Содержание
1АНОРЕКСИЯ
1.1 РОЛЬСЕМЬИ (НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ)
1.2НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ
1.3НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ И БУЛИМИЯ
2ЭПИЛЕПСИЯ
2.1РЕАКЦИЯ РЕБЕНКА И ЕГО СЕМЬИ НА ЭПИЛЕПСИЮ
3АУТИЗМ
3.1 СЕМЬЯАУТИЧНОГО РЕБЕНКА
3.2ТРУДНОСТИ СЕМЬИ, ВОСПИТЫВАЮЩЕЙРЕБЕНКА С АУТИЗМОМ
3.3 МАТЕРИНСКОЕОТНОШЕНИЕ К РЕБЕНКУ-АУТИСТУ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ В СЕМЬЕ ЗДОРОВОГО СИБСА
4ШИЗОФРЕНИЯ
4.1РЕБЕНОК С ШИЗОФРЕНИЕЙ
4.2 СЕМЬЯРЕБЕНКА С ШИЗОФРЕНИЕЙ
4.3МЕРОПРИЯТИЯ, ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НА СЕМЬЮ (БОЛЬНОГО ШИЗОФРЕНИЕЙ)
4.4ПСИХОТЕРАПИЯ СЕМЬИ (ПОДРОСТКА,БОЛЬНОГО ШИЗОФРЕНИЕЙ)
Библиографическийсписок
1 АНОРЕКСИЯ
1.1 РОЛЬ СЕМЬИ (НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ)
психотерапия семья анорексия аутизм шизофрения
Родители больных анорексией по возрасту и социальномуположению не отличаются от других людей. Не имеет значения для заболевания и наличиебратьев и сестер. Но описывались семьи, где у ребенка, втянутого в отношенияродителей или семейные тайны и конфликты, нарушение питания становилосьстабилизирующим фактором, который поддерживал больную систему семьи. Роль семьиможет быть второстепенной в возникновении болезни. Контролируемое шведскоеисследование семьи показало, что семьям, где есть дети с нервно-психическойанорексией, также присущи разводы, открытые конфликты и проблемы иного рода,как и семьям, где дети имеют разные психиатрические диагнозы. В изучениипациентов с анорексией выявлено, что нарушениями питания чаще страдают близкиеродственницы больных анорексией .
1.2 НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ
Большинство больных имеют наследственную отягощенность в видеразличных аномалий личности и акцентуаций характера.
В ряде наблюдений можно отметить склонность к полноте уодного или даже у обоих родителей. В связи с этим будущие пациенты с детстваслышали разговоры о некрасивости, неэстетичности полноты, о необходимости с нейбороться. В ряде семей больные воспитывались в обстановке культа красоты, впоклонении всему утонченному. Большинство родителей обсуждали «моду на тонкуюфигуру», говорили о «вульгарности даже небольшой полноты» и т. д.
Родители всячески старались добиться у детей постоянного положительногоотношения к еде, считая это основным критерием их «хорошего поведения».Кормление детей при этом носило стеничный и насильственный характер и нередкоприводило к рвоте после перекармливания.
Во всех наблюдениях отмечался так называемый неадекватныйпсихологический климат в семье, обусловленный личностными особенностямиродителей.
Согласно анамнестическим данным, ранее довольно истощенные иболезненные, эти дети к 6-7 годам становились более крепкими, хорошопоправлялись и производили впечатление вполне физически здоровых. В первыешкольные годы (1—3-й классы) они отличались большим прилежанием, пунктуальнымвыполнением домашних заданий, нередко в ущерб обычным детским играм иувлечениям. Усердие позволяло им отлично успевать по всем предметам, однако ихзнания никогда не выходили за рамки учебника или сведений, полученных в классеот учителя.
Как правило, родители предъявляли к детям повышенныетребования, искусственно загружая их различными полезными и престижнымизанятиями (иностранные языки, музыка, художественная гимнастика, фигурноекатание и т.-п.). Таким образом, уже в раннем детстве эти дети были оченьперегружены занятиями.
В некоторых наблюдениях выявлено не совсем обычное отношениек еде родителей (культ еды в семье). У них была реакция гиперфагического типана стрессовую ситуацию. В ряде семей существовал противоположный подход к еде.В таких семьях много говорилось о необходимости ограничивать себя в пище,«чтобы не полнеть», полнота ассоциировалась с «грубостью», «неэстетичностью», «вульгарностью».Матери этих больных нередко прибегали к различным модным диетам. В присутствиидетей велись постоянные разговоры о «красоте внутренней и внешней»,необходимости иметь «хрупкую воздушную фигуру», у детей воспитывалась неприязнько всему «жирному», «полному».
Во всех наблюдениях кначалу болезни дети отличались несколько повышенным питанием, что расходилось сих представлениями об идеальной фигуре. Еще до начала пубертата эти девочкистали обращать внимание на свою внешность, находили себя излишне полными,тягостно переживали замечания окружающих по этому поводу, постоянно сравнивалисвою внешность с «идеалом». Это несоответствие желаемого и действительногостановилось источником постоянной психической травматизации, занимало всебольшее место в мыслях и переживаниях детей. Таким образом, можно было говоритьо формировании у больных сверхценной идеи излишней полноты, что довольно быстроприводило к мысли о необходимости «улучшения внешнего вида» путем значительногосамоограничения в еде.
1.3 НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ И БУЛИМИЯ
Общее и особенно психосексуальное развитие у стремящихся кголоданию задержано. Установка на свое тело означает нарциссическую переоценкуи проявляет амбивалентность: с одной стороны, сосредоточенность и повышенноевнимание, а с другой — тревожная враждебность и дистанцирование от инстинктов.Пациентки не признают своей половой роли, роли взрослой женщины. Падениеаппетита и рвоты означают отвращение к сексуальности. В процессе невротическойрегрессии может возникать неосознанная идентификация между едой и возможностьюзабеременеть, между прибавкой в весе и беременностью. С помощью похуденияподсознательно отвергается не только возможность создания женских форм, но ибеременность. В стремлении к похудению больная избавляется от необходимостибыть чьим-то партнером и матерью. Психоаналитически здесь обнаруживаетсядвухфазное вытеснение: поскольку психоневрологическое симп-томообразование недостигает нужной степени защиты, к нему присоединяются соматические защитныепроцессы.
Регулярно ухудшаются отношения с матерью (вследствиесуществования нарциссических привязанностей), а также одновременно и с отцом потипу эдипаль-ного конфликта. Конфликты между родителями отражаются на анорексиидетей, что относится к семейным привычкам в еде, а также в ней отражаютсяпроблемы сексуальности, авторитетов и зависимости. Нередко встречается картина«семейного невроза», который выкристаллизовывается в анорексии у дочери —носительницы конфликта. Противодействие семьи врач встречает при анорексии стольрезко, как ни при какой другой болезни.
2 ЭПИЛЕПСИЯ
2.1 РЕАКЦИЯ РЕБЕНКА И ЕГО СЕМЬИ НА ЭПИЛЕПСИЮ
Эпилепсия значительно влияет на психосоциальную функцию,развитие ребенка, а также на семью в целом. Больному ребенку часто трудновладеть собой и той ситуацией, в которой он оказывается. Его повседневная жизньсильно осложняется нередко возникающими страхом, волнением, низкой самооценкойи депрессивными реакциями. Отношение окружающих способствует развитию большейзависимости ребенка от родителей и других людей. Вовлечение детей в домашниедела и в другую деятельность также ограничиваются из-за эпилепсии.
Семьи, где есть дети, страдающие эпилепсией, по-разномусправляются с проблемой. Переживающие, опасающиеся за ребенка родителистараются сделать для него все возможное. Ребенок, в свою очередь, можетиспытывать страх перед своей болезнью. Это увеличивает зависимость его отродителей и других членов семьи. Трудности в процессе обучения, возникающиеиз-за эпилепсии, могут также деструктивным образом влиять на ребенка. Он можетчаще прогуливать школьные занятия, плохая стимуляция и отсутствие тренировкиувеличивают когнитивную дисфункцию, в результате чего самооценка ученика ещебольше понижается. Поэтому общение со сверстниками ухудшается, ставится подугрозу возможность в будущем преуспеть в учебе и других делах. Родители, братьяи сестры больных детей чаще болеют, возможно, из-за того, что испытываютхронический стресс от эпилепсии и ее последствий (повторяющиеся припадки,когнитивное нарушение и проблемы в поведении).
Важно четко проинформировать семью больного ребенка, школьныйперсонал, друзей и других людей из его окружения об эпилепсии и еепоследствиях. Семье нужно обязательно оказывать помощь через специальные группыподдержки больных эпилепсией, применяя адекватные педагогические и другие меры.В последнее время во многих местах Швеции появились такие группы. Всотрудничестве с детскими неврологами и психиатрами можно удовлетворитьпотребности ребенка и семьи.
Определенная поддержка заключается в том, что ребенка учатуправлять своими припадками, контролировать их частоту с помощью приемовповеденческой терапии.
3 АУТИЗМ
3.1 СЕМЬЯ АУТИЧНОГО РЕБЕНКА
Аутичные дети, как правило, первые, а нередко и единственныев семье. Из-за отсутствия опыта родители долго не замечают особенностейребенка. Третий год жизни является критическим для родителей, так какстановится очевидной серьезность отклонений ребенка. Реакция родителей проявляетсяв подавленности, растерянности перед неконтактностью ребенка, в комплексесобственной неполноценности, в полном отказе от себя во имя ребенка, втревожных опасениях в связи с предполагаемой ролью «плохой наследственности».Это усугубляется невыгодным сравнением своего ребенка с нормальными детьми.Возникает напряженность, скрытая или явная конфликтность семейных отношений,взаимные обвинения родителей.
Позиции родителей могут быть различными. Одни из них недооценивают реальныеуспехи и возможности ребенка, фиксируясь на его недостатках. Они стыдятся заребенка. Воспитание строится на жестко-директивных принципах. Другие родители,наоборот, всячески преувеличивают достижения своих детей и затушевывают ихнедостаточность. Часто родители сами многое делают за ребенка, не замечая этогои приписывая результаты ребенку. Во многих семьях имеет место противоречивостьпозиций. Многие родители считают главным вербально-интеллектуальное развитие,хотя страдает преимущественно невербальное развитие.
Специалист, работающий с аутичным ребенком, должен знать об особойранимости его близких. В момент постановки диагноза семья переживает тяжелейшийстресс. Достаточно поздно — в три, четыре, а иногда и в пять лет родителиузнают, что их ребенок, который до сих пор считался здоровым и одаренным,необучаем: ему следует оформить инвалидность и поместить в специальныйинтернат. Состояние стресса для семьи нередко становится хроническим. Семьяможет столкнуться с недоброжелательностью соседей, агрессивной реакцией людей втранспорте, в магазине, на улице и даже в детском учреждении. Во всем миресемьи, воспитывающие аутичных детей, оказываются более страдающими, чем семьи,имеющие детей с другими особенностями, в том числе с умственной отсталостью. Стрессв большей степени проявляется у матерей, испытывающих чрезмерные ограниченияличной свободы и времени из-за сверхзависимости своих детей, они имеют оченьнизкую самооценку, считая себя плохими воспитателями. Ребенок с раннеговозраста не поощряет мать, не смотрит в глаза, не любит бывать на руках, иногдадаже не выделяет ее из других людей, не отдает предпочтения в контакте. Такойребенок не несет ей достаточного эмоционального отклика, радости общения. Этоприводит к депрессивности, астено-невротическим проявлениям. Отцы, как правило,проводят больше времени на работе, хотя на них ложатся обязанности материальногообеспечения семьи, которые носят долговременный характер. Братья и сестры аутичныхдетей тоже испытывают определенные трудности, так как родители нередковынуждены жертвовать их интересами. Они могут чувствовать обделенностьвниманием, ощущать, что родители их любят меньше. Иногда они разделяют заботысемьи, а иногда и отстраняются, что дополнительно ранит родителей. Ранимостьсемьи с аутичным ребенком усиливается в периоды его возрастных кризисов и в темоменты, когда семья проходит определенные критические точки своего развития:поступление ребенка в дошкольное учреждение, в школу, достижение им переходноговозраста. Наступление совершеннолетия и обозначающего его события (получениепаспорта, перевод к взрослому врачу и т. п.) порой вызывает у семьи еще большийстресс, чем постановка диагноза.
Чрезвычайно важно помочьродителям прийти к мысли о нецелесообразности отказа от себя во имя ребенка.Объяснить, что это не способствует развитию и социализации ребенка. Всевзрослые члены семьи должны достичь единства в понимании поведения и нуждребенка, а также предъявляемых к нему требований. Для этого им предлагаютсяготовые рецепты поведения.
3.2 ТРУДНОСТИ СЕМЬИ, ВОСПИТЫВАЮЩЕЙ РЕБЕНКА С АУТИЗМОМ
Прежде всего, следует сказать, что специалист, работающий саутичным ребенком, должен знать и об особой ранимости его близких.Напряженностью своих переживаний семьи аутичных детей выделяются даже на фонесемей, имеющих детей с другими тяжелыми нарушениями развития. И для этого естьвполне объективные причины. Одна из них заключается в том, что осознание всейтяжести положения ребенка зачастую наступает внезапно. Даже если тревогисуществуют, специалисты обычно долгое время их не учитывают, уверяя, что ничегонеобычного не происходит. Трудности установления контакта, развитиявзаимодействия уравновешиваются в глазах родителей успокаивающимивпечатлениями, которые вызывают серьезный, умный взгляд ребенка, его особыеспособности. Поэтому в момент постановки диагноза семья порой переживаеттяжелейший стресс: в три, в четыре, иногда даже в пять лет родителям сообщают,что их ребенок, который до сих пор считался здоровым и одаренным, на самом деленеобучаем; часто им сразу предлагают оформить инвалидность или поместить его вспециальный интернат.
Состояние стресса для семьи, которая продолжает «сражаться»за своего ребенка, с этого момента нередко становится хроническим. В нашейстране это во многом связано с отсутствием какой-либо системы помощи аутичнымдетям, с тем, что в существующих детских учреждениях «не приживаются» дети снеобычным, сложным поведением. Непросто вообще найти специалиста, которыйвзялся бы работать с таким ребенком. На местах, как правило, помочь такомуребенку не берутся — приходится не только далеко ездить, но и месяцами ждать,когда подойдет очередь консультации.
Более того, семья аутичного ребенка часто лишена и моральнойподдержки знакомых, а иногда даже близких людей. Окружающие в большинствеслучаев ничего не знают о проблеме детского аутизма, и родителям бывает труднообъяснить им причины разлаженного поведения ребенка, его капризов, отвести отсебя упреки в его избалованности. Нередко семья сталкивается с нездоровыминтересом соседей, с недоброжелательностью, агрессивной реакцией людей втранспорте, в магазине, на улице и даже в детском учреждении.
Но и в западных странах, где лучше налажена помощь такимдетям и нет проблемы в нехватке информации об аутизме, семьи, воспитывающиеаутичного ребенка, тоже оказываются более страдающими, чем семьи, имеющиеребенка с умственной отсталостью. В специальных исследованиях, проводившихсяамериканскими психологами, обнаружено, что стресс в наибольшей степенипроявляется именно у матерей аутичных детей. Они не только испытываютчрезмерные ограничения личной свободы и времени из-за сверхзависимости своих детей,но и имеют очень низкую самооценку, считая, что недостаточно хорошо выполняютсвою материнскую роль. Такое самоощущение мамы аутичного ребенка вполнепонятно. Ребенок с раннего возраста не поощряет ее, не подкрепляет еематеринского поведения: не улыбается ей, не смотрит в глаза, не любит бывать наруках; иногда он даже не выделяет ее из других людей, не отдает видимогопредпочтения в контакте. Таким образом, ребенок не несет ей достаточногоэмоционального отклика, непосредственной радости общения, обычной для всякойдругой матери и с лихвой покрывающей все ее тяготы, всю усталость, связанную сежедневными заботами и тревогами. Понятны поэтом проявления у неедепрессивности, раздражительности, эмоционального истощения.
Отцы, как правило, избегают ежедневного стресса, связанного своспитанием аутичного ребенка, проводя больше времени на работе. Тем не менее,они тоже переживают чувства вины, разочарования, хотя и не говорят об этом такявно, как матери. Кроме того, отцы обеспокоены тяжестью стресса, которыйиспытывают их жены, на них ложатся особые материальные тяготы по обеспечениюухода за «трудным» ребенком, которые ощущаются еще острее из-за того, чтообещают быть долговременными, фактически пожизненными.
В особой ситуации растут братья и сестры таких детей: онитоже испытывают бытовые трудности, и родители часто вынуждены жертвовать ихинтересами. В какой-то момент они могут почувствовать обделенность вниманием,посчитать, что родители их любят меньше. Иногда они, разделяя заботы семьи,рано взрослеют, а иногда «переходят в оппозицию», формируя особые защитныеличностные установки, и тогда их отчужденность от забот семьи становитсядополнительной болью родителей, о которой они редко говорят, но которую остроощущают.
Ранимость семьи с аутичным ребенком усиливается в периоды еговозрастных кризисов и в те моменты, когда семья проходит определенныекритические точки своего развития: поступление ребенка в дошкольное учреждение,в школу, достижение им переходного возраста. Наступление совершеннолетия, вернее,обозначающего его события (получения паспорта, перевода к взрослому врачу и т.п.), порой вызывает у семьи такой же стресс, как и постановка диагноза.
Попытки оказания профессиональной психологической поддержкиподобным семьям стали делаться у нас только недавно, и пока они носятэпизодический характер. Я убеждена, что такая поддержка должна развиваться,прежде всего, как помощь семье в ее основных заботах: воспитании и введении вжизнь ребенка с аутизмом. Главное тут — дать родителям возможность понять, чтопроисходит с их ребенком, помочь установить с ним эмоциональный контакт,почувствовать свои силы, научиться влиять на ситуацию, изменяя ее к лучшему.
Кроме того, таким семьям вообще полезно общаться между собой.Они не только хорошо понимают друг друга, но каждая из них имеет свойуникальный опыт переживания кризисов, преодоления трудностей и достиженияуспехов, освоения конкретных приемов решения многочисленных бытовых проблем.
3.3МАТЕРИНСКОЕ ОТНОШЕНИЕ К РЕБЕНКУ-АУТИСТУ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ В СЕМЬЕЗДОРОВОГО СИБСА
Обследовано 50 матерей (в возрасте от 24 до 49 лет) детей сранним детским аутизмом (РДА) в возрасте от 4 до 14 лет, посещающих специальнуюгруппу по коррекции РДА при Институте коррекционной педагогики РАО. Всеобследованные матери были психически здоровы, и только в трех случаяхотмечалась наследственная отягощенность по линии ближайших родственников(дедушки, бабушки). Нас интересовала связь материнского отношения кребенку-аутисту с наличием в семье здорового сибса. Есть ли различия междуматеринским отношением к здоровому и больному ребенку и сглаживает ли такаяситуация стресс матери от неполноценного общения с аутичным ребенком? В 27случаях в семье был один ребенок и в 23 — двое, причем из них 10 матерей имелистаршего ребенка с РДА, а 13 — младшего. В исследовании использовалисьметодики, позволяющие охарактеризовать отношение матери к больному ребенку —это Цветовой тест отношений (ЦТО), разработанный А. М. Эткиндом для изученияэмоциональных компонентов отношений испытуемых к самим себе, к своим детям идругим, значимым для него людям, и Тест-опросник родительского отношения,разработанный А. Я. Варгой и В. В. Столиным, направленный на выявлениехарактера родительского отношения.
По данным ЦТО, матери, имеющие одного ребенка, чащеэмоционально принимают его качества (78,1%). В группе матерей, имеющих двухдетей, больного ребенка эмоционально принимают 50% матерей, а здорового —68,75%. Внутри группы матерей, имеющих двух детей, было выделено две подгруппы:1) больной ребенок — старший (первый по рождению) и 2) больной ребенок —младший. Оказалось, что матери второй подгруппы чаще эмоционально отвергаютсебя, своего больного ребенка и здорового ребенка.
Эмоциональное отвержение ребенка с РДА по методике ЦТОобнаружено всего у 3,3% матерей. По результатам Теста-опросника родительскогоотношения, у матерей, имеющих двоих детей, чаще встречается отвержение какведущая позиция в отношениях с больным ребенком (66,5% против 50% в группематерей с одним ребенком). Наличие в семье здорового сибса усугубляет этуситуацию тем, что для второго ребенка поведение матери не является стольтравмирующим, и поэтому матери отказываются менять свою жизненную изначальнуюустановку по отношению к больному ребенку и усиливают его отвержение.
Наибольшие отличия обнаружены внутри группы матерей, имеющихдвоих детей: там, где больной ребенок — младший (то есть второй по рождениюпосле здорового ребенка), у всех матерей (100%) ведущей позицией в отношениях сним является отвержение. В подгруппе, где больной ребенок — старший (то естьпервый по рождению) в семье, только у 50% матерей ведущей позицией являетсяотвержение, а в 50% наблюдается «кооперация».
Это, видимо, связано с тем, что после стресса общения саутичным ребенком и связанного с этим падения самооценки матери рождаетсявторой здоровый ребенок, семейная ситуация значительно меняется в сторонустабилизации за счет повышения уверенности в себе у матерей (с нее снимаетсягруз собственного чувства неполноценности), что, в свою очередь, сказывается ина отношении к больному ребенку. Когда же ребенок с РДА — младший, ситуацияменяется с точностью до наоборот — его болезнь является сильным ударом дляженщины, считающей себя успешной матерью.
Расхождение результатов по этим двум тестам, видимо,объясняется самой методической направленностью их. Так, тест-опросникродительского отношения апеллирует в большей степени к когнитивной составляющейродительского отношения и оценке его поведения с точки зрения встроенности всоциальные отношения (например: «Мой ребенок ничего не добьется в жизни», «Длясвоего возраста мой ребенок немножко незрелый», «Моего ребенка трудно научитьхорошим манерам при всем старании» и т. д.). ЦТО направлен на изучениеэмоциональных компонентов, чаще — бессознательных, отношений испытуемых к самимсебе и ближайшему окружению.
Родительское отношение матерей детей с РДА имеетпротиворечивую структуру: на когнитивном уровне оценка ребенка являетсяотвергающей или инфан-тилизирующей, отражает трудности матери в пониманиисвоего ребенка, построении модели его воспитания и возможности встроиться всоциальную среду. Однако эмоциональное отношение большинства матерей остаетсяадекватно принимающим, позитивным.
Материнское отношение к больному ребенку зависит от порядкаего рождения; в семьях, где ребенок с РДА — единственный, чаще наблюдается егоэмоциональное принятие. Наименее благоприятная психологическая ситуацияскладывается в отношении второго по порядку рождения ребенка с РДА: у матерейчаще складывается комплекс ролевой неполноценности и невозможность гибкойадаптации к особенностям больного ребенка. Трудная задача изменения собственныхожиданий и установок по отношению к ребенку, с одной стороны, и невозможностьизменить биологический и эмоциональный статус ребенка — с другой, приводят котвержению ребенка матерью и ее собственной невротизации.
Психологическая коррекциядолжна целенаправленно снимать состояние растерянности у матерей, мобилизоватьвозможности взаимодействия с ребенком, выстраивать понятную модель социальныхожиданий и адекватных воспитательных мер.
4 ШИЗОФРЕНИЯ
4.1 РЕБЕНОК С ШИЗОФРЕНИЕЙ
Пребывание в семье психически больного ребенка и то, как самаатмосфера в семье может провоцировать или вызывать психические расстройства.Многие участники конференции активно ставили вопрос о так называемых шизофрено-генныхсемьях, в которых вырастают дети и подростки с шизофренией. В таких семьяхпреобладают родители с нарушенными контактами, эмоциональной холодностью,взаимным равнодушием. Особенно большое значение имеют эмоциональные расстройстваматери: некоторые авторы выделяют даже «псевдоматрио-фокальную семью», вкоторой мать вроде бы и есть, но фактически она отсутствует. Еще хуже обстоитдело, когда в семье нет отца, а ребенка воспитывает шизофреногенная мать.Нередко этот ребенок является единственным в семье.
Лондонские врачи Кюиперс, Берковитц и Лефф показали, что чемболее естественно, предупредительно, терпимо и милосердно относилисьродственники к своим больным шизофренией родным, тем меньше было у последнихрецидивов. Необходимо одновременно лечить как самого больного, так и егородителей (а зачастую и детей, и иных родственников). Если методы лечениябольного могут быть самыми разнообразными, то лечение родственников должноограничиваться главным образом семейной психотерапией.
4.2 СЕМЬЯ РЕБЕНКА С ШИЗОФРЕНИЕЙ
Исследования, посвященные роли семьи в патогенезе шизофрении,стремились выявить ее влияние на возникновение и развитие мыслительныхпроцессов, в частности ее роль в возникновении нарушений мышления, характерныхдля шизофрении. Было установлено, что условия такой семьи затрудняютформирование у ребенка особенностей мышления, характерных для здоровых, и,напротив, способствуют нарушениям, которые характерны для больных. Этомуспособствуют противоречивые коммуникативные отношения родителей с ребенком.Речь идет чаще всего о противоречивых требованиях родителей к ребенку, которыев связи с этим невыполнимы, но эта противоречивость оформлена так, что неосознается ребенком. Например, родитель больного шизофренией нередко упрекает ребенкав холодности и одновременно в неумении сдерживать свои чувства. Ребенок в этихусловиях постоянно чувствует себя сбитым с толку, не обнаруживает логики,закономерности, что затрудняет развитие мышления.
Нарушениям мышления, характерным для шизофрении, способствуюти нелогичность, парадоксальность взаимоотношений в семье. Семейныевзаимоотношения должны быть понятны ребенку, однако семьи больных шизофрениейотличаются тем, что в их поведении нет ясной, доступной пониманию ребенкалогики.
Характерными для таких семей являются «псевдоотношения», аименно «псевдовзаимность» и «псевдовражда». Для «псевдоотношений» характернопротиворечие между провозглашаемыми ролевыми требованиями и тем, какоеповедение в ответ на эти требования в действительности ожидается. В результатескладывается ситуация, когда средства, обычно используемые семьей для того,чтобы помогать ее членам строить свое поведение в соответствии с требованиямисемьи (вербальные указания, санкции и др.), в семье больного шизофренией вводятего в заблуждение, затрудняют «улавливание» последовательности семейныхвзаимоотношений. Структура взаимоотношений в семье ребенка с шизофрениейподобрана таким образом, что хотя стороны и заинтересованы в успехе, но ни однаиз них не может выиграть.
Характерная особенность нарушения личности при шизофрении —это «аутизм, отрыв от реальности, нарушение единства переживаний, эмоциональныерасстройства в виде побледнения аффекта, его неадекватности».
Изучение родителей детей с шизофренией показывает, чтохарактерный для них стиль воспитания еще более «отрывает» ребенка отреальности, парализует его Активность. В таких случаях встречается значительновыраженная «потакающая» опека. Этот тип взаимоотношений отнимает у ребенкавозможность освоения приемов решения проблем, что необходимо для его развития.
4.3 МЕРОПРИЯТИЯ, ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НА СЕМЬЮ (БОЛЬНОГОШИЗОФРЕНИЕЙ)
Несмотря на поддерживающую терапию нейролептиками, примерно у40% пациентов в первый год после выписки из стационара наблюдается рецидивпсихоза. Частота рецидивов повышается на втором году до 65%, еслифармакотерапия не комбинируется с психотерапевтическими исоциально-реабилитационными мерами.
Более детально можно описать семейную атмосферу, исследуяэмоциональную экспрессивность, путем оценки трех основных признаков, которыеперечислены ниже.
Критика: критические высказывания в адрес пациента, а также вербальные аспекты(порицание, антипатия, злобное отношение к пациенту) и недоброжелательныеинтонации.
Враждебность: степень неприятия личности пациента родственниками.
Избыточное эмоциональное восприятие: выраженность эмоционального участияродных в жизни и личности пациента; при этом решающую роль играют такиепризнаки, как чрезмерная забота или опека (протекция).
«Исследование эмоциональной экспрессивности» показало, чтосемейная атмосфера влияет на течение шизофрении, но не на ее возникновение. Какпоказывает изучение эффективности терапии, участие в ней родственников приводитк явному снижению процента рецидивов, что свидетельствует о роли семейных факторовв динамике заболевания.
На практике это означает, что при лечении детей и подростковс шизофреническим заболеванием в терапевтический процесс должна включатьсясемья. В настоящее время отказались от прежних амбициозных концепций семейнойтерапии при наличии в семье пациента с шизофренией. Не подтвердилось, например,что для семей с одним ребенком, больным шизофренией, типичен определенный видпротиворечивых коммуникаций, называемый «Doppelbindung» (двойная связь), с вытекающими изнего взаимоотношениями. Результаты современных исследований, как и практическийопыт, показывают, что нет «психотических» и «шизофреногенных» семей. Нельзятакже изначально предполагать, что в семье с одним ребенком или подростком,больным психозом, есть что-то дисфункциональное.
Совместная работа с семьей направлена на изменение семейногоклимата, снятие напряженности и смягчение эмоционально отягчающихвзаимодействий путем включения родных в профилактику рецидивов.
Акцент в работе с семьей делается на разъяснении родным пациентахарактера заболевания, консультировании и тренинге в критических ситуациях,развитии семейных стратегий поведения в случаях фрустрации внутри и вне семьи.Структурированная терапевтическая программа работы с семьей можетспособствовать тому, что пациент будет встречать меньше излишних и враждебныхэмоций вовне.
1. Основным является семейное консультирование. Главная цельданной фазы терапии состоит в том, чтобы убедить родителей в необходимоститерапии. Семейное консультирование включает в себя предоставление сведений озаболевании, о патогенезе, возможностях терапии, до медикаментозного лечения иего возможных побочных эффектах.
2. На этой основе может затем строиться поддерживающая илиснимающая напряженность семейная терапия. Цель этого этапа — контроль итрализация симптоматики. Это означает, что прерываются вторичная динамика,конфликты и «порочный круг», порождаемые психозом, то есть речь идет как бы оразобщении симптоматики и семейных интеракций.
3. В некоторых семьях после того, как психотическаясимптоматика звучала, и семья не кажется остро обеспокоенной имеющимисясимптомами, на первый план выступают другие проблемы. При проведении семейнойтерапии, ориентированной на развитие отношений, речь идет в дальнейшем оличностной и эмоциональной самостоятельности пациента, уменьшении еговнутренней зависимости от родителей, отдельно от семьи; родителям важно отойтиот восприятия своего больного ребенка как пациента, предоставлять ему большесамостоятельности.
4.4 ПСИХОТЕРАПИЯ СЕМЬИ (ПОДРОСТКА, БОЛЬНОГО ШИЗОФРЕНИЕЙ)
Семейная психотерапия необходима при всех формах шизофрении.Она должна начинаться с индивидуальных бесед с каждым членом семьи вотдельности.
Первой задачей является семейный диагноз, который включает всебя определение типа семьи, оценку внутрисемейных отношений, выяснение роликаждого члена семьи в жизни подростка, его отношения к подростку и подростка кнему. Для подростков, больных вялотекущей шизофренией, особенно характернойявляется ригидная псевдосолидарная семья. В ней безоговорочно доминирует одиниз ее членов, чаще всего мать, при пассивной зависимости от нее всех других.Семейная жизнь жестко регламентирована. Отсутствует двусторонняя эмоциональнаятеплота. У некоторых членов этой семьи, чаще у отца, существует свой маленький автономныймирок, оберегаемый от вторжения других, особенно властного семейного лидера.Отношение больного шизофренией подростка к матери складывается по-разному. Чащевозникают и постепенно нарастают негативное отношение, враждебность, стремлениевысвободиться из-под ее опеки. В крайних случаях это может проявитьсяагрессией, даже жестокой, в отношении к матери. В других случаях обнаруживаетсяпатологическая зависимость от нее. При этом подростку вовсе не свойственнотеплое эмоциональное чувство, скорее это патологическая привычка всегда быть сматерью. В ее отсутствие возникает чувство душевного дискомфорта, появляетсянемотивированная тревога. Поэтому разлука с матерью, например пригоспитализации, переносится крайне тяжело.
В более редких случаях приходится встречаться с матерьюдругого типа — она отличается холодностью; между ней и другими членами семьисуществует незримая дистанция. При заболевании подростка шизофренией онастарается уклониться от контактов с врачами, целиком перекладывая всю заботу, тревогии беспокойства на плечи отца. Отцы же в этих случаях обнаруживают чрезвычайнуюпривязанность к подростку, в какой-то степени в эмоциональном отношениизаменяют ему мать, в то же время ищут контакта с врачом, жаждут душевнойподдержки.
Вторая задача семейной психотерапии — разъяснение родителямболезненного состояния подростка, особенностей проявления его заболевания. Припсихопа-топодобных, неврозоподобных, апатоабулических, стертых аффективныхрасстройствах, когда проявления психического заболевания неотчетливы, родителибывают склонны приписывать возникающие нарушения непослушанию, лени, упрямству,чудачеству, распущенности и т. п. Важным бывает убедить родителей внеобходимости длительного лечения психотропными средствами, контроля за приемомлекарств. Иногда, не желая смириться с серьезным психическим заболеваниемподростка, родители сами то и дело толкают его на прекращение приема лекарств,надеясь убедиться, что никакой болезни нет, а если и была, то давно прошла.Надо внести также ясность, какие требования для подростка выполнимы и должныпредъявляться, несмотря на болезнь, а какие непосильны для него в связи сболезненным состоянием и предъявление которых не приведет ни к чему, кромеконфликтов и усугубления нарушений.
При аффективных расстройствах возникает еще однадополнительная задача — члены семьи должны быть ознакомлены с первымипризнаками обеих фаз, особенно депрессивной, чтобы не пропустить их начала. Отблизких требуется известная гибкость в отношении к больному подростку. В периодинтермиссии они должны относиться к нему как к здоровому, следя лишь заподдерживающим лечением, если оно назначено, и за тем, чтобы подросток неподвергался действию провоцирующих факторов (алкоголь, перегревание на солнце,занятия спортом, если они опасны черепно-мозговыми травмами, даже легкими, и т.п.), но не ограничивая активности и не снижая требований. При первых признакахдепрессии или гипоманиакального состояния родители не должны заниматьсясамолечением подростка, используя сохранившиеся прежние лекарства, —обязательно необходимо обратиться к психиатру.
Третьей задачей является коррекция родительских планов иожиданий в отношении будущего подростка. Особенно это касается вожделений вотношении получения им высшего образования, что возможно только в случаяхполных и стойких ремиссий. Когда прогноз менее благоприятен, родителей следуеториентировать на обучение подростка профессии, доступной для него, а призлокачественном течении с быстрой инвалидизацией — на приобщение к домашнемутруду. Нужно объяснить, что для подростка вредны как непосильныеинтеллектуальные нагрузки, так и безделье. Последнее особенно усиливаетапатоабулические и психопа-топодобные расстройства.
Четвертая задача семейной психотерапии — разрешениевнутрисемейных конфликтов, гармонизация атмосферы в семье, перестройкавзаимоотношений между ее членами. Эта задача не всегда выполнима, особенно вригидных псевдосолидарных семьях или там, где родители на грани развода. Иногдавсю семейную психотерапию приходится ограничивать беседами отдельно с каждымродителем, отдельно с больным подростком, так как совместное обсуждениеотношения друг к другу приводит только к обострению конфликтов. Лишь послеудачной подготовки всех членов семьи удается собрать их вместе.
Библиографический список
1. БуяновМ. И. Ребенок из неблагополучной семьи: записки детского психиатра. М.:Просвещение, 2008. С. 53-54.
2. ДемьяновЮ. Г. Человек с отклонениями в психической деятельности и его микросоциальныймир // Мнухинские чтения: Материалы конференции. СПб.: ИПК «Синтез-Полиграф»,2009. С. 36-40.
3. ЗахаровА. И. Психотерапия неврозов у детей и подростков. Л.: Медицина, 2010. С. 44-61.
4. КоркинаМ. В., Цивилько М. А., Марилов В. В. Нервная анорексия. М.: Медицина, 2008. С.35, 60-61.
5. КороленкоЦ. П., Дмитриева Н. В. Психоанализ и психиатрия: Монография. Новосибирск:Изд-во НГПУ, 2010. С. 603-616.