встречаются не в изолированномвиде, а сочетаются с фобиями и обсессиями. Самыми частыми являются тики.
 
1.2 Личностные расстройства
Вариативность черт характера проявляется не только в ихкачественном многообразии, но и в количественной выраженности. Когдаколичественная выраженность той или иной черты характера достигает предельныхвеличин, оказывается на границе нормы, то мы имеем так называемую акцентуациюхарактера. Под акцентуацией характера понимается чрезмерное усиление отдельныхчерт характера, при котором наблюдается не выходящее за пределы нормыотклонение психологии и поведения человека. В отдельных случаях акцентуированныечерты характера могут быть приняты за свойства темперамента. Поэтому приизучении темперамента и характера следует тщательно отграничивать свойстватемперамента от тех характерологических свойств личности, которые явно относятсяк акцентуированным [6, с. 77].
Расстройстваличности или психопатии — патологические состояния, характеризующиесядисгармоничностью психического склада и представляющие собой постоянное, чащеврожденное свойство индивидуума, сохраняющееся в течение всей жизни.
Понятие«акцентуация» впервые ввел немецкий психиатр и психолог, профессорневрологической клиники Берлинского университета K.Leonhard. Им же разработанаи описана классификация акцентуаций личности. В работах K.Leonhard используется каксочетание «акцентуированная личность», так и «акцентуированныечерты характера» K.Leonhard заменил термин«психопат» на термин «акцентуированная личность».Акцентуация характера, по K.Leonhard, это нечтопромежуточное между психопатией и нормой. По его мнению акцентуированныеличности – это не больные люди, это здоровые индивиды со своими индивидуальнымиособенностями. На вопрос, где же границы, отделяющие акцентуантов, с однойстороны, от психопатов, а с другой – от неакцентуантов, K.Leonhard не дает четкогоответа. Акцентуированные характеры зависят не от природно-биологическихсвойств, а от факторов внешней среды, которые накладывают отпечаток на образжизни данного человека.
Акцентуация всегда,в общем, предполагает усиление степени определенной черты. Эта черта личности,таким образом, становится акцентуированной. Акцентуированные черты далеко нетак многочисленны, как варьирующие индивидуальные. Акцентуация – это, всущности, те же индивидуальные черты, но обладающие тенденцией к переходу впатологическое состояние. При большей выраженности они накладывают отпечаток наличность как таковую и, наконец, могут приобретать патологический характер,разрушая структуру личности.
В нашей странеполучила распространение иная классификация акцентуаций, которая былапредложена известным детским психиатром профессором А.Е.Личко. Он полагает, чтоакцентуации характера имеют сходство с психопатиями. Главное их отличие отпсихопатий заключается в отсутствии признака социальной дезадаптации. Они неявляются основными причинами патологического формирования личности, но могутстать одним из факторов в развитии пограничных состояний.
По мнению А.Е.Личкоакцентуацию можно определить как дисгармоничность развития характера,гипертрофированную выраженность отдельных его черт, что обуславливаетповышенную уязвимость личности в отношении определенного рода воздействий изатрудняет её адаптацию в некоторых специфичных ситуациях.
При этом важноотметить, что избирательная уязвимость в отношении определенного родавоздействий, имеющая место при той или иной акцентуации, может сочетаться схорошей или даже повышенной устойчивостью к другим воздействиям. Точно так же,затруднения с адаптацией личности в некоторых специфичных ситуациях(сопряженных с данной акцентуацией) может сочетаться с хорошими или дажеповышенными способностями к социальной адаптации в других ситуациях. При этомэти «другие» ситуации сами по себе могут быть объективно и болеесложными, но не сопряженными с данной акцентуацией, не референтны ей.
Все акцентуацииА.Е.Личко рассматриваются как временные изменения характера, сглаживающиеся приповзрослении. В то же время многие из них переходят в психические заболеванияили же сохраняются на всю жизнь. Акцентуации представляют собой хотя и крайние,но варианты нормы. Поэтому «акцентуация характера» не может бытьпсихиатрическим диагнозом. По исследованиям А.Е.Личко патохарактерологическиереакции, выступающие на фоне акцентуаций, как правило, почти 80% из них свозрастом сглаживаются, смягчаются и можно наблюдать удовлетворительнуюсоциальную адаптацию. Будет прогноз хороший или плохой зависит от степени ивида акцентуаций – скрытая она или явная, а также от социальных условий.
Явная акцентуация –эта степень относится к крайним вариантам нормы. Однако выраженность черт определенноготипа обычно не препятствует социальной адаптации. Занимаемое положение, какправило, соответствует способностям и возможностям. С возрастом особенностихарактера либо остаются достаточно выраженными, но компенсируются и не мешаютадаптации, либо настолько сглаживаются, что явная акцентуация переходит вскрытую.
Скрытая акцентуация– эта степень относится не к крайним, а к обычным вариантам нормы. В обыденных,привычных условиях черты какого-либо типа характера выражены слабо или непроявляются совсем. Даже при продолжительном наблюдении, при разностороннихконтактах и детальном знакомстве трудно бывает составить представление об определенномтипе. Однако, черты этого типа могут неожиданно и ярко проявиться под влияниемтех ситуаций и психических травм, которые адресованы к месту наименьшегосопротивления [18, с. 46].
Классификация акцентуации характера, разработанная известнымотечественным психиатром А.Е.Личко, по своему содержанию близка к классификацииK.Leonhard. Было выявлено, что чрезмерноеусиление отдельных черт характера, при котором наблюдаются не выходящие запределы норм в поведении человека, граничащие с патологией, чаще всегонаблюдаются в подростковом возрасте. Достоинством данной классификации являетсято, что типы акцентуаций адекватно соотносятся с характерными признакамипсихопатий для лиц данного возраста.
Психопатии — это группа стойких врожденных или приобретенныххарактерологических расстройств при общей сохранности интеллекта, приводящих кнарушениям межличностных отношений и адаптации к окружающему.
Психическая дисгармоничность при психопатии зависит отчрезмерной выраженности одних психических свойств и недоразвития других. Так,например, повышенная эмоциональная возбудимость при отсутствии контроля за поведениеми реакциями, вызываемыми аффективными стимулами; тревожность, неуверенность иподозрительность при недостаточности адекватной оценки окружающего и чувствареальности; эгоцентризм, чрезмерные притязания на свою значимость приотсутствии способностей, возможностей и т.д. Указанные психические свойстваприсущи в определенной степени нормальной в психическом отношении личности, ноони в ней представлены в сбалансированном виде. Сбалансированность психическихсвойств личности создает устойчивую, гармоническую структуру личности.Гармоничность и дисгармоничность личности – понятия более широкие, чем те,которые применяются для квалификации психических состояний. Гармоничностьличности как оптимальное сочетание ее физических или психических свойств можетв большей степени отвечать одним требованиям и в меньшей – другим. Однако упсихопатических личностей эти свойства представлены в сочетаниях, затрудняющихсоциальную адаптацию.
При определении психопатических состояний из множествапсихических свойств и их совокупностей выделяются преимущественно те, которыеприводят к нарушению межличностных отношений и социальной дезадаптации личности.
Клинические проявления психопатий характеризуются следующимиособенностями. Лица, страдающие этими заболеваниями, отличаются дисгармоничнымскладом личности, выраженность которой приводит к нарушениям социальнойадаптации. Психопатические проявления тотальны, т. е. проявляются во всех сферах деятельности, и стабильны.
Возможность адаптации в жизни при психопатиях зависит от двухпредпосылок: выраженности дисгармоничности личности и внешних факторов.Психопатическая личность может быть удовлетворительно адаптирована в благоприятныхдля нее условиях (состояние компенсации) и дезадаптирована с яркойвыраженностью свойственных ей психопатических проявлений, в том числе иневротических, при неблагоприятных условиях (декомпенсация).
Психопатииотличаются от других заболеваний, в том числе и от психических. Психопатиитесно интегрированы с особенностями личности, ее установками, в то время какболезни, включая и психические, являются чем-то чуждым для личности больного.Динамика психопатии имеет другие особенности по сравнению с динамикой болезней.При психопатии отсутствуют ремиссии. В лечении психопатии ведущее значениепринадлежит коррекции личности и перестройке отношения личности к себе иокружающему. Оценка распространенности психопатий представляет трудность.Больные психопатией попадают под наблюдение врачей при декомпенсации ихсостояний или в случаях нарушения общественных законов
Личностные девиациимогут претерпевать известное видоизменение, т. е. усиливаться или,напротив, становиться в определенном возрасте (чаще в среднем) менее явными. Вотличие от невротических нарушений, расстройства личности эгосинтонны(индивидуально приемлемы) и не воспринимаются как чуждые, требующиепсихиатрической помощи.
Расстройства личности констатируются в тех случаях, когдапатологические изменения выражены столь значительно, что препятствуютполноценной адаптации в обществе, т. е. в их диагностике имеютзначение социальные критерии.
Исследованияраспространенности расстройств личности в населении дают очень большой разброспоказателей — от 3 до 20-50 на 1000 (Б.Д.Петраков, 1984; Б.Д.Цыганк,1996; G.Viallant, J.Perry, 1980). По уточненным данным,приводимым G. de Girolamo и J. H. Reich (1995), распространенностьрасстройств личности в населении варьирует от 10,3 до 13,5%. Сопоставимыеданные (6 — 9 %) приводят также Г.Каплан и Б.Седок (1998).
Показательболезненности для расстройств личности, учтенных в учреждениях психиатрическойсети РФ, составляет на 1995 г. 79,3 на 100 000 населения,превышая соответствующий показатель 1991 г. (76,3), несмотря на введение в1992 г. «Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ееоказании», обусловившего значительное снижение числа лиц с пограничнойпсихической патологией, состоящих на диспансерном учете (Ю.А.Александровский идр., 1997; А.А.Чуркина, 1997). По тем же источникам, за этот период показательучтенной болезненности для впервые заболевших возрос на 18%. В целом долярасстройств личности достаточно велика и колеблется от 2,3 до 32,7%.
Данные о частотеотдельных вариантов расстройств личности среди контингентов, учтенных в ПНД,свидетельствуют о преобладании патохарактерологических аномалий истерического ивозбудимого типов (возбудимые — 32,5%, истерические — 34%, тормозимые –15-20%).
Распространенность расстройств личности выше среди городскогонаселения и в группах с низким социально-экономическим статусом. Различия соответствующихпоказателей в зависимости от пола варьируют в соответствии с типом психопатии[18, с. 62].
1.3 Факторы, влияющие на возникновение пограничныхпсихических расстройств
Влияние факторов внешней среды систематически и планомерноизучается относительно недавно. Вместе с тем углубленное изучение природытакого влияния — один из важнейших путей научно обоснованной профилактики. Применительнок формированию пограничных расстройств изучению в большей степени должныподвергаться не столько физические, химические и биологические факторы среды,сколько психосоциальные влияния ее. В широком плане показатели здоровьячеловека, в том числе и психического, определяет почти необъятный круг фактороввнешней среды, начиная с гелиогеофизических, в том числе климатических,географических, геологических, гидрологических, которые обусловливают многиеповеденческие установки, весьма существенно отражаясь даже насоциально-культурных различиях и, кончая сложнейшими собственносоциально-культурными факторами, определяющими формирование психики и личностииндивидуума [45, с. 245].
Изучениеособенностей социально-гигиенических условий формирования личности (Г.К.Ушаков,Б.Д.Петраков и др., 1972) обеспечивает познание закономерностей нормального ианомального ее развития, а вместе с тем и раскрывает возможности предупреждениятаких аномалий.
В нашей стране продолжают сохранятьсясоциальные факторы, способствующие возникновению нервно-психическихзаболеваний. В семейно-бытовой сфере такими факторами являются, в частности,имеющая место в ряде случаев низкая культура межличностных отношений в быту,семье, бытовое пьянство и алкоголизм, ведущие к конфликтам, нарушению единствасемьи; неправильное воспитание детей в семье и др. Многие авторы придаютзначение факторам семейно-бытового порядка при оценке причин, приводящих кформированию патологических свойств характера (И.М.Балинский, 1857,В.М.Бехтерев, 1929, П.Б.Ганнушкин, С.С.Корсаков, 1933). Возникает, однако,необходимость тщательного изучения удельного значения этого фактора в генезепограничных расстройств [38, с. 32].
Причиной неврозовредко бывают внезапные и тяжелые травмы (смерть близких людей, опасные дляжизни ситуации, стихийные бедствия, неожиданные несчастья). Невротическиереакции обычно возникают при относительно слабых, но длительно (илимногократно) действующих раздражителях, приводящих к постоянному эмоциональномунапряжению, внутренним конфликтам, к разладу с самим собой. В качестветипичных, имеющих наибольшее патогенетическое значение для возникновенияневроза обычно рассматриваются события, порождающие неопределенность положения,представляющие угрозу для будущего или требующие принятия трудныхальтернативных решений. Патогенными могут оказаться события, ведущие кформированию неразрешимой и мучительной для данного индивидуума ситуации(состояние амбивалентности, по W.Brautigam, 1972), исключающей реализациюмотивированного поведения (фрустрация). Примерами таких ситуаций могут служитьвынужденное продолжение производственной деятельности, не соответствующейтворческим стремлениям и профессиональным интересам, невозможность расторжениябрака из-за детей или каких-либо иных обстоятельств, несмотря на постоянныесемейные конфликты.
Основы пониманияпатофизиологической природы невротических состояний заложил И.П.Павлов. Им быласоздана экспериментальная модель невротических расстройств, являющаяся заслугойотечественной физиологической науки. Ученый, опираясь на условнорефлекторнуютеорию, впервые показал, что состояния, сходные с невротическими, можнонаблюдать у животных (собак) при воздействии чрезмерных по интенсивности илидлительности раздражителей, а также при «сшибке» — столкновении двух условныхрефлексов или выработке очень тонких дифференцировок, что вызывает срыв высшейнервной деятельности в результате перенапряжения основных нервных процессоввозбуждения и торможения [43, с. 98].
На основе такихмодельных представлений И.П.Павлов обосновал выделение разных типов неврозов иих представленность в зависимости от типов высшей нервной деятельности человека(в современной терминологии — от профиля полушарных отношений). По И.П.Павлову,истерия чаще возникает у представителей художественного (правополушарного)типа, невроз навязчивых состояний — у лиц мыслительного (левополушарного) типа,неврастения — у лиц промежуточного типа. Основой навязчивостей ученый считалочаги застойного возбуждения, что согласуется с современными данными о вкладерезидуально-органических поражений ЦНС в развитие обсессивно-компульсивныхрасстройств. Представления И.П.Павлова были творчески развиты его учениками ипоследователями.
Согласно П.К.Анохину(1968), в отличие от взглядов И.П.Павлова, центральным механизмом происхожденияневрозов является не борьба основных нервных процессов возбуждения иторможения, а конкуренция двух систем возбуждения, опосредующих два целостных,но взаимоисключающих вида деятельности. Условное торможение, по П.К.Анохину,возникает как результат столкновения двух систем возбуждения [39, с. 265].
Несмотря на то, чтозначение психической травмы в формировании неврозов в настоящее времяобщепризнанно, роль психотравмирующих факторов оценивается представителямиразных школ весьма различно, а иногда получает даже прямо противоположные трактовки.Расхождение взглядов исследователей по этому вопросу в известной мереобусловлено тем, что значимость одной и той же психотравмирующей ситуации длякаждого конкретного случая может быть различной, что в свою очередь зависит отособенностей личности больного, его жизненного опыта, социальных установок, атакже соматического состояния.
Анализируясовременные представления о причинных факторах неврозов, целесообразнорассмотреть, по крайней мере, три основные концепции происхождения неврозов,различающиеся как по исходным теоретическим позициям, так и по методам анализаклинического материала.
Первое направлениепредставлено психоаналитической концепцией невроза, предложенной Z. Freudв 1893-1894 гг. и развиваемой его последователями. Эта концепция опираетсяна постулат психогенного происхождения неврозов, конкретные симптомы которых всимволической форме выражают суть интрапсихического конфликта — следствияреально существовавших в ранней истории субъекта проблем. Невроз представляетсобой нечто вроде компромиссного образования между запретным влечением ипсихологической защитой. Основным симптомом является тревога, возникающая врезультате конфликта между влечениями «Оно» и требованиями «сверх-Я» итрансформирующаяся под воздействием защитных механизмов в другие — «вторичные»симптомы. Начало невроза относится к раннему детству и связано с нарушениямикакой-либо из стадий развития: оральной, анальной или генитальной. Хотя областьиспользования понятия «невроз» исторически менялась, в настоящее время в рамкахпсихоанализа рассматриваются преимущественно такие расстройства, как неврознавязчивых состояний, конверсионная истерия и истерофобический невроз. Неврознавязчивых состояний — одна из главных нозологических категорий классическогопсихоанализа. Обсессии и фобии есть следствие интрапсихического конфликта,блокирующего либидинозную энергию и психологическую защиту, переносящую спомощью «смещения», «изоляции» неразряжаемый аффект на представление, болееудаленное от привычного конфликта [45, с. 95].
Пересмотрпсихоаналитического учения о неврозах (и, прежде всего основополагающегопостулата тотальной детерминированности человеческого поведения либидинознойэнергией, понимаемой в чисто механистическом духе) начался уже при жизни самогоZ. Freud его ближайшими сотрудниками и учениками (K. Jung иA. Adler). Неофрейдисты (K.Horney, E.Fromm) отказались отпостулата детерминированности психики биологическими влечениями и уделялибольше внимания специфике культуры и социальных условий. Так, для E.Fromm природа человека — не биологически определенная совокупность влечений, а особая «вторая природа»,созданная культурой, превращающей биологические инстинкты в стабильную системунеинстинктивных стремлений, через которую человек соотносится с природой ичеловеческим миром, т. е. в «характер».
Представителямивторого направления — конституционального, берущего начало в учении одегенерации (В.А.Morel, 1869), основная роль в возникновении невротическихрасстройств приписывается патологической наследственности. В соответствии сэтой концепцией психогенные вредности имеют лишь вид реальных причин, вдействительности им принадлежит вспомогательная роль: они только активируют,ускоряют проявления конституциональных тенденций. Образцом такого крайнегоконституционализма может служить точка зрения F.Raymond (1910), утверждающего,что физические и моральные страдания лишь провоцируют невротические реакциииндивидуума, в которых проявляется состояние психического вырождения. Несколькопозднее аналогичную мысль высказал F.Kehrer (1924). Он утверждал, чтоособенности реакции не зависят от типа и силы раздражения, а обусловливаютсяспецифическим, присущим индивидууму предрасположением. F. Kehrer писал,что конституция всегда является основным патогенетическим фактором.
Конституциональноенаправление, предполагающее исключительно генетическую обусловленность динамикиличностной аномалии, привело, с одной стороны, к значительной переоценке роливрожденных личностных аномалий в формировании психогенных реакций, а с другой — к нивелировке значения особенностей психогенных воздействий для формированияклинической картины соответствующих реакций. Это направление было особеннопопулярным в конце XIX — начале XX в. В последующем, по мере расширенияисследований пограничных состояний, доказавших ошибочность представления обавтономности, независимости развития личности от окружающей среды, оно постепеннопотеряло актуальность.
Третье, ведущее внастоящее время направление, подразумевает необходимость для формированияневротических состояний констелляции ряда патогенетических факторов, важнейшимииз которых наряду с психогенными травмами являются наследственноепредрасположение и структура личности. Эта концепция отражена в ряде крупнейшихисследований прошлого: психогенные реакции, по K.Birnbaum (1917);патологические реакции, по K.Jaspers (1923); ситуационные реакции и развития,по K.Schneider (1925), а также в работах современных авторов (Г.Е.Сухарева,1955; А.А.Портнов, Д.Д.Федотов, 1957; N.Petrilowitsch, 1966, и др.).
В последниедесятилетия появляется все больше фактов, свидетельствующих о несомненномучастии наследственного предрасположения в патогенезе невротических нарушений.
Концепции сложного(соучастие внешних и внутренних факторов) генеза неврозов, рассматривающие вкачестве ведущих в кластере «предрасположение» личностные расстройства,особенно адекватны для интерпретации причин возникновения затяжных(многолетних) или периодически повторяющихся невротических состояний.
Этиология личностныхрасстройств множественна. Ведущая роль в их происхождении принадлежитконституциональным и генетическим факторам.
Вклад E.Kretschmer,выдвинувшего концепцию соотношения между строением тела (морфология,физиология, эндокринные функции и т. д.) и типом личности, освещенпри изложении систематики психопатий. Дальнейшее развитие исследований вобласти конституциональной психологии связано с именем W.H.Sheldon (1942 — 1969), предложившего способ репрезентации соматотипа через объективныеизмерения телосложения и с помощью корреляционной техники подтвердившегосуществование биологических детерминант, определяющих базисные функциитемперамента.Значимостьгенетических факторов при расстройствах личности подтверждается даннымиблизнецовых исследований, согласно которым конкордантность в монозиготныхблизнецовых парах по личностным расстройствам существенно выше, чем вдизиготных.Большоезначение в генезе психопатий имеют также негрубые экзогенно-органическиеповреждения головного мозга во внутриутробном, перинатальном и раннемпостнатальном периодах развития. Такие повреждения могут быть связаны сразличными мозговыми заболеваниями, инфекциями, травмами, интоксикациями(Г.Е.Сухарева, 1959; Г.К.Ушаков, 1978; В.В.Ковалев, 1979) [1, с. 15]

ГЛАВА II. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕПРОБЛЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
 
2.1 Методыпсихологического исследования невротических и личностных расстройств
 
Применениеэкспериментально-психологических методов, традиционно используемых впсихиатрии, получило свое распространение на рубеже XIX—XXвеков. Еще в 1907 г. В.М.Бехтерев описал ряд методических приемов «объективно-психологическогоисследования душевнобольных», подчеркивая, что эти методы не только дополняют иуглубляют клинические наблюдения, но и в значительной мере их объективизируют впротивовес субъективному мнению психиатра, базирующемуся на индивидуальномопыте. Экспериментально-психологические методы, разработанные Г.И.Россолимо,А.Н.Бернштейном (1911, 1922), Л.С.Выгодским (1937), В.Н.Мясищевым (1935—1968),А.Р.Лурия (1963), Б.В.Зейгарник (1972), С.Я.Рубинштейн (1970) и многими другимиотечественными психологами, явились тем методологическим базисом, на которомбыла построена отечественная патопсихология.
Если собственно психопатологическиеявления изучаются методом клинического наблюдения и расспроса больных, тоэкспериментальный метод в патопсихологии позволяет отделить причину того илииного явления от условий и дает возможность последовательно перейти от описанияфеноменов к анализу причин и механизмов симптомообразования.Причинно-следственные отношения в психопатологии не являются простыми,однозначными, и именно в процессе психологического эксперимента эти связистановятся более очевидными. Экспериментальный анализ каждого симптома вусловиях психологического исследования позволяет обнаружить те условия, вкоторых этот симптом усиливается, ослабляется или меняется качественно [35, с.108].
В связи с тем, чтоэкспериментально-психологические методы оказались незаменимым подспорьем воценке различных функций интеллекта — памяти, внимания, логического мышления,ассоциативных процессов, способности к обобщению, а также при изученииэмоционально-волевой сферы («уровень притязаний», «выбор ценностей»,«самооценка»), они получили широкое распространение в клинической практике вкачестве тонкого и достаточно объективного инструмента, позволяющего уточнятьособенности психопатологического процесса, глубину психических нарушений инарастающего личностного дефекта [29, с. 57].
Патопсихологическая диагностика при пограничных психическихрасстройствах – это в первую очередь диагностика личности. Не следует, однако,игнорировать и роль исследования особенности познавательной деятельности.Диагностика неврозов и психопатий всегда идёт путём дифференцирования сневрозо- и психопатоподобными состояниями, возникающими в связи спроцессуальными органическими и соматическими заболеваниями.
Для диагностики невротических расстройств используют группу методик,которые включают опросники, предназначенные для выявления и ориентировочногосиндромологического определения неврозов. Эти довольно многочисленные опросникислужат для предварительной, доврачебной диагностики неврозов (опросники дляскрининга неврозов).
Невротически–депрессивный опросник Т.Ташева разработан дляскрининг–диагностики неврозов при массовых исследованиях и в целях предварительной,доврачебной, диагностики. Состоит из 77 вопросов, ответы на которые даютхарактеристику состояния больного в соответствии со следующими шкалами:общеневротической, депрессии, вегетативных расстройств, истерии, навязчиво–фобическойсимптоматика. При наличии высоких показателей по двум шкалам речь идет осложном характере невротического синдрома [6, с. 184].
Опросник А.Кокошкаровой включает 83 вопроса, распределенныхпо 8 шкалам: лжи, вегетативных расстройств, неврастении, психоастении, истерии,ипохондрии, депрессии, деперсонализации-дереализации.
Оценка производится с помощью специального ключа. Различаютотрицательные, сомнительные и положительные результаты (по всем, по одной илипо нескольким шкалам). По суммарной оценке выделяют 3 возможные категории:норма, нерезко выраженные невротические или неврозоподобные тенденции, выраженныеневрозы или неврозоподобные состояния [6, с. 184].
Для исследованиярасстройств личности достаточно широко используются психометрическиеинструменты (шкалы, опросники и т.п.).
Личностные опросникисодержат набор вопросов или утверждений, отображающих некоторые личностныехарактеристики. Респондент оценивает степень своего согласия с пунктамиопросника. Полученная матрица индивидуальных ответов интерпретируется наосновании преобладания баллов по той или иной шкале, предположительносоответствующей определенным параметрам расстройств личности. Используется дватипа личностных опросников. Тесты первого типа сконструированы в соответствии спредставлениями авторов об отдельных свойствах личности:экстраверсия/интроверсия, невротизм/психотизм, личностная и ситуативнаятревожность, экстернальный/интернальный локус контроля и др. Другая группаопросников изначально создавалась для диагностики в соответствии с различнымитипологиями психопатической акцентуации личности: так, MMPI включает в себяшкалы «Истерия», «Шизофрения», «Маскулинность — феминность», «Ипохондрия», «Депрессия»,«Психопатия», «Паранойя», «Психастения», «Гипомания» и «Интроверсия». ОпросникШмишека построен в соответствии с типологией K.Leonhard и включает блокивопросов на гипертимность, ригидность, эмотивность, педантичность, тревожность,циклоидность, дистимичность, демонстративность, экзальтированность ивозбудимость. К этому классу психометрических инструментов относится ипатохарактерологический опросник А.Е.Личко (1976, 1979) для подростков,составленный совместно с Н.Я.Ивановым для диагностики типов психопатии. Пунктытаких опросников по существу отражают некоторые феноменологические признаки, учитываемыепри клинической квалификации личностных расстройств [30, с. 92].
Применениеличностных опросников адекватно при экспресс-диагностике и при исследованиибольших выборок пациентов. Для квалификации отдельных клинических случаевприменение опросников оказывается, как правило, недостаточным и приходитсядополнительно использовать другие методы. К ним относятся: 1) диагностическиеинтервью различной степени структурированности, частично или полностьюсоотносимые с критериями существующих классификаций; 2) клинические рейтинговыешкалы, позволяющие градуирование оценивать степень выраженности отдельныхпсихопатологических проявлений расстройства личности; 3) опрос информантов,т. е. лиц, знающих больного и наблюдающих его поведение в течениенекоторого времени [45, с. 188].
Наряду с вышепредставленными психометрическими методами используетсятакже многомерный подход к оценке разных сторон личности и ее психобиологическиххарактеристик.
Торонтская алексимитическая шкала (ТАШ)
Термин «алекситимия» был введен в 1972 г. P.E.Sifneos дляобозначения определенных личностных особенностей пациентов с психосоматическимирасстройствами – трудности нахождения подходящих слов для описания собственныхчувств, обеднения фантазии, утилитарном способе мышления, тенденции киспользованию действий в конфликтных и стрессовых ситуациях. В дословномпереводе термин «алекситимия» обозначает: «нет слов для обозначения чувств». Вдальнейшем этот термин занял прочное положение в специальной литературе, аконцепция алекситимии получила большое распространение и творческое развитие.
J.Ruesch (1948), P.Marty, и de M.M.Uzan (1963)установили, что пациенты, страдающие классическими психосоматическимизаболеваниями, часто проявляют трудности в вербальном и символическомпроявлении эмоций. В настоящее время алекситимия определяется следующимикогнитивно– аффективными психологическими особенностями:
- трудности вопределении и описании собственных переживаний;
- сложность впроведении различий между чувствами и телесными ощущениями;
- сниженнаяспособность к символизации – бедность фантазии и воображения;
— фокусированность, в большей мере, на внешних событиях, чемна внутренних переживаниях.
У большинства больных психосоматическими нарушениямиалекситимические проявления необратимы, несмотря на длительно проводимую и интенсивнуюпсихотерапию.
Помимо больных психосоматическими расстройствами, алекситимияможет встречаться и у здоровых людей.
Из достаточно многочисленных методик измерения алекситимии нарусскоязычном контингенте адаптирована только одна – Торонтская алекситимическаяшкала (Психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева, 1994). Она была созданаG.Taylor и соавторами в 1985 г. с применениемконцептуально–ориентированного, факторного подхода. В современном виде шкаласостоит из 26 утверждений, с помощью которых испытуемый может характеризоватьсебя, применяя пять градаций ответов «совершенно не согласен», «скорее не согласен»,«ни то ни другое», «скорее согласен», «совершенно согласен».
В ходе исследования испытуемому предлагается выбрать накаждое из утверждений наиболее подходящий для него из предложенных ответ, приэтом цифровое обозначение ответа есть количество набранных испытуемым баллов поданному утверждению в случае так называемых положительных пунктов шкалы. Шкаласодержит 10 отрицательных пунктов. Для получения итоговой оценки в баллах, покоторым следует проставить противоположную оценку по этим пунктам, выдержанномв отрицательном ключе: например, оценка 1 получает 5 баллов, 2 – 4, 3 – 3, 4 –2, 5 – 1. Подсчитывается общая сумма положительных и отрицательных пунктов.
По данным сотрудников Психоневрологического института им.В.М.Бехтерева (Д.Б.Ересько, Г.Л.Исурина, Е.В.Кайдановская, Б.Д.Карвасарский идр., 1994), адаптировавших методику на русском языке, здоровые лица имеютпоказатели по данной методике 59,3±1,3 балла. Больные психосоматическими заболеваниями имелиусредненный показатель 72,09±0,82, причем достоверных различий внутри этой группы обнаружено не была.Больные неврозами (неврастения, истерия, обсессивно–фобический невроз) имелипоказатель по шкале 70,1±1,3,достоверно не отличаясь от группы больных психосоматическими заболеваниями.Таким образом, с помощью Торонтской алекситимической шкалы можно толькодиагностировать «сборную» группу неврозов и психосоматический заболеваний; еедифференциация требует проведения дальнейших направленных клинико–психологическихисследований.
Валидность методики была определена при исследовании 46пациентов (средний возраст 37,1 года) страдающих психосоматическими болезнями,соматическими и тревожными расстройствами. Ориентировочные уровни итоговыхбаллов по методике ТАШ различаются в разных популяциях. Так, авторами методикидля выявления алекситимических пациентов рекомендован уровень 74 балла и выше,а 62 балла и ниже – для неалекситемических; авторы российской адаптацииуказывают на уровни 71 балл и, соответственно, 60 баллов. Французские данные (G.Loas, О.Otmani,D.Fremaux 1996) указывают на диагностические значимый уровеньалекситемии по методике ТАШ – 76 и 64, соответственно.
Валидность и надежность ТАШ делает ее адекватной дляиспользования в клинических и научно-исследовательских целях [6, с. 166-168].
Патохарактерологический диагностический опросник (ПДО)Н.Я.Иванова, А.Е. Личко
ПДО разработан Н.Я. Ивановым и А.Е.Личко. В исследованиииспользован сокращенный вариант опросника в интерпретации Р.С.Немова. ПДОпредназначен для исследования характерологических отклонений у подростков припсихопатиях и акцентуациях характера.
В отличие от K.Leonhard А.Е.Личко (1977) рассматривает акцентуациюне в личностном плане, а соотносит ее с характером, так как личность являетсяболее широким понятием, включающим в себя, помимо характера и темперамента,интеллект, способности, мировоззрение и т.д. Характер автор рассматривает какбазис личности.
По количественным показателям (тяжесть, продолжительность ичастота декомпенсацией и фаз, психогенных реакций, соответствие этих реакцийсиле и особенностям патогенных факторов, степень выраженности крайних формнарушений поведения, оценка социальной дезадаптации, глубина нарушенийсамооценки) выделяются различные степени тяжести психопатии и акцентуациихарактера: тяжелая, выраженная и умеренная психопатия, явная и скрытая акцентуация.
ПДО предназначен для определения в подростковом возрасте(14-18 лет) типов характера при конституциональных и органических психопатиях,психопатических развитиях и акцентуациях характера. Допускается расширениевозрастного диапазона использования опросника в интервале от 12 до 20 лет,однако точность получаемых в этом случае результатов требует более тщательногосопоставления с клиническими данными.
В соответствии с концепцией психологии отношений А.Ф.Лазурского(1912) и В.Н.Мясищева (1949, 1953, 1960) в опросник включены основные, имеющиеактуальное значение для подростков, проблемы: самочувствие, настроение, сон исновидения, пробуждение, аппетит и отношение к одежде, деньгам, к родителям идрузьям, к окружающим и незнакомых людям, к одиночеству, будущему, новому,неудачам, приключениям и риску, лидерству, критике и возражениям, опеке инаставлениям, правилам и законам, оценка себя в детстве, отношение к школе,оценка себя в данный момент. Каждой проблеме в ПДО соответствует от 10 до 18предложений, из которых на первом этапе исследования подросток должен выбратьодно или несколько (до 3, но не больше 3) утверждений. Ему разрешается и отказвыбора по нескольким проблемам, что, однако, является нежелательным, так какможет значительно снижать информативность получаемых результатов. На второмэтапе исследования подростка просят выбрать наиболее неподходящие, отвергаемыеответы (тоже не более 3). Такая свобода выбора рассматривается как болеепредпочтительное явление по сравнению с альтернативными ответами типа «да» и«нет», обычно применяемыми в большинстве личностных опросников.
Система оценок позволяет выяснить, к какому типу акцентуацииподросток в действительности относится.
Тип акцентуации считается неопределенным, если по оценочным шкаламне достигнут специально разработанный показатель (минимальное диагностическоечисло – МДЧ) ни по одному из типов. Доминирующий тип акцентуации характераопределяется по максимальному числу баллов, набранных испытуемым. Определяютуровень (степень) развитости различных акцентуаций: низкий, средний иливысокий.
Валидность ПДО в среднем равна 0,85. Правильность диагностикиразных типов психопатий и акцентуаций характера была определена на основаниидиагностической оценки с помощью ПДО с клинической оценкой типа при стационарномнаблюдении подростков с учетом всех имеющихся амнестических данных [6, с.170-173].
Экспресс – диагностика невроза Хека – Хесса
Опросник Хека – Хесса (К. Нöск, Н. Hess, 1975), или шкала жалоб (BFB). Он стандартизирован для больных ввозрасте от 16 до 60 лет. При его создании авторы исходили из того, что жалобыбольных носят специфический характер и в них, в отличие от больных сорганической соматической патологией, преобладают указания на вегетативныерасстройства и жалобы психического характера. Обследуемому дается лист сперечнем телесных и психических жалоб. Методика дает предварительный иобобщенную информацию о наличии у индивида предпосылок к неврозу. Неврозявляется нарушением нервной деятельности и может иметь в своей основеболезненную реакцию на воздействие стрессора (психической травмы) в процессеобеднения адаптационный резервов организма.
Методика состоит из 40 вопросов – высказываний, на которыенадо ответить положительно или отрицательно. Подсчет результатов представляетсобой простое суммирование утвердительных ответов. Если получено более 24 баллов,это говорит об очень высокой подверженности личности неврозу [6, с. 183-184].
Диагностика состояния фрустрированности Вассермана-Бойко
Данный опросник фиксирует степень неудовлетворенностисоциальными достижениями в основных аспектах жизнедеятельности.
Опросник состоит из 20 вопросов, касающихся различных сфержизнедеятельности. Предлагаются варианты ответов:
— полностью удовлетворен;
— скорее удовлетворен;
— затрудняюсь ответить;
— скорее неудовлетворен;
— полностью неудовлетворен;
Нужно выбрать наиболее подходящий ответ. По каждому пунктуопределяется показатель фрустрированности. Он может варьировать от 0 до 4баллов. Каждому варианту ответа присваиваются баллы: полностью удовлетворен –0, скорее удовлетворен – 1, затрудняюсь ответить – 2, скорее неудовлетворен –3, не удовлетворен полностью – 4.
Выводы об уровне социальной фрустрированности делаются сучетом величины балла (среднего балла) по каждому пункту. Чем больше балл, тембольше уровень социальной фрустрированности [3, с. 307-308].
2.2 Профилактикапограничных психических расстройств
В профилактикепограничных нервно-психических расстройств решающую роль играютсоциально-экономические условия жизнедеятельности человека, гармоническоесочетание общественного и индивидуального здоровья, представляет собой главнуюпредпосылку для достижения личностью ее общественных и индивидуальных идеалов ицелей, для повышения производительности труда, творческого долголетия. Профилактикапсихических заболеваний наиболее полно раскрывается в психогигиене.
Представление оневрозах как о психогенных расстройствах объясняет адекватность использованияразличных техник психотерапии, дифференцированных в соответствии с тем или инымтипом расстройства [16, с. 288-290].
В системепрофилактики, прежде всего, следует добиваться предупреждения выраженныхневротических реакций у практически здоровых лиц, которые, как ранее показано,служат почвой для развития неврозов и других форм пограничных расстройств. Приэтом предупредительные меры не должны быть грубо прямолинейными и традиционнопоучительными. Предупреждение невротических расстройств не сводится к системетолько медицинских мероприятий, а обеспечивается многими инымиобстоятельствами, в первую очередь социальными. Мероприятия по охранепсихического здоровья необходимо рассматривать, по крайней мере, в трёхаспектах: социальном, психологическом и медицинском.
Социальный аспектпрофилактики
На протяжении жизничеловек несёт не только социальную нагрузку, но и, являясь биологическиминдивидом, постоянно реагирует на сложные физические, химические, биологическиевлияния. В этом раскрывается единство физиогенеза и психогенеза. Стрессы онделит на эмоциональные (связанные с взаимоотношениями с другими людьми –конфликты на работе, в семье и т.п.), связанные с социальными обстоятельствами(материальные лишения, отсутствие работы) и физические. Исключения стрессов илидостижения их дезактуализации для личности предупреждает аномалии личностныереакции.
Профилактикапограничных расстройств представляет систему государственных, общественных ииндивидуальных мероприятий, направленных на устранение факторов, вреднодействующих на здоровье человека и обеспечивающих всестороннее развитие егодуховных и физических сил. Эти задачи решаются путём создания оптимальныхусловий жизни трудящихся: быта, труда, отдыха, питания, развития физическойкультуры, спорта, искусства. Охрана психического здоровья предполагает глубокиезнания медицинскими работниками предупредительных мер, их систематическоеприменение и пропаганду среди населения. Социальная профилактика аномальныхреакций и пограничных расстройств, как показали выполненные исследования,должна строиться в следующих направлениях: совершенствование подготовки врачейв области гигиены и психопрофилактики; расширение специализации иусовершенствования врачей (И.И.Беляев, 1973); создание социально-гигиеническихнаучно-исследовательских программ, имеющих целью изучение условий обеспечивающихпсихическое здоровье различных контингентов населения, либо способствующихневротизации и возникновению пограничных расстройств; организация исистематическое осуществление психогигиенического воспитания [45, с. 96-100].
Психологическийаспект профилактики
Одной изсущественных причин формирования невротических реакций и пограничныхрасстройств являются неблагоприятные семейно-бытовые и социально-трудовыеусловия. Их коррекция невозможна только на социальном уровне, без активногоучастия индивидуума. Формирование личности происходит в коллективе иобеспечивается гармонией индивидуального развития, обучения и воспитания.Ведущими являются следующие профилактические мероприятия: психопрофилактика до-и послеродового периода; предупреждение ятро- и дидактогений; упорядочениемежличностных отношений, обеспечение групповой совместимости (физиологической ипсихологической) в семье и воспитательно-учебных коллективах; научнаяорганизация труда, устранение перенапряжения, переутомления и профессиональныхвредностей. В предупреждения невротических реакций существенную роль играетпсихологическая подготовка, обеспечивающая нейтрализацию стрессоров, ихдезактуализацию. Профилактика в до- и послеродовом периоде подготавливаетженщину к воспроизведение здорового потомства, устраняет возможности возникновенияэмбриопатии и т.п. Правильное понимание и исполнение материнских обязанностей идолга способствуют гармоническому развитию ребёнка, создают благоприятнуюсемейную обстановку. Воспитание детей в дошкольных и школьных учрежденияхдолжно сопровождаться тщательным подбором групп и классов с учетомфизиологической и психологической совместимости, а также исключениемдидактогений.
Медицинский аспектпрофилактики
Предупреждениеневротических реакций относится к области первичной профилактики. По мнению С.Roberts (1968), первичнаяпрофилактика слагается из общих мероприятий, имеющих целью повышение уровняздоровья населения и «специфической охраны», которая включает раннююдиагностику (первичный уровень) и реабилитацию (третичный уровень).Совокупность негативных социальных явлений С.Roberts обозначил каксиндром социального распада или социальной дезинтеграции. Сюда им отнесенывысокая частота разрушенных семей, слабость семейных уз, ограниченностьмежчеловеческих контактов, немногочисленность и несостоятельность лидеров,однообразие форм досуга, высокий накал враждебности, преступность и социальнаяраспущенность. В популяциях, переживающих социальную дезинтеграцию, имеетсяповышенный риск заболеваемости, на которую влияют также кризисные и сложные жизненныеситуации: переходный возраст, окончание учебного заведения, перемена местаработы, вступление в брак, рождение ребенка, развод, смерть близкого человека ипр. В возникновении психических расстройств принципиальную роль играютмежличностные отношения. На упорядочение их и должна быть направлена первичнаяпрофилактика [1, с. 74-77].
Психотерапия при неврозах
Наиболее распространенноепредставление о неврозах как о психогенных заболеваниях, в механизмах развития,компенсации и декомпенсации которых определяющая роль принадлежит психическомуфактору, объясняет адекватность и широкое распространение различных формпсихотерапии, прежде всего при этой группе заболеваний.
Исследования последних лет отражаютсмещение акцента с индивидуальной психотерапией неврозов к разработке системыгрупповой психотерапии, которая позволила бы более эффективно восстанавливатьнарушенные отношения личности, играющие роль в патогенезе неврозов иперестраивать их путем воздействия на все основные компоненты отношения —познавательный, эмоциональный и поведенческий.
Вопрос о соотношении индивидуальной игрупповой психотерапии при неврозах может решаться в соответствии спредставлениями о первичных и вторичных механизмах невротической симптоматики.Поскольку первичные механизмы в большей степени связаны с внутриличностнымконфликтом и историей жизни больного, а вторичные — с трудностями егомежличностных отношений и актуальной жизненной ситуации, то закономернымявляется сосредоточение внимания в индивидуальной психотерапии на проблематикепервого и в групповой психотерапии — второго рода. Такое условное разграничениетерапевтической проблематики возможно лишь в том случае, если индивидуальная игрупповая психотерапия проводятся различными психотерапевтами, например, вспециализированном отделении неврозов, при постоянном и тесном контакте междуними, обеспечивающем обмен информацией с целью оптимальной организации всегокомплекса психотерапевтических воздействий. В этот комплекс при наличиипоказаний могут включаться и другие методы психотерапии.
При неврозах применяются различныеформы групповой психотерапии: групповая дискуссия, пантомима, психогимнастика,проективный рисунок, музыкотерапия, двигательная терапия и др.
Психотерапия проводится как воткрытых, так и в закрытых группах чаще в составе 8—12 человек (малые группы).Обычно организуются группы, гомогенные в этиопатогенетическом отношении(определяющая роль психогенного фактора в развитии заболевания) и гетерогенныев прочих (форма невроза, пол, возраст, синдром). Реже используются гомогенныепо симптому группы больных неврозами (чаще с фобиями), в которых тренирующие,применяемые в реальных проблемных ситуациях терапевтические методы центрированына симптом.
Практически вряд ли можно говорить опротивопоказаниях к групповой психотерапии больных неврозами, хотя и существуютопределенные требования к подбору и комплектованию группы (например, нерекомендуется включение в одну группу более 2—6 больных с истерической илиананкастической акцентуацией характера, тяжелой обсессивной симптоматикой и т.д.; из больных моложе 18 и старше 50 лет более целесообразно создавать гомогенныепо возрасту группы) [32, с. 41-45].
Частота групповых занятий может бытьразличной — от одного раза в неделю до ежедневных определяются возможностями инаправленностью учреждения; оптимальная длительность занятия 1-1,5 ч.
В то время какличностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия (среди множествадругих психотерапевтических методов) в наиболее полном виде реализуетэтиопатогенетический подход к пониманию и устранению причин и механизмовразвития неврозов, другие методы, используемые при неврозах, основаны напсихотерапевтических воздействиях, относимых к симптоматическим, т. е.направленным в большей мере на смягчение или ликвидацию невротической симптоматики(гипноз, аутогенная тренировка, поведенческие методы и др.).
С помощью гипносуггестии можновоздействовать практически на все симптомы при неврозах, касающиеся какосновных психопатологических проявлений (страх, тревога, астения, депрессия), таки других невротических синдромов (нейровегетативные и нейросоматические,двигательные и чувствительные расстройства и т. д.).
При неврозах могут быть использованыразличные методы гипносуггестивной терапии: разработанный Н.В.Ивановым (1959)метод мотивированных внушений, имеющий не только симптоматическую, но и визвестной мере патогенетическую направленность; методика удлиненнойгипнотерапии В.Е.Рожнова (1985); вариант разработанной В.Е.Рожновымэмоционально-стрессовой психотерапии [19, с. 371-374].
Различные аспекты амбулаторной истационарной эмоционально-стрессовой психотерапии представлены в работахВ.Е.Рожнова (1982) и его сотрудников — М.Е.Бурно (1982), А.С.Слуцкого (1982) идр.
Можно согласиться с А.М.Свядощем(1982) в том, что внушение в бодрствующем состоянии показано при всех формахневрозов и не имеет противопоказаний. Реализуется оно преимущественно у людей схорошей внушаемостью и, конечно, в значительной мере зависит от степениавторитетности врача.
Метод аутогенной тренировки наиболеепоказан при неврастении (общеневротическая симптоматика; нейровегетативные инейросоматические синдромы — при более высокой эффективности в случаепреобладания симпатического тонуса; нарушения сна, особенно засыпания;состояния тревоги и страха, нерезко выраженные фобии, в особенности присочетаниях аутогенной тренировки с условнорефлекторными методами; сексуальныенарушения и т. д.). В меньшей степени применение этого метода показано убольных с выраженными астеническими, ипохондрическими расстройствами и истерическимневрозом. Отмечены хорошие терапевтические результаты применения аутогеннойтренировки в амбулаторной практике для стабилизации ремиссий и предупрежденияневрозов.
В последние годы при лечении больныхневрозами получает распространение методика биологической обратной связи.Применение установки биологической обратной связи для достижения глубокойтелесной и психической релаксации позволяет сократить время овладенияупражнениями аутогенной тренировки и существенно повысить ее эффективность.Вместе с тем результаты лечения этим методом больных неврозами достаточнопротиворечивы. Указывается на необходимость учета при использовании методикибиообратной связи таких психологических факторов, как повышение самооценки пациента,самовнушение, плацебо-эффект и др.
Поведенческие методы, включенные всистему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, оказываютсявесьма эффективными при лечении, прежде всего обсессивно-фобическихрасстройств, в особенности изолированных невротических монофобий. Методыугашения страха в патогенной ситуации с помощью специально разработаннойсистемы функциональных тренировок оказываются эффективными в комплексе лечебно-восстановительныхвоздействий у больных неврозом навязчивых состояний даже при затяжномнеблагоприятном его течении [32, с. 624-626].
Рациональная психотерапия широко используетсяпри лечении неврозов самостоятельно либо в сочетании с другими методами, атакже с целью подготовки, например, к групповой психотерапии. Метод адресуетсяк логическому мышлению пациента, в качестве лечебных факторов используются авторитетврача, убеждение, переубеждение, разъяснение, одобрение, отвлечение и др.Стремятся изменить неадекватное отношение больного к своему заболеванию,разъяснить ему сущность невроза [36, с.87].
С учетом роли семейных конфликтов вэтиопатогенезе и течении неврозов в качестве одной из специфических формпсихотерапии в их комплексном лечении применяется семейная психотерапия(Т.М.Мищина, 1983; Э.Г. Эйдемиллер, В.В.Юстицкий, 1990, и др.). Она представляетсобой процесс группового воздействия, направленный на изменение межличностныхотношений и имеющий своей целью устранение эмоциональных нарушений в семье илиих компенсацию. В процессе психотерапии каждый конфликт анализируется с учетомистории семьи, ее прошлого опыта, психологических особенностей ее членов и пр.[482, с. 59].
Выше были указаны основные методыпсихотерапии, применяемые при неврозах. Разумеется, в лечении этой группызаболеваний могут с успехом использоваться и другие известные методы психотерапии:метод катарсиса (А. Атанасов, 1979), библиотерапия (А.М.Миллер, 1972),арттерапия (Т.Т. Сабинина-Коробочкина и др., 1982) и многие другие. Припсихотерапии неврозов (как психогенных заболеваний) наряду с решением общихзадач необходимо учитывать своеобразие их клинических проявлений, требующихиндивидуализации лечения, предпочтительного использования при различныхневротических формах и синдромах тех или иных методов психотерапии [36, с. 55].
Психотерапия при акцентуацияххарактера и психопатиях
Роль психотерапии в этих случаяхопределяется значением в динамике состояния больного психогенных факторов. Чембольше удельный вес последних в декомпенсации пациента по сравнению сбиологической недостаточностью, тем большего успеха можно ожидать от психотерапии(В.А.Гурьева, В.Я. Гиндикин, 1980; А.Е.Личко, 1985).
До последнего времени существуетточка зрения об ограниченной эффективности психотерапии при психопатиях.Однако, как отмечает А.Е.Личко (1979), она может быть, несомненно, полезной припсихопатиях как сама по себе, так и в качестве метода, подготавливающего почвудля педагогических воздействий. Психотерапевтический подход, начиная сустановления первых же контактов с пациентом, должен ориентироваться на типпсихопатии. Так, при преобладании гипертимных проявлений пациент «идет» наконтакт, если чувствует доброжелательное отношение к себе, интерес к своимпроблемам; при аффективной неустойчивости эффективнее директивный стильпсихотерапии и т. д.
В последнее время при психопатиях всечаще применяется групповая психотерапия. Говоря о задачах групповойпсихотерапии при психопатиях, многие авторы подчеркивают, что она позволяетпациентам лучше оценить свои реакции на жизненные трудности, выявитьиндивидуально-непереносимые ситуации, способствующие декомпенсации,продемонстрировать реакции группы на их поведение; конфронтация этих больных слицами, имеющими аналогичные проблемы, позволит сделать первых болеевосприимчивыми к лечению и добиться большей их социализации, нивелировкихарактерологических девиаций [45, с. 77].
По мнению J.Lion и соавторы(1977), главное, что позволяет добиться групповая психотерапия, — это научитьспособности предусматривать следствия своего поведения и корректировать его вконкретных условиях.
Рекомендуется проводить лечениепациентов с психопатиями в малых группах (лучше всего, включая их в группыбольных неврозами и другими пограничными состояниями). Используютсядискуссионные формы и иные техники.
Психотерапия в настоящее времяиспользуется также в работе с делинквентными подростками. В формированииделинквентного поведения подростков существенное значение имеют психотерапии иакцентуации характера (А.Е.Личко, 1985). Э.Г.Эйдемиллером и В.В.Юстицким (1982)представлен опыт работы с делинквентными подростками с гипертимными, эпилептоидными,истероидными и неустойчивыми типами акцентуаций характера и психопатий. Вкачестве основных психотерапевтических принципов авторы отмечают необходимостьреализации и активизации позитивных противодействие негативным качествам спереключением активности, привычек, свойств подростка на иные социальноприемлемые цели. На основе своего опыта авторы дают рекомендации к использованиюразличных форм и техник, адекватных для различных акцентуаций («психотерапияувлечениями» — при гипертимном типе отклонения характера, недирективнаяпсихотерапия — у эпилептоидных, рациональная психотерапия, библиотерапия,методика разыгрывания ролевых ситуаций — у неустойчивых и т. п.).
Исследования С.А.Кулакова (1988,1989) также посвящены перспективам использования групповой психотерапии уподростков с пограничными психическими расстройствами, прежде всего сситуационно-обусловленными нарушениями поведения на фоне акцентуации характера.На основании собственных исследований и данных зарубежных автороврассматриваются цели, задачи, показания к групповой психотерапии, подборпациентов в группы и их типы, групповой процесс и динамика, формы проведениязанятий, механизмы лечебного действия групповой психотерапии у данногоконтингента пациентов. Групповая психотерапия была направлена на повышениесамооценки, тренировку механизмов купирования патогенных воздействий,приходящихся на область наименьшего сопротивления каждого типа акцентуациихарактера, увеличение чувства ответственности за свое поведение, поиск путейдля семейной реадаптации, расширение временной перспективы, разрушениенеадекватных механизмов психологической защиты [19, с. 57].
Большой интерес представляет опытиспользования при психопатиях «клинической психотерапии творчеством»(М.Е.Бурно, 1989). Терапия творческим самовыражением, глубокоиндивидуализированная, основанная на тонком знании особенностей психопатическойличности, ее структуры, клинического состояния, включает в себя созданиетворческих произведений (занятия живописью, скульптурой, художественной фотографией),общение с природой и др. М.Е.Бурно указывает на три лечебных фактора припсихотерапии указанным методом: 1) возвращение собственной индивидуальности; 2)катарсис; 3) возникновение контактов, общения с другими людьми благодаряпредметам своего творчества. Психотерапия осуществляется в индивидуальной, чащев групповой формах. По данным автора, особенно показана она пациентам спсихастенической, истерической и некоторыми другими видами Психопатий иакцентуаций характера.
Важное значение при психопатияхприобретает семейная психотерапия (А.Е.Личко, 1979; Э.Г.Эйдемиллер,В.В.Юстицкий, 1990, и др.). Э.Г.Эйдемиллер выделяет две фазыпсихотерапевтического процесса: регистрирующую (получение сведений о больном иего семье, для чего используются как клинический метод, так и специальныепсихологические исследования) и реконструктивную. Психотерапевтическая работаосуществляется в форме индивидуальных и групповых занятий [48, с. 89].
Как видно из изложенного выше, методыиндивидуальной и групповой психотерапии достаточно перспективны приакцентуациях характера и психопатиях. Вопросы их дифференцированного примененияв зависимости от характера нарушений, выбор оптимальных сочетанийпсихотерапевтических приемов и другие вопросы нуждаются в дальнейших исследованиях.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫИССЛЕДОВАНИЯ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У СТУДЕНТОВ
 
Материалы и методы исследования
Всего в исследование было включено 70 студентов Московскогоэнергетического института. Мужчин, принявших участие в исследовании было 30 человек(42,8%), женщин – 40 человек (57,1%). Средний возраст обследованных 20 лет.
На 1 курсе обучалось 12 человек (17,2%), на 2 курсе – 14(20%), на 3 курсе – 15 (21,4%), на 4 курсе – 12 (17,1%), на 5 курсе – 17(24,3%).
По форме обученияобследованные распределились следующим образом: очное обучение 54 человека(77,2%), заочное обучение 8 (11,4%), очно-заочное (вечернее) обучение – 8 (11,4%).Большая часть студентов (90%), проживает в общежитиях студенческого городка, 42человека (60% студентов) совмещают работу с учебой, 18 (42,8%) из них женщины,24 (57,1%) – мужчины).
Исследование построено на комплексном подходе, предполагающемсочетание беседы, наблюдения, анкетирования и экспериментально-психологическихметодик:
1. Торонтская алекситимическая шкала (ТАШ) [6, с. 304-307].
2. Патохарактерологический диагностический опросникН.Я.Иванова, А.Е.Личко [30, с. 28-44, 84-90].
3. Экспресс-диагностика невроза Хека-Хесса [34c. 169-171].
4. Диагностика состояния фрустрированности Л.И.Вассермана-Бойко [6, с. 307-309].
В работе была использована анкета, составленная специальнодля проводимого исследования. Анкетирование проводилось до использованияосновных методик и состояла из 19 вопросов. Вопросы группировались в следующиеблоки: установочные характеристики (пол, возраст и др.), особенности обучения,социально-бытовые условия, взаимоотношение с окружающими, особенности труда иотдыха, соматическое здоровье и данные о перенесенных заболеваниях,наследственная отягощенность. Анкетирование использовалось для выявления рядадополнительных факторов, предположительно влияющих на возникновение пограничныхпсихических расстройств.
В качестве методов математико-статистических обработкииспользовались корреляционный анализ и описательная статистика.Таблица 1. Показатели,определяемые с помощью опросника ТАШ, %Группа Алекситимический тип личности (74 балла и выше) Неалекситимический тип личности (62 балла и ниже) Риск возникновения психосоматических расстройств (от 63 до 73 балла) Мужчины 7,1 71,4 21,4 Женщины 15,7 52,6 31,5 Всего (n=70) 12,2 60,6 27,2
Далее м – мужчины, ж– женщины.
Данные табл. 1 свидетельствуют, что среди испытуемых 60,6%выявили неалекситимический тип личности (59,3 ±1,3 балла, группа здоровыхлюдей). Алекситимческий тип (гр. больных неврозами 70,1±1,3 баллов) имеют 12,2%исследованных. Риск возникновения психологических расстройств (72,09±0,82баллов) имеется у 27,2% обследованных.
Анализ с учетом пола показал, что алекситимический тип чащевстречается у женщин, чем мужчин (15,7% и 7,1% соответственно).Неалекситимический тип преобладает у мужчин (71,4% и 52,6% у женщин). Рисквозникновения психосоматических расстройств характерен женщинам (31,5% и 21,4%у мужчин).

Таблица 2 Распределение показателей уровня алекситимии устудентов по курсам обучения,%Курс обучения. Алекситимический тип личности Неалекситимический тип личности Риск возникновения психосоматических расстройств 1 курс (средний возраст 18 лет 18,2 45,5 36,3 2 курс (средний возраст 20 лет). 5,5 77,8 16,7 3 курс (21 год) 14,3 57,1 28,6 4 курс (22 года) 38,5 46,1 15,4 5 курс (23 года). 52,4 19,3 28,3
Сведения о частоте алекситимии с учетом возраста содержатся втабл. 2.
Алекситимический тип личности чаще встречается средистудентов старших курсов. Риску возникновения психосоматических расстройствподвержены студенты младших курсов, (рис.1, рис.2).
/>

Рис.1Распределение показателей по шкале ТАШ среди младшихкурсов
 
/> />
Рис. 2Распределениепоказателей по шкале ТАШ среди студентов старших курсов
Показателиданной методики мы сравнили с данными анкеты и получили следующие результаты.Алекситимический тип характерен: для женщин, для лиц, обучающихся на старшихкурсах. Эта группа чаще указывает на неудовлетворенность своим питанием,совмещают работу с учебой, при этом учебную нагрузку большинство не считаютвысокой. Большинство имели в прошлом неблагоприятные события (беременность,роды, свадьба, смерть близких, перемена места жительства, смена работы,финансовые трудности, а также имеют проблемы со сном). Среди обследованных салекситимическим типом 75% указали на необходимость консультатции с психологом.Эта группа указывала на отсутствие заболеваний (травмы, операции, инфекционныезаболевания) и оценивали свое здоровье как удовлетворительное и хорошее.
Таким образом, можно предположить, что возникновениюалекситимии у обследованных способствовало главным образом совмещение работы иучебы, конфликты с окружающими и, как следствие вышесказанного, нарушения сна.Возникновению алекситимии более подвержены женщины, лица, обучающиеся настарших курсах.
Следующая группа испытуемых – неалекситимический тип(здоровый группа). Неалекситимический тип встречается чаще у мужчин.Употребление алкоголя, табакокурение встречается среди этой группы у 43%, 55% указываютна большую учебную нагрузку. Также как и представители 1 группы лица снеалекситимическим типом указывают на неудовлетворенность питанием, условиямипроживания, и на сильные душевные волнения в прошлом.
В третью группу (психосоматические расстройства) вошли 27,2%обследованных. Данный тип чаще имеют студенты, обучающиеся на младших курсах66,7%. Риск возникновения психосоматических расстройств встречается у 21,4%женщин и 31,5% мужчин. Сопоставление с данными анкеты показало следующиерезультаты: высокий процент с этим типом злоупотребляют ПАВ. Студенты этойгруппы чаще оценивали свое здоровье как неудовлетворительное.
Таким образом, для 1 группы (алекситимический тип) характерно:
- женский пол;
- старший курсобучения;
- неблагоприятныежилищно-бытовые условия;
- совмещение работыи учебы;
- конфликты сокружающими;
- наличие нарушенийсна;
Для 2 группы (здоровая группа) характерно:
- мужской пол;
- учебная нагрузка;
-употребление ПАВ;
-психотравмы;
Для 3 группы (психосоматические расстройства) характерно:
- обучение намладших курсах;
- употребление ПАВ;
- соматическоенеблагополучие;
Обобщая вышеприведенные данные можно говорить о том, чтоневротические расстройства встречаются среди студентов технического вуза. В ихпроисхождении играют роль различные бытовые, социальные, личностные,биологические, информационные факторы. Особо можно выделить половой фактор.Женщины более подвержены алекситимии, чем мужчины. С переходом студентов настаршие курсы возрастает частота невротических расстройств. У младших курсовчаще встречаются психосоматические расстройства. Это можно объяснить особенностямиучебного процесса, большое количество стрессовых ситуаций, адаптация к высшейшколе, темпу самой жизни в мегаполисе.
П.А. Просецкий определил адаптацию студентов на младшихкурсах обучения в техническом вузе как активное творческое приспособление студентовнового приема к условиям высшей школы, в процессе которого у них формируютсянавыки и умение организации умственной деятельности, призвание к избраннойпрофессии, рациональный коллективный и личный режим труда, досуга и быта,система работы по профессиональному самообразованию и самовоспитаниюпрофессионально значимых качеств личности [33, с. 124].
Анализ литературы и практического опыта работы в вузепозволяет обозначить некоторые характеристики статуса студента первого курсатехнического вуза. Суть такого социального статуса можно считать овладениенормами и функциями будущей профессиональной деятельности.
К отличительным чертам статуса можно отнести:
- осознание новогокачества в своей социальной позиции, повышение чувства собственногодостоинства;
- стремлениезакрепиться в этой новой для себя позиции;
- стремлениедобиться первых успехов, подтверждающих новую более высокую позицию;
- интерес истарательность в выполнении учебной и иной другой работы в стенах вуза;
- многообразиеучебных и вне учебных интересов.
Немаловажное значение в возникновении неврозов играет учебныйфактор, а также совмещение работы с учебой (48%). Такое явление чаще встречаетсяна старших курсах (3,6% исследуемых имеют семью). С работающими студентами былопроведено дополнительное исследование, целью которого было определить причину,заставившую эту категорию студентов брать на себя дополнительную нагрузку (работа).В сфере выбранной специальности работают 5% студентов, остальные в различныхсферах (сервисное обслуживание, питейные заведения, связь). Из причин,заставивших студентов работать можно выделить следующие:
1. Стремлениеулучшить материльное положение.
2. Наличиесвободного времени.
3. Предложениеинтересной работы (и подобное).
4. Желание получитьпрактический опыт.
По методике ПДО акцентуации характера были обнаружены у 78,%испытуемых. Среди мужчин акцентуации встречались у 90%, среди женщин – 70%. Этотже показатель с учетом курса обучения: младшие курсы – 72,2%, старшие – 85,3%.Таблица 3. Распределениетипов акцентуаций характера среди студентов вуза, %Тип акцентуации Среди всех обследуемых (70) Гипертимный 13 Циклоидный 5,7 Лабильный 10 Астеноневротичный 4,2 Сенситивный 11,2 Психоастеничный 8,5 Шизоидный 13 Эпилептоидный 13 Истероидный 13 Неустойчивый 5,7 Конформный 2,7 Всего 100,0
Данные табл. 3 свидетельствуют, что наиболее частыми типамиакцентуаций является гипертимный, шизоидный, эпилептоидный, истероидный — (13%). Далее в порядке убывания сенситивный (11,2%), лабильный (10%),психоастеничный (8,5%), циклоидный (5,7%), неустойчивый (5,7%),астеноневротичный (4,2)%, конформный (2,7%).
Анализ характерологических типов с учетом пола показалвесомые различия в их распределении. Наиболее частый тип акцентуаций характерасреди мужчин является эпилептоидный (23,5%), далее в порядке убывания встречаютсягипертимный (20%), шизоидный (13,5), лабильный (10%). С одинаковой частотой встречаютсятипы: циклоидный, сенситивный, психоастеничный, истероидный – (6,6%). Режевстречается неустойчивый (3,3%), конформный (3,3%). Астеноневротический типотсутствует (рис.3).
/>

Рис.3 Распределение акцентуаций характера среди мужчин
Здесь и далее:
Г – гипертимный тип акцентуации характера;
Ц – циклоидный;
Л – лабильный;
А – астеноневротичный;
С – сенситивный;
П — психоастеничный
Ш – шизоидный;
Э – эпилептоидный;
И – истероидный;
Н – неустойчивый;
К – конформный;
Среди женщин самый частый тип акцентуаций – истероидный(17,5%). Далее в порядке убывания идет сенситивный тип (15%), шизоидный(12,5%), психоастеничный, лабильный — (10%), астеноневротичный, неустоичивый,гипертимный – (7,5%). Реже встречаются: эпилептоидный (5%), циклоидный (5%),конформный (2,5%) типы. Третьим по частоте втречаются, как у женщин, так и умужчин, является шизоидный тип (он почти в равной мере был представлен в двухсравниваемых по полу группах), (рис. 4).
/>

Рис.4 Распределение акцентуаций характера среди женщин
Таким образом, шизоидный тип в равной мере был представлен вдвух сравниваемых по полу группах, редко встречается как у мужчин, так и уженщин конформный тип акцентуаций.