Федеральноеагентство по образованию
Государственноеобразовательное учреждение высшего профессионального образования
Кафедраневрологии и нейрохирургии
Реферат
Психологическиетипы отношения к болезни у больных и их особенности
Пенза 2010
Внутренняя картинаболезни (ВКБ)− возникающий у больного целостный образ своего заболевания. Понятиевведено А. Р. Лурией, продолжившим развитие идей А. Гольдшейдера об«аутопластической картине заболевания». По сравнению с целым рядомсходных терминов медицинской психологии («переживание болезни»,«сознание болезни», «отношение к болезни» и пр.), ононаиболее обще и интегративно. Первоначальное представление о структуре картиныболезни внутренней содержало два уровня − сенситивный, включавший в себякомплекс болезненных ощущений и связанных с ними состояний эмоциональных, иинтеллектуальный, являвший собой рациональную оценку болезни − вдальнейшем было дифференцировано выделением четырех уровней:
· уровеньчувственный −комплекс болезненных ощущений. Это все ощущения, возникающие в связи как сорганическим поражением определенных органов и тканей, так и с функциональнымиизменениями.
· уровеньэмоциональный (аффективный)− переживание заболевания и его последствий. Это всё разнообразие эмоций,возникающих в связи с болезнью.
· уровеньинтеллектуальный(когнитивный) − знание о болезни и ее реальная оценка. Здесьимеет значение предыдущий опыт больного, который определяет когнитивную переработкуфакта заболевания, вероятностное предположение причин и прогнозированиепоследствий болезни.
· уровеньмотивационный (поведенческий)− выработка определенного отношения к заболеванию, изменение образа жизнии актуализация деятельности, направленной на выздоровление.
Внутренняя картинаболезни обычно выступает как целостное образование. На формирование еевлияют различные факторы: характер заболевания, его острота и темпразвития, особенности личности в предшествующий болезни период и пр. Изучениевнутренней картины болезни применяется в медицинской психологии для выявленияособенностей личности при различных заболеваниях и для раскрытия их динамики входе болезни.
Модель ожидаемыхрезультатов лечения − образ или набор образов, предвосхищающих такой результатлечения, на который рассчитывает больной или который был внушен ему окружающимиили врачом. На некоторых этапах заболевания модель ожидаемых результатовлечения может в значительной мере определять поведение больного. Во время курсалечения у больных формируются психологические модели полученных результатовлечения − эмоционально окрашенные представления, отражающие как реальные,так и мнимые (внушенные, самовнушенные) изменения нарушенных функций в сторонуулучшения или ухудшения. На личностном уровне оценка результатов леченияосуществляется путём сличения модели ожидаемых результатов лечения и моделиполучаемых результатов лечения. При этом совпадение названных моделей вызываетположительные эмоции удовлетворения, а несовпадение, когда модель полученныхрезультатов лечения ниже модели ожидаемых результатов лечения −отрицательные эмоции, неудовлетворение. Такие эмоции могу быть причинойсвертывания модели ожидаемых результатов лечения с отказом от лечения даннымметодом и депрессией или перестройкой психологической зоны информационного поляболезни с заниженными моделями прогноза заболевания и модели ожидаемыхрезультатов лечения.
Большую роль вформировании ВКБ играет тип эмоциональных отношений (ТЭО) больного ксвоей болезни, её проявлениям, прогнозу и др. Существуют различные типыподобных отношений:
ü гипонозогностический;
ü гипернозогностический;
ü прагматический;
ü нозоностический;
Гипонозогностическийтип: больныеигнорируют свою болезнь, пренебрежительно относятся к лечению и т.д. Больнойможет всё знать о своей болезни, о её серьёзном прогнозе и т.п., но это невызывает у него эмоций тревоги, беспокойства и пр. У таких больных иногда легкообразуется неадекватная (завышенная) модель ожидаемых результатов лечения и«сверхоптимальная» модель полученных результатов лечения.
О гипернозогностическомтипе можно говорить в тех случаях, когда у больного имеетсяпреувеличенно яркая эмоциональная окраска переживаний, связанных с болезнью,при этом формируется заниженная модель ожидаемых результатов лечения.
Можно выделить также прагматическийтип эмоциональных отношений к болезни: больной находится в деловомконтакте с врачами, стремится к реальной оценке болезни и прогноза, уделяетвнимание оптимальной организации лечебных и профилактических мероприятий.
В основе формирования нозогностическихэмоциональных отношений лежат определенные особенности структуры личности,обязанные прежде всего воспитанию. Большое значение имеют психологическиекритерии для дифференцирования поведения, определяемого типом нозогностическихотношений, от симуляции и аггравации.
Симулянт сознательностроит фиктивную картину болезни, аггравант сознательно усиливает имеющуюсякартину болезни, в том числе и внутренней картины болезни. Однако у обычныхбольных различные элементы внутренней картины болезни могут оказатьсянеадекватными в связи с недостаточной информированностью, а также снижениемкритики или под влиянием тревоги и пр.
Типы личностнойреакции на заболевание
Выделяют следующие типыличностной реакции на заболевание:
ü содружественная;
ü спокойная;
ü неосознаваемая;
ü следовая;
ü паническая;
ü разрушительная;
Содружественнаяреакция
Эта реакция характернадля лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых дней заболевания становятся«ассистентами» врача, демонстрируя не просто послушание, но и редкуюпунктуальность, внимание, доброжелательность. Они безгранично доверяют своемулечащему врачу и признательны ему за помощь.
Спокойная реакция
Такая реакция характернадля лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами.
Они пунктуальны,адекватно реагируют на все указания врача, точно выполняютлечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а дажепредставляются «солидными» и «степенными», легко вступают в контакт смедицинским персоналом.
Могут иногда не осознаватьсвою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь.
Неосознаваемаяреакция
Такая реакция, имеяпатологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, иэту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеванияхс неблагоприятным исходом.
Следовая реакция
Больные находятся вовласти предубеждений, тенденциозности. Они подозрительны. Недоверчивы.
С трудом вступают вконтакт с лечащим врачом, не придают серьезного значения его указаниям и советам.У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом.
Несмотря на психическоездоровье, они демонстрируют подчас так называемую «двойную переориентировку».
Паническая реакция
Больные находятся вовласти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно вразных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом. Частолечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибочны, характерна аффективнаянеустойчивость.
Разрушительнаяреакция
Больные ведут себяадекватно, неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица нежелают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Этосопровождается отказом от приема лекарств, от стационарного лечения.Последствия такой реакции бывают часто неблагоприятными.
Типы отношения кболезни
¨ Гармонический – правильная, трезвая оценкасостояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.
¨ Эргопатический – «уход от болезни в работу»,желание сохранить работоспособность.
¨ Анизогнозический – активное отбрасывание мысли оболезни, «обойдется».
¨ Тревожный – беспрерывное беспокойство имнительность. Вера в приметы и ритуалы.
¨ Ипохондрический – крайняя сосредоточенность насубъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного действиялекарств, процедур.
¨ Неврастенический – поведение по типу «раздражительнойслабости». Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особеннопри болях), затем – слезы и раскаяние.
¨ Меланхолический – неверие в выздоровление,удрученность болезнью, депрессивное настроение (угроза суицида).
¨ Апатический – полное безразличие к своей судьбе,пассивное подчинение процедурам и лечению.
¨ Сензитивный – чувствительный к межличностнымотношениям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязньстать обузой для близких.
¨ Эгоцентрический – «уход в болезнь» с выставлениемнапоказ страданий, требование к себе особого отношения.
¨ Параноидальный — уверенность, что болезнь являетсярезультатом чьего-то умысла, а осложнения влечении являются результатомхалатности медицинского персонала.
¨ Дисфорический – доминирует мрачно-озлобленноенастроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием отблизких угождения во всем.
Классификация типовреакции на болезнь, которые учитывают социальные последствия заболевания
Также существуютклассификации типов реакции на болезнь, которые учитывают социальныепоследствия заболевания. По мнению З.Д.Липовски (1983), психосоциальные реакциина болезнь складываются из реакций на информацию о заболевании, эмоциональныхреакций (типа тревоги, горя, депрессии, стыда, чувства вины) и реакцийпреодоления болезни.
Реакции на информацию озаболевании зависят от «значения болезни» для больного:
o болезнь –угроза или вызов,а тип реакций – противодействие, тревога, уход или борьба (иногда параноидальная).
o болезнь –утрата, асоответствующие типы реакций – депрессия или ипохондрия, растерянность, горе,попытка привлечь к себе внимание, нарушение режима.
o болезнь –выигрыш или избавление,а типы реакций при этом –безразличие, жизнерадостность, нарушение, враждебностьпо отношению к врачу.
o болезнь –наказание и приэтом возникают реакции типа угнетенности, стыда, гнева.
Отношение к болезни, помнению авторов, интегрирует все психологические категории, в рамках которыханализируется понятие внутренней картины болезни: это и знание болезни, еёосознание личностью, понимание роли и влияние болезни на жизненноефункционирование и эмоциональные и поведенческие реакции, связанные с болезнью.Одновременно с внутренней картиной болезни создается другая, противоположнаямодель – внутренняя картина здоровья, своеобразный эталон здорового человекаили здорового органа, части тела и т.д.
Этот эталон может бытьдостаточно сложным и включать различные элементы в виде образных представленийи логических обобщений. Актуализация и инактуализация этих двух компонентовличности и характеризуют динамику внутренней картины болезни и тем самым влияютна поведение больного. Идеал здоровья также является регулятором поведения, ноиногда раньше формируется внутренняя картина болезни.
болезньреакция психогенный агрессия
Индивидуальнаяпсихотерапия
Теперьпопытаемся показать основные принципы индивидуальной психотерапии для различныхгрупп больных, предварив их общими установками.
В стадииотрицания мы недолжны мешать больному; мост к человеку должен строиться от него, а не от себя.
В стадииагрессии целесообразно дать больному «выплеснуться».
В депрессивнойстадии необходимо разделить переживание.
В стадиипринятия необходимо поддержать пациента, и здесь для нас важно датьбольному возможность и время пройти эту стадию в хосписе или на дому вприсутствии работников хосписной службы.
Опытпоказывает практическую значимость типологизации личности больного, посколькуэто позволяет предвидеть не только те или иные психические реакции и степень ихвыраженности, но также и возможности их купирования. Основными факторами, накоторые опирается индивидуальная работа, служат ощущения пациентом времени ипространства.
Выделяютпять групп психогенных реакций:
ü шизоиды;
ü истероиды;
ü циклоиды;
ü эпилептоиды;
ü психастеники;
Группашизоидов
Стадияполучения информации, так называемая шоковая стадия. В этой группекрайне трудно предвидеть реакцию больного, поэтому следует дать ему возможностьсамому выразить информацию, чтобы понять его установку.
На сменушоковой стадии часто приходит период отрицания. Руководящим советом вэтот период является не мешать больному, помня, что он живет в своем времени, исроки перехода в другой период определяются им самим и не зависят от внешнихпричин.
Стадияагрессии. Общийпринцип: дать больному «выплеснуться» — не всегда может быть приемлем. У частибольных мы встречали выраженные параноидальные идеи «околдовывания» —воздействия, которое якобы привело их к болезни, поэтому, не отказываясь отобщего принципа, нужно вступать в диалог и пытаться различными доводамиразубедить больного и вызвать у него критическое отношение к бредоподобнымидеям. Объяснением необходимости такой тактики служит то, что шизоиды, необладая умением «выплеснуться», часто новое здание строят на ложном основании.Критика может обуздать версию «воспаленного» сознания больного, ибо аффект этихбольных не столь силен и не настолько слеп. В основном эмоции этих больныхскорее вторичны и повинуются разуму, как лошадь всаднику.
Периоддепрессии у больныхшизоидной группы чаще характеризуется апатическим состоянием, астенией, итребует не столько разделить переживания больного, сколько поддержать, дав емуту или иную перспективу. Мы уже говорили, что у больных этого типа особойзначимостью наделен свой собственный мир, и крушение этой модели носиттрагический оттенок.
Периодпринятия. Онхарактеризуется тем, что на развалинах старого больной возводит новый, особый,мир. Какими бы фантастичными ни были его представления, — если врач удостоензнать эти мысли и переживания, — не следует мешать им. Наша задача слушать и повозможности исполнять желания больного.
Группаистероидов
Шоковаяреакция диктуетнеобходимость «выплеснуться». Как бы ни были драматичны истерики больного, неследует их пугаться, потому что зачастую в них заложена склонность больного ктеатрализации и демонстрации — игре. Больные этого типа больше, чем какие-либодругие, приспособлены к окружающей жизни. Выплеск их адаптирует, но для этогоим требуется зритель.
Периодотрицания требует немешать больному. Нередко мы наблюдаем эйфорию. В таком случае иногда нелишненапомнить больному о реальности. Больные живут в своем времени и торопятсяполучить максимум ощущений. Пространство мало, и больной пытается постоянноменять места своего пребывания.
Период агрессии. На первом плане — вновьдемонстративность, страсть к которой требует «выплеска». Позиция врача — недать вовлечь себя в игру больного, в которую тот сам верит лишь отчасти.Возможно оставить больного одного, и это отрезвит его лучше всяческихубеждений.
Состояниедепрессии требуетсочувствия. Инфантильный истероид нуждается в успокоении, в подмостках,игрушках, цветах. Больные много говорят о своей смерти, как бы репетируют ее,тем не менее в реальность исхода не верят до последней минуты.
Периодпринятия требуетподдержки. Больные живут в своем мире, и единственное, в чем они нуждаются, —это присутствие зрителей: чем их больше, тем лучше. Они умеют вовлечь в заботу осебе всех, кто их окружает.
Группациклоидов
Периодшока. Необходимо впервую очередь учитывать общительный характер больного, преимуществоэмоциональной сферы в его жизни. Для циклоида в период шока важно присутствиелюдей. Близкий человек разделяет информационный удар о диагнозе и прогнозе, иудар надвоих менее тяжел.
Периодотрицания. Следуетподчеркнуть, что больные группы циклоидов — реалисты. Они прекрасно чувствуютигру окружающих, но, даже зная правду, принимают условия игры, чтобы нетравмировать близких. С медперсоналом у больных складываются болеедоверительные отношения. Зачастую они не говорят, но чувствуют друг друга ипонимают истинное положение дел.
Периодагрессии. Больномунеобходимо дать «выплеснуться», но при этом надо учитывать, что циклоиды частопредъявляют вполне реальные, справедливые претензии. Например, жалуются, что имдавали ложную информацию, отказывали в обезболивающих и терапии, ссылаясь нато, что «еще не время». Короткие вспышки агрессии быстро проходят. Стоитотметить, что часто реакция агрессии подменяет страх и панику больного. Нореалисты-циклоиды очень естественны, и эти явления отмечаются нечасто. Больногонужно попытаться отвлечь, поскольку зачастую эти случающиеся выплески агрессиизаставляют его в дальнейшем переживать и просить прощения за несдержанность.
Периоддепрессии требует отврача разделить его с больным. Именно в этот период многие больные жалуются,что не ощущают времени, оно «словно остановилось». Участие персонала тем болееважно, что больные обладают способностью присоединяться к ощущению временидругого человека.
Периодпринятия. Циклоидживет настоящим. Стало быть, надо насытить его мир впечатлениями: природа,музыка в этом случае неоценимы. Больные иногда отмечают, что время для нихсловно исчезает, но это исчезновение нельзя отождествлять с остановкой времени.Это время не событий, но состояния, оно близко к экзистенциальному переживаниюмгновения-вечности. Важно организовать пространство больного, создатьпсихологический климат благожелательности в палате и в отношениях со всемидругими. Нужно помнить, что общение для этих больных — самое ценное, чтоосталось в этом мире.
Группаэпилептоидов
Шоковаястадия. У больныхэтой группы реакция на получение информации часто бывает отставленной. Учитываявозможность взрывного аффекта, целесообразно присутствие рядом кого-то изблизких или персонала. Давая информацию, нужно предлагать ее по частям,сохраняя, однако, возможность некоторого отступления.
Стадияотрицания. Следуетвыслушивать больного, но не стоит перечить ему и разубеждать. Необходимопредвидеть, что поддержка больного в следующий момент может вызвать агрессию вадрес врача. Лучше уходить от ответа, хотя больные-эпилептоиды невероятнодотошны в своей подозрительности и стремятся, зачастую во вред себе, подчинитьсобеседника своей воле.
Впериод агрессии следуетдать больному «выплеснуться», но реакцией — управлять. Часто больной находитсебе жертву среди близких или окружающего персонала, обращает свой гнев на них,пишет жалобы. Больные не могут находиться без деятельности, поэтому иногдацелесообразно просить их заняться описанием своих жалоб, вести дневник; никогдане следует спорить с больным, поскольку переубедить эпилептоида невозможно.
Периоддепрессии. Депрессияэпилептоида тревожна, время для него летит, и больной мучительно пытается егозатормозить. Интересно, что физическое движение на машине или на поезде сбольшой скоростью давало успокоение и замедляло бег времени. Больным нужнаподдержка, особенно если учитывать, что в этот период они нередко судят самихсебя, и у них появляются суицидные тенденции.
В периодпринятия больному нужна поддержка, присутствие кого-либо из близких.Нередко у больных отмечается экстатическое состояние. Чтобы поверить в свою«правду», больному необходимо убедить в ней хоть кого-либо со стороны.Мистические переживания поддерживают больного до последнего момента, хотя нелишают возможности реально представлять события и получать необходимоеруководство поведением.
Группапсихастеников
Шоковаяреакция. Упсихастеников возникает не просто страх, а ужас при получении серьезнойинформации, этот ужас в буквальном смысле слова парализует больного, и конечно,это диктует необходимость присутствия рядом близкого человека, чтобы повозможности переживания больного, будучи разделенными, стали легче.
Периодотрицания. Длябольного это поиск позитивных референтов. Поэтому следует рекомендовать слушатьего, в чем-то с ним соглашаться, но не следует давать больному каких-либогарантий, позволяющих ему еще больше укрепиться в самообмане. Нужно помнить,что любой обман, хотя бы и в чем-то малом, помешает больному поверить вам,врачу, во второй раз. Нужно помнить, что больной чувствует гораздо больше, чемговорит.
Периодагрессии наблюдаетсянечасто и выражен слабо. Агрессия чаще направлена на самого себя. Отношение кболезни для пациента часто однозначно: это рок, который невозможно победить.Ролевая жизненная установка таких больных — это роль не бойца, но жертвы.Больной легко ставит себя на место других и оправдывает их, таким образом егоинтеллигентность не дает почвы для агрессии.
Периоддепрессии. Упсихастеников депрессия чаще всего тревожна и может приводить к явлениямдеперсонализации. Окружающие должны поддерживать больного, разделять егопереживания и быть с ним. Больной живет будущим и нуждается в переориентировкена настоящее.
Периодпринятия. В этотпериод у больного отмечается некоторое успокоение. Но, учитывая непостоянствоего эмоций, требуется поддержка врача или близких людей. Иногда больныеотмечали состояние, близкое к эйфории. Несмотря на трагичность ситуации,приближение к смерти, дальнейшего ухудшения настроения у больных не отмечалось.
Заключение
Внутреннюю картинуболезни следует рассматривать как единую действующую систему, все звеньякоторой тесно взаимосвязаны и постоянно взаимодействуют между собой.Отличительными чертами внутренней картины болезни являются множественность иподвижность её элементов, а также сосуществование конкурирующих моделей. Прианализе структуры внутренней картины болезни важно не только выделять еёотдельные звенья, но и дифференцировать их.
Клиническому психологуполезно изучать внутреннюю картину болезни и учиться оптимизировать её.Возможна ситуация, когда клинический психолог может принимать участие вформировании внутренней картины болезни, притом не только реальной, но имнимой, например, у лиц с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями с цельюоблегчения психического состояния. Адекватно сформированные с помощью врача иклинического психолога модели прогноза и модели ожидаемых результатов лечениявыступают как важнейший фактор оптимизации психического и общего состояниябольного на всех этапах лечения.
Литература
1. Лежепекова Л.А.,Якубов Б.А. Вопросы психогигиены и психопрофилактики в работе практическоговрача. – Л.: Медицина, 1977. – 160 с.
2. Личко А.Е.,Иванов В.Я. Патохарактерологический диагностический опросник для подростков иопыт его практического использования. – Л.: Медицина, 1970.
3. Краткийпсихологический словарь / Под общ. ред. А.В Петровского, М.Г. Ярошевского. –Ростов н/Д.: Феникс, 1999. – 197 с.
4. Сидоров П.И.,Парняков А.В. Введение в клиническую психологию. – М.: Академический проект,2000. – Т. II.
Ресурсы интернета
clinpsychology.wallst.ru/clpsych/medpsy/mp010.htm
www.psy-diagnoz.com/clinical-psychology/44-medicopsychology/118-psychology-of-patient-rights.html