Нейропсихология детского возраста

--PAGE_BREAK--
7.3. Особенности исследования нарушений психических функций в детском возрасте.
Нарушения психических функций и отклонения в их развитии целе­сообразно рассматривать с точки зрения состояния формирующихся речевой и перцептивной сфер ребенка, т. е. тех двух сфер, которые ла-терализуются по доминантности в левом и правом полушариях.

Кроме того, формирование перцептивной сферы на всех уровнях ее иерархии связано с формированием афферентной составляющей функ­циональных систем, в то время как формирование речевой сферы, где речь выступает как высшая форма регуляции всех видов психической деятельности, представляет собой верхний, регуляторный этаж в эффе­рентной составляющей функциональных систем.

В работах Э. Г. Симерницкой, ставшей инициатором нейропсихо-логического обследования детей в отечественной нейропсихологии, приводятся результаты исследования речевых и перцептивных функ­ций. В этих работах был установлен принципиальный факт, что у де­тей, так же как и у взрослых, поражения разных мозговых структур приводят к качественно различным нарушениям психических функций. Таким образом, функциональная неравнозначность различных мозго­вых структур в обеспечении психических функций отчетливо выступа­ет не только у взрослых, но и у детей. Особенно важен этот факт в отно­шении речевых функций, формирование которых активно идет в дет­ском возрасте.

Полученные Э. Г. Симерницкой результаты позволяют утверждать, что уже в 5-6 лет (возраст, начиная с которого ребенок считается до­ступным для обследования большинством нейропсихологических ме­тодов) отдельные зоны мозга вносят разный вклад в осуществление пси­хических функций.

Особенности исследования речевых функций. На речевые рас­стройства у детей в значительно большей степени, по сравнению со взрослыми, влияют такие факторы, как характер и длительность мозго­вого поражения, острота его возникновения и др.

Особенно отчетливо нарушения речевых функций проявляются не­посредственно после повреждения мозга или при быстро развивающих­ся процессах. В «холодном», отдаленном, периоде и при медленном раз­витии болезни эти нарушения обычно незаметны, и это является одной из основных причин того, что существуют устойчивые представления об отсутствии речевых расстройств в детском возрасте.

С другой стороны, в литературе часто можно встретить указания на то, что при ранних поражениях мозга нарушения речи могут возникать при любой латерализации патологического процесса. Например, у де тей чаще, чем у взрослых, нарушения речи возникают при правосто­ронних поражениях мозга.

В этом смысле нарушение психических функций оказывается свя­занным с проблемой межполушарной асимметрии. В ходе онтогенеза одно из полушарий мозга является ведущим, доминантным для тех или иных функций. Наличие сформированной доминантности у взрослого человека приводит к появлению характерных симптомов при наруше­нии работы левого или правого полушария. При нарушениях работы одного из полушарий в детском возрасте возникает иная симптомати­ка, и это ставит вопрос о том, с чем она связана, что она отражает.

Несовпадение нарушений речи у детей и взрослых послужило осно­вой для гипотез, согласно которым в формирующемся мозге одно из полушарий способно приобретать функции, генетически запланирован­ные для другого.

Например, в концепции исходной эквипотенциальности полушарий (Э. Леннеберг, М. Газзанига) предполагается, что на ранних этапах он­тогенеза оба полушария в одинаковой степени участвуют в речевых процессах. В дальнейшем, по мере созревания мозга, начинается про­грессивная латерализация, в ходе которой левое полушарие постепен­но становится доминантным по речевым функциям, а завершается этот процесс к пубертатному возрасту.

Э. Леннеберг при этом считает, что ведущую роль в последова­тельной латерализации играют обучение и воздействие окружающей среды.

М. Газзанига предполагает, что латерализация связана с формирова­нием мозолистого тела, которое наступает относительно поздно. Бла­годаря созреванию межполушарных связей левое полушарие приобре­тает способность тормозить активность правого полушария. Это при­водит к подавлению речевых способностей правого полушария и не­возможности формирования в нем симметричной речевой энграммы.

Однако в литературе можно найти свидетельства, которые противо­речат предположению об одинаковом участии двух полушарий в обес­печении речевой функции в раннем онтогенезе. Д. Мемфис показала, что у недельных младенцев вызванные потенциалы давали большую амп­литуду реакции в левом полушарии при звуках человеческой речи (9 мла­денцев из 10) и большую амплитуду в правом полушарии при нерече­вых звуках — шум, музыкальные аккорды (10 младенцев из 10). Эти дан­ные могут означать, что мозг анатомически и физиологически от рож­дения подготовлен к переработке речи.

Эти данные противоречат концепции эквипотенциальности и в боль­шей степени соответствуют концепции инвариантной, или запрограм­мированной, латерализации (М.Кинсборн), согласно которой левопо-лушарная специализация по речи существует уже при рождении и не подвергается последующим изменениям. По мнению автора этой кон­цепции, специализация левого полушария по речевой функции имеет место задолго до того, как начинает формироваться речь и ребенок усваи

вает язык. Она существует в виде заранее запрограммированной спо­собности нервного субстрата левого полушария обслуживать речевую функцию и проявляется в большей активации этого полушария при ре­чевой стимуляции.

Речевые расстройства у детей характеризуются нестойкостью и бы­стрым обратным развитием. Такое спонтанное восстановление может происходить в интервале от нескольких дней или недель до двух лет. Э. Г. Симерницкая отмечала, что у подавляющего большинства детей речь восстанавливается до такой степени, что они могут проходить обу­чение в нормальной школе.

Сторонники концепции эквипотенциальности объясняли это пере­ходом речевых функций в «викариирующие центры» симметричных отделов правого полушария мозга. Со способностью таких «центров» брать на себя функции поврежденных отделов противоположного по­лушария связывалась возможность восстановления любых функций, нарушающихся в результате очагового поражения мозга.

В то же время специальные тесты показывают, что существует спе­цифика в развитии речи у детей, у которых было удалено левое полу­шарие в младенчестве (до 5 месяцев). Например, М.Денис и Г.Витакер предлагали таким детям, достигшим возраста 9-10 лет, определить, какое из нижеприведенных предложений правильно с точки зрения смысла и построения: «Мне уплатил деньги мальчик», «Мне уплатила деньги женщине», «Я уплатил деньги мужчиной». Верно определили правильное предложение здоровые дети и ребенок, у которого в мла­денчестве было удалено правое полушарие.

Таким образом, за относительную сохранность речи у детей с по­вреждениями левого полушария отвечает, по-видимому, пластичность мозга, возможности которой в ранний период огромны. С возрастом пластичность уменьшается, и дети более старшего возраста после ле-востороней гемисферэктомии, сохраняя способность устной речи, до­пускают грамматические ошибки, хуже понимают речь.

Это означает, что передача функции в другое полушарие приводит к формированию иной системы, не соответствующей той, которая была предуготована, запрограммирована логикой нормального созревания мозга, более того, эта система может быть неадекватна исходной и по своим возможностям.

Период, во время которого может произойти передача речевых функ­ций из одного полушария в другое, весьма ограничен. По данным раз­ных авторов, такое перемещение ограничивается возрастом от 5 до 10 лет. В более позднем возрасте восстановление является неполным, а в конце периода полового созревания — резко ограниченным.

В то же время, несмотря на различие теоретических концепций, ка­сающихся онтогенеза доминантности полушарий по речи, большинство из них основано на представлении о том, что в детском возрасте правое полушарие играет значительно большую роль в речевых процессах, чем У взрослых. Развивая эти представления и используя методологические принци­пы теории системной динамической локализации ВПФ, Э. Г. Симерниц-кая выдвинула гипотезу, которая позволяет объяснить эмпирические факты: следует исходить из того, что удельный вес право- и левополу-шарных компонентов речевой деятельности не одинаков на разных сту­пенях онтогенеза и что в детском возрасте прааополушарные компо­ненты играют более важную роль, занимают больше места в общей структуре речи, чем у взрослых.

С точки зрения формирования функциональных систем это может означать, что на начальных стадиях онтогенеза в; иерархическом взаи­модействии наиболее активно функционирующих звеньев у детей пра-вополушарные звенья выступают ведущими.

Овладение языком приводит к опосредованным речью формам по­ведения и произвольному уровню организации высших форм психи­ческой деятельности. Э. Г. Симерницкая отмечает, что, по данным ре­зультатов нейропсихологических исследований, только этот сознатель­ный и произвольный уровень организации речевой деятельности, а не сам факт ее осуществления, обеспечивается структурами доминантно­го по речи полушария мозга. Формы речевой деятельности, не органи­зованные в систему логических кодов, не столь доступны для созна­тельной, произвольной регуляции, поэтому протекают при ведущем уча­стии не левого, а правого полушария.

Поскольку недостаточная осознанность и произвольность как раз и являются наиболее характерными особенностями детской речи, есте­ственно предположить, что она в большей степени опирается на струк­туры правого, а не левого, полушария.

Изучение специфики, отличительных особенностей проявления ре­чевых расстройств при органических повреждениях мозга в детском возрасте, их различий у детей и взрослых — одна из важнейших задач современной клинической нейропсихологии детского возраста.

Специфика исследования перцептивных процессов. В зарубеж­ных исследованиях межполушарная организация перцептивных про­цессов рассматривается с точки зрения двух основных концепций: кон­цепции материальной специфичности (Б. Милнер) и концепции специ­фичности механизмов переработки информации в каждом из полуша­рий, родившейся в результате исследований расщепленного мозга, на­чатых Р. Сперри и М. Газзанигой.

Согласно первой из них, левое полушарие связано с переработкой вербального материала независимо от модальности его поступления, правое полушарие ориентировано на стимульный материал невербаль­ной (перцептивной) природы.

Вторая концепция связывает левое и правое полушария с разными стратегиями переработки перцептивной информации независимо от вербальной или невербальной его природы. Правое полушарие обеспе­чивает симультанные пространственные синтезы, левое — последова­тельные, временные синтезы. Любая информация может требовать первого или второго способа переработки. Соответственно в зависимости от того, какой способ пе­реработки требуется для поступающей информации, доминантным для разных психических функций выступает либо левое, либо правое по­лушарие.

Отечественная концепция исходит из предположения о специфичес­ком вкладе каждого из полушарий в перцептивные процессы: каждое полушарие вносит свой специфический вклад в осуществление любой психической функции при ведущей, доминантной роли для каждой функ­ции либо левого, либо правого полушария. Данные нейропсихологии согласуются с этим положением, поскольку нарушения перцептивных процессов фиксируются при поражении не только правого, но и левого полушария.

У детей, так же как и у взрослых, перцептивные нарушения в боль­шей степени проявляются при повреждении правого полушария. При этом разные отделы правого полушария играют различную роль в обес­печении перцептивных процессов. При поражениях теменной доли в основном наблюдаются нарушения пространственных представлений, при поражении височной доли — нарушения запоминания невербально­го материала.

Согласно многим данным, перцептивные процессы у детей при по­ражениях мозга нарушаются достаточно отчетливо и могут превосхо­дить по выраженности аналогичные нарушения у взрослых.

Особенно отчетливо это проявляется в восприятии «зашумленных» фигур, при определении локализации звука, при кроссмодальном пере­носе от слуха к зрению. Ранние поражения мозга приводят в последую­щем к трудностям пространственной ориентации, ошибкам при копи­ровании.

В целом ведущая роль правого полушария в перцептивных процес­сах отчетливо проявляется уже в дошкольном возрасте. По данным ней­рофизиологических исследований, такая специализация обнаружива­ется и раньше, даже в младенчестве, однако клинических данных (в силу возрастной специфики нейропсихологических методов) по этому по­воду нет.

Причины и специфика заболеваний нервной системы в детском возрасте. Поражения нервной системы, с учетом причин, приводящих к разным патологическим состояниям, отклонениям в психическом раз­витии ребенка, можно сгруппировать следующим образом.

1. Перинатальные поражения нервной системы, обусловленные вредными воздействиями в период беременности, во время родов и в ранний послеродовой период (перинатальный период — с 28-й недели внутриутробной жизни плода по 7-е сутки после рождения). К патоген­ным факторам можно отнести: заболевания матери (интоксикацию, инфекции, токсикозы и др.); повреждения нервной системы во время родов вследствие акушерских манипуляций; средовые воздействия в виде различных экологических факторов Более раннее время воздействия на нервную систему приводит к более выраженным клиническим проявлениям в будущем, при этом разные вредные влияния могут приводить к сходным последствиям

Наиболее часто в перинатальной патологии встречаются асфиксия (кислородная недостаточность) при рождении и внутричерепные родо­вые травмы (кровоизлияния в мозг, нарушения мозгового кровообра­щения).

2.       Наследственные заболевания нервной системы, связанные с из­
менениями генетической информации.

Для наследственных заболеваний характерен прогрессирующий тип развития нарушений, прямое или опосредствованное поражение опре­деленных отделов мозга, периферических отделов нервной системы, мышц. Дегенеративные процессы могут локализоваться в конкретных отделах нервной системы — мозжечке, экстрапирамидной и пирамид­ной системах. С другой стороны, например, при наследственном нару­шении обмена аминокислот (фенилкетонурии), образуются вещества, токсически воздействующие на центральную нервную систему, что, в свою очередь, приводит к нарушению процессов миелинизации.

Инфекционные заболевания нервной системы наиболее часто
встречаются в детской неврологии. Инфекционные процессы могут за­
хватывать различные отделы нервной системы, оболочки, сосуды моз­
га. К поражениям головного мозга относятся энцефалиты — воспаление
вещества мозга, менингиты — воспаление мозговых оболочек.

Черепно-мозговые травмы составляют около половины всех слу­
чаев травматических повреждений в детском возрасте.

Опухоли головного мозга у детей составляют до 5 % случаев орга­
нических повреждений центральной нервной системы. У мальчиков
новообразования встречаются несколько чаще, чем у девочек.

Эпилепсия — хроническое прогрессирующее наследственно-обу­
словленное или приобретенное заболевание, сопровождающееся рас­
стройствами сознания, судорогами, психическими изменениями.

Причины возникновения повреждений центральной нервной систе­мы многообразны, к ним можно, в самом общем виде, отнести биоло­гические (врожденные) и средовые, обусловленные различными внеш­ними воздействиями.

Отрицательное влияние наследственности связано с наследствен­ными заболеваниями, болезнями родителей (наркомания, алкоголизм, токсикомания), неудачным сочетанием генетических кодов родителей и др.

Неблагоприятное влияние на протекание внутриутробного развития оказывают травмы, токсикозы, стрессы, тяжелые соматические заболе­вания, экологические факторы и т.д.

В постнатальном периоде на возможные отклонения в формирова­нии нервной системы и психическом развитии ребенка оказывают дей­ствие те же факторы, но существенную роль начинает играть и такой фактор, как социальная ситуация развития ребенка. Спецификой проявления опухолей мозга в детском возрасте являет­ся то, что опухоли у детей характеризуются непропорционально боль­шим размером по отношению к объему и массе мозга ребенка по срав­нению с размерами таких же опухолей у взрослого. Опухоль может за­нимать большую территорию, охватывать смежные доли. В связи с этим при проведении нейропсихологического обследования оценку локали­зации следует соотносить либо с исходным местом роста опухоли, либо с зоной ее преимущественной локализации.
7.4. Нарушения психических функций при органических повреждениях мозга.
Общая характеристика нарушений речевой системы. Наруше­ния речи могут возникать при поражении центральных и перифериче­ских исполнительных уровней речевой системы, и их причиной могут быть как органические поражения мозга, так и функциональные нару­шения.

Детский невропатолог Л. О. Бадалян выделил следующие группы ре­чевых расстройств у детей в зависимости от причин их возникновения.

1.       Речевые нарушения, связанные с поражением нервной системы:
дизартрия — нарушение производства звуков речи в результате на­
рушения иннервации речевой мускулатуры;

алалия — системное недоразвитие речи вследствие поражения кор­ковых речевых зон до начала формирования речи;

афазия — распад отдельных компонентов речевой системы в резуль­тате поражения корковых зон.

2.       Речевые нарушения, связанные с функциональными изменения­
ми центральной нервной системы:

заикание — нарушение плавности речи, непроизвольные задержки при произношении и повторение отдельных звуков, слогов;

мутизм — отсутствие речевого общения с окружающими при сохран­ности функций речевого аппарата.

Речевые нарушения, связанные с дефектами строения артикуля­
ционного аппарата.

Задержка речевого развития различного генеза (недоношенность,
соматическая ослабленность, сенсорная депривация, педагогическая
запущенность и т.д.).

Дизартрия.Это одно из наиболее тяжелых речевых расстройств, связанное с нарушением артикуляции, возникает в результате централь­ного или периферического паралича речедвигательного аппарата, по­вреждений мозжечка, стриопаллидарной системы. В целом проявляет­ся как часть сложного комплекса органических нарушений ЦНС, среди которых ведущее место занимает детский церебральный паралич.

В отношении речи эти органические поражения приводят к ограни­ченной подвижности (парезу) мышц артикуляционного аппарата, т.е. органов человека, участвующих в речевом акте (язык, губы, мягкое нёбо, голосовые связки, диафрагма).

Описываются разные формы дизартрии в зависимости от локализа­ции повреждения мозга.

Общими симптомами дизартрии являются замедленный темп речи, ее неразборчивость, нечеткое произнесение звуков, слов, фраз. Речь теряет выразительность, становится гнусавой, монотонной, голос мо­жет быть либо напряженным, хриплым, либо очень тихим, слабым.

Дизартрия может привести к трудности овладения звуковым соста­вом слова, чтения и письма, иногда к общему недоразвитию речи.

Крайняя степень выраженности дизартрии — отсутствие развития устной речи — возникает при параличе артикуляционных мышц и назы­вается анартрия. В этом случае возможны только отдельные голосо­вые реакции, отдаленно напоминающие звуки речи, а также передача голосом приблизительной ритмической структуры фразы. Голос часто приобретает гнусавый оттенок.

При дизартрии (и даже анартрии), как правило, сохраняется нор­мальный интеллект.

Алалия.Возникновение алалии связано с органическими повреж­дениями речевых областей больших полушарий мозга, часто после ро­довых травм, заболеваний или травм мозга, перенесенных в постна-тальном периоде до появления речи.

При отсутствии параличей и парезов артикуляционного аппарата, сохранности слуха, умственного развития у ребенка имеет место отсут­ствие или недоразвитие речевой функции. В тяжелых случаях наблю­дается полное отсутствие речи, ребенок не может произнести слово, плохо понимает чужую речь.

При разных формах алалии возможно преимущественное наруше­ние экспрессивной (моторные алалии) или импрессивной стороны речи (сенсорные алалии).

Для сенсорной алалии более характерны трудности в распознава­нии звуков речи, для моторной — нарушение «знания» того, как дей­ствовать органами артикуляции, выбирать положение языка, губ и т.д., что делает невозможным произнесение звуков.

При алалии ребенок не может овладеть речью, но может выработать невербальные навыки.

Афазия.Нейропсихологический анализ нарушений слухорече-вой сферы при локальных повреждениях мозга. Результаты нейро-психологических исследований свидетельствуют о высокой специфич­ности речевых расстройств, возникающих при очаговых поражениях головного мозга в детском возрасте. Обследование детей сразу же пос­ле операций на структурах левого полушария показывает, что симпто­мы нарушения речевых функций по-разному проявляются в зависимо­сти от локализации зоны хирургического вмешательства. Особенностью симптомов речевых нарушений, возникающих у детей непосредствен­но после операции, является то, что они полностью совпадают с теми расстройствам, которые наблюдаются у взрослых больных при той же локализации мозгового повреждения.

Однако, в отличие от взрослых, речевые расстройства у детей не­стойкие и быстро регрессируют. Быстрое спонтанное восстановление речевых функций после операций на левом полушарии наблюдается у детей и младшего, и старшего (до 16 лет) возраста, т.е., казалось бы, после завершения функциональной специализации мозга.

Высокая пластичность мозга приводит к тому, что медленно расту­щие, доброкачественные опухоли также не дают видимых расстройств. Описываются случаи, когда опухоли занимали практически все левое полушарие, и при этом даже сенсибилизированные нейропсихологи-ческие пробы выполнялись больными безошибочно. Например, у боль­ной 15 лет с опухолью размером 15x14x13 см отмечались лишь за­медление темпов речи и единичные забывания названий предметов.

Поэтому зафиксировать отчетливые нарушения речи удается только при быстро развивающихся процессах или сразу после оперативного вмешательства, т. е. в «острый» период заболевания. Только в этом слу­чае можно видеть симптомы, относящиеся к разным формам афазии (амнестической, акустико-мнестической, афферентной, моторной и др.).

В более отдаленном, «холодном», периоде нарушения речи у детей практически не наблюдаются, и их можно выявить только в специали­зированном нейропсихологическом обследовании.

Наиболее четко недостаточность речевых функций проявлялась при исследовании слухоречевой памяти.

Ниже приведены результаты нейропсихологического обследования речевой и перцептивной сферы детей, проведенного Э. Г. Симерницкой. Эти данные представляют собой итог наиболее полного, комплексного нейропсихологического обследования детей с органическими пораже­ниями мозга. Данные получены при обследовании 130 детей с пораже­ниями левого полушария, 90 детей с поражениями правого полушария и 76 — с поражениями диэнцефальной области. Возраст обследуемых -от 6 до 16 лет.

В исследованиях речевой сферы было показано, что при поражени­ях левого полушария у детей центральное место в структуре наблюдае­мых расстройств занимают нарушения объема слухоречевой памяти. У взрослых основные расстройства относятся к снижению объема па­мяти и повышенной тормозимости следов интерферирующими воздей­ствиями. То же наблюдается и у детей, но нарушения объема памяти у детей 5-10 лет значительно превосходят другие формы нарушений, а после 10 лет имеют тенденцию к снижению. В отношении второго симп­тома — тормозимости следов — нет значительных изменений после 10 лет.

При поражениях правого полушария на первое место выдвигается симптом нарушения воспроизведения заданного порядка элементов.

При поражениях диэнцефальной области центральное место зани­мает симптом патологической тормозимости следов в условиях интер­ференции Характерной для повреждений левого полушария была невысокая частота афазий (17 % у детей и 67 % у взрослых), хотя говорить о пол­ной сохранности речевой функции нельзя. Речь была полностью со­хранна у детей в 12 % случаев, а при поражении височной области ле­вого полушария лишь в 7 % случаев.

Первый по частоте симптом поражения левого полушария — суже­ние объема воспроизведения — наблюдался у 86 % детей и проявлял­ся в большей степени при запоминании не связанных по смыслу слов. В 60 % случаев этот симптом наблюдался при поражении левой височ­ной области, в 19 % — при поражении теменной области и в 7 % — лоб­ной области левого полушария.

Второй частотный симптом — нестойкость следов и их повышенная тормозимость в условиях интерференции — отмечался у 45 % детей и не зависел от внутриполушарной локализации.

Менее всего при повреждениях левого полушария страдала способ­ность сохранения порядка воспроизведения (нарушения наблюдались только в 6 % случаев).

Соотношение двух основных симптомов было разным в зависимо­сти от возраста. У детей 5-10 лет самым значительным было наруше­ние объема воспроизведения. После 10 лет выраженность этого симп­тома снижается: фактор объема воспроизведения и фактор тормозимо-сти следов интерферирующими воздействиями уравниваются.

Таким образом, нарушения слухоречевой памяти у детей при пораже­нии левого полушария в целом носят такой же характер, как и у взрос­лых. Это означает, что специализация левого полушария по речи прояв­ляется на ранних этапах онтогенеза, а различия в проявлении речевых расстройств между детьми и взрослыми связаны не с тем, что два полу­шария эквипотенциальны, а с высокой пластичностью мозга ребенка.

Механизмы работы правого полушария выполняют иную роль в обес­печении мнестических процессов. Если левое полушарие обеспечива­ет произвольный уровень организации вербально-мнестических про­цессов, то правое полушарие в большей степени ориентировано на не­произвольное, непреднамеренное запоминание. Это проявляется в том, что у взрослых нарушение работы правого полушария приводит к труд­ности непроизвольного запечатления следов.

С другой стороны, поскольку поражение левого полушария сопро­вождается сужением объема и повышенной тормозимостью следов, то нарушения памяти наиболее отчетливо обнаруживаются в отсроченном воспроизведении после пустой или заполненной побочной деятельно­стью паузы. Для больных с поражением правого полушария более ха­рактерен дефицит в непосредственном воспроизведении, а последую­щее введение интерференции не оказывает тормозящего влияния на воспроизведение.

В целом наиболее часто при поражении правого полушария у взрос­лых наблюдается трудность сохранения порядка воспроизведения сти­мулов в заданной последовательности. Данные, полученные при исследовании детей с поражением право­го полушария, показали, что специфичные для взрослых нарушения просодики и различение индивидуальных характеристик голосов встре­чаются редко, в единичных случаях.

Наиболее характерным было нарушение слухоречевой памяти (в 75 % случаев), проявляющееся в невозможности правильного непо­средственного запечатления следов. Но если при левополушарных по­вреждениях наблюдалось сужение объема в непосредственном воспро­изведении, то при правополушарных — нарушение порядка стимулов. Запоминание нужного количества слов происходит после одного-двух предъявлений, однако многократные предъявления не приводят к пра­вильному воспроизведению порядка слов.

Другая особенность нарушений слухоречевой памяти при пораже­нии правого полушария у детей состояла в том, что в отсроченном вос­произведении не было потерь элементов ни в условиях гомогенной, ни при гетерогенной интерференции, т. е. отсутствовал эффект тормози-мости следов.

Особенностью поражения диэнцефальных отделов у взрослых яв­ляются модально-неспецифические нарушения памяти, которые могут сопровождаться нарушениями сознания в виде потери ориентировки в пространстве и времени, растерянности, спутанности, появлении кон­таминации, конфабуляций.

Основной симптом нарушений слухоречевой памяти при этом — по­вышенная тормозимость следов интерферирующими воздействиями. Больные в состоянии воспроизвести стимулы непосредственно после их предъявления или после пустой паузы, но не могут сделать этого после введения интерференции. Хуже всего они выполняют задания с запоминанием двух серий слов, т. е. в условиях гомогенной интерфе­ренции. При этом характерным является облегчающее влияние введе­ния смысловой организации, перевода запоминаемой информации на более высокий уровень организации.

Исследование детей с поражением диэнцефальной области мозга показало, что в целом у детей нарушение слухоречевой памяти прояв­ляется по тому же принципу, что и у взрослых. Наиболее характерным, в отличие от нарушений, возникающих при поражении правого и лево­го полушарий, для диэнцефальных поражений было наличие ретроак­тивного торможения.

Основным отличием стало то, что у детей смысловая организация не приводила к улучшению запоминания. Не было различий между вос­произведением структурированного и неструктурированного материа­ла. Контаминации, соскальзывания на побочные ассоциации, инертные стереотипы проявлялись при воспроизведении как смысловых, так и не связанных по смыслу элементов. Иногда последние воспроизводи­лись даже лучше, чем смысловые структуры.

Нарушения перцептивных функций при органических пораже­ниях мозга. Вторая часть исследования, проведенного Э. Г. Симерницкой с теми же детьми, была посвящена изучению нарушений перцеп­тивной сферы, в частности зрительного восприятия.

Нарушения зрительного восприятия при поражении левого полуша­рия имеют невысокую частоту. Максимальная частота нарушений (в 29 % случаев) при опознании реалистических предметных изображений воз­никала при поражении затылочной области левого полушария.

Эти нарушения возникали тогда, когда ребенку необходимо было выделить и соотнести несколько ведущих признаков объекта. Больные выделяли один и на его основе строили догадки (например, телефон узнавался как часы, настольная лампа — как гриб).

Наиболее отчетливо нарушения зрительного гнозиса возникали при восприятии перечеркнутых и наложенных изображений (в 59 % случа­ев). Они проявлялись в трудностях выделения фигуры из фона, вслед­ствие чего правильно оценивались только отдельные элементы изобра­жения.

При поражении левого полушария также фиксировались негрубые ошибки в зрительно-конструктивной (выполнение рисунков) деятель­ности (в 25 % случаев). У детей младшего возраста они вообще не об­наруживались даже при поражении теменной области. После 10-летне­го возраста выраженность нарушений рисунка становилась все более высокой, рисунки носили примитивный, упрощенный характер, при ри­совании объемных фигур наблюдались пространственные ошибки. При этом сохранялся целостный графический образ, который обычно вос­производился правильно.

В целом нарушение рисунка чаще наблюдалось при поражении те­менной области.

У детей старшего школьного возраста при поражении левого полу­шария наблюдались нарушения зрительно-пространственных функций (в 13 % случаев): пространственного праксиса, копирования с переори­ентацией, определения времени на часах и т.д.

В целом при поражении левого полушария частота нарушений зри­тельного восприятия была невысокой, они соответствовали тем рас­стройствам, которые возникали у взрослых и были связаны либо с про­ективными, либо с координатными представлениями.

Известно, что ранние поражения правого полушария, проявившие­ся на первом году жизни, приводят к грубому недоразвитию тех функ­ций, для которых правое полушарие является доминантным: зритель­но-пространственного восприятия, зрительно-конструктивной и различ­ных других видов перцептивной деятельности.

Нарушения перцептивных процессов у детей при поражении право­го полушария проявляются, как правило, избирательно. Они могут воз­никнуть только в сфере лицевого гнозиса. При поражении правой заты­лочной области больные не узнают своих родных, в менее тяжелых слу­чаях — жалуются на плохую память на лица.

У детей с поражением правого полушария наблюдается нарушение предметного гнозиса, но эти симптомы отличаются от возникающих при левосторонних поражениях. При поражениях правого полушария ошибки носят обратный характер. Ребенок определяет гриб как настоль­ную лампу, часы как телефон. Это указывает на разную природу возни­кающих нарушений. При поражении левого полушария игнорируются отдельные элементы изображения — трубки, провода. При поражении правого полушария воспринимаемый объект дополняется «недостаю­щими деталями». Нарушения предметного гнозиса при поражении пра­вого полушария в целом возникают чаще, чем при поражении левого полушария.

Нарушения предметного гнозиса обнаруживались и при восприя­тии перечеркнутых фигур (Поппельрейтера). Но при поражении лево­го полушария эти нарушения предметного гнозиса выступали более отчетливо по сравнению с восприятием реально изображенных пред­метов, а при любых поражениях правого полушария не было различий в восприятии фигур из этих двух тестов. Ошибки при этом также раз­личались по своей структуре. При поражении левого полушария отдель­ные детали воспринимались правильно, но возникали трудности в со­отнесении их с другими признаками (детали не соотносились между собой и поэтому образ достраивался). При поражении правого полуша­рия, наоборот, всплывали побочные, случайные связи, детали, не ори­ентированные на ведущий признак.

Таким образом, нарушения предметного восприятия при поражении различных полушарий носили качественно разный характер, обуслов­ленный разными механизмами.

Поражения правого полушария проявлялись в феномене «левосто­роннего невнимания» — игнорировании стимулов, расположенных в левой части поля зрения. Ребенок мог игнорировать все стимулы, нахо­дящиеся в левой части поля зрения, в других случаях происходил рас­пад целостного образа из-за игнорирования признаков, расположенных слева. Чаще всего игнорировались только крайние левые элементы.

Нарушения цветового восприятия фиксировалось в единичных слу­чаях.

Не было нарушений узнавания животных (при наличии лицевой агнозии).

Нарушения перцептивных процессов при поражении правого по­лушария проявлялись и в сфере пространственных представлений — в трудности пространственной ориентировки.

В зрительно-конструктивной деятельности при выполнении ри­сунков наблюдались грубейшие нарушения, не сопоставимые с возни­кающими при поражениях левого полушария. Так, при рисовании объем­ных фигур часто происходил сбой не только в пространственных пред­ставлениях, но и в зрительных образах в целом. Эти нарушения не ком­пенсировались при копировании, в отличие от левополушарных нару­шений.

Нарушение рисунка происходило в 47 % случаев и максимально про­являлось при поражении правой теменной области.

При поражении правого полушария возникают нарушения тополо­гических представлений об объекте, а также нарушение представлений о перемещении и трансформации объекта.

В нарушении пространственных представлений у детей и взрос­лых обнаруживаются и некоторые различия. По-видимому, в детском возрасте правое полушарие обеспечивает более широкий спектр про­странственных представлений, чем у взрослых, и это приводит к тому, что при поражении правого полушария у детей страдают и проектив­ные представления, и представления о системе координат. У взрослых они страдают только при поражении левого полушария, а у детей в рав­ной степени возникают при поражении и правого и левого полушарий.

В целом можно говорить о том, что ведущая, доминантная роль пра­вого полушария в перцептивных процессах обнаруживается уже в дет­ском возрасте, и это проявляется в отсутствии особых различий в пер­цептивных нарушениях у детей младшего и старшего школьного воз­раста.

При поражении диэнцефальной области на первое место выходят нарушения предметного гнозиса, которые особенно отчетливо высту­пают при восприятии реалистических изображений. В этом качествен­ное отличие симптомов нарушений этой области от симптомов, харак­терных для поражения левого полушария (в этом случае больше стра­дает восприятие схематических фигур, чем восприятие реалистических изображений), и от симптомов поражения правого полушария (в этом случае восприятие реалистических и схематических изображений стра­дает примерно одинаково).

Частота и степень выраженности нарушений перцептивной сферы при поражении диэнцефальной области значительно превосходят те же нарушения при поражении левого полушария и практически не отлича­ются от правополушарных поражений.

Наиболее часто эти расстройства возникали в возрасте до 10 лет, в меньшей степени после 10 лет.

Отличительная особенность нарушений зрительного восприятия состояла в том, что они наиболее отчетливо проявлялись при восприя­тии изображений «живых» объектов (в частности, животных). В целом в детском возрасте нарушения узнавания изображений животных обна­руживаются независимо от предметной и лицевой агнозии. Данный факт может свидетельствовать о том, что эти формы восприятия имеют раз­личную мозговую организацию.

Другой важный симптом — нарушение цветового гнозиса. Часто ок­раска не облегчает, а осложняет процесс опознания объекта. Предъяв­ление цветов вне предмета усиливает трудности их опознания. Харак­терным являлось и то,, что ошибки могли носить различный характер как у разных больных, так и у одного больного при многократном предъявлении стимулов.

Нарушение цветового гнозиса обнаруживается в основном при на­зывании, выбор заданного цвета доступен, при классификации цвето вых объектов встречаются ошибки различения красных и зеленых сти­мулов, попытки поместить их в одну группу.

В целом выраженность нарушения перцептивных процессов при очаговых поражениях мозга в детском возрасте значительно выше, чем нарушения речевых функций.

При поражениях правого полушария эти нарушения встречаются чаще и выражены более отчетливо, чем при поражениях левого полу­шария. В тех случаях, когда поражения правого полушария возникают на первом году жизни, они приводят к грубой патологии перцептивных процессов, которая незначительно регрессирует при дальнейшем раз­витии.

Стойкий и жесткий характер зрительно-пространственных рас­стройств, наблюдаемых при ранних правополушарных поражениях, свидетельствует о достаточно ограниченных возможностях левого по­лушария в их компенсации.

Некоторые итоги анализа нарушения психических функций в клинической нейропсихологии детского возраста. Результаты нейро-психологических исследований позволяют сделать вывод о функциональ­ной неравнозначности различных отделов мозга в детском возрасте. Поражение разных отделов мозга ребенка приводит, так же как и у взрос­лых, к разным по характеру нарушениям психических функций. Эти различия наблюдаются при локализации поражения как в разных полу­шариях, так и в разных отделах внутри полушария.

Мозговая организация психических процессов не остается одинако­вой в ходе онтогенеза. Изменяются характеристики работы механиз­мов, связанных с определенным участком мозга, меняется характер межполушарных связей между этими механизмами. Симптомы, выяв­ляемые при поражении разных участков мозга у детей, при общем сход­стве с теми же симптомами у взрослых имеют различия, по-разному проявляющиеся в каждом возрастном периоде.

Развитие функциональной организации мозга идет по пути расши­рения межполушарных и внутриполушарных связей. В хорошо разви­той системе возбуждение определенного участка мозга приводит к его распространению не только на близлежащие, но и на далеко располо­женные участки мозга. Это означает, что тормозящее влияние одного участка при нарушении его работы имеет широкое распространение. У взрослых это проявляется в большом наборе специфических рас­стройств и в низкой динамике обратного развития дефекта. У детей на­блюдается обратная картина — эффект очагового поражения более огра­ничен, меньше специфических расстройств, больше возможностей для восстановления, поскольку нет тормозящего влияния очага поражения на другие структуры, и поэтому они могут быть вовлечены в работу.

Анализ нарушения психических функций у детей при органических поражениях мозга позволяет ответить на методологические вопросы, связанные с возможностью топической диагностики в детском возрас­те. Проявляется ли поражение той или иной зоны мозга у детей в тех же симптомах, что и у взрослых? Можно ли на основе выявленных у детей симптомов проводить синдромный анализ с указанием на возможную локализацию повреждения мозга так же, как у взрослых?

Первый вопрос связан с характером проявления нарушений психи­ческих функций при поражениях мозга у детей. На него можно отве­тить так: хотя наблюдаемые у детей симптомы нарушения психических функций могут проявляться иначе, чем у взрослых, но возникают они при той же локализации мозгового поражения.

Это означает, что общая архитектура нейрофизиологических функ­циональных систем мозга при нормальном физиологическом созрева­нии складывается уже к моменту рождения ребенка. На первых этапах функциональная система работает по генерализованному типу, а даль­нейшее ее развитие идет по пути все большей дифференциации в рабо­те отдельных компонентов системы и смены иерархического взаимо­действия между компонентами.

Это определяет специфику нарушений, возникающих при поломке какого-либо звена системы. Несформированность функциональной си­стемы становится причиной отсутствия тех четких локальных симпто­мов, характерных для взрослого человека, у которого каждое звено си­стемы выполняет конкретную задачу, «поставленную» в ходе формиро­вания системы, и имеет сформировавшиеся связи и сложившуюся сис­тему подчиненности с другими звеньями.

Поэтому у ребенка с локальными поражениями мозга в «холодном» периоде, после быстрой адаптации мозга к новым условиям, либо нет соответствующих симптомов, либо они проявляются в генерализован­ной, стертой форме, не в полной мере соответствующей тому, что на­блюдается у взрослого человека.

На второй вопрос также можно ответить положительно, поскольку было показано, что и у взрослого, и у ребенка сходная симптоматика проявляется при поражении одних и тех же структур мозга.    продолжение
--PAGE_BREAK--
7.5. Пролонгированные нарушения высших психических функций органического генеза
Исследование стойких нарушений психических функций, которые проявляются в отдаленном периоде детского развития (пролонгирован­ные нарушения) и обусловлены органическими поражениями мозга, имевшими место на ранних стадиях онтогенеза, — одна из задач клини­ческой нейропсихологии детского возраста.

Повреждения мозга в период его созревания нарушают не только психические функции, но и саму динамику развития мозга, изменяя его потенциальные возможности. Ущерб от раннего повреждения мозга можно обнаружить в последующем в виде различных резидуальных состояний (остаточных проявлений нарушения работы нервной сис­темы). Как отмечает Г. Е. Сухарева, в клинической картине резидуаль ных состояний можно выделить синдром дефектного состояния и синдромы задержанного и нарушенного развития. Первый из них отражает прямой ущерб, нанесенный болезнью, и проявляется либо в виде деградации всей психической деятельности (органическая де-менция), либо в преимущественном необратимом поражении опреде­ленной сферы психики. Два других отражают частичные или общие нарушения онтогенеза и проявляются в виде инфантилизма (задер­жек психического развития) или олигофрении и психопатии (нарушен­ного развития).

В классификации В.В.Лебединского аномалий психического разви­тия эти нарушения рассматриваются как поврежденное развитие, за­держанное развитие, недоразвитие и дисгармоническое развитие соот­ветственно.

Из всех указанных нарушений только задержанное развитие рассмат­ривается как имеющее временный, обратимый характер.

Минимальная мозговая дисфункция. Для дефиниции отклонений психического развития детей, которые не имеют умственной отстало­сти, глубоких нарушений сенсорных систем, поражений нервной сис­темы, но при этом отстают в развитии от сверстников, испытывают труд­ности в обучении, отечественные дефектологи и психологи чаще всего используют термин «задержка психического развития» (ЗПР). Предпо­лагается, что у детей с таким диагнозом имелась потенциальная спо­собность к развитию и обучению, но в силу определенных причин она не была реализована, и это привело к появлению новых проблем в уче­бе, поведении, здоровье.

Описывая различные варианты ЗПР, исследователи рассматривают целый набор разнообразных причин, их порождающих: от поврежде­ний и функциональной незрелости нервной системы до педагогичес­кой запущенности. В этиологии нарушений психического развития от­мечаются биологические и средовые факторы: наследственные, эколо­гические, патология беременности и родов, черепно-мозговые травмы и болезни первых лет жизни, недоедание, неблагоприятные социальные и микросоциальные воздействия, педагогическая запущенность, де-привация, двигательные и эмоциональные расстройства и т.д.

Клинические варианты ЗПР рассматриваются, как правило, с точки зрения психоорганического синдрома, так называемого резидуально-органического генеза, что подразумевает в качестве причины ЗПР ос­таточные проявления органического нарушения работы мозга.

Для объяснения причин отклонений в психическом развитии при отсутствии видимых органических поражений используется и другой термин — «минимальная мозговая дисфункция» (ММД). Этот термин получил широкое распространение сначала в зарубежной психологии, где ММД стала основой объяснения причин ряда расстройств, связан­ных с трудностями обучения и поведения детей. Позже он начал ис­пользоваться и в отечественной психологии для объяснения различных расстройств психического развития. В настоящее время ММД рассматриваются как последствия ранних локальных повреждений головного мозга, проявляющиеся в возраст­ной незрелости отдельных высших психических функций и их дисгар­моничном развитии. Поскольку высшие психические функции как слож­ные функциональные системы не могут быть локализованы в узких зо­нах мозговой коры или в изолированных клеточных группах, а должны охватывать сложные системы совместно работающих зон, считается, что ММД могут отражать поражение различных мозговых зон.

Термин «минимальная мозговая дисфункция» был предложен Э.Де-ноффом в 1959 г. для обозначения нарушений в работе мозга, которые приводят к появлению симптомов, связанных с трудностью обучения в школе, трудностью у ребенка с контролем собственной активности и поведения в целом. В разных странах существует более трех десятков терминов, обозначающих это состояние, но ни один из них не описыва­ет полностью все нарушения, имеющиеся у таких детей.

В 1969 г. в Национальном институте неврологических заболеваний и слепоты в США были опубликованы работы «Минимальная мозговая дисфункция у детей» и «Дисфункция процессов обработки информа­ции в ЦНС», в которых были освещены научные аспекты проблемы. Г. Б. Леей считает, что суть дела лучше всего отражает термин «дисфунк­ция процесса переработки информации в центральной нервной систе­ме», однако термин «ММД» слишком широко укрепился в практике, чтобы его менять.

Проблема выраженности неврологических признаков привела к широкой дискуссии относительно правомерности использования тер­мина «ММД». Если любые изменения в работе мозга рассматривать как результат его повреждения, то нет необходимости использовать термин «ММД». С другой стороны, возможность спонтанной компен­сации и исчезновения мягких неврологических признаков предпола­гает необходимость использования термина «ММД» в отношении тех микронарушений, которые не оказывают фатального воздействия на развитие в силу высокой пластичности мозга и возможности пере­стройки его работы.

Важность различения понятий «поражение мозга» и «церебральная дисфункция» отмечает А М. Хортон. Поражение мозга — это патологиче­ское изменение мозговой ткани. Нейродиагностические методы, такие как позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), магнитный резонанс (МР), компьютерная томография (КТ), ЭЭГ, могут указать на наличие поражения. Однако определить патологию в физиологии мозга, кото­рая не связана со структурными изменениями, с помощью этих мето­дов трудно. Таким образом, использование понятия дисфункции полез­но, когда функциональные последствия поражения мозга очевидны, а доказательств явного поражения мозга нет.

Биологические и средовые факторы в психическом развитии. На ход психического развития, его темп, характер могут оказывать вли­яние биологические факторы, такие как морфофункциональные осо бенности нервной системы, характер созревания отдельных структур мозга или возможные отклонения и нарушения в их созревании.

Наличие морфологической, или функциональной, недостаточности, возникающей вследствие негативных воздействий на мозг ребенка в раннем онтогенезе, может стать фактором риска в возникновении раз­личных нарушений и отклонений в последующем психическом разви­тии ребенка.

При неявно выраженной органической патологии важную роль в нормальном психическом развитии начинают играть средовые, в част­ности социальные, факторы, действие которых позволяет нивелировать риск неблагополучного психического развития. К таким факторам от­носят уровень образования и социальное положение родителей, се­мейные отношения, эмоциональный комфорт ребенка, стиль воспи­тания и т. д.

Различное соотношение биологических и социальных факторов формирует разные варианты отклонений в психическом развитии при неблагоприятном исходном фоне.

П. К. Анохин отмечал, что малейший дефект в одном из звеньев функ­циональной системы при созревании приводит к снижению эффектив­ности ее работы, адаптации. Органическое неблагополучие становится препятствием на пути социально-психологической адаптации ребенка и реализуется, по Л. С. Выготскому, в снижении социальной позиции ребенка в тех сферах его деятельности, которые характерны для раз­ных этапов его возрастного развития.

Отсутствие комфортных условий жизни, специальной коррекцион-ной работы приводит к вторичным нарушениям психического разви­тия, проявляющимся в развитии негативных личностных установок.

На характер психического развития влияет не только то, что проис­ходит изменение нормального функционирования нервной системы ре­бенка, но и то, что в силу высокой пластичности мозга формируются компенсаторные механизмы. Возникают новые функциональные свя­зи, новообразования, не характерные для нормального развития моз­га. Работа измененных функциональных систем может также сказы­ваться на психическом развитии в виде тех или иных отклонений и изменений. Особенно отчетливо такие отклонения проявляются в критические периоды, когда происходит смена одних видов ведущей деятельности на другие. Это позволяет выделить в психическом раз­витии некоторые специфические изменения, характерные для опре­деленного возраста.

Нарушения в детском и подростковом возрасте описываются в та­ких классификациях, как МКБ-10 (система Международной классифи­кации всех болезней, 10-я версия, издаваемая Всемирной организаци­ей здравоохранения) и DSM-IV (руководство по статистике и диагно­стике психических расстройств, разработанное в 1996 г. Американской психиатрической ассоциацией и ориентированное на описание психи­ческих расстройств).

Зарубежная клиническая психология в большей степени опирается на DSM-IV, где расстройства детского и подросткового возраста под­разделяются на две подгруппы: нарушения поведения и нарушения раз­вития. Нарушения поведения и развития в действительности сильно пе­ресекаются друг с другом, поэтому такое деление до определенной сте­пени условно. Так, к нарушениям развития относятся наряду с другими расстройства научения, детский аутизм, а к расстройствам поведения -нарушения внимания, активности, которые будут рассмотрены ниже.

Общая характеристика неспособности к обучению. Следует от­метить, что проблемы в обучении испытывает значительная часть де­тей, поступающих в школы. В ряде случаев эти проблемы связаны с причинами, не имеющими отношения к тем, которые вызывают нару­шение способности к обучению.

Дети могут испытывать трудности обучения: а) в связи с сенсорны­ми недостатками — плохое зрение, слух; б) в связи с общей неспособно­стью к обучению; в) в связи с неправильным построением учебного процесса — педагогическая запущенность; г) при недостаточной моти­вации к учению.

В отдельную группу можно выделить детей, перенесших поврежде­ние мозга в пре- или постнатальный период.

И наконец, еще одну группу составляют дети с нарушением способ­ности к обучению. Такие дети не отстают в умственном развитии, не имеют тех или иных сенсорных дефектов (зрения, слуха), растут в нор­мальной среде (семья, школа), но испытывают трудности в поведении и обучении, прежде всего в усвоении навыков чтения и письма.

Г.Крайг разделяет последнюю группу на две основные подгруппы. К первой относятся дети с трудностями овладения навыками чте­ния, письма, счета и вычислений. В англоязычной литературе для описания таких нарушений используется термин «learning disability». Ко второй группе относятся дети с дефицитом внимания — не способ­ные долго сосредоточиваться на предмете при его изучении. Среди де­тей этой группы можно выделить тех, для которых характерна гипер­активность: они не могут в течение длительного времени спокойно выполнять то или иное дело, что часто ставит их в затруднительное положение. Такое сочетание носит название синдром дефицита вни­мания и гиперактивность (СДВГ). Дети с дефицитом внимания при наличии или отсутствии гиперактивности, как правило, относятся к не­успевающим, поскольку у них не хватает времени для решения учеб­ных задач.

Дети с неспособностью к обучению испытывают трудности в том, что другим дается легко, они начинают терять веру в свою способность научиться чему-либо. Поскольку в первые годы школьной жизни спо­собность хорошо учиться играет важную роль для ребенка в его само­оценке и оценке другими, то у отстающих детей возникают трудности в социальных контактах и соответственно в приобретении социальных навыков.

Неспособность детей к обучению оказалась сложной проблемой для исследователей и привела к появлению многих противоречивых тео­рий и мнений относительно ее причин. Со временем часть исследова­телей пришли к выводу, что ряд проблем обучения, в частности нару­шения чтения, имеет неврологическую природу, и связали трудности обучения с недоразвитием угловой извилины (girus angular). И хотя пред­ставления о связи мозга с научением претерпели множество измене­ний, это положение, касающееся ответственности теменной области за процессы чтения, сохранилось. Несмотря на это, ряд психологов от­вергает связь проблем в обучении с нарушением работы мозга: суще­ствуют достаточное количество подтверждений неврологической при­роды таких нарушений.

По некоторым данным, только 7 % детей с проблемами обучения испытывают трудности при чтении, не имея трудностей с изучением остального школьного материала, и только 5 % имеют проблемы с пись­мом и счетом при отсутствии таковых в обучении чтению. Считается, что различные виды проблем обучения отражают разные расстройства, которые можно выделить на основе качественных характеристик, этио­логии.

В североамериканском руководстве по нейропсихологии приводит­ся статистика людей, страдающих такими проблемами в США, — 3 % в популяции. Другими словами, существует довольно большая группа детей, нуждающихся в нейропсихологической диагностике и специаль­ных условиях обучения в школе.

Дислексия. Дислексия — неспособность к обучению, выражающая­ся в чрезмерных трудностях овладения навыками чтения.

Дети могут путать при чтении буквы, схожие по начертанию (р — ь), прочитать слово в обратном порядке (кот как ток). Эти ошибки не относятся к пространственным трудностям в зрительном восприятии, поскольку они без труда складывают разрезные картинки, хорошо ори­ентируются на местности. Такого рода затруднения представляют со­бой часто встречающиеся ошибки у большинства начинающих читать детей и быстро проходят, в то время как дети с дислексией задержива­ются на ранней стадии формирования чтения.

Дети с дислексией могут позже начать говорить, могут иметь менее развитую, чем у сверстников, речь. Возникают трудности при называ­нии букв, написанных слов, предметов, цветов, при извлечении из па­мяти простых слов (они тратят на это больше времени). Имеются труд­ности в определении на слух двух отдельных слогов в двуслоговом сло­ве. Ребенку трудно установить, с какого звука начинается слово и ка­ким звуком оно заканчивается.

Отсутствие четких представлений о причинах возникновения дис­лексии привело к ее делению на разные виды. Была выделена первич­ная, или специфическая, дислексия, которая имеет генетические кор­ни и связана с тонкими дефектами кортикальных функций. Так, С. Мэт-тис рассматривает ее как нетипичное, по сравнению с другими детьми того же возраста, интеллекта, образовательных и социокультурных ус­ловий, развитие навыков чтения, которое без специальной работы с ребенком, вероятно, останется устойчивым и обусловливается выражен­ным дефектом одной из нескольких специфических высших корковых функций.

В противовес этой была выделена органическая дислексия, которая является результатом церебрального повреждения, например при ро­дах или из-за болезни.

М. Раттер выделяет общую отсталость в чтении по неврологичес­ким основаниям и специфическую задержку чтения (дислексию). Под специфической задержкой чтения он понимает такие нарушения, при которых у ребенка обнаруживаются гораздо более слабые навыки чте­ния (не связанные с социальным положением ребенка), чем можно было бы ожидать, исходя из его возраста и уровня развития.

Общее недоразвитие чтения часто связано с явными неврологиче­скими расстройствами и сопровождается многими другими отклоне­ниями в развитии, такими, как нарушение координации движений, вос­приятия, продуктивных способностей, речи.

Специфическая задержка чтения сопровождается гораздо более уз­ким кругом сопутствующих расстройств. Это в основном нарушение речи, произношения, правописания, а знания по другим предметам могут соответствовать школьным требованиям.

Специфическая задержка чтения встречается у мальчиков в 3 -4 раза чаще, чем у девочек, а общее недоразвитие чтения у мальчиков и дево­чек встречается одинаково часто.

Несмотря на то что дети со специфической задержкой чтения ум­ственно более развиты, чем дети с общим недоразвитием чтения, про­гноз развития чтения у них значительно хуже.

Существуют гипотезы, пытающиеся объяснить причину возникно­вения дислексии. В целом современные гипотезы концентрируются вок­руг утверждения о том, что созревание мозга у детей с дислексией мо­жет быть либо замедленным, либо неправильным.

Есть два противоположных подхода к объяснению дислексии на ос­нове теорий о развитии нервной системы.

В рамках дефицитарной модели дислексия считается результатом церебрального недостатка, например в форме неправильной полушар-ной организации или аномального развития нервных клеток и связей мозга.

В различных моделях задержки нервного развития общим являет­ся представление о том, что созревание мозга у детей с дислексией за­медленно.

При этом одни авторы считают, что дислексия возникает из-за за­держки созревания доминантности полушарий, а другие связывают ее с незрелостью центральных процессов.

С нейропсихологической точки зрения, в случае приобретенного нарушения неспособность к чтению чаще связывают с особым повреж дением, обычно в левой теменно-затылочной области. При детской дис­лексии, как правило, первичной причиной называют гипоксию, вызы­вающую диффузное повреждение, которое может сказаться на самых ранних стадиях развития мозга.

При дислексии дети нуждаются в интенсивной коррекционной ра­боте, специфичной для каждого ребенка и проводящейся в специаль­ных школах. Хорошая коррекционная программа позволяет ребенку преодолеть трудности и продолжить обучение после школы. Можно вспомнить, что дислексией в детстве страдали Т. Эдисон, Н. Рокфеллер, Х.К.Андерсен.

Дисграфия и дискалькулия. Наряду с неспособностью к овладе­нию навыками чтения у детей могут возникать трудности с письмен­ной речью, письмом, выполнением математических заданий.

Дисграфия рассматривается как неспособность к обучению, выра­жающаяся в трудностях приобретения навыков письма.

Письменная речь как средство самовыражения является высокоин-тегрированной функцией, включающей речевые, перцептивные и мо­торные процессы. Нарушения письменной речи предполагают расстрой­ства каких-либо из этих компонентов.

Следует разделять письменную речь и письмо. Письменная речь представляет собой сложный многоуровневый (от мотива до графиче­ского отображения) процесс перевода мыслей в письменную форму, письмо — комплексы тонких движений руки, складывающиеся в пред­метные действия, соответствующие написанию отдельных букв.

Страдание перцептивных компонентов в системе письменной речи приводит к вторичным, системным расстройствам письма.

Если ребенок плохо различает звуки в словах, ему трудно услышать звуковой состав слова, он не может понять, как изменения в звуковом составе меняют смысл слова, и это приводит к ошибкам при письме. Например, ребенок пишет краза вместо гроза, пю вместо пью, пула, йаб-локо.

Буква отличается от других рисунков своей условностью, поэтому она никак не связана со звуками, которые обозначает, и овладение на­выком чтения буквы представляет сложный процесс. В случае возник­новения трудностей в оптическом звене восприятия дети также вторич­но будут путать буквы и при написании (например: К, X, Ж; Н, П, И; при письме они могут перевернуть букву Р — сделать из нее Ь, добавить лишние черточки Ц — получить Щ).

Письмо относится к двигательным аспектам письменной речи. Для обозначения нарушений письма обычно употребляют термин «дисгра­фия».

Дисграфия проявляется в таких симптомах, как неспособность ко­пировать форму, делать расчетливые движения, соблюдать пропорции, правильно держать перо. Некоторые дети могут писать правильно, но чрезвычайно медленно, другим — трудно начать или окончить начатое слово.

Ряд авторов считает основным при дисграфии нарушение тонкой моторики рук.

Дискалькулия — неспособность к обучению, проявляющаяся в труд­ности овладения арифметическими навыками.

Сторонники наследственной обусловленности дискалькулии счита­ют ее комплексным структурным нарушением математических способ­ностей, связанным с дисфункцией тех частей мозга, которые отвечают за математические способности, без одновременного нарушения общих умственных способностей.

Дискалькулии характеризуются трудностями при вербальном назы­вании или чтении математических знаков и отношений, при письмен­ных действиях с математическими знаками, при выполнении матема­тических операций с числами, с реальными или нарисованными объек­тами, в понимании математических понятий, в производстве умствен­ных вычислений.

К наиболее характерным ошибкам при дискалькулии относятся: про­странственно-временные трудности, включая переворот знаков, пере­становки цифр, выполнение операций в неправильной последователь­ности, нарушение памяти, включая трудности с запоминанием табли­цы умножения, трудности вычитания, сложения.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Де­фицит внимания рассматривается как неспособность сосредоточить­ся на усваиваемом материале в течение нужного для этого времени. Де­фицит внимания может сопровождаться гиперактивностью — чрезмер­ной активностью со слабым контролем поведения.

Термин «СДВГ» принят в американской литературе, он относится к последствиям легких форм перинатального поражения мозга и связы­вается с минимальными мозговыми дисфункциями.

По данным исследований, пренатальные и перинатальные повреж­дения нервной системы обусловливают в будущем 40-60% невроло­гической патологии у детей и взрослых, а распространенность СДВГ оценивается в 21 %.

Среди причин, вызывающих СДВГ, называют наследственность, органические повреждения мозга, наркотическое отравление плода, асфиксию, недостаточное питание и др.

Как отмечает М. Раттер, при медикаментозном лечении на таких де­тей не действовали транквилизаторы и депрессанты, но они успокаива­лись при приеме риталина — препарата, оказывающего стимулирующее действие. Это позволило выдвинуть гипотезу, что либо у таких детей недостаток стимуляции, либо они не способны сосредоточить внима­ние на одной задаче, поскольку стимуляция от всех раздражителей оди­накова. Риталин снижал порог чувствительности к происходящим вок­руг событиям, позволяя ребенку сосредоточиться на стоящей перед ним задаче.

Альтернативной, не медикаментозной формой помощи таким детям является перестройка окружающей среды путем ее упрощения, уменьшения количества и интенсивности отвлекающих факторов, повышения яс­ности объяснений и четкости постановки задач.

Детский аутизм. Ранний детский аутизм (РДА, синдром Канне-ра) обнаруживается в раннем детстве и проявляется в отсутствии рече­вого и эмоционального контакта с окружающими, стереотипной игрой в одиночестве, патологической привязанностью к отдельным предме­там.

Частота этого нарушения — одно на 1000 детей. В случаях отсут­ствия полного набора признаков РДА говорят об аутистических осо­бенностях, и частота встречаемости таких расстройств 0,6-1 % обще­го числа детей школьного возраста.

Выделяют три основные сферы, в которых проявляется дефицитар-ность психического развития детей при РДА: коммуникация, социали­зация, воображение.

В одних психологических теориях, пытающихся объяснить приро­ду РДА, делается акцент на эмоциональные нарушения, и им приписы­вается ведущая роль в развитии аутистических проявлений. В других теориях причиной отклонений при аутизме считают нарушение когни­тивной сферы.

Биологическая природа аутизма в настоящее время поддерживается большинством специалистов, которые указывают на органическую или генетическую обусловленность аутизма.

В качестве фактов, подтверждающих генетическую природу аутиз­ма, называют: связь аутизма с полом ребенка — в 3 -5 раз чаще он встре­чается у мальчиков; наследственность — в 50 раз чаще аутизм наблюда­ется среди родственников, чем в популяции в целом; наличие сочета­ния аутизма со специфическими генетическими синдромами.

Фактами, указывающими на органическую природу аутизма, счита­ют частую сочетаемость с эпилепсией и умственной отсталостью. В то же время данные, подтверждающие мозговые аномалии при аутизме (анатомические, нейрофизиологические), крайне противоречивы. Боль­шинство исследователей склоняются к позиции, что причиной аутизма является нарушение развития мозга, которое начинается до рождения и наиболее отчетливо проявляется только в конце младенческого перио­да. У подавляющего числа детей имеются те или иные физиологичес­кие нарушения мозга, но ни одно из них не является специфическим для аутизма.

Нейропсихологическое обследование 124 детей в возрасте от 5 до 10 лет с разными вариантами аутистических расстройств, проведенное Н. Г. Манелис, позволило дать предварительную нейропсихологическую характеристику этого расстройства. У детей с аутистическими расстрой­ствами были нарушения зрительного восприятия при сохранности слу-хоречевой памяти, билатеральные ошибки при выполнении проб на прак-сис позы в сочетании с отсутствием нарушений динамического пракси-са, а также нарушения реципрокной координации рук. С возрастом уве­личиваются трудности при выполнении двигательных проб в левой руке.      продолжение
--PAGE_BREAK--