Основные психотерапевтические модели и подходы

Содержание
Введение
1. Модели
2. Подходы
Психодинамический подход
Поведенческий (бихевиоральный) подход
Когнитивный подход
Гуманитарный (экзистенциально-гуманистический) подход
Системный подход
Интегративный подход
3. Классификация психотерапии
4. Механизмы реализации психотерапии
Воздействие на психофизиологическом уровне
Воздействие на нейровегетативно-соматическом уровне
Структура психотерапии
5. Этапы психотерапии
6. Методы психотерапии
Арттерапия
Аутогенная тренировка
Библиотерапия
Взрыва техника
Внушение (суггестия)
Самовнушение
Гештальт-терапия
Гипноз
Дебрифинг (от англ. debrief — отчет о встрече)
Игровая психотерапия
Музыкотерапия
Наводнения техника
Нейролингвистическое программирование (НЛП)
Оперантное обусловливание
Паравербальная психотерапия. (Е. Хеймлих, 1972)
Позитивная психотерапия
Поэтическая терапия
Психоаналитическая терапия
Рационально-эмотивная психотерапия А. Эллиса
Введение
Впервые термин психотерапии введен в конце XIX в. Тьюком (TukeD. Н.). В опубликованной им в 1872 г. книге «Иллюстрации влияния разума натело» одна из глав так и названа: «Психотерапия». Общеупотребительнымтермин П. становится только в 90-х гг. XIX в. в связи с развитием техники гипноза.П., рассматриваемая как часть медицины, претендует на оплату расходов по лечениюбольных через органы здравоохранения и медицинские страховые компании.
Результатом такого понимания П. в современной немецкоязычнойлитературе стало часто используемое определение, данное Штротцка (Strotzka Н.Н.,1982): «Психотерапия — это взаимодействие между одним или несколькими пациентамии одним или несколькими психотерапевтами (прошедшими соответствующее обучение иподготовку) с целью лечения нарушений поведения или болезненных состояний (преимущественнопсихосоциальной природы) психологическими средствами (в том числе путем коммуникации,как вербальной, так и невербальной), с применением доступных больным приемов, свполне определенной целью и на основе теории нормального и аномального поведения».В англоязычной литературе термин П. также имеет медицинское, но еще более узкоезначение. Это понятие употребляется для обозначения методов лечения, не использующихприемы психоанализа и отличающихся от психоаналитических способов терапии отказомот попыток исследования глубинных слоев психики больного. Для П. с применением техники приемов работы с глубинными слоями психики используется термин «психоанализ».
Однако термин П. не стал чисто медицинским понятием. Психотерапевты,не являющиеся врачами по образованию или роду деятельности, выдвигают иную — философскуюи психологическую — модель П., которая основана на первичном значении этого слова- «исцеление душой». Основная цель этого подхода не излечение от психическихрасстройств, а помощь в процессе становления сознания и личности, при которой психотерапевтпредстает спутником больного, его другом и наставником. Условиями, необходимымидля успешной деятельности психотерапевта, являются не столько наличие у него специального(медицинского) образования, позволяющего ставить правильный диагноз и назначатьтот или иной метод лечения, сколько безоценочное отношение к пациенту и принятиеего таким, каков он есть, сострадание и сочувствие к нему, а также искренность ичестность поведения. Следствием такого понимания П. является распространение ееметодов в различных областях в педагогике, социальной работе, прикладной психологиии пр.
Нет ни одного определения психотерапии, которое было бы принятовсеми психотерапевтическими школами и терапевтами. Различия в определениях связаныс теоретическими установками, способами интерпретации процесса психотерапии и решаемымив ходе ее проведения задачами. В самом общем виде психотерапию можно понимать какпсихологическое вмешательство, направленное на помощь в разрешении эмоциональных,поведенческих и межличностных проблем и повышение качества жизни.
1. Модели
Выделение психотерапии как самостоятельной области произошлооколо полутора столетий назад в рамках психиатрии как раздела медицины, опиравшейсяна пастеровскую парадигму, которая предполагала патогномоничное единство этиопатогенеза,симптоматики, течения и исхода болезней, специфику лечения и профилактики. Это стимулировалоразработку психотерапевтических методов с синдромально/ нозологически ориентированнымипоказаниями и противопоказаниями.
Работы 3. Фрейда и Г. Селье привели к пониманию того, что большинствоболезненных проявлений представляют собой неспецифические защитные реакции на патогенныйфактор, и стимулировали формирование новой парадигмы психиатрии (Ю.Л. Нуллер, 1992-1995).В рамках этой парадигмы изменялась и ориентация психотерапии. Сложившиеся моделипсихотерапии сопоставимы как медицинская и психологическая (см. табл.1). В настоящеевремя идет интенсивный процесс выработки целостной (холистической) парадигмы психотерапии,в которой эти модели представляют собой не альтернативу, а полюса психотерапевтическогопространства.
/>
2. Подходы
Известно как минимум, около 450 видов психотерапии, больше половиныиз которых используется в работе с детьми и подростками. Единая систематизация стольширокого и продолжающего расширяться списка практически нереальна, и классификациявидов психотерапии значительно варьирует от автора к автору. Но так или иначе большинствовидов психотерапии соотносимо с основными подходами.
 Психодинамический подход
Берет начало от принципов и методов психоанализа, исходящегоиз динамического понимания психических явлений "… как проявления борьбы душевныхсил, как выражения целенаправленных тенденций, которые работают согласно друг сдругом или друг против друга" (3 Фрейд, 1915). Цель психотерапии — понять иразрешить внутренние эмоциональные конфликты, возникшие в наиболее ранних отношениях,определяющие субъективное значение последующего опыта и воспроизводящиеся в последующейжизни.
Терапевтические отношения используются для того, чтобы выявить,объяснить и изменить эти субъективные значения. Отношения «терапевт-пациент»рассматриваются как отражение восходящих к раннему опыту субъективных значений,эмоциональных конфликтов. В ходе терапевтических отношений пациент бессознательнопереносит на терапевта сложившиеся в раннем опыте значения и чувства, которые такимобразом становятся доступны осознанию. В свою очередь, терапевт может также неосознаннопереносить на пациента свои субъективные значения и чувства. Осознавание системыпереносов и контрпереносов, возникающих сопротивлений и образует основную тканьпсиходинамического подхода.
Он представлен различными школами: 3. Фрейда, А. Адлера, К.Г.Юнга, К. Хорни, Ж. Лакана и др., а в детской психотерапии — школами А. Фрейд, М.Кляйн, Г. Хак-Хельмут и др. В рамках этого подхода можно рассматривать гештальт-терапиюФ. Перлза, трансактный анализ Э. Берна, психодраму Дж. Морено и др. методы.
 Поведенческий (бихевиоральный) подход
Суть этого подхода, восходящего к теориям И.П. Павлова и Б. Скиннера,состоит в модификации поведенческих стереотипов через использование принципов теориинаучения. Поведенческие и эмоциональные проблемы понимаются как закрепленные в результатепоощрения и подкрепления дизадаптивных ответов на средовые раздражители. Задачапсихотерапии состоит в их ликвидации или модификации. Поведенческий терапевт отвечаетна 4 вопроса:
1. Какое поведение является мишенью для изменении и что в наблюдаемомповедении подлежит усилению, ослаблению, поддержке?
2. Какие события поддерживали и поддерживают это поведение?
3. Какие изменения в среде и систематические вмешательства могутизменить это поведение?
4. Как может однажды установившееся поведение быть поддержанои/или распространено на новые ситуации за ограниченное время?
Терапевт не стремится проникнуть в истоки конфликта (симптома,проблемы) — он изменяет наблюдающиеся поведенческие стереотипы. Психотерапия начинаетсяс детального анализа поведения. Цель анализа — получить как можно более подробныйсценарий возникновения симптома, описываемый в наблюдаемых и измеряемых понятияхчто, когда, где, при каких обстоятельствах, в ответ на что, как часто, как сильнои т.д. Затем вместе с пациентом анализируются запускающие и поддерживающие симптомфакторы. Затем составляется и реализуется в совместной и самостоятельной работедетальный пошаговый план действий. По сравнению с психодинамическим этот подходотчетливо директивен.Когнитивный подход
Восходит к работам А. Бэка и опирается на представления о решающейроли мышления, познавательных (когнитивных) процессов в происхождении нарушений.Подобно психодинамическому подходу он обращается к неявным, скрытым причинам нарушенийи подобно бихевиоральному — к дизадаптивным поведенческим стереотипам. Но фокусвнимания этого подхода сосредоточен не на динамике основных психических сил и переживанийи не на стимул-реактивных цепочках, а на схемах мышления: любой ответ на внешниеобстоятельства опосредован внутренней организацией психических процессов, паттернамимышления. Сбой этих паттернов запускает «негативные познавательные схемы»,что принципиально сравнимо с ошибками программирования и вирусными искажениями компьютерныхпрограмм.
Различные школы в рамках этого подхода подчеркивают значениеиндивидуальных когнитивных стилей, когнитивной сложности, когнитивного баланса,когнитивного диссонанса и т.д. Цели и задачи психотерапии ориентированы на«перепрограммирование» мышления и когнитивных процессов как механизмавозникновения проблем и образования симптомов. Круг методов очень широк — от рациональнойпсихотерапии по П. Дюбуа до рационально-эмотивной психотерапии А. Эллиса. Подобноповеденческому, когнитивный подход базируется на директивной позиции терапевта.
Гуманитарный (экзистенциально-гуманистический) подход
Берет начало в гуманистической психологии и работах ее основателей- К. Роджерса, Р. Мэя, А. Маслоу и др. Сущностное ядро этого подхода — в пониманиичеловека как неделимого и принципиально целостного единства тела, психики и духа,а соответственно — в обращении к интегральным переживаниям (счастья, горя, вины,утраты и т.д.), а не к отдельным изолированным аспектам, процессам и проявлениям.Категориальный аппарат гуманитарного подхода включает в себя представления о«Я», идентичности, аутентичности, самореализации и самоактуализации, личностномросте, экзистенции, смысле жизни и т.д. Методический аппарат связан с гуманистически-экзистенциальнымпереосмыслением жизненного опыта и психотерапевтического процесса. С этим подходомсвязан широкий круг методов: недирективная клиент-центрированная психотерапия (К.Роджерс), психологическое консультирование (Р. Мэй), биоэнергетика (В. Райх), сенсорноеосознание (Ш. Сильвер, Ч. Брукс), структурная интеграция (И. Рольф), психосинтез(Р. Ассаджиоли), логотерапия (В. Франкл), экзистенциальный анализ Р. Мэя и Дж. Бугенталя,и др. Сюда же можно отнести арттерапию, поэтическую терапию, терапию творческимсамовыражением (М.Е. Бурно), музыкотерапию (П. Нордофф и К. Роббинс) и др.
 Системный подход
Определяется не ориентацией на теоретические модели, а сфокусированностьюна партнерстве, семье, супружестве, группах как самостоятельных организмах, целостныхсистемах со своей историей, внутренними закономерностями и динамикой, этапами развития,ценностными ориентациями и т.д. Терапия в рамках этого подхода исходит из того,что дисфункциональная система отношений определяет дизадаптацию ее участников. Терапевтзанимает позицию включенного наблюдателя или играющего тренера. Системный терапевтв достаточной мере директивен: он задает вопросы, наблюдает и контролирует, структурируеткоммуникацию участников, драматизирует отношения и моделирует конфликты, дает домашниезадания и т.д.Интегративный подход
Становится все более определяющей тенденцией, внутри которойвыделяют методический эклектизм, психотерапевтическую полипрагмазию, теоретическуюинтеграцию. В практической плоскости интеграция направляется принципом Г. Пауля(1967): какая психотерапия и кем проводимая наиболее эффективна для этого человекас его специфическими проблемами в его обстоятельствах и окружении или — по выражениюМ. Эриксона (1975): для каждого пациента — своя психотерапия. Смешение разных факторови стилей интеграции создает «дикую психотерапию», чреватую, как подчеркиваетА. Лазарус (1995), непредсказуемыми эффектами.
3. Классификация психотерапии
По отношению субъекта психотерапии к воздействию:
аутопсихотерапия;
гетеропсихотерапия.
По типу психокоррекционного воздействия:
директивная;
недирективная.
По количеству пациентов:
индивидуальная;
групповая.
По технике применения:
суггестивная;
рациональная;
реконструктивно-личностная;
аналитическая;
бихевиоральная;
когнитивная;
 экзистенциальная.
4. Механизмы реализации психотерапии
Цель психотерапии — устранение патологической симптоматики.Она имеет следующие иерархические уровни: психический; неврологический; вегетативный;соматосистемный; соматоорганный.
Сложная структура клинических синдромов, включающая, как правило,симптоматику всех уровней, обусловлена наличием единой интегративной системы психо-нейро-вегето-трофо-соматическойрегуляции, осуществляемой нервной системой.
Открытие новых классов нейротрансмиттеров, эндорфинов и прочихзаполнило недостающие звенья в цепи подчинённости считавшихся ранее относительноавтономными гуморальной и эндокринной систем.
Выбор форм и методов психотерапии определяется следующимифакторами:
нозологической принадлежностью патологии для выбора этиопатогенетическоговоздействия;
определением личностных особенностей пациента;
относительным преобладанием какого-либо из уровней симптоматики;
личностной аутоидентификацией психотерапевта;
концептуально-методологической основой психотерапевтическогонаправления, определяющего характер корригирующего воздействия.
Воздействие на психическом уровне.
Основным является информационное воздействие, т.е. передача пациентуновой информации или изменение значения уже существующей. Очень важным являетсяэмоциональное воздействие, так как при несовпадении когнитивного и эмоциональноговосприятия информации она может быть заблокирована или извращена. Конечной цельювоздействия на психическом уровне может являться как нивелировка моносимптомов,так и изменение интегративных характеристик личностного реагирования.
Воздействие на психофизиологическом уровне
Основным является сочетанное психофизиологическое воздействие,как правило, на анализаторном уровне, в том числе с использованием принципа обратнойсвязи. Терапевтическое действие реализуется через рефлекторные, физиологические,поведенческие механизмы, описанные И.П. Павловым, Ч.С. Шеррингтоном, Б.Ф. Скиннером.
 Воздействие на нейровегетативно-соматическом уровне
Основным является рефлекторно-соматогенное воздействие, как правило,с эмоциональным подкреплением, носящее тренинговый характер. При этом используетсяфизическое воздействие на рефлекторные точки, зоны, части тела, системы (мышечная,дыхательная, сердечно-сосудистая и др.).
 Структура психотерапии
Под структурой понимается набор формальных характеристик, описывающихпсихотерапию:
1. Используемый подход (модальность): психодинамический, поведенческий,когнитивный, экзистенциально-гуманистический, системный. Внутри каждого из них естьмножество разновидностей. Выделяют также подходы, ориентированные на целостный психотерапевтическийпроцесс (интегральный, холистический, эклектический).
2. Ситуация: амбулаторный прием, дневной стационар, стационари т.д.
3. Формат: индивидуальная, в паре, семейная, групповая.
4. Длительность сессии: обычно 45-60 мин. В зависимости от возрастаребенка и используемого вида психотерапии длительность сессий может колебаться ибыть меньше. С учетом включенности родителей сессии не должны быть короче 30 мин.
5. Частота сессий: зависит от используемого подхода, ситуации,состояния, остроты симптоматики/проблем, возможностей терапевта и колеблется от4-5 в неделю до одной в месяц.
6. Продолжительность: зависит от используемого подхода, целей,ситуации, индивидуальной динамики, в частной практике — также от финансовых возможностейсемьи. Диапазон колебаний — от краткосрочной (несколько сессий) терапии до открытогосрока окончания.
В детско-подростковой психотерапии эти моменты должны быть яснысемье и — в меру психологической и интеллектуальной зрелости — ребенку. По меренеобходимости они могут изменяться уже в ходе психотерапии, но их неясность ставитсемью и ребенка в положение неопределенности, снижающей чувство безопасности и увеличивающейзависимость от терапевта. Самого терапевта такая неопределенность лишает необходимыхдля контроля своей работы опорных пунктов и переводит в авторитарную позицию.
5. Этапы психотерапии
Выделяются 4 этапа:
1. Контакт. Знакомство, выяснение проблем, установлениепервичного контакта.
2. Контракт. Выработка терапевтом и клиентом взаимоприемлемыхцелей и задач психотерапии, определение структуры, обеспечение конфиденциальностии определение границ ответственности, в частной практике — определение размерови способа оплаты.
3. Собственно психотерапия.
4. Завершение и окончание. Определяется достижением поставленныхцелей и представляет собой осознанный и планомерный процесс фиксации результатов,подведения итогов и изменения границ ответственности клиента и терапевта. В рядеслучаев целесообразен этап поддерживающей терапии с урежающимися сессиями и смещениемакцентов с психотерапии на психологическое консультирование.
Ситуация ребенка.
Ситуация ребенка в психотерапии впервые четко определена А. Фрейд(1927) применительно к психоанализу: «Решение на анализ никогда не исходитот маленького пациента, оно всегда исходит от его родителей или от окружающих еголиц. Ребенка не спрашивают о его согласии Аналитик — чужой для него, аанализ — что-то неизвестное. Но труднее всего то, что от симптомов болезни ребенкаили его дурного поведения страдают лишь окружающие его люди, тогда как для самогоребенка даже болезнь вовсе не является болезнью. Часто он даже не чувствует никакихнарушений. Таким образом, в ситуации ребенка отсутствует все то, что кажется необходимымв ситуации взрослого: сознание болезни, добровольное решение и воля к выздоровлению».Продолжая это описание, можно отметить, что ситуация на самом деле часто еще сложнее.Поскольку симптом нередко является «посланием», адресованным взрослым,либо средством борьбы с ними или за свое место, инициатива взрослых может восприниматьсякак проявление непонимания или угрозы жизненно важным интересам. Создающийся приэтом образ терапевта представляется ребенку продолжением или двойником взрослых,заключивших с ним союз против ребенка. В то же время ребенок может быть индуцированстрахами взрослых перед тем или иным видом помощи. Добавим к этому, что за проблемой,предъявляемой взрослыми как проблема ребенка, нередко стоят собственные проблемывзрослых, так что ситуация ребенка становится еще более двусмысленной и расщепленной.То же относится и к роли терапевта, вынужденного при этом решать взаимосвязанные,но разнонаправленные проблемы ребенка и взрослых. Союз с ребенком против взрослыхили со взрослыми против ребенка всегда оказывается в лучшем случае неэффективным,в худшем — ятрогенным. Трудности этого рода усугубляются тем, что оказываясь в фокусепротиворечивых проблем и интересов, психотерапевт подвергается повышенному рискуконтрпереносных реакций. Разные исследователи предлагают разные способы и пути разрешенияэтих осложняющих психотерапию проблем и установления терапевтического контакта.Работающий с детьми психотерапевт всегда, хотя и в разной мере, оказывается системным(семейным или групповым) терапевтом.
Подготовка психотерапевта.
Включает в себя теоретические курсы базовых и сопутствующих дисциплин,курс индивидуальной терапии, психологический тренинг, практику под супервизорскимнаблюдением и супервизорское консультирование в течение первых лет самостоятельнойработы. Такая подготовка требует 3-5 лет и дает основания для сертификации и лицензирования,повторяющихся каждые 5 лет и требующих для допуска к ним прохождения установленногообъема часов усовершенствования. Подготовка детского и подросткового психотерапевтапредполагает модификацию и расширение программы.
6. Методы психотерапииАрттерапия
Как самостоятельный вид психотерапии сложилась в США около полувеканазад и представлена разнообразными подходами, объединяемыми пониманием изобразительнойдеятельности и изображения как способа коммуникации и послания, работа с которымии образует уникальную ткань этого вида психотерапии. Выросшая из психоанализа арттерапиябыстро преодолела его рамки. Она используется представителями почти всех подходовкак метод психотерапии, психологического тренинга и лечебной/социальной педагогики.Теоретические и художественные ориентации арттерапевта и те задачи, которые он передсобой ставит, сказываются на технической стороне проведения арттерапии и интерпретациипроизведения.
Очевидные достоинства арттерапии состоят в том, что онапомогает установлению и углублению терапевтического контакта; служит одновременнотерапевтическим и динамически-диагностическим методом; применима в любых ситуацияхи форматах психотерапии; позволяет широко разнообразить средства — от рисованияпалочкой на песке и простым карандашом до живописи и скульптуры; не имеет противопоказанийи применима при широчайшем круге расстройств. Она создает и углубляет (у детей- особенно) чувство безопасности, позволяя быть открытым без ощущения раскрытостии высказываться без страха и оглядки на социальную цензуру.
Терапевтический эффект обеспечивается сплавом катарсиса, инсайта,десенсибилизации, суггестии, символического отреагирования и совладания, обучения,терапевтического моделирования и, как результат, перестройки отношений и личностногороста. С известной долей условности эффекты арттерапии можно разделить на связанныес:
1. Собственно процессом творчества.
2. Изображением как вынесенными вовне и, таким образом, открытымивнутреннему диалогу переживаниями, аспектом личностной ситуации, субличностной структуройит.д.
3. Влияниями арттерапевта — от руководства в выборе темы до фасилитациии интерпретации. При групповом (студийном) проведении арттерапия выступает как безопасныйязык и канал коммуникации.
В строгом смысле слова арттерапия не предполагает обязательногоактивного вмешательства терапевта. Но в детской практике и в России (где арттерапияне самостоятельная специальность, а скорее область предпочтений психотерапевта)его роль более активна.
При использовании арттерапии в психотерапевтическом комплексеважно учитывать положение нарушения в континууме «болезнь — фиксированный симптом- личностная проблема» и цели терапии — симптоматическая, патогенетическая,поддерживающая. При работе, например, со страхом как фиксированным симптомом бываетдостаточно изображения предмета страха. Но в случае страха как отражения неразрешенноговнутреннего конфликта удачнее изображение ребенком себя. При симптоматической арттерапииможет быть достаточно прямо отражающего симптом рисунка. Таково, например,«символическое уничтожение навязчивостей» (В.И. Гарбузов, 1972) — изображениенавязчивого представления с последующим уничтожением рисунка.
При патогенетической арттерапии, направленной на разрешениевнутреннего конфликта, удачнее метафорический рисунок. Так, в структуре методики«динамического синтетического рисунка» (В.Е. Каган, 1993) внутренняя проблемавыражается в изображении дерева с последующим уничтожением или изменением образадерева в воображении; процедура может быть разовой и входить в структуру курса терапии,возможны варианты с введением суггестии после первого рисунка и после нее — повторнымизображением.
При использовании методик такого рода необходимо оценивать интегрированностьсимптома в систему «Я». Так, при символическом уничтожении навязчивыхпредставлений или вызывающих страх предметов рисунок обычно эффективен, а при сосаниипальца изображение себя сосущим палец и последующее уничтожение рисунка вызываютсопротивление. При курсовой работе следует предусмотреть хранение рисунков в отдельнойпапке и передачу их терапевту, также имеющему специальное место для их хранения.На символически-суггестивном уровне здесь разыгрывается отчуждение симптома, освобождениеот него и заключение его «в крепость». В работе с маленькими детьми этапроцедура особенно эффективна и может быть подчеркнута терапевтом: «Твой страх(привычка, нарушение) остается здесь».
В работе с подростками могут использоваться спонтанные граффити(рисунки и надписи на стенах — обычно сексуального содержания), помогающие осознаниюдоминирующих переживаний и стоящих за ними потребностей и проблем. Особое местозанимает арттерапия в работе с расстройствами психотического уровня — детской иподростковой шизофренией, детским аутизмом, депрессией. Свободное выражение спонтанныхпереживаний в широком, не ограниченном речью, семиотическом поле открывает дополнительныевозможности для работы в русле динамической психиатрии.
 Аутогенная тренировка
Предложена Дж. Шульцем в 1932 г. и восходит к буддистским традициям саморегуляции. Наиболее эффективна при функциональных и психосоматическихнарушениях. Пациенты с истерическим неврозом и выраженным истерическим радикаломмогут получать в ней дополнительные навыки рентного симптомообразования, а склонныек тревожно-мнительной педантичной фиксации на своем состоянии — подвергаются рискуусиления и фиксации симптоматики. В силу своей структурной сложности, опоры на волевойпотенциал и самососредоточение, апелляции к способности проектировать будущее — аутогенная тренировка применима не ранее подросткового возраста и требует специальнойподготовки терапевта и наличия у него собственного опыта саморегуляции.
 Библиотерапия
Использование литературных произведений как инструмента психотерапии.Она может применяться в структуре практически всех подходов к психотерапии, в любыхситуациях и форматах. А.Е. Алексейчик (1985) разделяет ее на неспецифическую (ориентированнуюна реакции успокоения, удовольствия, уверенности, активности и т.д. без нозологическойили личностной индивидуализации) и специфическую (направленную на специфическиепроцессы разрешения конфликта, контроля, эмоциональной переработки и т.д. и использующуюиндивидуализированные библиорецепты). В детской психотерапии библиотерапия можетиспользоваться, начиная с возраста активного чтения и при наличии у ребенка склонностичитать. Ее проведение требует от самого терапевта хорошего знания, как минимум,используемой литературы и умения/склонности обсуждать прочитанное. У маленьких детейиспользуется в виде различных модификаций сказкотерапии.
Биоэнергетика А. Лоуэна, структурная интеграция (рольфинг) И.Рольф, техника Ф. Александера, метод М. Фельденкрайза, телесная динамика (bo-dynamic)и другие методы представляют собой достаточно самостоятельные терапевтические системы,относящиеся к неорайхианству и опирающиеся на базовые идеи и техники Райха. Какцелостные и самостоятельные методы в России они практически не используются, ноотдельные техники — дыхания, прямой релаксации, релаксации через напряжение, массажаи др. вводятся в структуру психотерапии, в том числе у детей и подростков.
 Взрыва техника
Вариант поведенческой психотерапии. Используются воображаемыеили реальные события (см. ниже о технике наводнения и систематической десенситизации),значительно более сильные, чем это бывает обычно, с целью снизить чувствительностьк последним и уменьшить/ликвидировать выученные реакции. В детской практике используетсяредко (за исключением некоторых вариантов групповой работы), но у подростков можетбыть эффективна.
 Внушение (суггестия)
Так или иначе внушение присутствует в любой психотерапии, побуждаятерапевта к осознанию и оценке своих суггестивных способностей и внушаемости пациентов,контролю суггестивных влияний в процессе психотерапии. Уже к моменту обращения создаетсянекое — позитивное или негативное — суггестивное поле, зависящее от информированностиребенка и семьи о психотерапии и терапевте, выраженности и осознанности потребностив помощи, процедуры записи и обстановки ожидания и т.д. Знак этого суггестивногополя у ребенка и инициирующих обращение взрослых нередко различен.
Кроме того, внушаемость может работать в одних направлениях ине работать в других; это зависит от многих факторов, в том числе — от совпаденияобраза терапевта и его действий с ожиданиями ребенка и семьи — это может открыватьдополнительные возможности или создавать риск ятрогений, возникновения и усилениясопротивления. Оценка этих моментов и создание рабочего суггестивного фона происходятна этапах контакта и контракта. Для лучшего осознания своего суггестивного потенциалаи почерка начинающему терапевту полезно обратиться к аудио — и видеозаписям своихсессий.
Внушение наяву. Разделяется на прямое и косвенное. Прямое внушениенаяву делается повелительным, не допускающим сомнений, эмоционально насыщенным тономв виде коротких, понятных пациенту фраз с повторением ключевых слов и выражений,подкрепляемых и усиливаемых невербальными сигналами. Внушение может быть императивными мотивированным. Мотивирование включается в текст внушения в виде элементов разъясненияи убеждения либо предшествует внушению.
У маленьких детей может использоваться механизм импринтинга(запечатления): когда ребенок занят игрой, рисованием, другим поглощающим его делом,терапевт время от времени, не обращаясь к нему специально, произносит короткие- из нескольких слов — внушающие фразы, которые могут вызывать короткие ориентировочныереакции, но не прерывают занятия. Этой методикой могут пользоваться обученные терапевтомчлены семьи.
Шоковое внушение наяву может использоваться при фиксированныхневротических реакциях у подростков. В таких случаях после разъяснительно-убеждающихбесед, комбинирующих в себе приемы рациональной психотерапии с элементами косвенногои мотивированного внушения, следует назначение времени сеанса внушения и ожиданиеего в течение 1 — 4 нед.; сеанс проводится в группе, включающей уже вылеченных пациентов,родителей, медицинский персонал в особой суггестивной обстановке и заканчиваетсякратким форсированным и точным внушением. Именно этот метод лежит в основе так называемогокодирования.
Важно выбрать оптимальный ритм сеансов внушения наяву. При слишкомкоротких интервалах внушение не успевает включиться в поведение, то есть быть нетолько формально реализованным, но и интегрированным в систему «Я» — этоможет вызвать защитные контрсуггестивные блоки. При слишком долгих интервалах внушениене получает подкрепления в следующем сеансе и размывается, снижая внушаемость. Всреднем интервалы между сеансами составляют для детей 4-6 лет — 3 дня, 6-10 лет- 4-5 дней, после 10 лет — 7-10 дней. Для каждого пациента приходится выбирать оптимальныйдля него ритм сеансов и варьировать его в зависимости от терапевтической динамики.У аффективно напряженных и боящихся лечения детей можно использовать прямое внушениев состоянии релаксации и/или в присутствии матери. При достаточной глубине релаксациивнушение может быть императивным, при поверхностной — предпочтительнее мотивированноеВ.
Прямое внушение во сне используется в разных вариантах. Для процедурывнушения оптимальна фаза поверхностного сна, засыпания — в глубоком сне внушениене воспринимается, в фазе сновидений может вступать в непредсказуемые сочетанияс содержанием сновидений. Обученные терапевтом родители могут использовать родительскуюсуггестию или записанные на пленку тексты, в том числе — на фоне музыки, имеющейзначение одновременно музыкотерапии и суггестивного пароля. Прямое внушение болееэффективно на начальных этапах неврозов, при невротических реакциях, недлительныхфункциональных нарушениях, фиксированных психосоматических и поведенческих симптомах.Его эффективность ниже на стадии развернутых неврозов, при наличии личностных изменений,у расторможенных детей.
Косвенное внушение использует обходные пути, снижающие сопротивлениепациента. В качестве суггестивного посредника могут выступать родители, игры и игровыеситуации, куклы, режимные моменты, лечебные процедуры, медикаменты. Родительскоекосвенное внушение использует эффекты периферического слуха — дети обычно воспринимаютне адресованную им специально информацию значительно лучше, чем прямое обращение.
После собеседования с терапевтом родители в разговоре между собой,но находясь в поле слуха ребенка, используют суггестивные формулы предпочтительнопозитивного значения («Я знаю, что он/она сможет. Я верю, что.») или говорятвещи, которые несут в себе информирующее и убеждающее содержание (рассказ о ком-то,кто преодолел нечто подобное происходящему с ребенком, поддерживающие ребенка отзывыо нем других людей и т.д.). Эффективным источником такого внушения обычно становятсяте члены семьи, с которыми ребенок теснее связан эмоционально и мнению которых большедоверяет.
Один из часто используемых путей косвенного внушения — плацебо.Собственно плацебо-эффект достигается назначением индифферентного вещества с информациейоб ожидаемом эффекте; усиливающий плацебо-эффект целесообразно использовать длядостижения максимального эффекта от минимальной дозы лекарства; направляющий плацебо-эффектзаключается в расширении спектра действия реального препарата (например, установкана транквилизатор одновременно и как на снотворное или, наоборот, активирующее средство).Плацебо-эффект обеспечивается также цветом, формой, размером дозы препарата, режимомего приема и т.д.
В работе с детьми необходимо учитывать описанный И.П. Лапиным(1975) родительский плацебо-эффект: действие препарата на ребенка зависит от установкиродителей, он особенно важен в работе с маленькими детьми, которым еще невозможнодавать прямые установки. Использование родительского плацебо-эффекта предполагаетзнакомство с их отношением к используемому методу лечения, наличием и характеромопыта его использования и полученных эффектов.
Рядом специальных экспериментов с двойным слепым контролем установленоналичие и врачебного плацебо — эффекта (позитивной ятрогении).
Так, даже при лечении бредовых психозов нейролептиками их эффективностьдостоверно различается в зависимости от установки врача на используемый препарат.
 Самовнушение
Восходит к молитве и медитации, используя многие их техническиемоменты, а в истории психотерапии — к опыту Е. Куэ и П. Леви во Франции, В.М. Бехтереваи Я.А. Боткина в России. Процедуры самовнушения весьма вариативны, но их использованиев психотерапии подчинено общей схеме. Собственно самовнушению предшествует разъяснение/убеждениес элементами прямого и косвенного внушения, затем дается четкая и точная инструкцияпо процедуре самовнушения (в этих двух шагах совершается также делегирование ответственностипациенту и формулируются критерии реального принятия этой ответственности), затемследует этап исполнения с подкреплениями со стороны терапевта и терапевтически целесообразнымразвитием формул самовнушения.
По достижении терапевтического эффекта встречи становятся реже,инструкций по прекращению процедуры терапевт не дает, но и не обращается к их исполнению- происходит спонтанное, в индивидуализируемом самим клиентом темпе, угасание процедурыс возможностью при временных рецидивах самостоятельно вернуться к ним.
При построении формул самовнушения следует обращаться не к проблеме,а к потенциям и ресурсам клиента — всякое внимание к нежелательному поведению подкрепляетего, а многие симптомы имеют компенсаторный характер и, таким образом, интегрированыв личность, в силу чего прямая борьба с ними может подсознательно восприниматьсякак борьба против себя и вызывать сопротивление.
С. возможно, начиная с 7-8 лет, у достаточно психомоторно стабильныхи мотивированных на излечение детей. В отличие от прямого внушения самовнушениехорошо воспринимается детьми с тревожным радикалом и обсессивными расстройствами.
Внушение в гипнозе. См ниже о гипнозе.
 Гештальт-терапия
Основатель гештальт-терапии Ф. Перлз применил теорию гештальта,ранее использованную в изучении восприятия и мотивации, к личности как единствудушевных и телесных переживаний и к ее функционированию. Синтезировав основные представленияпсихоанализа, гештальт-психологии, психодрамы Я. Морено, философии экзистенциализма,телесной психологии В. Райха и др., Ф. Перлз создал целостную и самостоятельнуюсистему психотерапии.
Терапевт работает одновременно с вербальным материалом и телеснымипроявлениями, рассматриваемыми как сообщения о неосознаваемых событиях, помогаяпациенту осознать их как целостность. Процесс осознавания строится таким образом,чтобы помочь организации чувств, поведения и телесных ощущений и восстановить нарушеннуюв динамике жизненного цикла целостную организмическую активность.
Основная роль терапевта — помочь каждому участнику группы включитьсяв процесс сознавания и оставаться в этом процессе, предполагающим принятие участникомответственности за динамику процесса и его результаты на себя. Гештальт-терапияне обращается к поиску в прошлом опыте травмирующих событий, а разворачивается внастоящем (принцип «здесь-и-теперь») — прошлый опыт актуален постолькуи так, поскольку и как он представлен в настоящем; повторное его переживание и проигрывание,завершение гештальта ведут к осознанию и реорганизации.
Гештальт-терапия проводится в основном в групповом формате сфокусом не на групповых отношениях и динамике, а на каждом участнике. Группа создаетбезопасную среду, служит своего рода «зеркалом» и моделью социальных отношений.Показания включают в себя широкий круг невротических и личностных нарушений. Широкоиспользуется в работе с педагогами и представителями помогающих профессий, в работес детьми и подростками.
 Гипноз
Систематически используется и изучается, начиная с работ Ф. Месмера(70-е гг. XVIII в.); термин предложен в 1843 г. английским хирургом Дж. Брейдом. Природа гипноза остается недостаточно ясной и интерпретируется в широком поле теоретическихмоделей — от нейрофизиологии сна до психоанализа и мистики. Гораздо лучше изученыэмпирические и прагматические аспекты его использования. Целесообразно различатьсобственно гипноз (как технику, используемую для исследований, внушения, катарсисаи т.д.) и гипнотерапию.
Стадии гипноза описаны А. Форелем:
1. сонливость (сомноленция) с чувством расслабленности и легкойдремоты;
2. гипотаксия — глубокое мышечное расслабление с нежеланием выходитьиз этого состояния, периодическими «уходами» в следующую стадию, возможностьювызывания каталепсии;
3. сомнамбулизм — посторонние раздражители (кроме голоса терапевта)игнорируются или не воспринимаются, легкое вызывание каталепсии, возможность внушатьсновидения и галлюцинаторные переживания, анестезию, актуализацию латентных способностей,изменение параметров идентичности (возраста, пола) и т.д.; возможны постгипнотическиевнушения.
Гипнотерапия.
Использование гипнотического состояния как собственно лечебногосредства. В этом случае за погружением в гипноз не следует больше никаких специальныхдействий, что оставляет за пациентом возможность наполнить гипнотическое состояниесвоим содержанием и/или воспринимать его как «чудо». Гипнотерапия решающимобразом связана с информированностью о гипнозе и его лечебном эффекте, выраженностьюустановки на лечение и внутренней картиной ожидаемого эффекта.
Много чаще гипноз используется как техника, значительно расширяющаявозможности суггестии и увеличивающая возможности терапевтической коммуникации свытесненными, сублимированными, отвергаемыми переживаниями, глубинным опытом, подсознанием.Как техника гипноз может использоваться в рамках практически всех подходов и моделей.Эффекты гипнотерапии простираются от симптоматического до патогенетического — взависимости от ставящихся целей и характера проводимой в гипнотическом состоянииработы.
Внушение в гипнозе — один из наиболее часто используемых приемов.Он позволяет обойти актуальные в бодрствующем состоянии сопротивления и барьеры.Способы и формулы внушения варьируют от терапевта к терапевту, так что эффективныев практике одного не обязательно эффективны у другого. Один из приемов внушенияв гипнозе — внушенные сновидения, использующие ранее полученный у пациента материали символические образы.
Длительность сеанса зависит от состояния пациента и целей терапии.При энурезе с профундосомнией — чрезмерно глубокий сон, протекающий практическибез сновидений; спящего трудно разбудить; при профундосомнии у детей наблюдаетсянедержание мочи и кала) целесообразны короткие (15-20 мин.) сеансы, при астеническомневрозе и психосоматических расстройствах — от получаса до часа. Частота сеансовколеблется от одного до двух в неделю, но иногда (лечение в стационаре или санатории,другие ограничения времени на проведение лечения) возможны ежедневные сеансы.
Продолжительность гипнотерапии колеблется от одного сеанса додесятков и даже сотен. В детско-подростковой практике это обычно 10 сеансов, послекоторых этот вид терапии либо прекращается, либо курс повторяется после паузы, заполненнойдругими видами психотерапии.
Осложнения гипнотерапии встречаются тем реже, чем младше ребенок.Среди них: истерический гипноид — переход сомнамбулизма в выраженные истерическиепсихотические картины с утратой раппорта — чаще это бывает, когда терапевт«нажимает» на неизвестный ему триггер; спонтанные трансы могут развиватьсяв ответ на случайные, ассоциирующиеся с процедурой гипнотизации действия (чей-товзгляд в упор, решительный голос, слово «спать» и т.п.), а иногда привоспоминании о терапевте и сеансе — в таких случаях во время следующего сеанса делаетсяспециальное внушение о том, что гипнотическое состояние будет развиваться толькона сеансах, а при неэффективности этой меры гипнотерапия прекращается; реакции переносана терапевта противоположного (реже — своего) пола — предвидеть их трудно и приходитсязаботиться об уменьшающей трудности такого рода обстановке учреждения и проведениясеансов; судорожные припадки могут возникать у пациентов с эпилепсией и органическимиэпилептиформными расстройствами, поэтому им гипнотерапия либо не проводится, либопроводится по специальным методикам; психотические осложнения в виде провокацииострого психотического приступа или вплетения гипноза в болезненные переживания.
Противопоказания:
1. Осложнения гипноза, которые не удается предупредить или купировать.
2.Активная психотическая симптоматика.
3. Декомпенсации психопатий, психопатии с антисоциальными установками.
4. Препсихотические состояния.
5. Выраженное соматическое неблагополучие.
6. Нежелание или страх пациента.
7. Острый, особый, эмоционально насыщенный интерес самого пациентак гипнозу или активная заинтересованность в нем родителей ребенка.
Требования к гипнотерапевту. Осознанно и ответственноиспользующий гипноз терапевт должен получить многостороннюю подготовку по психологиии психотерапии, быть знакомым с началами соматической медицины и психиатрии. Соблазнительнаялегкость профанации в этой области и возникающее при этом ощущение власти над людьминесовместимы с психотерапией, но привлекают к гипнотерапии многих неподготовленныхлюдей и создают риск манипулирования пациентом в интересах самого терапевта. Однимиз показателей таких тенденций, в том числе — у достаточно одаренных людей, являетсясклонность к демонстрации своего «дара» вне терапевтической ситуации имассовым гипнотическим шоу. Контроль и регуляция этих аспектов использования гипноза- вопрос внутренней ответственности терапевта и проблема профессионального сообщества,в которое он входит.
Индивидуальная и групповая гипнотерапия. В симптоматическойпсихотерапии гипноз может использоваться в группе, в патогенетической предпочтительнееиндивидуальный. При выборе надо учитывать потенцирующий эффект группы и установкипациента. Возможны индивидуальные внушения в условиях группы.
Материнская гипнотерапия. Обученная терапевтом мать проводитпроцедуру гипнотизации и совместно выработанные внушения в период засыпания ребенка.Используется обычно в работе с детьми 4-6 лет и особенно — при наличии напряженияв условиях лечебного учреждения, невозможности достаточно частых визитов к терапевту.
Наркопсихотерапия (наркосуггестия) (М.Э. Телешевская,1985). Изменённое состояние сознания, на фоне которого реализуется суггестия, достигаетсявведением фармакологических препаратов психотропного действия: барбамила, гексенала,тиопентала натрия, закиси азота в среднетерапевтических дозах.
Эмоционально-стрессовая терапия (императивная суггестия).Преодоление барьеров психологической защиты и терапевтическая реализация суггестииосуществляется за счёт одномоментного изменения психофизиологического состоянияЦНС. При этом суггестия проводится на фоне воздействия предельно-запредельных посиле раздражителей на анализаторы различных модальностей (М.И. Аствацатуров, 1939;А.М. Свядощ, 1982).
Материально-опосредованная суггестия («вооружённое»(J. Charcot), «чрезпредметное» (В.М. Бехтерев) внушение, плацеботерапия).Суггестия реализуется, когда терапевтическое действие приписывается реальному, ноне обладающему таковым действием предмету или явлению. Диапазон таковых практическинеограничен — от диагностических процедур, индифферентных лекарственных средств(плацебо), до фантастических вымышленных материальных объектов — «заряженнаявода», лечение «по фотографии» и т.п.
Гипнокатарсис. Метод предложен Дж. Брейером в конце XIXв. По его мнению, гипноз сам по себе способен обеспечивать «всплывание»амнезированных переживаний и обстоятельств, связанных с травмой. Излечивающий эффектсвязан с повторным переживанием психотравмы в гипнозе и обеспечиваемым при этомснижением психического напряжения. После погружения в глубокий гипноз пациенту предлагаетсяподробно припомнить и проговорить все связанное с травмой.
Гипнотизация. Техники введения в гипноз предельно разнообразны.Наиболее употребительны фасцинация (гипнотизация взглядом), вербальные техники,звуковые ритмы, фиксация взора на предмете, пассы и тактильные воздействия, невербальныецепочки действий терапевта (размеренное хождение с приближением-удалением, манипуляциис неврологическим молоточком или блестящим шариком и др.). Фасцинация предпочтительнееу мальчиков, вербальная гипнотизация — у девочек, но зависит это не только от паспортногопола, но и от индивидуальных особенностей маскулинности/фемининности. При выбореспособов и формул гипнотизации необходимо учитывать наличие и характер предыдущегоопыта гипнотерапии с тем, чтобы не повторять неэффективные или вызывающие негативныереакции действия.
Эриксонианский гипноз. Метод разработан М. Эриксоном(1901-1980) и заключается в особой технике недирективной гипнотизации, использующейязык образов в системе широкого круга лингвистических, невербальных и режиссерскихприемов. Сама концепция гипноза как передачи образов и широко распространенногов обыденной жизни явления принципиально отличается от классических концепций гипноза.М. Эриксон и его последователи использовали этот метод в широчайшем диапазоне показанийи возраста. В последнее время этот метод получает все более широкое распространениев России. Эриксонианский гипноз — один из немногих методов действительно интегральнойпсихотерапии, использующей все теоретические подходы и объединяющей медицинскуюи психологическую модели. Опыт Эриксона послужил одной из основных баз для разработкинейролингвистического программирования (см. о нейро-лингвистическом программированииниже в этой статье).
 Дебрифинг (от англ. debrief — отчет о встрече)
Метод реагирования на кризисные события, предложенный Дж. Митчеломв 1960-х гг. Процедура дебрифинга осуществляется в первые двое суток после кризисногособытия (катастрофы, стихийного бедствия, физической или сексуальной агрессии, пожарныхи спасательных работ, пребывания заложником, военных или близких к таковым ситуацийи т.д.) и направлена на возвращение пострадавших к дотравматическому уровню функционированияи дезактуализации суицидных намерений.
Будучи по своему существу профилактическим методом, дебрифингобеспечивает возможности вентиляции эмоций и управления кризисными переживаниями,составления адекватного представления о случившемся, нормализации реакций, уменьшениядополнительных стрессов, выявления и направления за помощью лиц высокого риска.
Проводится командой под руководством психолога или специальноподготовленного волонтера. В случаях индивидуальной травмы процедура дебрифинг проводитсяс пережившим травму; в случаях групповых травм — с группой людей, переживших этособытие. Работа группы продолжается как минимум 2-3 ч без перерывов.
Фазы дебрифинга:
1. Введение: мотивация участников и установление правил работы,направленных на обеспечение конфиденциальности и безопасности (выражение толькосвоих переживаний, невозможность критиковать других, невозможность любых форм записи,недопущение представителей средств массовой информации, запрет обсуждения происходящегов группе за ее пределами и др.).
2. Работа с фактами: все участники в своих высказываниях отвечаютна вопросы: «Кто я? Каковы были мои место и роль в событии? Что я видел?»Это дает возможность восстановить более объективную и широкую картину события, выработатьобщую почву дальнейшего обсуждения.
3. Осмысление: эта фаза посвящена обсуждению первой возникшейв ситуации травмы/кризиса мысли.
4. Работа с реакциями: обсуждение концентрируется на вопросах:«Что я думаю об этом?» и «Что я переживаю в связи с этим?».
5. Работа с симптомами: обсуждаются имеющиеся у участников поведенческие,эмоциональные, физические и интеллектуальные дистрессовые нарушения.
6. Обучение: в центре работы — техники совладания со стрессом,общие вопросы переживания стресса, стресогенные проблемы семейного и социального/профессиональногообщения.
7. Повторение: это этап комментариев и вопросов, которые могутподнять новые, еще не обсужденные проблемы кризисного реагирования. В таких случаяхпроводится новое обсуждение, начиная с 4 фазы.
 Игровая психотерапия
Опирается на основные функции детской игры и применяется, в первуюочередь, при психотерапии широкого спектра психических расстройств, нарушений поведенияи социальной адаптации у детей. Наиболее известно определение игры, принадлежащееЭ. Эриксону (1950): «Игра — это функция Эго, попытка синхронизировать телесныеи социальные процессы со своим Я».
С точки зрения влияния на развитие функции детской игры подразделяютна:
1. Биологические. Начиная с младенчества игра способствует координациидвижений рук, тела и глаз, предоставляет ребенку кинестетическую стимуляцию и возможностьзатрачивать энергию и расслабляться.
2. Внутриличностные. Игра способствует развитию способности овладенияситуациями, исследованию окружающей среды, постижению устройства и возможностейтела, ума и мира. В этом смысле игра, безусловно, стимулирует и оформляет когнитивноеразвитие. Кроме того, — и эта функция игры, пожалуй, более всего используется вигровой психотерапии — игра позволяет ребенку посредством символизации и механизмафантазийного «исполнения желаний» отреагировать и разрешать внутриличностныеконфликты. Травматические переживания воспроизводятся в игре; однако, будучи«хозяином» игры, ребенок может как бы подчинить себе ситуацию, в которойв реальности он чувствует себя бессильным;
3. Межличностные. Прежде всего, игра — одно из основных средствдостижения сепарации/индивидуации от матери или человека, ее заменяющего. Игры типа«ку-ку, где я?» или прятки-догонялки — имитации временной разлуки в комфортнойситуации, как бы подготавливающие ребенка к возможности и поправимости настоящихвременных расставаний с матерью или другим близким человеком. У детей с эмоциональныминарушениями тема сепарации является одной из самых болезненных и постоянно воспроизводитсяв терапевтических сессиях. Более того, каждая сессия имеет начало и конец, и ребенкуприходится учиться тому, как вначале вступить в контакт, а после расстаться. Крометого, на более позднем этапе развития ребенка игра служит полигоном для освоенияогромного количества социальных навыков — от того, как делиться игрушками, до того,как делиться идеями. Эта функция игры особенно широко используется в групповой илисемейной игровой психотерапии.
4. Социокультурные. В каждом обществе, на каждом историческомэтапе существуют как игры, дающие детям возможность примерять желанные взрослыероли, постепенно расширяя их репертуар, так и игры, которые уменьшают страх смерти.В такого рода играх дети усваивают идеи, поведение и ценности, ассоциированные вобществе с этими ролями. В игровой психотерапии этот процесс продолжается, когдаребенок проигрывает роли различных людей, вызывающих у него разные эмоции. Впервыеигра стала включаться в психотерапевтическую работу с детьми Хуг-Гельмут в 1919 г. Позже А. Фрейд и М. Кляйн были даны описания систематического использования игры как инструментапсихотерапии детей; при этом игра была средством адаптации целей и техник психоанализак работе с детьми.
В 1928 г.А. Фрейд стала использовать игру как способ вовлеченияребенка в аналитическую работу. С психоаналитической точки зрения это мотивировалосьнеобходимостью создания терапевтического альянса с пациентом, что в случае, когдапациент — ребенок, представляет собой особую сложность. Дети, как правило, не обращаютсяк психотерапевту добровольно, их приводят родители. Часто именно родители, а несам ребенок, видят проблему и хотят что-то изменить. В таком случае терапевтическийальянс возможен скорее с родителями, мотивированными к изменениям, а не с самимребенком. Кроме того, терапевтические техники анализа снов и свободных ассоциацийчужды ребенку и поначалу вызывают недоумение и отвержение.
С целью максимизировать способность ребенка к формированию терапевтическогоальянса А. Фрейд стала использовать привычную и приятную для ребенка форму установленияотношений — игру. Лишь по достижении относительно прочного позитивного контактас ребенком главный фокус внимания на терапевтическом сеансе начинал смещаться квербальному взаимодействию и постепенно — так как дети обычно не могут пользоватьсяметодом свободных ассоциаций — к анализу снов и фантазий.
Представитель Британской ветви психоанализа М. Кляйн, в отличиеот Анны Фрейд, полагала, что игра служит не только способом установления контактас ребенком, но и, даже в первую очередь, непосредственным материалом для интерпретаций.В 1932 г.М. Кляйн предложила использовать детскую игру в терапевтической ситуациикак замену вербализациям, на которые дети еще не способны, в то время как игра выражаетсложные аффекты и идеи.
Кляйнианская терапия не имеет вводной фазы, игровое поведениеребенка интерпретируется с первой же встречи. Такой подход позволил М. Кляйн существеннорасширить диапазон приложения детского психоанализа: если А. Фрейд полагала, чтопозитивные результаты достигаются при психоанализе в основном детей-невротиков,то пациентами кляйнианского аналитика могут быть дети и с очень тяжелыми нарушениямипсихического функционирования.
В настоящее время можно выделить четыре основных подхода к игровойпсихотерапии: психоаналитический, гуманистический, поведенческий и подход с точкизрения теории развития.
В рамках психоаналитической модели психотерапевт служит как быпереводчиком. Его задача состоит в том, чтобы интерпретировать то, что ребенок привноситв терапевтическую сессию, придавая смысл поведению ребенка и сообщая ему результатысвоих интерпретаций в форме, понятной ребенку. Целью при этом является достижения,осознания ребенком бессознательных мотивов собственных действий и внутренних конфликтов.Игра при этом рассматривается и как способ установления контакта с ребенком, и какинструмент диагностики, и как материал для проработки проблем ребенка.
Гуманистический подход подчеркивает роль «токсичности»среды в блокировании врожденной способности человека к самоактуализации (К. Роджерс).Игровые сессии поэтому направлены на то, чтобы создать среду, способствующую самоактуализацииребенка. Эта цель достигается при помощи эмпатического слушания, установления границприемлемого поведения, предоставления ребенку личностной информации о терапевте,поддержания постоянного взаимодействия с ребенком, вербального и игрового. Играиспользуется и как средство построения теплых дружественных отношений с терапевтом,и как источник информации, и как инструмент развития.
Поведенческая теория рассматривает психопатологию прежде всегокак результат положительного и отрицательного обусловливания определенных типовповедения и эмоционального реагирования. Целью игровой психотерапии поэтому является,прежде всего, обнаружение патологических паттернов и характера их обусловливания.Тогда, изменив систему подкреплений, можно изменить и сами патологические реакции.Игра используется как материал для введения новой системы подкреплений, сама игране рассматривается как обладающая собственными лечебными свойствами.
Игровая психотерапия в рамках теории развития предполагает использованиетерапевтом игры как основного инструмента развития. Терапевт при этом фактическиимитирует роль основных заботящихся о ребенке фигур, структурируя активность ребенка,вынуждая его действовать в «зоне ближайшего развития», вмешиваясь и организуявзаимодействие, в котором ребенок получает ощущение тепла и доверия.
Теории, однако, подчеркивают и оттеняют отдельные функциональныеаспекты игры, полезные с точки зрения психотерапевта. Игра же остается целостной,особой и самоценной для ребенка деятельностью со своей «тайной». Уважениетерапевта к этой «тайне» и осознавание собственных способностей, установок,предпочтений, стилей и т.д. в игре создает ту необходимую базу, без которой терапевтическоеиспользование игры вырождается в манипуляции.
Собственно игровую психотерапию одной из первых использовалаА. Фрейд для психотерапии детей, которые пережили бомбежки Лондона во время Второймировой войны. После войны игровая психотерапия начала развиваться разными психотерапевтическимишколами. Игровая психотерапия используется в индивидуальном, семейном и групповомформатах; в ситуациях амбулаторной, госпитальной и школьной работы. Она эффективнау детей и подростков практически со всеми расстройствами, кроме тяжелых форм детскогоаутизма и глубокого аутизма при шизофрении.
Игровая психотерапия недирективная. Введена В. Экслайн (1947):«Игровой опыт терапевтичен, так как в игре создаются безопасные отношения междуребенком и взрослым, в силу чего ребенок свободен утверждать себя так, как он умеет,в полном соответствии с тем, каков он в данный момент, собственным способом и всобственном темпе».
Игровая психотерапия отреагирования. Введена в 1930-х гг.Д. Леви.Воссоздание в игре травмирующей ситуации, ее отыгрывания и разыгрывания ребенокреструктурирует свой опыт и переходит из пассивно-страдательной в активно-созидательнуюпозицию. Задача терапевта — отражение, проговаривание выражаемых ребенком чувств.
Игровая психотерапия построения отношений. Введена Дж. Тафтойи Ф. Алленом в начале 1930-х гг. и сконцентрирована на системе отношений «ребенок-терапевт»здесь и теперь, а не на истории развития ребенка и его бессознательного.
Контейнирование тревоги. Терапевтический прием, разработанныйЛ. Ди Каньо, М. Гандионе и П. Массаглиа в 1970-1980-х гг. для работы с родителямидетей с тяжелыми органическими и угрожающими жизни заболеваниями (выраженные врожденныерасстройства, разные формы глубокого психического недоразвития, опухоли, лейкозыи др.). Вмешательство базируется на психоаналитических предпосылках и направленона выделение родителями взрослых ролей личности и переход к ним от регрессивныхдетских ролей, на которые их отбросила болезнь ребенка. Прием ориентирован на работус родителями детей раннего возраста.
 Музыкотерапия
Восходит к опыту древней медицины, Атарведам в Индии, работамАвиценны, Маймонида и др. Эмпирический опыт и множество исследований влияния музыкина организм и психику обосновывают выделение седативной и тонизирующей музыки, разработкиспециальных музыкальных рецептов для различных заболеваний и эмоциональных состояний.Они используются в индивидуальной и групповой психотерапии, как фоновое сопровождениегипноза и суггестии, в рамках эмоционально-стрессовой психотерапии по В.Е. Рожновуи М.Е. Бурно и т.д.
У детей чаще используется в сочетании с пластическими, ритмическими,танцевальными занятиями. У старших подростков может применяться как самостоятельныйвид психотерапии. Вместе с тем, многие исследователи замечают, что индивидуальностьвосприятия и переживания музыки, ее интеграция в психобиографию очень индивидуальныи диктуют индивидуальные вариации общих музыкальных рецептов.
Музыкотерапия Нордоффа и К. Роббинса. В рамках этого подхода,основы которого были заложены в 1950-1960-х гг., музыка используется не как направленноевоздействие с предсказуемым результатом, а как язык диалога терапевта и пациента.Основную роль играет не прослушивание «музыкальных рецептов», а прамузыкаи премузыка — вокализации терапевта и пациента, обмен простейшими музыкальными сигналами- ритмикой барабана, колокольчиков, фортепьянных звуков. Вовлечение в такой музыкальныйдиалог моделирует коммуникацию и становится основой для перенесения этого коммуникативногоопыта в другие сферы жизни. Метод используется в работе с детьми, практически недоступнымини контакту, ни другим формам психотерапии — детский аутизм, ранняя детская шизофрения,глубокое психическое недоразвитие, грубые нарушения речевого развития, выраженныестепени депривационной задержки развития и т.д. и в возрасте, когда другие формыпсихотерапии еще неприменимы — начиная с 2,5-3 лет. Занятия длительностью от получасадо часа проводятся индивидуально и в малых группах. Как правило, в структуре занятийприсутствуют элементы, позже выделенные как паравербальная психотерапия.
 Наводнения техника
Один из методов когнитивной психотерапии, включающий в себя сильныйповеденческий компонент типа «клин-клипом». Пациент погружается в реальнуювызывающую страх ситуацию на достаточно длительное — не менее часа — время. Предполагается,что это стимулирует креативность и вытесняет избегающее страховых ситуаций поведение.В начале лечения находящийся рядом с пациентом терапевт играет поддерживающую ипомогающую роль, а затем постепенно «отходит в сторону», подготавливаяпациента (или при групповой работе — группу) к самостоятельному выполнению такихупражнений. Метод достаточно трудоемок и выполним, начиная с 12-13 лет.
 Нейролингвистическое программирование (НЛП)
Новая модель человеческого поведения и коммуникации, сформулированнаяв 1970-х гг.Р. Бэндлером, Дж. Гриндером и наиболее интенсивно развивавшаяся Л. Камерон-Бэндлери Дж. Делозье. Модель сформулирована на основе тщательного наблюдения и анализаработы таких ведущих психотерапевтов, как Милтон Эриксон, Вирджиния Сатир, ФрицПерлз и др. В основе модели лежат практически разработанные представления о сенсорныхмодальностях, репрезентативных системах и мета-моделях языка, обращенные не к содержаниюопыта, а к механизмам его образования и закрепления. Формально НЛП может быть отнесенок когнитивному подходу, но в отличие от него опирается на эпистемологию.
Многие психотерапевты рассматривают НЛП как предельно манипулятивнуюи потому «опасную» методику. В действительности же НЛП не является методикой,а представляет собой новую методологию, эффективную при построении любых видов психотерапии.Строго говоря, в ней сконцентрированы те инструментальные моменты, которые присутствуютв любой психотерапии, обычно оставаясь скрытыми от терапевта, но определяющими эффективностьили неэффективность его работы. НЛП применимо в детской психотерапии так же, каки в работе со взрослыми.
Оперантное обусловливание
Когнитивно-бихевиоральный метод, использующий возможности средыдля изменения нежелательного поведения. Для стимуляции и закрепления желательногоповедения применяется система поощрений (деньги, сладости, игрушки, разрешения).
Методика часто используется в работе с детьми. Однако, в такомпрямом виде она часто вырождается в систему взаимных манипуляций, особенно — прииспользовании в семье. Избежать этого помогают:
1. Оптимизация ожиданий и требований по отношению к ребенку- осознание границ возможного изменения его поведения, действительных запросов ипотребностей ребенка, картины его желательного поведения.
2. Создание для ребенка ситуаций поисковой активности — ненавязанноеосознавание им связи между качеством жизни и собственным поведением.
Практически это означает, что терапевт вместе с родителями анализируетповеденческие проблемы ребенка и возможные способы подкрепления желательного поведения.После этого родители перестают порицать нежелательное поведение (те его формы, которыевместе с терапевтом избраны как объект работы), замещая их обратными связями в стиле«Я-послания» — «Мне это очень обидно. Я очень испугалась за тебя.»и т.д. Это дает ребенку представление о реальном воздействии его поведения на чувствадругих людей вместо защиты от критики и порицаний. Одновременно вводится системапоощрений желательного поведения, которая с ребенком не обсуждается — ему в конце«хороших» дней или отрезков времени просто позволяют подольше посмотретьтелевизор или читают на ночь или могут поиграть с ним в любимую им игру или простомогут побыть с ним подольше (важно, чтобы это входило в систему ценностей ребенка)без объявлений — за что это и без лишения поощрения «за что-то».
Требуется время на то, чтобы ребенок сам уловил связь «хорошего»поведения с получаемыми поощрениями и начал не «вымогать поведением» этипоощрения, но становиться заинтересованным в собственном поведении. Эта модификацияоперантного обусловливания для использования в семье позволяет преодолеть многие,до того казавшиеся недоступными влиянию расстройства.
При обращении терапевта к оперантному обусловливанию также приходитсяучитывать отмеченные моменты, принимая во внимание культуральные различия междузападной культурой, в которой методика разрабатывалась, и культурой российской.Представляется важным строить систему поощрений на основе, прежде всего, личностныхи эмоциональных ценностей. Это не отменяет возможности материализованных поощрений,но придает им характер символа. Не менее важно проследить за тем, чтобы поощрениесо стороны терапевта не вызывало негативных реакций у родителей, которые могут создатьдля ребенка условия «двойной ловушки» — делать плохо и не делать плохо.
Оперантное обусловливание показано, прежде всего, при собственноповеденческих проблемах и менее эффективно там, где поведенческие проблемы возникаюткак следствие нарушенных отношений и эмоционального дисбаланса в семье или другойгруппе.
 Паравербальная психотерапия. (Е. Хеймлих, 1972)
Метод, в котором терапевт строит общение с пациентом через сенсомоторныеканалы. Сенсомоторная коммуникация не замещает вербальную, но идет с ней рука обруку. Первичный контакт с ребенком устанавливается через звук, движение и прикосновение- последнее играет решающую роль. Зрительные стимулы и минимальный вербальный контактвыступают как аккомпанемент. Используемые техники организуются в структуру. Могутиспользоваться любые средства — невербальные вокализации, рифмование, знакомые мелодии,мимика, драматизация и разные материалы — краски для рисования пальцами, приспособлениедля пускания мыльных пузырей, эластичный трос, вода, простые ударные и струнныеинструменты. Хотя материалы те же, что и во многих других методах психотерапии,цели здесь иные. Акцент делается на коммуникации и ослаблении дезорганизующих общениеэлементов — особенно, когда они усилены вербальной психотерапией. Материал не используетсядля направленного развития и оценивания умений — невозможно ошибиться, если ребенкапросят бить в барабан или вместе с терапевтом звонить в колокольчик: он быстро можетпочувствовать себя компетентным и получать удовольствие.
Терапевт поддерживает игровую ситуацию и регулирует структурузанятий разными способами. Его выражение лица, телодвижения, модуляции голоса обеспечиваютструктурирование сессии, действуя одновременно как стимул и модель для подражания.Изменения громкости, ударений или темпа ритмических звуков также регулируют структурусессии. Звуки и движения переплетаются, образуя единое целое. К ним присоединяютсякасания, прикосновения, а позже — вербальные комментарии. Сессии обычно начинаютсяс использования ударных — они знакомы ребенку н на них легко играть.
Необходима атмосфера удовольствия и принятия. Поэтому терапевттщательно отслеживает реакции ребенка, пытается предупредить ослабление интересаи скуку, гибко меняет манеру своего поведения. Метод используется у дошкольниковс неспособностью к общению разного генеза и обычно требует, как минимум, 10-20 сессий.(см. также в этой статье о музыкотерапии — П. Нордоффа и К. Роббинса и Theraplay).
 
Позитивная психотерапия
Предложена Н. Пезешкианом в 1970-х гг. Исходит из того, что болезньсодержит в себе не только негативные, но и позитивные аспекты. Нарушения рассматриваютсякак проявление односторонних форм переработки конфликтов, сложившихся в динамикесемейного опыта и культуральных влияний. Позитивная психотерапия методологическисинтезирует психодинамический, поведенческий и когнитивный подходы. Эффективна пришироком круге расстройств, прежде всего при психосоматических. Удачно сочетает всебе достоинства медицинской и психологической моделей психотерапии. Может использоваться,начиная с подросткового возраста и в работе с семьей.
 Поэтическая терапия
Использование поэзии в психотерапевтических целях. Один из путейее применения — библиотерапевтический; эффекты при этом усиливаются за счет поэтическойлаконичности, содержательной емкости, ритмики и музыки поэзии. Другие пути так илииначе смыкаются с экспрессивными и креативными формами психотерапии, отводящимипациенту активную роль. Такая работа может начинаться с прапоэзии — собственныхзвуковых и вербальных ритмов и продолжаться в области поэтического творчества, гдеважно не качество стихотворения и его соответствие стандартам или идеалам поэзии,а степень экспрессивности, рефлексивности, инсайта, катарсиса в процессе творчества.
Спектр методических приемов очень широк — от «лепетной»поэзии до осознанного творчества, от поэтической суггестии до сложных психодинамическихпроцессов. Поэтическая терапия может использоваться практически в любом возрасте(иногда уже в 3-4 года), без нозологических и синдромальных ограничений, в любыхситуациях и форматах психотерапии, какого бы теоретического подхода она ни придерживалась.
 Психоаналитическая терапия
Осуществляется во множестве разных, зависящих от ориентации терапевта/аналитикамодификаций. Даже в рамках ортодоксального психоанализа методики могут быть предельноразличными — как, например, в работе А. Фрейд и М. Кляйн.
Психодрама.
Предложенный Я. Морено в начале XX в. метод групповой психотерапии,который базируется на терапевтической драматизации личности и эмоциональных проблеми конфликтов. Группа включает в себя протагониста (пациента, выбирающего отражаемуюв драматизации ситуацию), дополнительные Эго (другие члены группы, представляющиекого-то или что-то в переживаниях пациента), наблюдателей и директора (ведущий группупрофессионал). Среди методик основное место занимают монолог, перемена ролей, двойник,множественный двойник, зеркало и др. Психодрама может фокусироваться на различныхситуациях и проблемах, включая галлюцинации и бред. В развернутом виде психодрамаможет использоваться, начиная с подростково-юношеского возраста; до этого используютсяэлементы психодрамы.
Психотерапия творческим самовыражением.
По М.Е. Бурно — одна из систем креативно-экспрессивной психотерапии,использующая творческие занятия (дневники, литература, фотография, рисование, любительскийтеатр и т.д.) для укрепления веры в себя, оптимизации коммуникативных установоки возможностей, личностного роста. Применима, начиная с подросткового возраста- прежде всего для дефензивных, склонных к рефлексии пациентов.
Разрешение проблем (problem solving).
Метод когнитивной психотерапии. Используется в структуре терапевтическихотношений и направлен на выработку паттернов продуктивного поведения в различныхситуациях. Вначале пациента обучают определять свои проблемы в терминах конкретногоповедения, затем — идентифицировать альтернативные способы разрешения проблем иповедения и, наконец, выбирать оптимальный для него способ поведения. Эти этапыпроделываются под руководством терапевта, обучающего прилагать стратегии поведенияко все более сложным проблемам. Метод эффективен при работе с детьми и подростками,имеющими поведенческие проблемы, но из-за возрастной психофизиологической незрелостимеханизмов планирования поведения используется при работе с детьми более в тактических,чем в стратегических целях.
Рациональная психотерапия (разъясняющая психотерапия, психотерапияубеждением). Предложена П. Дюбуа как альтернатива обращенной к вере терапии внушением.По лежащим в ее основании положениям может быть отнесена к когнитивному подходу,являясь одной из его предтеч. Дюбуа полагал, что причиной неврозов являются неправильныепредставления, и задачи психотерапии — «Развивать и укреплять ум больного,научить его правильно смотреть на вещи, умиротворить его чувства, меняя вызвавшиеих умственные представления». Полагая внушение обманом, усиливающим внушаемость- эту «вредную душевную слабость», Дюбуа сосредоточил внимание на логическойстороне поведения и переживании, интерпретируя свою психотерапию в терминах доказательства,совета, убеждения и переубеждения, разъяснения, сократовского диалога.
Однако свидетельства современников подчеркивают страстность егоубеждений, заставляющую думать, что эмоциональное воздействие и внушение были отнюдьне чужды его работе, в конце жизни и сам П. Дюбуа как будто соглашался с тем, чточасто «внушал» больным свою логику.
Эффективность рациональной психотерапии значительно зависит неот строгости доводов и доказательств, а от личности терапевта, вкладываемого в неесмысла и владения широким кругом психотерапевтических техник. Выхолощенная до сообщенияпациенту неких знаний и назидательных советов, тем более — со ссылками терапевтана личный пример, она не только неэффективна, но часто и ятрогенна. Но рациональнаяпсихотерапия, обращенная к этому человеку с его проблемами и строящаяся как диалог«Я-Ты», продолжает оставаться эффективным методом.
В работе с детьми до 10 лет обычно используются лишь элементырациональной психотерапии — короткие и доступные разъяснения. Делать это лучше прибезусловной необходимости и осмотрительно, так как в силу различия взрослых и детскихлогики и ролевых отношений очень легко потерять контакт с ребенком либо оказатьсяв области педагогического, а не терапевтического, диалога.
После 10 лет возможности расширяются. Следует, однако, быть готовымк «ловушке пубертата» то, что в крайних проявлениях называют подростковойфилософской интоксикацией, вместе с реакцией эмансипации может переводить терапевтическийдиалог в диспут или поединок. Для пациентов с сильным рассудочно-аналитическим радикаломи алекситимией рациональная психотерапия часто является предпочтительным методом.
В детской практике рациональная психотерапия — неотъемлемая частьработы с семьей. Как правило, семья слишком вовлечена в происходящее с ребенкоми пристрастна, чтобы увидеть происходящее с терапевтической дистанции. Рациональнаяпсихотерапия помогает снять многие неясности, построить когнитивные карты происходящегос ребенком, которые помогают родителям найти свое место в терапевтическом процессеи системе помощи ребенку.
 
Рационально-эмотивная психотерапия А. Эллиса
Один из методов когнитивной психотерапии. Рассматривая человекакак когнитивно-эмоционально-поведенческое единство, А Эллис обращается к «мышлениюо мышлении» как смысловому центру психотерапии. Эмпирически разработанные техникиэмоционального фокусирования, прямой конфронтации и др. используются для разрешенияпроблем, осознания собственной ответственности за их возникновение, поиска путейпродуктивного разрешения конфликтов.
Разговорная терапия.
Задача терапевта — помочь пациенту вербализовать эмоциональныепереживания для устранения патологической симптоматики.
Самоинструктирование.
Метод когнитивной психотерапии, предложенный Д. Мейхенбаумом.Задача терапевта — на основе анализа проблем обучить пациента задавать самому себеповеденческие задачи, могущие быть стимулом к направлению своего поведения и руководствуим. Такое обучение требует от терапевта достаточно ясного и точного понимания когнитивногоаспекта поведения в каждом конкретном случае. Используется в работе со страдающимишизофренией, делинквентными подростками, расторможенными детьми.
Семейная психотерапия.
Возникла в 1950-х гг., хотя идеи лечебного воздействия на семьювысказывались еще в прошлом веке, а ранее входили в систему многих традиционныхсистем целительства. Возникновение семейной психотерапии связывают с именами А.Майдлфорта (1957) и Н. Аккермана (1958). В настоящее время семейная психотерапияосуществляется в рамках различных теоретических подходов (динамического, поведенческого,когнитивного, экзистенциалыю-гуманитарного, системного), методически все более сдвигаяськ интегральному подходу (примером может служить позитивная семейная психотерапияН. Пезешкиана). В основе ее лежит представление об определяющей роли семейных отношенийи динамики в состоянии ее членов. Применительно к детству условно можно выделитьряд целевых установок семейной психотерапии:
1. Терапевтическая коррекция семьи как этиопатогенетическогофактора возникновения нарушений у ребенка.
2. Разрешение семейных конфликтов и травм, связанных с проблемнымсостоянием/поведением ребенка.
3. Системная семейная психотерапия, ориентированная на семьюкак социальный организм и существующие в ней отношения как объект вмешательства.
Методический аппарат семейной психотерапии включает разные техники:
1. Директивы — указания делать нечто, делать нечто иным путем,не делать нечто. Директивы могут быть прямыми — их выполнение и контроль совершаютсяпреимущественно в русле поведенческого подхода и парадоксальными — рассчитаннымина то, что запрет той или иной формы актуального поведения снимает страх перед ними способствует его реализации.
2. Семейная дискуссия — обсуждение членами семьи проблем семейнойжизни, способов разрешения семейных проблем и конфликтов. Терапевт выступает в ролимедиатора и включенного наблюдателя, используя активное слушание, повторение, перефразирование,конфронтацию, молчание и т.д.
3. Обусловленное/обусловливающее общение — в семейную дискуссиюи/или отношения вводится новый элемент (цветовая сигнализация, обмен записками,правила коммуникации), которые замедляют процессы семейной динамики и делают ихболее легкими для обнаружения.
4. Ролевые игры.
5. Проигрывание ролей друг друга.
6. Скульптура семьи, по В. Сатир, когда члены семьи друг из другасоздают «застывшие фигуры», выражающие тот или иной аспект актуальныхдля семьи отношений.
Выбор стиля — директивного или недирективного, вопросы работыс частью семьи или всей семьей, частоты сессий и длительности курса, самостоятельногоили с котерапевтом ведения психотерапии, ориентации на схемы терапии или семейнуюдинамику и т.д. решаются самим терапевтом. Способы организации и проведения семейнойпсихотерапии не должны определяться теоретическими ориентациями терапевта, его характерологическимиособенностями и быть ограниченными каким-то одним способом.
В детской и подростковой практике нередко приходится прибегатьк индивидуальной работе с несколькими или всеми членами семьи, помогая каждому изних решать свои проблемы в контексте общих проблем семьи и таким образом оптимизироватьсемейное общение. Помня, что люди часто знают ЧТО надо делать, но не знают — КАК,следует отличать семейную психотерапию от простого информирования о целесообразныхспособах поведения.
Систематическая десенситизация (десенсибилизация).
Как метод предложена Дж. Вольпе и заключается в вытеснении выученныхреакций. Предварительно осваивается простая техника релаксации — например, глубокоемышечное расслабление. Терапевт вместе с пациентом составляет список ситуаций, провоцирующихнежелательные эмоции — от самых частых и сильных до самых редких и слабых, а такжеперечень успокаивающих ситуаций. Проводящийся затем сеанс десенситизации длитсяоколо получаса.
Пациент в состоянии релаксации с закрытыми глазами как можноярче представляет вызывающую самый слабый страх ситуацию и после 30-40-секунднойее экспозиции — одну из успокаивающих ситуаций. Цикл состоит из 7-8 повторений засеанс. Если удается добиться исчезновения страха, пациент сигнализирует об этомтерапевту (например, поднимая палец), и тогда терапевт разрешает ему перейти к следующейвызывающей страх ситуации. Если страх сохраняется, терапевт по сигналу пациентаоб этом (поднятый палец другой руки) останавливает сеанс и вместе с пациентом ищетпричину неудачи и более «работающие» детали и оттенки ситуаций, послечего сеанс возобновляется.
Терапия может дополняться поведенческим компонентом — угашениемстраха в конкретных ситуациях. Метод эффективен, начиная с 10-12-летнего возраста.
Скрытая сенситизация.
Как своего рода противоположность десенситизации, направленнаяна ослабление/ликвидацию отдельных видов поведения через воображение их в вызывающемотвращение виде. Так, при психотерапии ожирения воображается обильный и вкусныйстол, за которым пациент начинает поглощать пищу, а затем воображается судорожнаябезудержная рвота; сходным образом пациент может в воображении сдерживать нежелательноеповедение и получать за это поощрение. Используется в психотерапии фобий, переедания,алкоголизации, курения, гомосексуального влечения, коммуникативной тревоги.
Скрытое обусловливание.
Как метод когнитивной психотерапии предложена Дж. Каутелой вконце 1960-х гг. В нем последовательности поощрения и порицания выступают как самостоятельныеповеденческие события. Их можно использовать применительно к воображаемым событиямтак же, как при оперантном обусловливании, а затем и перенести на реальное поведение.Дж. Каутела предложил для реализации метода специальные техники.
Телесно-ориентированная психотерапия.
В. Райх полагал, что индивидуальный характер выражается в характерныхкартинах мышечной ригидности, блокирующей основные биологические возбуждения (тревога,гнев, сексуальность) и отражающей функционирование специфической биологической энергии- органа. Согласно В. Райху мышечный панцирь как телесное выражение психологическихблоков организуется в семь основных защитных сегментов (глаз, рта, шеи, груди, диафрагмы,живота и таза). Терапия по Райху состоит в ослаблении и ликвидации мышечного панциряв каждом сегменте с использованием специальных техник (дыхания, контактных методов,выражения эмоций и т.д.).
Терапия реальности.
Метод когнитивной психотерапии, разработанный В. Глассером в1950-х гг. Цель метода — улучшить практическое понимание реальности, стимулироватьее конкретное осознание и планирование, что должно вести к улучшению адаптации,то есть «опустить на землю» существующие проблемы. В основе метода лежитпредположение, что источником личностной идентичности и самопринятия является«делание»: развитие ответственности и инициативы приводит к переживаниюуспеха и эффективности. Терапевт фокусируется не на чувствах, а на поведении — анализеконкретных шагов в конкретных ситуациях, представлениях пациента об успешном поведении,планировании такого поведения. Ответственность пациента предполагает выполнениевыработанных вместе с терапевтом планов, детальные отчеты о выполнении с совместныманализом успешности/ неуспешности и дальнейшим планированием.
Один из важных моментов построения терапии реальности состоитв постепенности, пошаговости, дающих возможность как для «разучивания гамм»успешного поведения, так и для интеграции переживания успешного поведения в системуиндивидуальных значений. Метод эффективен у пациентов, начиная с 11-12-летнею возрастас осознаваемыми поведенческими проблемами и стремлением к их разрешению. Может использоватьсяв работе с родителями, нуждающимися в выработке эффективных способов взаимодействияс проблемным ребенком — психическое недоразвитие, детский аутизм, гиперактивностьи др.
Theraplay (терапевтическая игра).
Форма психотерапии (Э. Джернберг, 1979), воспроизводящая отношенияродителя и младенца. Терапевт в общении с малышом, подобно матери, структурируетповедение, провоцирует, вторгается, воспитывает и так же, как мать, делает все этов очень персональной, телесной, приятной манере. Метод исходит из того, что многиепроблемы детей и подростков довербальны. У терапевта — работает он с 6-месячныммладенцем или подростком — две главные задачи:
1. Определить, на какой стадии развития, в какой сфере отношений«мать-дитя» и с чьей стороны (матери или ребенка) расстройство проявилосебя впервые.
2. Заполнить образовавшуюся пустоту способом, адресованным ребенкуна выявленной (см.1) стадии, но без сверхстимуляции или сверхпрощения.
Лучший способ выявить эту пустоту — совместное наблюдение материи ребенка. Терапия строится таким образом, чтобы восстановить «правильный»ход ранее нарушенных или прерванных связей и привязанностей. Нормальное родительствосодержит в себе, по крайней мере, четыре измерения, которые по отдельности или вместев любой момент могут стать центром психотерапии. Материнская активность являетсяструктурирующей, устанавливая правила, следуя рутине, твердо удерживая, определяятелесные границы ребенка. В ее попытках расширить горизонты ребенка она зовет егожелать, тянуться и достигать. Она вторгается, дуя на его веки, прижимая его к себе,прыгая с ним, играя в прятки и т.д. Наконец, есть множество способов воспитанияв ходе кормления, успокаивания, обеспечения комфорта.
Эти 4 измерения — основные в терапевтической игре, которая отличаетсяот обычной детской психотерапии. Пути, которыми терапевт приближает свое поведениек поведению идеальной матери, это:
1. Фокусирование исключительно на ребенке.
2. Наступление и демонстрация без извинений и получения его разрешения.
3. Отношение физическое и конкретное больше, чем вербальное иабстрактное.
4. Действие скорее здесь-и-теперь, чем направляемое прошлым.
5. Обращение преимущественно к реальности, а не фантазии.
6. Бодрость и оптимизм, а не подавленность и пессимизм.
7. Использование своего тела и тела ребенка, а не конструкторов,кукол и пр.
8. Реагирование не на хорошо/верно выполненные ребенком задачи,а на его уникальность, жизненность, красоту, любовь.
9. Немедленный отклик на физические повреждения и проблемы.
10. Стремление поддерживать зрительный контакт вне зависимостиот согласия/несогласия ребенка.
Может проводиться в индивидуальном, семейном и групповом форматах.Учитывая особенности терапевтической игры, целесообразно создавать специальные группыдля ее проведения и иметь в виду, что она создает более высокий риск контрпереноса,чем обычная психотерапия. Реакции на вмешательство различны в зависимости от характерапроблем. Дети с обсессивным радикалом — всегда слишком поддерживаемые и ведомые- лучше реагируют на сочетание вторжения и воспитания. Вначале они могут вызыватьсопротивление из-за своей необычности и телесности. Но сопротивление это скоро угасает.Подобным же образом можно начинать работу с аутичными детьми.
Расторможенные, гиперактивные дети, дети с шизофренической ажитациейнуждаются в структурировании, тогда как вторжение и воспитание могут лишь заостритьпроблемы. Воспринимают этот вид терапии не все дети и он не используется в работес недавно перенесшими физическую или психическую травму, социопатическими личностями.
Холдинг-терапия.
Разработана М. Вэлш в 1970-х гг. и исходит из понимания раннихдетских эмоциональных расстройств как результата нарушенных эмоциональных связей«мать-ребенок». Первоначально метод предназначался для работы с аутичнымидетьми, но позже сфера его использования расширилась до поведенческих и фобическихрасстройств, а также до внедрения в воспитание здоровых детей
Холдинг-терапия проводится ежедневно в моменты, выбираемые матерьюв зависимости от состояния ребенка. Ребенку не оставляют времени для избегающихманипуляций, но предупреждают его о том, что произойдет. Например — «Сейчася буду держать тебя долго-долго — пока ты не почувствуешь, что тебе хорошо».Ребенок удерживается матерью в таком положении, чтобы все время сеанса с ним можнобыло поддерживать прямой зрительный и тесный телесный контакт, контролировать попыткипротеста, уворачиваний и борьбы. По возможности в процедуру включаются другие членысемьи. Младшим детям лучше при этом не быть во избежание реакций ревности с их стороны.
Сеанс проходит этапы конфронтации, сопротивления и разрешения.Сеанс не должен прерываться и продолжается до достижения ребенком состояния полнойрелаксации. Если приходится его прервать, то терапия на несколько дней приостанавливается.Сеансы обычно проводятся в домашней обстановке. Начальные этапы курса требуют присутствиятерапевта, проводящего необходимую диагностику, инструктирующего семью, корригирующегоповедение родителей и поддерживающего их. Позже он участвует в терапии от одногодо двух раз в месяц. По завершении холдинг-терапии в зависимости от состояния ребенкавозможен переход к другим формам психотерапии.
Все использующие холдинг-терапию специалисты подчеркивают такжеего положительное влияние на мать и связи «мать-ребенок». Случаи неэффективностихолдинг-терапии при аутизме обычно связаны с расширительной его диагностикой.
При тревожных неврозах холдинг-терапия проводится в более мягкойформе, обычно перед сном и приносит облегчение уже в первые дни. В отличие от аутизмапрактически отсутствуют этапы конфронтации и сопротивления. Курс длится примерно68 нед. и заканчивается чаще всего по решению самого ребенка. Считается, что вовремя мягкого холдинга ребенок вновь обретает закодированное на ранних этапах развитиячувство безопасности.
В последнее время в России отмечается все большая интеграцияП. в здравоохранение, складываются основные системы оказания психотерапевтическойпомощи, предусматривающей развитие трех основных форм организации психотерапевтическогообслуживания:
1) психотерапевтический кабинет,
2) психотерапевтическое отделение;
3) психотерапевтический центр.
Совершенствование оказания психотерапевтической помощипредполагается на основе разработки специальных медицинских технологий, позволяющихс привлечением гибкой управленческой структуры и координации значительно повыситькачество психотерапевтического обслуживания, преодолеть свойственную организацииП. раздробленность и дезинтегрированность учреждений и врачей, оказывающих психотерапевтическуюпомощь (Назыров Р.К., 1995; Ересько Д.Б., Кондинский А.Г., 1995). Однако системыпоследней нуждаются в хорошо подготовленных специалистах. Для этого в 1995 г. (впервые в России) Федеральным центром по П. Министерства здравоохранения были разработаны требованияк образовательному стандарту, определяющему минимальные сроки установленных видовподготовки и супервизии, с переходом в системе образования психотерапевтов от преимущественноинформационного обучения к более совершенным формам: навыковое обучение; обучениена уровне клинического применения П.; обучение, учитывающее индивидуальные особенностиличности психотерапевта.
Достижения психотерапевтической науки очевидны. В качественаиболее важных событий для России в области П. последних двух десятилетий можноотметить преодоление собственной ограниченности и начало активного сотрудничествас психотерапевтическими центрами многих стран. В деятельность российских психотерапевтовпрактически в полном объеме вошли все известные в мировой П. методы и подходы; активносовершенствуется психотерапевтическая наука, намечаются первые и вполне отчетливыешаги в развитии других (кроме Санкт-Петербургской) школ П., с собственной методологиейи практикой. Несомненным успехом в области П. явилось введение в конце 90-х гг.преподавания П. и медицинской психологии в медицинских вузах, движение к совершенствованиюП. за счет использования при оказании психотерапевтической помощи бригадных формработы с участием врача-психиатра, врача-психотерапевта, медицинского психологаи специалиста по социальной работе. Важным событием стало и возникновение большегочисла профессиональных сообществ врачей-психотерапевтов. Ближайшими задачами являютсядальнейшее развитие образования в области П., введение барьера для проникновенияв П. неподготовленных специалистов, создание условий для сотрудничества между представителямиврачебной и психологической П., для серьезных и фундаментальных разработок в П.и смежных с ней научных областях.