Психічнірозлади у зв'язку із загальними соматичними й інфекційними захворюваннями
Соматичні йінфекційні психічні захворювання являють собою різнорідну по етіології,патогенезу, клінічній картині й плину групу хвороб. Об'єднання її в єдинийкомплекс хворобливих розладів обумовлено не стільки теоретичними й у точномузначенні науковими підставами, скільки практичною потребою. Саме при цих формахпсихічної патології діяльність психіатра тісно переплітається з роботоюлікарів: терапевтів, хірургів, педіатрів, інфекціоністів і фахівців в іншихобластях медицини. У більшості випадків психіатр бере участь у лікуванні хворихцього профілю як консультант у стаціонарі або поліклініці. Практичнанеобхідність спільного обстеження й лікування хворих із соматичними йінфекційними психічними захворюваннями лікарями різних спеціальностейпередбачає неминуче взаємопроникнення знань, властивим різним медичнимдисциплінам. Для успішного лікування хворих психіатр повинен володіти основамисоматичної медицини, а лікарю необхідні знання з області психопатології йпсихіатрії.
Не всі соматичнізахворювання супроводжуються порушеннями психічної діяльності, що бідують упсихіатричній допомозі. Але психіка людини так чи інакше бере участь уформуванні клінічної картини будь-який хвороби. Мова йде про внутрішню картинухвороби, що включає, поряд з переживанням тяжких тілесних відчуттів, також івідношення до них хворого. Гостро виникаюче й важко, що протікає захворювання,ставить перед хворим проблему виживання; втрата кінцівки в результаті травмиабо хірургічного втручання веде за собою неминучу перебудову всього життєвогоукладу людини, міняє його соціальні відносини; венеричне захворювання збуджуєпроблеми морально-етичного характеру, до яких хворий не може залишитисябайдужим.
Весь цей комплексуявлень про хворобу й емоційне відношення до неї становить основу реакціїособистості на хворобу. Здебільшого ця реакція не є патологічною і являє собоюодин із численних варіантів відносини різних людей до свого здоров'я. Тому вонаповинна розглядатися не в аспекті психіатрії, а в аспекті медичної психології,що ставиться до компетенції лікаря будь-якої спеціальності. Так, якщо страхперед хірургічною операцією є вираження природного відношення здорової,незміненої особистості до загрозливої ситуації, то право й обов'язок підтриматихворого морально повинні бути надані хірургові, що добре знає предмет ірозуміючу суть виникаючих у його межах проблем. Помічником його в складнихвипадках може стати медичний психолог. Роль психіатра в цих випадках полягаєлише в наданні допомоги в диференціації нормальної, природної реакції нахворобу й проведене лікування й психічної патології. Надмірне розширеннякомпетенції психіатра в подібних випадках нераціонально. У психологічному, соціально-психологічномувідношенні психіатричне обстеження й лікування було й залишається небезпечноюзброєю. Щирий гуманізм психіатра полягає не в тім, щоб проявляти активність вобстеженні й лікуванні хворих з так називаними «до клінічними» й«субклінічними» психічними реакціями, а в тім, щоб у кожному випадку тверезооцінити, чи буде допомога, надавана їм хворому, більше вагомої, чим моральнийзбиток. Але там, де психічний стан хворого явно виходить за межі норми йутворить психопатологічний синдром (прикордонний або психотичний), психіатрзобов'язаний ухвалити рішення щодо діагнозу й дати рекомендації із приводулікування й мер профілактики.
Соматичніпсихічні захворювання можуть бути розділені на кілька груп залежно відспіввідношення психічного й соматичного факторів.
Соматичнеобумовлені прикордонні психічні розлади
Універсальноюреакцією психіки на серйозне або тривале соматичні захворювання є астенічнийсиндром. Астенія супроводжує захворювання й може зберігатися після йогозавершення, погіршуючи самопочуття людини, знижуючи його активність іпрацездатність. Хворі, у яких астенічні розлади виступають на перший план,часто не знаходять розуміння в навколишніх, включаючи медичних працівників, якічекають, що суб'єктивні переживання й скарги пацієнта будуть перебувати вповній відповідності з даними об'єктивного дослідження його соматичної сфери йщо із вгасанням симптомів тілесної хвороби повинне відновитися й відчуттяфізичного благополуччя. Самі хворі нерідко випробовують дискомфорт, пов'язанийз астенією, але утрудняються диференційовано відбити свої відчуття в самозвіті,переконати навколишніх у своєму нездужанні. У зв'язку з невідповідністювнутрішніх відчуттів власним очікуванням й очікуванням навколишніх вонивипробовують тривожне почуття провини й незадоволеності собою.
Особистістьреагує на внутрішнє напруження (фрустрацію) за допомогою захисних механізмів,що приводять до розвитку невротичних симптомів: істеричних, нав'язливих,
Психічні розладипри серцево-судинних захворюваннях виділяються в окрему главу як у силу їхньогоособливого значення в психіатрії, так й у силу існуючих традицій.
Астенія являєсобою біологічну основу цієї реакції, але механізм відбиття невротичної тривогив самосвідомості хворого є психологічним. Розмежувати й оцінити роздільновнесок соматичних і психогенних факторів у структурі виникаючих прикордоннихпсихічних розладів надзвичайно важко; тут існує більша небезпека суб'єктивнихрішень, які можуть несприятливо відбитися на долі хворого.
Представляєтеоретичний і практичний інтерес розуміння захисних реакцій з позиційпсихоаналізу 3. Фрейда і його послідовників. Невротичні реакції розглядаютьсяними як несвідома спроба індивіда захистити себе від стану тривоги. Механізмизахисту не дозволяють імпульсам, викликаним неприйнятними бажаннями, проникнутиу свідомість, що було б для нього деструктивним, викликало б страх, приниження.Важливо відзначити, що де б не використався механізм захисту, завжди має місцете або інше перекручування реальності. Так, наприклад, у згаданому вище випадкуастенії при виникненні іпохондричної захисної реакції скарги хворого перестаютьвідповідати дійсному стану внутрішніх органів, обміну речовин; вониперебільшують хворобу, спотворюючи щирий стан здоров'я пацієнта.
Добре інтегрованагармонічна особистість має більший набір захистів і користується нимиефективно, з меншим перекручуванням реальності, чим менш адаптованаособистість, що володіє лише малим запасом примітивних захисних механізмів, щопроявляють себе, наприклад, у вигляді істеричного припадку. Сучасна динамічнапсихіатрія зв'язує той або інший механізм захисту з пережитими суб'єктом уранні періоди його життя деструктивними конфліктами, що формують особистістьпацієнта. Виявлення цих конфліктів входить до завдання психотерапевта.
У якостінесвідомого психологічного захисту від емоційної напруги часто виступаєрегресія — повернення до інфантильних реакцій раннього періоду життя. Найбільшедемонстративно вона проявляється в дітей з астенією, обумовленою ланцюжкомперенесених соматичних й інфекційних захворювань. У молодших школярів астеніяпроявляється зниженням успішності, на уроках діти швидко стомлюються, стаютьнеуважними, можуть заснути, сидячи за партою. Настрій у них коливається, дітискаржаться на нудьгу, неохоче виходять на прогулянку. На тлі слабості йпідвищеної стомлюваності легко виникають реакції подразнення із зухвалимивчинками, які відразу зменшуються каяттям і слізьми. Почуття своєї провини,страх втратити любов батьків, бути залишеним ними служать причиною фрустрації.Несвідома захисна реакція у вигляді невротичних розладів при цьому проявляєтьсяв тім, що дитина починає поводитися подібно дошкільникові, стає примхливим,надмірно наївним, перестає проявляти самостійність у вчинках. Якщо мова йде промаленьку дитину, вона втрачає вже придбані навички охайності, фразової мови,перестає проситися на горщик, плазує рачки, ссе палець.
Іншим частимнесвідомим захисним механізмом є проекція — перенос зовні власних бажань,установок, почуттів, які тепер приписуються іншим. Прикладом може служитилюдина, що не почуває себе в безпеці, що переживає почуття ворожості до іншихлюдей, образу. У нього виникає відчуття, що його самого ніхто не любить, ніхтоне хоче зрозуміти його важкого хворобливого стану, допомогти й поспівчуватийому. Пасивним способом, що дозволяє особистості впоратися з неприйнятними дляЯ думками й почуттям своєї провини, є раціоналізація. Вона дозволяє виправдатиза допомогою пригожих способів власне ірраціональне або неприйнятне поводження,знайти їм зрозуміле пояснення. Раціоналізація, наприклад, дозволяє виправдативласну неспроможність у роботі або навчанні поганим станом здоров'я. Це веде доіпохондричного відношення до своєї хвороби, «втечі у хворобу», що значно знижуєефективність лікувально-відбудовних заходів. Воно може сполучатися ізсубституцією — підміною колишніх своїх планів більше легкими й досяжнимицілями; такий пацієнт береже себе, перевагу активної діяльності віддає пасивномувідпочинку, продуктивність його в праці падає. У дитинстві й у підлітковомувіці субституція приводить до того, що хворий залишає свої колишні захоплення,скорочує коло знайомств, слабко вчиться, задовольняючись самими скромнимидосягненнями.
Описані також йінші механізми психологічного захисту. Одна з них одержала назву копинг-поводження.На відміну від несвідомих способів захисту 3. Фрейда воно здійснюєтьсяіндивідом свідомо й спрямовано на активну адаптацію в умовах стресової ситуації- на співробітництво з навколишніми й пошук підтримки. Це може бути подоланнявиникаючих труднощів і конфліктів шляхом спроб відволіктися від них,перемкнутися на іншу діяльність, на турботу про інші, досягнення давньої мети.Така вольова спрямованість на активне подолання своєї хвороби, прагненнябудь-якими способами повернутися до повноцінного життя служить важливимфактором відновлення здоров'я й ефективності реабілітаційних заходів.
Значне місце вструктурі астенічних і невротичних розладів при соматичних й інфекційнихпсихічних захворюваннях із затяжним плином займає депресія. У випадках важкого,небезпечного для життя захворювання (променева хвороба, злоякісний новотвір,СНІД й ін.) вона є прямим наслідком тривожного, песимістичного відношення дохвороби і її результату. Деякі хворі описують цей стан, порівнюючи його зпочуттям, що повинен випробувати людина, відділений невидимим бар'єром від мирулюдей з їх далекими для нього долями й інтересами. Це почуття самітності йприреченості може виникати також у хворих з важким косметичним дефектом, щовиникає в результаті поразки опорно-рухового апарата, при ушкодженнях, щоспотворюють, особи. Пов'язані з ними психогенні фактори найбільше гостропереживаються в підлітковому і юнацькому віці.
Депресивнефарбування переживань при соматичних захворюваннях характерні також длялітнього й старечого віку. При ньому ще більше стираються й без того нечіткіграниці між прикордонними психічними розладами й властивими літньому вікузмінами особистості. Останні бувають обумовлені переживанням своєї фізичноїнемічності, почуттям непевності й незахищеності, обмеженням своїх соціальнихконтактів і погіршенням матеріальних умов життя. Цьому сприяє розпад родинивнаслідок відходу з її дорослих дітей. Наявність депресивних симптомів присоматичних захворюваннях завжди створює ситуацію підвищеного ризику відносноможливого здійснення хворими суїцидних спроб.
Соматичнеобумовлені психоорганічні розлади
При деякихсоматичних захворюваннях у результаті порушення метаболізму головного мозкуможуть виникати грубі зміни, що приводять до психоорганічних розладів. Відомі,наприклад, органічні поразки головного мозку на ґрунті гострих і хронічнихзахворювань печінки, таких як токсична дистрофія, цироз печінки, рак,гепатохолецистит. Неврологічні їхні прояви зводяться до явищ м'язовоїригідності й акинеза, пірамідним симптомам, епілептичним припадкам. Упсихічному статусі спостерігаються прогресуючі астенічні й іпохондричнірозлади, депресія із тривогою. У випадку асциту переважають млявість, апатія,сонливість, іноді легке оглушення свідомості. На цьому тлі можуть виникатипсихосенсорні порушення по типі розладу «схеми тіла», що свідчить про розвиток енцефалопатичногосиндрому. Особливої уваги заслуговують психічні розлади у випадку накладенняпортоканального анастомозу. У віддаленому періоді після хірургічного втручанняхворі стають замкнутими, підозрілими, з'являються буркотливість, схильність доконфліктів, часто виникають вибухи гніву, істеричні симптоми, що переміняються ейфорійнимнастроєм; спостерігався також розвиток органічної деменції (М. В. Коркина й М.А. Цивилько).
Енцефалопатичнийсиндром може виникати при хронічній нирковій недостатності з явищами уремії. Вперіоді термінальної уремії виникають психози з порушенням свідомості по типіделириозного або делириозно-онейроїдного синдрому. Іноді вони безпосередньовиникають слідом за епілептичним припадком під час проведення першого гемодіалізу.Хворі бувають порушені, погано розуміють зміст подій, що відбуваються навколоних, випробовують зорові галюцинації, чинять опір медичному персоналу припроведенні лікувальних процедур. Подібний стан може тривати до 1-2 сут. ічергується зі сном. При наростанні уремії порушення переміняється глибокимоглушенням свідомості й потім комою.
Різноманітніприкордонні й психоорганичні розлади спостерігаються при ендокриннихзахворюваннях і хворобах обміну речовин. Серед них найпоширенішими є психічніпорушення, зв'язані про патологію цукрового обміну. Енцефалопатичний синдромможе виникати при цукровому діабеті. Підставою до нього в основному служитьатеросклероз, пособником якого є цукровий діабет. Поряд з нервово-психічнимипорушеннями, подібними з головного мозку, при ньому можуть виникати гостріпсихотичні епізоди, пов'язані з інсуліновою терапією й станами, що відбуваютьсяпри передозуванні інсуліну. Послідовність виникаючих при цьому симптомів така:з'являється почуття утоми, голоду, нудоти, запаморочення. Виникають блідістьшкірних покривів, гипергидроз. Потім наступає оглушення свідомості, щосупроводжується хаотичним порушенням з нескладною мовою, що переходить унечленороздільні вигуки. Характерними бувають також судороги, а інодіспостерігається судорожний епілептичний припадок. Артеріальний тиск різкознижений. Може наступити спонтанний вихід з стану, але частіше вонозавершується комою.
Подібні стани зпорушеннями свідомості можуть спостерігатися при спонтанної гіпоглікеміївнаслідок аденоми підшлункової залози або інсуломи. Велике значення їхньоїсвоєчасної діагностики полягає в тому, що помилка в розпізнаванні гіпоглікеміїнерідко спричиняє летальний результат.
До соматичнеобумовлених психічних розладів, пов'язаним із впливом на організм людинифакторів, що ушкоджують, зовнішнього середовища, можуть бути віднесеніпорушення нервово-психічної діяльності, що виникають під впливом промислових шкідників.Науковий напрямок, що вивчає патогенна дія на психіку людини хімічних іфізичних агентів сучасного виробництва (промислові отрути, що іонізуєвипромінювання, електромагнітні коливання й ін.), одержало назву екологічнапсихіатрія (Ю. О. Олександровський). Величезна кількість екологічних факторів,які за певних умов можуть стати патогенними у відношенні вищої нервовоїдіяльності, виключає можливість розпізнавання специфічних для кожного видушкідливості психічних розладів. Організм і психіка реагують на них типовимипорушеннями нервово-психічної сфери, виробленими в процесі еволюції людини.Їхній характер, ступінь виразності й перебіг хвороби залежать від інтенсивностій тривалості впливу, що ушкоджує, від реактивності організму, додатковихпатогенних впливів, включаючи умови побуту, психогенію, що супроводжуютьсоматичні захворювання, алкоголізацію, а також від структури особистостізахворілого. В окремих випадках під впливом промислових шкідників великійінтенсивності й тривалості можуть спостерігатися гострі маревні розлади, щовиникають на тлі важкої астенії або органічного зниження особистості. Прикладомможуть служити гострі маревні психози внаслідок тривалого впливу Свч-випромінювання (радіохвильової хвороби) в умовах виробництва. До розладів,обумовленим соматичними й інфекційними захворюваннями, можна з відомою часткоюумовності віднести також психічні розлади у зв'язку з дитячим церебральнимпаралічем (ДЦП). Причинами його служать шкідливі фактори, що діють нацентральну нервову систему плода в період вагітності матері, включаючиінфекційні захворювання: краснуху, грип, листериоз, токсоплазмоз й ін. Гострафаза захворювання, таким чином, доводиться на самий ранній період онтогенезу,ще до початку розвитку в дитини складної психічної діяльності.
Основу дитячогоцеребрального паралічу становлять неврологічні порушення, характер і вагу якихзалежать від ваги й переважної локалізації поразки головного мозку. Психічнірозлади спостерігаються в 30-40 % випадків захворювання. До них відносять,зокрема, затримку психічного розвитку. У легких випадках вона проявляєтьсяпсихічним інфантилізмом з реакціями гіперкомпенсації у вигляді патологічногофантазування («На мене десять чоловік напали, я їх усіх розкидав!»). У важкихвипадках наступає слабоумство різного ступеня виразності. Важливо при цьомувідзначити, що зовні хворі ДЦП роблять враження людей з більше глибокимступенем розумової відсталості, чим це є на самому справу. Таке враженнястворюється завдяки супутнім неврологічним симптомам: судорогам лицьових м'язівз характерними для них «гримасами», явищами моторної алалії, гіперсалівації. Цепотрібно враховувати при діагностиці ступеня розумової відсталості й виборіреабілітаційних медико-педагогічних заходів.
У деяких хворихспостерігається енцефалопатичний синдром із властивими йому ригідністюмислення, психомоторними й психосенсорними пароксизмами, судорожнимиприпадками. Спостерігається також патологічне формування характеру по типі«органічної» психопатії. Всі ці зміни в тій або іншій формі зберігаються ухворих у дозрілих літах.
Соматичнеобумовлений екзогенний тип реакції (ЕТР)
Цей тип реакціїспостерігається при гострих соматичних й інфекційних захворюваннях, приопіковій хворобі, при травматичних ушкодженнях тулуба й кінцівок, при різноїсоматичної патології, що супроводжується важкою інтоксикацією організму. Доцієї ж групи психічних захворювань варто віднести також гострі психози, щовиникають у зв'язку із серйозним хірургічним втручанням по виходу хворого зістану наркозу. Незважаючи на більші розходження патогенних факторів, щовикликають гострі психотичні розлади при цих формах захворювань, загальним дляних є інтоксикація організму. Розрізняють специфічну інтоксикацію, викликуванудією токсинів, які виділяються збудником інфекційного захворювання, інеспецифічну, котра пов'язана з дією токсичних продуктів, утворених у тканинахорганізму при некротичних і запальних процесах поза залежністю від видупатогенної шкідливості. У випадку проникнення через бар'єр вони викликаютьпорушення функції головного мозку, серед яких на перший план виступають розладусвідомості із психотичними симптомами.
За роки свогорозвитку психіатрія «перехворіла» марними спробами знайти характерні длякожного виду соматичної шкідливості психічні розлади. Якщо й вдавалосявстановити тип найбільше що часто зустрічаються ЕТР при вірусному грипі,ревматизмі, кліщовому енцефаліті й інших хворобах, то це, як правило, залежалоне від специфічних властивостей патогенної шкідливості, а від гостроти, ваги йтемпу розвитку соматичного захворювання, наявності або відсутності ефективнихметодів його лікування. Істотну роль грають також особливості реактивностіорганізму й вік хворого.
У дитячому віцігострі психотичні стани при соматичних й інфекційних захворюванняхзустрічаються особливо часто. Короткочасні розлади свідомості на висотігарячкового стану, при травмах й опіках у повсякденній медичній практиці навітьне розглядаються як психічні порушення й тому не враховуються в медичнійстатистиці. У побуті про їх говорять: «Дитина марить». Тим часом мова все-такийде про психічні розлади різної психопатологічної структури, багато в чомуобумовленої віком хворого, характером основного захворювання й супутніхпатогенних факторів, такими як невропатія в раннім дитинстві, органічні зміниголовного мозку; і ін.
У дітей молодшоговіку, від 0 до 3 років, типовою реакцією на гостре екзогенне захворювання йгарячковий стани служить астенічний синдром, що проявляється вже в періодіхвороби. Астенія непомітно переходить у стан оглушення свідомості. Дітивиглядають загальмованими, млявими, байдужими до навколишнього, на питання невідповідають або відповідають із великою затримкою. У важких випадках оглушеннялегко переростає в сопор або кому.
У дошкільному ймолодшому шкільному віці на тлі зниження рівня пильнування в дітей з великоюлегкістю виникають деліріозні й онейроїдні стани. Найчастіше епізоди порушеннясвідомості проявляються ввечері й уночі й бувають короткочасними. З'являютьсярухове занепокоєння, страх, дитина кричить, відштовхує від себе батьків,закриває особу руками. В інших випадках він у страху забивається в кут, щосьшепотить, шукає в складках ковдри. Все поводження відбиває в нього наявністьілюзій і галюцинацій, переважно зорових. Як з'ясовується потім, йому здавалося,що «страшний старий забрал у мішок маму», «голова відірвалася й летить уповітря» і т.п. Ці патологічні переживання звичайно зникають, коли дитина засинає,або до ранку. Порівняно рідко порушення свідомості зі переживаннями затягуютьсядо 1-2 тиж., підсилюючись у нічний час і послабляючись удень; вони можутьтривати навіть якийсь час після припинення гарячкового стану. У завершенні наступаєастенія, що іноді затягується на тривалий час.
Література
1.Еникеева Д.Д. Основи популярноїпсихіатрії. — К., 1997
2.Селецкий А.И. Психопатологіядитячого віку. — К., 1987
3.Бухановський А.О., Кутявин Ю.О.,Литвак М.Е. Загальна психопатологія. — К., 2003
4.Коркина М. В., Лакосина Н.Д., ЛичкоО.Є. Психіатрія: Підручник. — К., 1995
5.Руководство по психиатрии. //Под ред. Г.В. Морозова. В 2-хтомах. — М., 1988.