ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
I. ПРИЧИНЫ, УСЛОВИЯ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ММД
1. Постнатальный период развития
2. Клиническая картина неврологических проявлений
II. ДИАГНОСТИКА ММД.
1. Описаниеметодики Тулуз-Пьерона
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ВВЕДЕНИЕ
На первых же уроках с новым составомучеников, поступивших в I класс, учитель встречается с необходимостью управлятьих вниманием. Это одна из первоначальных трудностей в работе, с которойвстречается педагог.
Нарушения внимания возможны на основемалых мозговых дисфункций (ММД). Легкие нарушения в созревании ифункционировании мозга могут вызываться очень широким кругом причин. К нимотносятся и те, которые описаны как приводящие к тяжелым патологиям. Еслипочему-либо их действие ослаблено или компенсировано, то последствия могут бытьотносительно незначительными.
Сегодня именно эти легкие нарушениястановятся массовыми. По данным обследования школ Санкт-Петербурга, более чем у40% детей отмечаются различные отклонения в созревании и функционировании нервнойсистемы, а по данным обследований в Нижнем Новгороде — у 60%.
Характерные для малых мозговыхдисфункций недостатки внимания, памяти, повышенные отвлекаемость и умственнаяутомляемость, слабость самоуправления — все эти неустранимые характеристикипервичного дефекта начинают играть роковую роль в судьбе младшего школьника.Они оказываются не в состоянии обучаться наравне со здоровыми сверстниками.
Актуальностьнашего исследования заключается в исследовании причин порождения ММД и егодиагностики.
Цельнашей работы является изучение особенностей проявления ММД
Объектомнашего исследования является особенности возникновения ММД.
Предметомисследования – особенности диагностики ММД.
I ПРИЧИНЫ, УСЛОВИЯ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ММД
Среди причинныхфакторов. приводящих в дальнейшем к проявлению признаков ММД. в настоящее времявыделяют разнообразные повреждающие воздействия к анте- интра- и постнатальных периодах.
В свою очередь, по механизмувоздействия на организм матери и(или) ребенка они делятся на:
— биологические(генетические дефекты, биологическая репродуктивная незрелость матери иребенка, действие микроорганизмов и вирусов, резус-конфликты и др.),
— физические(действие проникающей радиации, электромагнитных и других полей, избыток илидефицит инсоляции, влияние тепла, холода и др.);
— химические(острые и хронические бытовые и производственные интоксикации, приемлекарственных препаратов, токсикозы беременных, эндогенные интоксикации напочве различных хронических заболеваний и др.):
— механические (сдавление,ушиб, перелом, растяжение, скручивание).
К повреждающим факторамантенатального периода относят внутриутробные инфекции, заболевания будущейматери, особенно в первой половине беременности, острые вирусные инфекции,обострения хронических заболеваний с неблагоприятными изменениями метаболизмахронический гломерулонефрит, и др. различные интоксикации, действие различныхизлучений. В этиологии ММД придают значение недоеданию у беременных и детей враннем детстве, а также генетической обусловленности.[4]. Наряду с этим имеетбольшое значение невынашивание беременности, когда ребенок рождаетсянедоношенным и биологически незрелым, хотя последнее не всегда стоит в прямойзависимости от срока беременности: ребенок может родиться в срок, но вследствиенарушений внутриутробного развития быть все равно биологически незрелым.Незрелый же ребенок в большинстве случаев еще не готов к процессу родов и природовых нагрузках получает значительные повреждения. В ряде случаев длясохранения беременности женщин помещают в стационар (резкая смена образа жизнии двигательной активности) и назначают медикаментозное лечение.
Рассматривая эти вопросы, мы должныобратить внимание на то, что в1 триместре внутриутробной жизни закладываютсявсе основные элементы нервной системы будущего ребенка, а на 3-м месяце ужеоформляется артериальный круг большого мозга — система кровеносных сосудовголовного мозга.
В то же время фаза плацентарногоразвития и формирование плацентарного барьера начинается лишь с 3-ю месяцабеременности. В раннем же антенатальном периоде возбудители таких инфекционныхзаболеваний. как токсоплазмоз, хламидиоз, листереллез, сифилис, сывороточныигепатит, цитомегалия и др., проникнув через незрелую плаценту из организмаматери, глубоко повреждают внутренние органы и ЦНС плода. Эти повреждения плодана данной стадии его развития генерализованные, но в первую очередь страдаетЦНС.
В последующем, когда плацента ужесформировалась и достаточно эффективен плацентарный барьер (вторая половина II – III триместр), воздействия неблагоприятных факторов ужене приводят к формированию пороков развития плода, т. е. не влияют, какправило, на формирование органов и дифференцировку тканей, но могут вызватьпреждевременное рождение, функциональную незрелость ребенка, внутриутробнуюгипотрофию.
В то же время есть факторы, которыемогут неблагоприятно повлиять на развитие нервной системы плода в любом периодебеременности и даже до нее (на репродуктивные органы и ткани родителей):проникающая радиация, приводящая к разрывам спиралей ДНК (одно- и двунитевым).резкой активации перекисного окисления липидов и накоплению свободныхрадикалов; употребление спиртных напитков, тяжелые острые интоксикации(наркотики, оксид углерода и др.),
Здесь уместно остановиться нарассмотрении одного широко распространенного заблуждения. Считается, что клучевому воздействию наиболее чувствительны клетки крови и эволюционно наиболеемолодые и мало дифференцированные клетки, а нейроны относительно устойчивы. Этоне совсем так. Дело в том, что при лучевой травме в первую очередь страдаютнаиболее сложно организованные механизмы и функции (интегративные процессы внервных клетках и качество межсинаптической передачи). Но нервные клетки -этоклетки не регенерирующие и долго живущие. В то же время жизненный цикл клетоккрови короткий (лейкоциты 6 -8 дней, эритроциты — около 120 дней). Поэтому придействии проникающей радиации поврежденные клетки крови быстрее проходятжизненный цикл, а новые созревают крайне медленно. Нейроны же остаются, но ихсанкция в значительной мере утрачивается. Даже у взрослых людей, подвергшихсязначительному тотальному облучению, относительно быстро развиваетсяэнцефалопатия и многообразные нарушения функций внутренних органов. И этопроисходит в тот период, когда функции системы крови как будто ужевосстановились.
К интранатальным повреждающимфакторам относят все неблагоприятные факторы процесса родов, неизбежносказывающиеся на ребенке; длительный безводный период, отсутствие или слабаявыраженность схваток и неизбежная в этих случаях стимуляция родовойдеятельности, плохое или недостаточное раскрытие родовых путей, стремительныероды, применение различных ручных родовспомогательных приемов, кесаревосечение, тугое обвитие плода пуповиной, большая масса тела и размеры плода и т.д. Группой риска в отношении интранатальных повреждений являются недоношенныедети и дети с малой массой тела.
1 Постнатальный период развития
Рассматривая постнатальный период,можно отметить, что здесь в генезе повреждений ЦНС играют наибольшую роль нейроинфекции.
Наши собственные наблюдения наддетьми раннего возраста, ретроспективный анализ акушерского анамнеза и анамнезажизни каждого ребенка до 12 мес подтверждают мнение [7], что из всехнеблагоприятно действуюгцих факторов анте-. интра- и постнатального периодовнаибольшую роль и ведущее значение в развитии ММД играют травматическиеповреждения. Это необязательно травмы непосредственно самой ЦНС (головного илиспинного мозга), хотя редко, но бывают и они. Чаще всего — это различные видыповреждении шейного отдела позвоночника, вертебрально-базилярного стыка и ихсвязочного аппарата. В карте новорожденного они часто фигурируют поддиагнозами: «гипоксия плода», «асфиксия», «тугое обвитие пуповиной» и т. д.
В дальнейшем неонатологи, наблюдающиеребенка в роддоме и замечающие некоторые выходящие за обычные рамки статусановорожденного признаки, направляют его к невропатологу, и тот обычно ставитдиагноз «энцефалопатия». Иногда этот диагноз подкрепляетсянейросонографическими, допплерографическими и рентгенографическимиисследованиями. В большинстве же случаев стандартным исследованием являетсяэлектроэнцефалография (ЭЭГ), которую, с точки зрения топической диагностикиочага поражения, следует все же признать.малоинформативной.
Этими «необычными» признаками чащевсего являются следующие: вялый сосательный рефлекс или его отсутствие,беспокойство (крик, плач) ребенка без видимых на то причин, особенно по ночам:спастическое состояние определенных групп мышц или, наоборот, их пониженныйтонус, различные мелкие гиперкинезы (дрожание), необычная поза ребенка прилежании на спине, кривошея, короткая шея, асимметрия правой и левой половинтуловища и т. д. В зависимости от выраженности энпефалопатии (степени гипоксиив родах, травмы) в разных отдельно взятых случаях наблюдается разный набор ивыраженность указанных признаков.
Учитывая высокий процентнедоношенности детей и возросшую частоту внутриутробных инфекций [7], а такжето, что в России в большинстве случаев роды протекают с травмами [6], числодетей с энцефалопатиями после родов велико.
Нам не удалось встретить точныхстатистических данных о ММД, но если учесть, что по результатам некоторыхисследований число детей с этими дисфункциями, составляет от 21% [8] до болеечем 40%, по данным обследования детских садов и школ Санкт-Петербурга [9], тонетрудно понять, насколько актуальна эта проблема. В то же время оченьактуальна проблема объективизации проявлений ММД.
Известно, что дети раннего возраста(особенно до 3 лет) жалоб не предъявляют. Признаки какого-либо неблагополучияфизического здоровья можно обнаружить лишь по небольшим отклонениям (задержкамразвития), если ориентироваться на существующие нормы психомоторного развитиядетей |7], например, чуть позже ребенок стал самостоятельно сидеть, вставать,ходить, говорить первые слова, простые предложения и т. д.
Необходимо отметить, чтоинтранатальные повреждения нервной системы в большинстве случаев не касаютсянепосредственно структур головного мозга, но их последствия в дальнейшемпостоянно влияют на деятельность и биологическое созревание развивающегосямозга.
Классическим и наиболее частымвариантом является посттравматическое (иногда врожденное) поражение шейногоотдела позвоночника и связанная с этим травма позвоночных артерий.
Ниже мы приводим рентгенограммы,наглядно подтверждающие возможность травматизации позвоночных артерий, которыепроходят в отверстиях боковых отростков шейных позвонков и густо оплетеныветочками вегетативного нерва (нерва Франка). происходящего из шейныхсимпатических узлов. Позвоночные артерии перед входом в полость черепа делаютдва изгиба под углом 90° на верхних поверхностях боковых масс атланта. Этиизгибы играют роль сифонов (амортизаторов), несколько сглаживающихгемодинамические пульсовые толчки крови, притекающей к головному мозгу. Войдя вполость черепа, позвоночные артерии сливаются в общий ствол и образуютбазилярную артерию, которая, обеспечивая кровоснабжение заднесрединных структурмозга, является важнейшей составляющей артериального круга большого мозга.Таким образом, система позвоночных артерий, находясь в гибких и узких костныхканалах, обеспечивает кровоснабжение шейного отдела спинного и нижнебазальныхотделов головного мозга. Именно поэтому минимальной деформацииунковертебральных сочленении в шейных позвонках оказывается нередко достаточно,чтобы при определенных условиях вызвать целый комплекс церебральных сосудистыхнарушений: головные боли, нарушения слуха, зрения, памяти и т. д. Видимопоэтому в атлантозатылочном сочленении и сочленении 1 и 11 шейных позвонков нетмежпозвоночных дисков, поскольку здесь недопустимы смещения даже в пределах ихвозможностей.
На важнейшую роль позвоночной артериив происхождении головных болей, бульбарного синдрома и даже синдрома внезапнойсмерти грудных детей обращали внимание А. Ю. Ратнер и др.[7]
Даже если позвоночные артерии непережимаются, а просто испытывают небольшое растяжение или компрессию,вследствие их обильной вегетативной иннервации развивается спазм всегоартериального русла в вертебрально-базилярном бассейне.
При рассмотрении этих механизмовповреждения уместно вспомнить и о так называемом синдроме обкрадывания, когдапри ограничении кровотока через позвоночные артерии в задние отделы головногомозга через артериальный круг большого мозга сбрасывается часть крови, поступающаяпо сонным артериям. При этом, естественно, снижается перфузия кровью переднихотделов головного мозга, что не может не отразиться на его работе, развитии ифункциях.
Опыт нашей работы с детьми иподростками, родители которых обращались по поводу различных проблем создоровьем, в том числе и с признаками ММД, привел нас к следующему убеждению.При самых различных жалобах родителей (дефекты речи, письма, недостаточностьмелкой моторики. дисграфия, ночные страхи, энурез и т. д.) у детей различного возраста(3—12 лет) выявлялась неврологическая симптоматика. Она выражалась, преждевсего, в наличии пирамидных знаков, негрубой мозжечковой атаксии, легкоговерхнего парапареза, умеренно выраженной статико-моторной недостаточности,гиперчувствительности и гипервозбудимости, а также задержке созревания высшихфункций головного мозга.
2 Клиническая картина неврологическихпроявлений
При проведении этих обследований мы,как и Аль-Шаифий Нафисса Хамуд (1995) убедились в том, что клиническая картинаневрологических проявлений расходится сданными ультразвуковой сонографииголовного мозга.
Было бы подкупающе просто всеобъяснить наличием очаговых повреждений, дислоцированных в ткани мозга;кровоизлияниями, кистами, нарушениями ликвородинамики и др Но у подавляющегобольшинства пациентов при тщательной сонографии головного мозга такие измененияне выявляются.
Клиническая же картина и данные ЭЭГ вто же время свидетельствуют о наличии «диффузных» морфологических изменений и«диффузных» функциональных нарушений деятельности головного мозга.
С нашей точки зрения, эта«диффузность» изменений (нарушений), о которой много рассуждают авторы работ поММД, может быть обусловлена нейроинфекцией, влиянием токсинов, действиемпроникающей радиации или же нарушениями мозгового кровообращения.
В подавляющем большинстве случаевсведении об инфекционных заболеваниях с вовлечением в процесс ЦНС ребенка,интоксикациях или лучевой травме при изучении анамнеза, карточек новорожденныхи амбулаторных карт детей мы не получили.
В то же время и анамнез, имедицинская документация. и проведенные исследования (спондилография шейного отдела позвоночника, сонография головного мозга, ультразвуковая допплерография)изобилуют сведениями о сосудистых или микрососудистых повреждениях ЦНС, чащевсего функционального характера.
Первичный же очаг, инициирующийнарушения гемодинамики, вовсе необязательно должен находиться (или находился) вполости черепа.
В условиях периодическипрерывающегося кровотока или его ограничения при нестабильности шейных позвонкови нарушениях оттока венозной крови от тканей головного мозга (венознаядисгемия) развитие высших мозговых функций у ребенка, естественно, не можетидти гармонично. В первую очередь это касается ассоциативных связей, наиболееответственных за концентрацию внимания, память, сдухоречевые функции и т, д.Определенный вклад в механизмы этих расстройств вносит и перивентрикулярнаялейкомаляция, наиболее часто регистрируемая у недоношенных и биологическинезрелых детей.
Анатомическое созревание головногомозга (морфогенез) является основой работающих в сочетаниях и взаимосвязифункциональных объединений его структур (функциогенез), что обеспечиваетнеобходимые условия для психической деятельности в ее развитии. Из этогоследует, что трудности формирования высших функций мозга могут быть связаны снарушением и морфогенеза, и функциогенеза [6].В связи с изложенным, при раннейдиагностике на ультразвуковых сонограммах, электроэнцефалограммах и реограммахголовного мозга нередко отмечаются изменения резидуального характера.
При соматических, неврологических ипсихических по следствиях интранатальных повреждений у детей мы часто выявляемразличные варианты нестабильности шейного отдела позвоночника.
У нас вызывает большое сомнениеправомерность постановки диагноза «гидроцефально-гипертензивный синдром» удетей до года в тех случаях, когда закрытие большого родничка костной тканьюидет нормально, а сонографическое исследование или вообще не проводилось, илиже было произведено лишь по методике М-ЭХО. Это тем более опасно, что ц такихслучаях детям назначают мочегонные средства, нарушающие водный балансорганизма, В то же время ворсины, резорбирующие спинномозговую жидкость всинусы головною мозга, функционируют нормально, а периодические икратковременные повышения внутричерепного давления обусловлены нестабильностьюшейных позвонков.
Нам представляется, что поиск очагаповреждения только в головном мозге нередко приводит к серьезным заблуждениям,надуманным суждениям, а также переоценке одного из методов исследования, чащевсего, ЭЭГ.
Учитывая недостаточно высокуюмедицинскую грамотность населения и дефицит детских неврологов, подавляющеебольшинство описанных ранее признаков обычно не вызывают обеспокоенностиродителей, в связи с чем в течение особенно первого года жизни дети не получаютполноценной реабилитации.
Даже если диагноз «энцефалопатия» былпоставлен своевременно, все реабилитационные мероприятия обычно сводятся к 1—2курсам массажа по 10--15 процедур каждый и к лекарственной терапии препаратамииз группы ноотропов. При наличии явных парапарезов, гемипарезов или, наоборот,выраженной спастичности обычно дополнительно проводят сеансы электрофореза наворотниковую зону или поясничную область. К концу первого года жизни детей, какправило, снимают с неврологического учета. Если же выраженная спастичностьотдельных групп мышц или же их парез сохраняется далее, то ставят диагноз«детский церебральный паралич» и далее ребенок идет по жизни уже сопределенными ограничениями сначала в учебе, а затем и в трудовой деятельности.
Практика работы воспитателей ипедагогов дошкольных учреждений и начальных классов школ свидетельствует о том,что за последние годы резко возросло число детей с дефектами речи, недостаткамивнимания, памяти, повышенной отвлекаемостью и повышенной умственнойутомляемостью. У многих из таких детей обнаруживаются нарушения социальнойадаптации, дефекты осанки, аллергодерматозы, различные дисфункциижелудочно-кишечного тракта и дисграфии.
Спектр указанных нарушений довольноширок, разнообразен, а «набор» дефектов у каждого отдельно взятого ребенкаиндивидуален. Многообразие проявлений этих расстройств нередко побуждает врачейискать у каждого отдельно взятого ребенка специфические причины заболевания,что не способствует лучшему пониманию сути указанного патологического состоянияи, разумеется, рациональной и продуктивном реабилитации детей.
Еще одна сложность указанной проблемызаключается в том, что существующая противоречивость мнений различныхисследователей и специалистов в значительной мере обусловлена отсутствием четкоопределенных критериев и единого методического подхода к диагностике ММД. Имеетзначение также и то обстоятельство, что обследование детей на готовность кзанятиям в школе происходит в преддошкольном возрасте, когда неврологическаясимптоматика значительно нивелируется (а обусловленные ей соматические ивегетативные дефекты остаются), становится трудной для выявления, требуетбольшого опыта и умения врача.
Иными словами, даже при выраженномповреждении во время родов в дальнейшем идет спонтанная реабилитацияневрологических расстройств. При этом те неврологические знаки, которые безтруда можно было обнаружить на первом-втором годах жизни ребенка и которые небыли замечены. начинают стираться и могут вообще не проявляться.
Именно поэтому на проблему ММД однимииз первых обратили внимание воспитатели, педагоги и психологи (но не врачи),поскольку по роду своей профессиональной деятельности они опираются на темозговые функции у детей, которые более всего и страдают в данном случае.
Необходимо сразу же заметить, что присвоевременной диагностике в раннем детском возрасте (в лучшем варианте — впервые 3 года жизни ребенка) имеющиеся нарушения, в первую очередь нервнойрегуляции функций, в подавляющем большинстве случаев могут быть практически полностьюустранены коррекционными мероприятиями, а дети в дальнейшем жить полноценнойжизнью.
В то же время в условиях реальнойдействительности и системы оказания медицинской помощи детей с «легкими»отклонениями в состоянии неврологического статуса и небольшими задержками вразвитии через год после рождения снимают с неврологического учета и такимобразом переводят в разряд практически здоровых. Если же родители после того непроявляют беспокойства, то врачи в дальнейшем таких детей систематически не наблюдают.Ребенок взрослеет, а дефекты, обусловленные интранатальным повреждением ЦНС,остаются, «обрастают» вторичными отклонениями в физическом и психическомразвитии, и все это в комплексе ярко проявляется в более старшем возрасте.
С началом занятий в школе процессдезадаптации с проявлениями нарушений высших функций головного мозга,соматических и вегетативных симптомов, сопровождающих ММД. нарастаетлавинообразно [6].
Поскольку исторически проблемой ММДбольше всех занимались психологи и педагоги, по понятным причинам от вниманияобычно ускользали клинические проявления соматических и вегетативныхрасстройств.
II ДИАГНОСТИКА ММД
Хотя термин «минимальныемозговые дисфункции» стал практически общеупотребительным, до сих пор невыработаны единые методологические подходы для его оценки и рассмотрения, атакже диагностические критерии.
Практикующие детские неврологииспользуют этот термин при последствиях тяжелых энцефалопатий, но все же чащеприбегают к другой формулировке: «синдром гипервозбудимости»— и здесь жеуказывают сопутствующие. клинически выраженные нарушения функции в качествесопутствующего диагноза (тем самым придавая им самостоятельное значение).
Психологам, обычно не имеющимминимальной неврологической подготовки, этот термин очень импонирует, они частоиспользуют его в своей практической деятельности, поскольку на ММД можно«списать» очень многое. В то же время клинические, соматические проявления MМД ходят мимо их внимания, а всядиагностика. осуществляемая с помощью адаптированных к возрасту ребенка тестови задании, касается исключительно высших функцию.Даже анализ дефектов речи приэтом не проводится поскольку это считается прерогативой дефектологов илогопедов. В то же время среди обследуемого контингента, если не учитыватьклинические проявления, встречаются и с педагогической запущенностью, дети изнеблагополучных семей, которые по психологическим тестам легко могут сойти задетей с ММД.
По нашему мнению. ММД — диагноз чистоневрологический (которым, естественно, могут пользоваться и другиеспециалисты), поскольку проблемы задержки развития высших функции мозга ивегетативных и соматических нарушений проистекают изначально из того или иногоповреждения ЦНС. Все это в совокупности обеспечивает или облегчает развитиехронического дезадаптационного синдрома [6].
Эти патологические состояния особуюзначимость приобретают в младшем школьном и подростковом возрасте, когдаразвивается школьная или социально-трудовая дезадаптация.
В связи с изложенным мы считаемнепременным условием в процессе обследования ребенка тщательно coбирать анамнез и обстоятельнобеседовать с родителями для последовательного выяснения особенностей протеканиябеременности, родов, а также роста и развития ребенка в течение первого годажизни. Каждый ребенок, у которого появляются проблемы с адаптацией к новомуколлективу, с учебой или поведением, должен быть обязательно осмотренневропатологом. Возможно, у него сохранились недиагностированные негрубыеневрологические дефекты, которые начинают проявляться явно при увеличении той илииной нагрузки. Поэтому мы считаем преждевременным снятие с неврологическогоучета детей, которым был поставлен диагноз «энцефалопатия», спустя год послерождения[3].
3. В. Халецкая и В. М. Трошип (1995)также считают, что снятие с учета детей с перинатальными поврежденияминейронной системы в первые два года жизни является серьезной ошибкой, посколькуеще неизвестно, насколько полноценно будут у них развиваться такие важныефункции, как речь. гнозис, мелкая моторика, праксис. Даже у совершенно здоровыхдетей эти функции формируются в процессе развития, а при ММД их становлениеможет быть тем более Отсроченным. Авторы полагают, и нет основании с ними несогласиться, что все дети с ММД должны находиться на учете у невролога ипедиатра до 8 лет, т. е. до поступления их в школу.
В связи с изложеннымдошкольно-школьная неуспешность процесса обучения и плохое поведение ребенка науроках не могут быть критериями для постановки диагноза ММД, поскольку онинередко являются просто следствием домашней запущенности ребенка, непривитияему трудовых и интеллектуальных навыков, избалованности и т. д. Мы Полагаем,что тестовая психологическая диагностика без учета сведений о состоянииздоровья ребенка, а также анамнеза и может ввести специалистов в заблуждение.Вследствие домашней и педагогической запущенности без всяких инфекций и травм уребенка могут быть неразвиты высшие корковые функции. Это очень непростыемоменты, поскольку от формулировки заключения зависят пути реабилитации тогоили иного ребенка, а также процесс его обучения.
Мы далеки от мысли дать окончательноверное определение ММД и не считаем себя вправе делать это. Однако занимаясьпроблемами формирования здоровья детей и подростков. осуществляя диагностикуздоровья по неврологическим и нейропсихологическим параметрам, считаемнеобходимым иметь на вооружении чисто рабочие методологические подходы иформулировки с учетом своего опыта работы и тех соображений, которые быливысказаны Э. Деноффом. О. Бадаляном. А. Н. Ратнером и другими специалистами[1].
Основными критериями, позволяющимипоставить диагноз ММД. по нашему мнению, являются следующие: наличие выраженнойгипервозбудимости, малоконтролируемых поведенческих реакций, отсутствие илислабое развитие чувства дистанции,плохая концентрация внимания. задержек развития высших функций мозга (речи.внимания, способности к его концентрации и т. д.). а также наличие одного илинескольких соматических или вегетативных проявлении страдания(аллергодерматоза, энуреза. вегетативно- сосудистой дистонии, нарушений осанки ит. д.).
Формулируя свою точку зрения на ММД,мы еще раз обращаем внимание на то, что интеллект у детей с ММД обычносохранен, а иногда даже выше среднею уровня. Его проявлениям и возможностямобычно мешают процессы генерализации процессов возбуждения. Поэтому смотреть натаких детей как на детей с задержкой психического развития нельзя. Другое дело,что при концентрации внимания ребенок, страдающий ММД, не усваивает школьнуюпрограмму и поэтому неизбежно отстает в учебе. В конечном итоге последнееобстоятельство приводит к задержке его развития, но это обычно не стоит напервом месте.
Вторым заблуждением, по нашемумнению, является расширительное толкование ММД. Это относится к тем случаям,когда указанный диагноз ставят лишь при наличии какого-то одного признака,обычно сопутствующего не только ММД, но и вообще последствиям перенесеннойинфекции или травмы (энурез, вегетативно-сосудистая дистония,вертебрально-базилярная недостаточность, аллергодерматоз, нарушения речи,дисграфия и т. д.). Эти клинические. признаки в разном сочетании присутствуют ММД,очень часто встречаются и изолированно у детей. у которых трудно заподозритьнарушение развития высших функции мозга, но которые обычно перенесли легкоеинтра-натальное повреждение.
Таким образом, дети с ММД — это детис нарушениями созревания высших функций головного мозга. В связи с этим они вбольшей мере нуждаются в реабилитации, чем в направлении в образовательныеучреждения со сниженным уровнем требований. В то же время в образовательном ивоспитательном процессах нужно учитывать их нейропсихологические особенности ив первую очередь кратковременность концентрации внимания. Этот вопросдостаточно подробно освоили в методическом пособии Л. А. Ясюковой (1997). Но всвязи с изложенным следует подчеркнуть, что реабилитация детей с ММД должна нокрайней мере проводиться по трем основным направлениям: медицинском,дефектологическом и психолого- педагогическом.
При медицинском обследовании послеосмотра педиатром ребенка должен обследовать детский невропатолог Неврологическоеобследование, помимо обычного стандартного, но внимательного исследованияфункции черепных нервов, сегментарной иннервации, сухожильных и пергюсальныхрефлексов, должно обязательно включать исследование высших функции мозга. Этоособенно необходимо при наличии указания или подозрения не имевшую место винтранатальном периоде травму или гипоксию. В первую очередь это касаетсяисследования речевых функций (сенсорной. зрительной, устной и письменной речи).Кроме этого исследуют гнозис (способность узнавать предметы чувственнымвосприятиям), праксис (способность выполнять последовательные комплексыдвижений и совершать целенаправленные действия по выработанному плану),мышление (способность к суждениям, понятиям и умозаключениям), память, вниманиеи способность к ею концентрации переключению. Таким образом, неврологическоеобследование дополняется нейропсихологическим.
Если неврологическое обследованиедетей не вызывает затруднений у большинства невропатологов, то методамиисследования высших функций мозга владеют далеко не все. Для их оценки нужнопрежде всего хорошо знать нормы психомоторного развития детей для каждоговозраста. Далее проводится экспресс-проба или ребенку дают короткое задание,адекватное его возрасту, что позволяет быстро выявить, наличие или отсутствиенарушения той или иной функции
Так, например, для анализаспособности концентрировать внимание, а также проверки слуховой и устной речиребенку в возрасте 5—7 лет предлагают повторить стихотворение повышеннойсложности в воспроизведении: «Насыпал Парамошка горошку на дорожку». Если он неможет его повторит), полностью с первого, второго и даже третьего раза послеочередного прослушивания, то, следовательно, страдают способности кконцентрации внимания и память. Если ребенок повторяет указанное стихотворениедаже с первого раза, но при этом переставляет слоги или слова или же заменяетих (Насыпал Кармошка порошку дорожку»), то имеется сложное нарушение речи. всути которого помогут разобраться дефектологи-логопеды. У детей школьного возрастапроверяю г письменную речь путем воспроизведения ими письменно несложных слов,фраз. предложений[9].
Для исследования памяти существуетнесколько методик из которых, например, одна заключается в запоминании ивоспроизведении 10 слов, которые обследуемому медленно зачитывают, а затемпросят повторить.
Примерно такие же тесты разработаныдля исследовании всех корковых функций. Применение экспресс-методов диагностикивысших функции мозга очень существенно дополняет неврологическое обследование исразу дает достаточно убедительное данные в пользу иди против наличия ММД [1].
При любойпатологии развития и особенно в случаях повреждающих воздействий на мозг наранних этапах эмбриогенеза, а также в пери- и постнатальный период первого годажизни наиболее чувствительными к экзогенным вредностям оказываютсяфилогенетически наиболее молодые и поздно формирующиеся в онтогенезеассоциативные, лобные структуры головного мозга. Именно этим можно объяснитькорреляцию между тяжестью психического недоразвития и низкими показателямипсихофизиологических реакций в экспериментах по измерению времени реакции напростые и сложные сигналы. Детям с общим психическим недоразвитием требуетсябольше времени для опознания сигнала, и само опознание неустойчиво.
Низкий уровеньпроизвольного внимания связан с недоразвитием волевых качеств у умственно отсталыхдетей. Для них характерна также неспособность распределения внимания междуразличными объектами. Оно обнаруживается в таком поведении ребенка, какнетерпение, задавание не относящихся к теме урока вопросов, выкрикиваниеотдельных реплик.
У такназываемых возбудимых олигофренов особенно резко проявляется отвлекаемость,двигательная расторможенность, и то время как у заторможенных детей эти чертывыражены в меньшей мере.
С возрастом уучеников вспомогательной школы несколько возрастает объем произвольноговнимания, его устойчивость и возможность распределения, однако по длительностиактивной концентрации они значительно уступают своим нормально развивающимсясверстникам.
Существенную рольв познании ребенком окружающего мира играют его ощущения и восприятие. Онисоздают конкретную базу для знакомства с тем, что находится вокруг него, дляформирования мышления, являются необходимыми предпосылками практическойдеятельности. У умственно отсталых детей чаще, чем у нормально развивающихся,имеют место нарушения ощущений различной модальности и, соответственно,восприятия объектов и ситуаций[6].
Наиболееразносторонне изучено зрительное восприятие учеников, над исследованиемкоторого работали И. М. Соловьев, Ж. И. Шиф и их сотрудники. Установленосвоеобразие восприятия детьми окружающего их пространства. Экспериментальнымпутем выявлена значительная замедленность зрительного восприятия учащихсямладших классов и некоторое ускорение этого процесса к средним годам обучения.Причем положительные изменения наблюдаются при восприятии лишь относительно простыхпо строению объектов.
Для умственноотсталых учеников свойственна узость зрительного восприятия, которая уменьшаетих возможности ознакомления с окружающим миром, а также отрицательно влияет наовладение чтением.
Недостаточнаядифференцированность зрительного восприятия учащихся обнаруживается в неточномраспознавании ими близких по спектру цветов и цветовых оттенков, присущих темили иным объектам, в глобальном видении этих объектов, т.е. в отсутствиивыделения характерных для них частей, частиц, пропорций и других особенностейстроения. Отмечается также снижение остроты зрения, что лишает образ объектаприсущей ему специфичности.
Для умственно отсталыхдетей характерно своеобразное узнавание объектов и явлений. Они склонныотождествлять в некоторой мере сходные предметы.
Учащиесянедостаточно умеют приспосабливать свое зрительное восприятие к изменяющимсяусловиям. Если изображения предметов, твердо ориентированных в пространстве,т.е. с четко Сраженным верхом и низом, предъявляются младшим школьникамперевернутыми на 180°, то они воспринимаются детьми как другие объекты,находящиеся в обычном положении.
Нарушенияпространственной ориентировки — один из ярко выраженных дефектов, встречающихсяпри умственной отсталости.
Своеобразиезрительного восприятия умственно отсталых детей младших лет обучения отчетливопроявляется при рассматривании сюжетных картин, понимание которых оказываетсянеполным, поверхностным, а в ряде случаев и неадекватным.
Осмысливаниесюжетной картины умственно отсталыми школьниками во многом зависит от ее содержанияи композиции. Установлено, что восприятие бывает затруднено большим количествомобъектов, отсутствием центрального объекта, присутствием недостаточно знакомыхдетям предметов, персонажей, новизной ситуации в целом и др. Существенноезначение имеют также круг имеющихся у школьников знаний, умение пользоватьсяими, возможность сосредоточить внимание на разглядывании картины. Большую рольиграет речевое развитие учащихся, обеспечивающее правильное понимание задания,точность и развернутость высказываний.
Экспериментальновыделены четыре уровня понимания картин умственно отсталыми учащимися младшихклассов. Первый из них характеризуется узнаванием и осмыслением отдельныхобъектов и их действий без раскрытия взаимосвязей между ними. Второйпредполагает не только узнавание объектов и действий, но и раскрытие некоторых,чаще всего пространственных связей между ними. Находящемуся на третьем ичетвертом уровне доступна в той или иной мере интерпретация картины в целом.Учащиеся I и II классов вспомогательной школынаходятся на первом и втором уровнях (Н. М. Стадненко).
Одним изосновных видов человеческого восприятия является осязание. Сенсорная система,обеспечивающая формирование осязательного образа, включает кожный икинестезические анализаторы. Органом осязания служит рука. С помощью осязаниярасширяется, углубляется и уточняется информация, получаемая другимианализаторами. Кроме того, отдельные свойства объектов (температура предмета,его вес и др.) воспринимаются только осязанием.
Имеютсянекоторые экспериментальные данные относительно осязательного восприятияумственно отсталых детей. Были обнаружены пассивность и недостаточнаяцеленаправленность осязательной деятельности школьников и младших и старших летобучения, асинхронность и несогласованность движений их рук, импульсивность,поспешность, недостаточная сосредоточенность всей деятельности и, соответственно,большое количество ошибок при распознавании объектов. Установлено, что объемныеизображения предметов ученики узнают с большим успехом, чем плоскостные.Умственно отсталые школьники обычно удовлетворяются первым распознаваниемобъекта, которое основано на одном-двух неспецифических признаках, и не делаютдополнительных попыток проверить правильность своего решения.
Обучениеумственно отсталых детей в большей мере опирается на процессы памяти, которыеобеспечивают им приобретение новых сведений, дают возможность овладеватьразличными областями знаний. Память заключается в запечатлении, сохранении ипоследующем узнавании или воспроизведении того, что было у человека в прошломопыте. Обычно выделяют вербальную (словесную), зрительную и моторную(двигательную) память [10].
Процессы памятиумственно отсталых детей характеризуются многими особенностями. Объем запоминаемогоучениками специальной школы материала существенно меньше, чем у их нормальноразвивающихся сверстников. У умственно отсталых учащихся младших классов он обычноравен 3 единицам, у нормально развивающихся — 7 ± 2. Чем более абстрактнымявляется подлежащий запоминанию материал, тем меньшее его количество запоминаютшкольники. Так, ряды, составленные из хорошо знакомых слов, обозначающихпредметы, ученики запоминают менее успешно, чем ряды картинок, изображающихотдельные объекты. В свою очередь ряды картинок детям запомнить труднее, чемряды, объединяющие реальные предметы.
Точность и прочность запоминанияучащимися и словесного и наглядного материала низкая. Воспроизводя его, онимногое пропускают, переставляют местами элементы, составляющие единое целое,нарушая их логику, часто повторяются, привносят новые элементы, основываясь наразличных, чаще всего случайных ассоциациях. При этом умственно отсталые дети,характеризующиеся преобладанием процессов возбуждения, обнаруживают особенноотчетливо выраженную склонность к привнесениям.
Если при беседе с матерью ребенка илипосле ознакомления с медицинской документацией возникает серьезное подозрениена повреждение или гипоксию во время родов (родившийся ребенок был двукратнообвит пуповиной, закричал не сразу и т. д.), то целесообразно сделатьспондилограммы шейного отдела позвоночника, чтобы сориентироваться в тяжестиповреждения. Проведение сиондилосрфии шейного отдела позвоночника имеет своиособенности Дело в том. что для полного выявления имеющихся дефектов необходимообязательно производить четыре рентгенограммы: прямую, боковую и двефункциональных (с наклоном головы вперед и с запрокидыванием назад).
Прямую рентгенограмму делают с широкооткрытым ртом (чтобы тень от передних зубов не накладывалась на 1 и II шейныепозвонки). Эта рентгенограмма позволяет судить о состоянии атлантозатылочногосустава и сочленении С. Именно на таком снимке выявляются переломы, подвывихи иротационные смешения атланта.
Боковая рентгенограмма позволяетсудить о наличии шейного лордоза, аномалиях канала позвоночной артерии,состоянии межпозвоночных дисков см.
Боковая рентгенограмма с максимальнымнаклоном головы назад дает представление о состоянии задней продольной связки ипозволяет судить о наличии или отсутствии задней нестабильности позвонков.
Боковая рентгенограмма с наклономголовы вперед, кроме описанного выше, позволяет судить о состоянии поперечнойсвязки атланта и функционировании сустава Крювелье (срединный аглантоосевойсустав). Этот же снимок дает представление о состоянии передней продольнойсвязки, а также о наличии или отсутствии передней нестабильности позвоночныхдвигательных сегментов .
Обычно проводимого в детскихполиклиниках рентгенологического исследования шейною отдела позвоночника впрямой (часто с закрытым ртом) и боковой проекциях недостаточно, поскольку ононе позволяет выявить имеющиеся скрытые и нередко серьезные дефекты связочногоаппарата позвонков,
Наличие качественных спондилограммшейною отдела особенно важно при выраженных проявлениях вегетативно-сосудистойд и стон и и, вертебрально-базилярнои недостаточности. слюнотечении изо рта.синкопальных состояниях или их сочетании. Продуктивная реабилитация детей приэтом немыслима без четких и конкретные данных о состоянии шейного отделапозвоночника.
Другим исследованием, которое мысчитаем нужным проводить всем детям с ММД и особенно с различными вариантаминестабильности позвонков шейного отдела. Это исследование помогает достовернооценивать состояние кровотока в вертебрально-базилярном бассейне, егосимметричность, кровоток в сосудах головы, функционирование сифонов.артериальные аномалии развития, гемодинамику в артериальном круге большоюмозга, особенности артериальной сосудистой сети у каждого данного ребенка.Кроме этого. УЗДГ позволяет проводить функциональные (нагрузочные) пробысосудов головного мозга и оценивать их реакцию.
УЗДГ позволяет оценивать еще одиночень важный параметр — состояние венозного оттока от головного мозга. Кровь отголовного мозга оттекает по синусам твердой мозговой оболочки в системувнутренней и наружной яремных вен. Но часть венозной крови оттекает но венамспинномозгового канала. При нестабильности шейных позвонков эта составляющаявенозного оттока нарушается, что незамедлительно сказывается на состояниивнутричерепного давления, общем самочувствии ребенка и состоянииликвородинамики.
Здесь необходимо учитывать еще однообстоятельство. Эндотелиальные клетки и стенки вен гораздо более чувствительнык различным раздражителям, чем соответствующие структуры артерий. Так,например, вены чувствительны к концентрациям катехоламинов в 10--15 раз болеенизким, чем артерии. Иными слонами, при нестабильности шейных позвонков и даже незначительномнатяжении стенок вен артериальный кровоток и головном мозге может неизменяться, а венозный отток — нарушается.
При дополнительном использовании вдиагностике УЗДГ можно прогнозировать еще одно нарушение мозговоюкровообращения — так называемый синдром обкрадывание. Суть его заключается втом, что при дискретном или постоянном ограничении поступления кров!!! в артериальный круг большогомозга по одной или обоим позвоночным артериям развиваются два рола явлений. Содной стороны, спазмируются (сокращают свой просвет) артериивертебрально-базилярного бассейна, в результате чего под уменьшающийся объемпритекающей крови моделируется сосудистое русло. Правда, вследствиесимпатических реакций при натяжении нерва позвоночных артерий эта реакция можетбыть неадекватной по силе, продолжительности и охватываемой зоне. С другойстороны, часть крови, которая притекает по внутренним сонным артериям иадресована преимущественно передней части головного мозга, через артериальныйкруг сбрасывается в его заднюю часть, где возник острый дефицит притока крови.Это, естественно, реакция компенсаторного значения, но в результате еереализации снижается кровоснабжение передней половины головного мозга.
Значение этого синдрома можетпояснить следующий пример. В результате исследований, проведенных в Казани былиполучены убедительные сведения о том, что значительная часть миопии у детейразвивается именно но такому механизму. В результате синдрома «обкрадывания»снижается кровоснабжение ресничной мышцы глаза, нарушается се энергетическийобмен и вследствие ее слабости фокальная плоскость хрусталика смешается вперед[7].
Таким образом, транскраниальная УЗДГпозволяет визуализировать внутричерепные сосуды, оценивать их расположение впространстве, а также их реакции на функциональные пробы с поворотами головы,задержкой дыхания и т. д.
Третьим обязательным инструментальнымисследованием при рассматриваемых патологических состояниях является сонографияголовного мозга, которая, будучи неинвазивным методом, позволяет прижизненновизуализировать многие функционирующие структуры мозга и но сути дела являетсяего морфофункциональным изображением. Благодаря сонографии можно выявитьконтуры и определиться размеры желудочков мозга, определить состояниеликворообразующих структур и ликворопроволящих путей, увидеть и оценитьсостояние сосудистых сплетений, пространство между костями черепа и головныммозгом, величину межполушарной щели, борозды и извилины мозга, а такжесостояние его тканей. Иными словами, используя этот метод, можно получить ответна вопрос, все ли. по большому счету, в порядке с различными структурамиголовного мозга. Неиросонография даст ответ на вопрос о наличии или отсутствииу ребенка внутренней или наружной гидронефалии. кровоизлиянии воколожелудочковых тканях мозга или других его структурах Неиросонографиянеоценима при необходимости разобраться в первопричине нарушении деятельностимозга (интрацеребральная или экстракраниальная).
При комплексном анализе результатовклинического обследования ребенка, данных спондилографии шейного отделапозвоночника. УЗДГ и сонографии уже становится практически ясным механизм илокализация первичного повреждения. Это является достаточно значимым приразработке конкретного пути реабилитации (или лечения) каждою конкретногоребенка или подростка.
В ряде случаев, особенно при наличиилаже намека на судорожныесостояния, мы использовали и ЭЭГ. ЭЭГ, по нашему мнению, во многих случаях,исключает эпилепсию, имеет значение прикладною исследован. Это мы объясняемтем. что даже при легкой компрессии хотя бы одной позвоночной артерии при ЭЭГмогут выявляться самые причудливые изменения биопотенциалов головного мозга,которые сменяются полной нормой при соответствующей установке головы ребенка иликвидации компрессии позвоночной артерии, вызванной нестабильностью позвонков.
ЭЭГ дает весьма расплывчатоепредставление о локализации очага поражения в тканях головного мозга, хотя поней можно хорошо ориентироваться в преобладающих ритмах биоэлектрическойактивности мозга и в уже упоминавшихся «диффузных» нарушениях с преобладаниемих is той или иной его части. На се данныеможно также довольно надежно опираться при возникновении судорожной готовностиили эпилептогенного очага.
У детей с ММД при ЭЭГ обычнообнаруживают диффузные общемозговые явления с нарастанием выраженностимедленных волн. При выраженном гипертензионно-гидроиефалыюм синдроме отмечаютсягрубые общемозговые изменения, нередко регистрируются билатеральныепароксизмальные разряды в виде пиков и острых волн, а также медленных поли.
В то же время, несмотря на достаточнохорошую инструментальную оснащенность лечебных учреждений, сплошь. и рядом мывстречаемся с ситуацией, когда для обследования ребенка и установленияклинического диагноза, кроме М-эхоскоиии и ЭЭГ. не было произведено ничего,i полагаем, что подобные ситуации,когда родители и ребенок в конечном итоге остаются наедине со своимипроблемами, зависят от дефицита методических руководств но диагностике позднихпоследствии повреждении нервной системы у детей и подростков, отсутствия единыхкритериев диагностики ММД и определенного дефицита знании в этой области.
Данные методы являются медицинскми,нас же интересует возможность диагностики ММД психологическими методами. Такаядиагностика возможна с помощью корректурной пробы Тулуз – Пьерона.
1. Описание методики Тулуз-Пьерона
Одной из мощной альтернативаппаратных методов исследования ММД является методика Тулуз – Пьерона,относящаяся к методикам типа бумага-карандаш и являющейся разновидностьюкорректурной пробы.
Обследование с помощью тестаТулуз-Пьерона может проводиться как групповым способом, так и индивидуально.Однако следует помнить, что результаты индивидуального и групповоготестирования детей до 12 лет могут не совпадать. Ситуации самостоятельнойработы в группе и диалогового взаимодействия со взрослым оказываютсянеидентичными для детей этого возраста из-за того, что произвольность, волевоесамоуправление у них еще развиты недостаточно. Когда ребенок находится один наодин со взрослым, он как бы попадает в его «волевое поле» и действуетнамного более четко, собранно, чем ему это обычно свойственно. Для того, чтобывыяснить, как он будет работать в классе, тестирование должно проводитьсягрупповым способом, воспроизводя типичную обстановку урока. Индивидуальноеобследование показывает возможности ребенка при наличии внешнего контроля(родителей, репетитора), т. е. зону его ближайшего развития.
Для диагностики ММД необходимогрупповое тестирование. Группа должна быть не менее 6-10 человек (длядошкольников и школьников соответственно). В условиях школы удобнее работатьсразу со всем классом. Общее время работы для детей — 15-20 минут (чем младшедети, тем больше времени уходит на объяснение и проверку понимания инструкции).
В результате обработки результатовметодики получается пять характеристик работоспособности ученика:
1. Скоростьвыполнения теста — V
2. Коэффициентточности выполнения теста — К
3. Устойчивостьскорости во времени – а
4. Устойчивостьвнимания U
5. Связь скорости иточности выполнения теста r
СКОРОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ТЕСТА (V)является интегральным показателем, суммарно характеризующим:
1. Особенности нейродинамики.
2. Оперативную память.
3. Визуальное мышление.
4. Личностные установки.
Ее нельзя рассматривать, как этопринято только в качестве характеристики динамики (скорости возникновения,распространения, смены) нервных процессов, которая определяет динамическиеособенности психической деятельности (восприятия переработки информации,формирования и осуществления двигательного ответа).
Можно выделить пять качественноразличных способов выполнения теста, и в четырех из них скорость значительносвязана с уровнем развития оперативной памяти и визуального мышления, а нетолько с особенностями нейродинамики.
1. Оперативная память и визуальноемышление почти отсутствуют. Ребенок улавливает только общий смысл инструкции:
надо работать в соответствии с тем,как показано на доске. В связи с этим, для каждого квадратика на бланке он ищетаналог на доске и смотрит, как он обработан. Затем то же самое делает у себя набланке. Образцы не учитывает никак. Работа продвигается исключительно медленно,даже у пейродинамически нормальных (или даже «быстрых») детей.
2. Визуальное мышление почтиотсутствует, а объема оперативной памяти хватает только на то, чтобы запомнитьоперациональный смысл инструкции: квадратики, совпадающие с образцами, надозачеркивать, остальные — подчеркивать. Сами образцы ребенок запомнить не может.Задание выполняется в плане восприятия, путем непосредственного сравнениякаждого встречающегося квадратика с образцами. Скорость работы низкая,особенности нейродинамики также могут маскироваться.
3. Объем оперативной памяти также ещенедостаточен, но визуальное мышление в некоторой степени развито. В этом случаеребенок мысленно исключает из оперативного анализа определенные типыквадратиков, явно несхожие с образцами. В связи с этим происходит некотороеувеличение скорости, по сравнению с предыдущим способом.
4. Когда оперативная память ивизуальное мышление соответствуют норме, то происходит запоминание инструкции,операций. образцов, а также мысленное разделение квадратиков на категории постепени близости к образцам. Сравнение с образцами производится в уме, попамяти. В этом случае скорость определяется в основном особенностяминейродинамики.
5. При высокоразвитом визуальноминтеллекте (который обычно имеют учащиеся физико-математических классов)происходит мысленное преобразование всего зрительного поля, выделяется единыйобобщающий признак, который связывается (обычно) с движением вычеркивания, все остальное- подчеркивается. Фактически, вся работа сводится к узнаваниюодного-единственного признака. Исключительно быстро работают даже те школьники,которые характеризуются как ригидные по тепинг-тесту.
Чтобы адекватно проинтерпретироватьрезультаты тестирования, необходимо понять, каким способом действовал ребенок.Если группа небольшая (до 10-15 человек), то выявить детей с недостаткамиоперативной памяти довольно легко простым наблюдением. Они выделяются тем, чтолибо постоянно смотрят на доску, либо все время сверяются с образцами набланках. У всех остальных взгляд совпадает с движением руки по рабочей строчке,и зрительных отвлечении не происходит (или они очень редки). Если ребенокдостаточно взрослый, то стратегию его работы можно попытаться выяснить в беседес ним.
Недостатки оперативной памяти частосопутствуют ММД, но без нарушения концентрации внимания не являются достовернымпоказателем ее наличия. Неразвитость оперативной памяти, как и визуальногомышления, может быть связана как с легкой органикой, так и ссоциально-педагогической депривацией.
Влияние личностных установок наскоростные характеристики в большей степени сказывается при групповомтестировании, которое вносит элемент соперничества, побуждает к соревнованию.Дети честолюбивые, склонные к лидерству, в группе могут показывать болеевысокие результаты, нежели при индивидуальном тестировании, при этом у нихможет страдать качество работы.
ТОЧНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ТЕСТА (К), какуже отмечалось, прежде всего связана с концентрацией внимания, однако можетзависеть и от следующих характеристик:
1. Переключение внимания.
2. Объем внимания.
3. Оперативная память.
4. Визуальное мышление.
5. Личностные особенности(исполнительность, ответственность, тревожность или, напротив, беспечность,расслабленность).
Несистематичность ошибок, когданевозможно обнаружить какую-либо закономерность, в соответствии с которойпроисходит значительное отклонение от инструкции, свидетельствует о нарушенииконцентрации внимания.
Можно выделить и ряд систематическихошибок:
— Преобладание ошибок в начале и вконце строки свидетельствует о нарушении переключения внимания. Об этом жеговорят ошибки запаздывания в переключении движения, когда как бы на один шагсдвигается, продлевается предыдущая операция.
— Если ошибки возрастаютпропорционально расстоянию от образцов, т. е. по мере продвижения вправо и внизна ответном бланке, то нарушены объемные характеристики внимания, сужено полевнимания.
— Выпадение или подмена образцовтипичны при ослабленной оперативной памяти. Выпадение характеризуется тем, чтоодин из квадратиков-образцов систематически подчеркивается, переставая темсамым выступать в качестве образца. Количество образцов, которое удерживается впамяти, в связи с этим сокращается до одного или двух. Подмена заключается втом, что систематически вместо одного или двух образцов вычеркиваются сходные сними, но имеющие зеркальную право-левую ориентацию.
— Ошибки, связанные с одновременнымвычеркиванием квадратиков, как соответствующих образцам, так и тех, которые имзеркальны или симметричны относительно вертикальной оси, свидетельствуют онедостатках визуального мышления (прежде всего, визуального анализа), а у детей6-8 лет — о неустоявшемся разделении право-левой ориентации. Для переученныхлевшей также характерны такие ошибки.
Исполнительность, ответственность,тревожность способствуют повышению точности работы. Об этом же свидетельствуютвысокие положительные корреляции коэффициента точности с факторами G, 03, О опросника Р. Кеттелла.Беспечность, расслабленность, напротив, могут снижать надежность, качествопереработки информации даже в том случае, когда сам по себе процесс вниманияразвит достаточно хорошо.
При ММД, в первую очередь ифактически без возможности коррекции, страдают показатели точности работы.Способность к произвольной концентрации внимания может сформироваться только помере нормализации функционирования мозга.
Нужно проявлять определеннуюосторожность в выводах, если ребенок левша или переученный левша. Дошкольники ипервоклассники с еще неотработанным, неустоявшимся левшеством могутдемонстрировать повышенную невнимательность, никакого отношения к ММД неимеющую. Их произвольное внимание и двигательная координация постепеннотренируются в процессе учебной деятельности, по мере укрепления левшества и ковторому классу уже могут быть в норме. У переученных левшей точность в работеможет страдать долго, и качество выполнения теста Тулуз-Пьерона при этом будетпостоянно низким (иногда на уровне патологии), но никаких других проявлений,характерных для ММД (утомляемость, «выключение» из деятельности), небудет. Конечно, и переученные левши могут иметь легкую церебральную патологию,но и, будучи абсолютно здоровыми, они могут быть повышенно невнимательными.
УСТОЙЧИВОСТЬ СКОРОСТИ ВО ВРЕМЕНИ (a) связана с эмоциональнойустойчивостью (значимые отрицательные корреляции с фактором С теста Р.Кеттелла). Низкие значения показателя, рассчитанного по формуле, соответствуютвысокой устойчивости скорости выполнения теста и коррелируют с высокимизначениями фактора С, т. е. с эмоциональной устойчивостью. Очень высокиезначения этого показателя характерны для реактивного типа ММД.
УСТОЙЧИВОСТЬ ВНИМАНИЯ (U) связана с развитием произвольностиспособности к волевому усилию. Либо, напротив, может отражать перепады вработоспособности.
Чем выше точность, скорость иустойчивость, тем выше и общая работоспособность. При ММД общаяработоспособность низкая.
СВЯЗЬ МЕЖДУ СКОРОСТЬЮ ПЕРЕРАБОТКИИНФОРМАЦИИ И
КОЛИЧЕСТВОМ ОШИБОК — (r) можно анализировать как на основерасчета коэффициента корреляции, так и графически. Возможны несколько вариантовзависимостей, которые по-разному характеризуют работоспособность человека, номожет и не быть никакой связи между этими показателями. Положительнаякорреляционная зависимость свидетельствует о том, что, чем выше скорость, тембольше ошибок, отрицательная корреляция — чем меньше ошибок, тем выше скорость.Детям нравится, когда они успевают обрабатывать все больше и больше знаков встроке. Однако нарастание скорости у них идет за счет снижения точности. Внорме же появление ошибок тормозит, приостанавливает деятельность, а отсутствие- напротив, ускоряет.
В результататах методики Тулуз-Пьерона при постановке ММД учитываются только показатели скорости и точности.Если эти два показателя попадают в область патологии – выносится решение оналичии ММД.
минимальныймозговой дисфункция неврологический проявление
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ результатов клинических иинструментальных исследований свидетельствует о том. что у детей и подростков сММД изменения в ЦНС не носят характера очаговых деструктивных поражений, аявляются по своей сути в большинстве случаев вторичными и функциональными.
В связи с изложенным нампредставляется наиболее рациональной следующая схема обследования детей сподозрением на ММД и вообще детей с признаками перинатальных повреждений.
1. Тщательный сбор анамнеза. При этомнеобходимо обратить внимание на социальное и материальное положение родителей,семьи, попытаться выясни мотивацию родителей на здоровье ребенка.
2. Беседа с матерью ребенка, впроцессе которой выясняется характер и течение беременности, перенесенные вовремя нее заболевания, а также основные особенности родов (срочные или нет,стремительные или вялые, длительность безводного периода, применение ручныхпособии. стимуляции и т. д.).
3. Уточнение поведения ребенка сразупосле родов: какой был цвет кожи сразу после рождения, сразу ли закричал. былоли обвитие пуповиной, когда ребенка приложили первый раз к груди и егоповедение при этом (сразу или спустя какое время после рождения взял грудь,сосал активно или вяло), ставился ли неонатологами диагноз «гипоксия» и т. д.
4. Общее и психомоторное развитиеребенка первого года жизни: до какого времени находился на грудномвскармливании, были ли признаки аллергии, когда стал фиксировать взор. узнаватьблизких людей; когда стал сидеть, стоять. ходить, говорить слова, простыепредложения и т. д.
5. Тщательный медицинский осмотрребенка и выявление тонких, негрубых неврологических признаков и соматическихнарушений (если они, естественно, присутствуют). Особенно активно следуетвыяснять наличие аллергии, энуреза, нарушений осанки, миопии и проявлениивегетативно-сосудистои дистонии и метеозависимости (часто ли беспокоят головнысболи и зависят ли они от перемены погоды, укачивает ли в транспорте и т д.).
6. При необходимости — тщательноеинструментальное об следование ребенка (мы имеем в виду описанные выше методы,которые при необходимости могут быть дополнены другими).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бадалян Л.С.Нейропаталогия. М.; 1982 г.
2. Вартенберг Р.Диагностические методики. М.; 1991 г.
3. Вассерман Л. И.Методы нейропсихологической диагностики. СПб., 1997 г.
4. Доман Г.Гармоническое развитие ребенка. М.; 1996 г.
5. Захаров Е.Неврозы у детей. СПб.; 2003 г.
6. Карвасарский Б.Д.Неврозы. М.; 1989 г.
7. Ратнер А. Ю.Нарушение кровообращения у детей. Казань; 1986 г.
8. Яременко Б.Р. ММДу детей. СПб., 1999 г.
9. Халецкая О. В.Минимальные мозговые дисфункции в детском возрасте. М.; 1984 г.