Криза відносин лікаря до хворого
Англійський психіатр угорського походження, Балинт, пише, що найчастіше вживаними ліками в медичній практиці є сам лікар. Цей факт, хоча й відомий з незапам'ятних часів, не був предметом досліджень і не входив в офіційну програму медичної освіти. Цієї своєрідної «фармакології» – правильному відношенню до хворого – адепт медичного мистецтва вчився у свого метра. Від приклада вчителя, від рис його особистості й від етичних установок учня залежало, яким образом формувався його підхід до хворого.
Правда, наукові розробки не стосуються звичайно цього моменту, але з повсякденного спостереження відомо, у як значній мері результат лікувального методу залежить від того, хто і який образ цей метод застосовує. Нерідко трапляється, що те саме ліки, прописане лікарем X, не діє, а прописане лікарем В, дає чудові результати. Зрозуміло, ступінь дії цього фактора, що пояснюється звичайно, хоча й не зовсім вірно, дією сугестії, значно вище при неврозах і менше, або взагалі мінімальна, при соматичних захворюваннях.
Виникає, однак, питання, чи існують взагалі «чисто соматичні» захворювання. Використання картезіанського дуалізму не відповідають духу сучасної медицини. Занадто багато фактів, як фізіологічних, так і клінічних свідчать про тісний зв'язок того, що звичайно визначається як «тілесне», з тим, що ми визначаємо як «психічне». Подібно тому, як не можна ізолювати порушення функції або будова одного органа від цілого організму (наприклад, ми не можемо говорити про хворобу шлунка, не з огляду на інших систем організму й цілісність біохімічних процесів), ми не можемо відокремити «психічне» від «соматичного». Такий поділ штучно, не погодиться з біологічним і психологічним досвідом і, імовірно, випливає із суб'єктивного почуття власного «я», відношення якого до свого тіла є відношенням володаря до невільника, або діючого суб'єкта до пасивного об'єкта.
Лікар лікує не зламану ногу, хвороби бруньок, легенів, серця, але хворого зі зламаною ногою, хворого захворюванням бруньок і т.п. Мова тут не про гру слів, але про практичний і навіть банальний постулат, що ми лікуємо хвору людину, а не хворий орган. Ідентичний перелом кінцівки представляє іншу медичну проблему у випадку двадцятилітнього пацієнта, ніж у сімдесятирічного.
Подібним чином ми не можемо говорити про хвороби «психічних» на противагу хворобам «соматичним». Поняття «душевнохворий» так само фальшиво, як поняття «тілесно хворий». Ми маємо справу не із хворим тілом або хворою душею (психікою), але із хворою людиною.
У випадку, наприклад, «психічно хворого» на перший план виступає порушення поводження. Корелятом зовнішньої зміни поводження є зміна в суб'єктивному світі власних вражень і переживань, які нерідко дивують своїм багатством і драматизмом. Таким чином, хворий стає «іншим» як зовні, так і усередині. Беручи до уваги тільки етимологію слова, визначення «божевільний», або «божевільний», представляється більше точним і більше близьким істоті справи, ніж визначення «психічно хворий». Що викликає подібну зміну, ми не знаємо, однак воно обумовлено не тільки психологічними, але й генетичними, біохімічними, структурними (наприклад, ушкодження нервової системи) і багатьма іншими ще не відомими факторами. Отже, вираження «хвора психіка» представляється також невірним і з погляду етимології.
Вищенаведені міркування повинні були нагадати здавна відомий у медицині факт, що лікар лікує хворого, а не хворий орган. Справа, однак, не настільки просте й очевидне, як це могло б здатися на перший погляд. Протягом декількох десятків останнього років медицина стає усе більше наукою, причому наукою, що користується методами, застосовуваними в точних науках. Це привело до таких досягнень, про яких не могло бути й мови кілька десятиліть і навіть кілька років назад.
У подібній установці укладені, однак, певні небезпеки. Вона змушує до застосування методу виключення. Група досліджуваних явищ ізолюється штучним шляхом із цілісного поля спостереження, щоб мати можливість виразити у формі найпростішої функції залежність окремих явищ друг від друга. Важко уявити собі наукове спостереження людини в його цілісності, спостереження, що охоплювало б всю сукупність процесів, біохімічних, фізіологічних, психологічних, соціологічних і т.д. За таке завдання не узявся б жоден учений, порахувавши б її прямо-таки абсурдної й смішний, у той час як лікар-практик змушений намагатися неї вирішувати шляхом цілісного, хоча б і ненаукового аналізу при кожній зустрічі із хворим. Він намагається бачити хворого не тільки у фізіологічному й патофізіологічному аспектах, але також і в психологічному аспекті його повсякденних конфліктів, радостей і прикростей і, нарешті, у соціологічному аспекті – на тлі його соціального середовища.
Медичні знання на сучасному етапі складаються як би із двох томів: один з них виданий недавно, увесь час розширюється, строго наукових, повний ілюстрацій, графіків, математичних аналізів, інший же – старий, порваний, забутий, хоча й містить у собі суму багатовікового лікарського досвіду. Цей, другий тім, що складається із проникливих, хоча й не ув'язнених у наукову форму спостережень багатьох поколінь лікарів, є усе ще основою медицини, і важко уявити собі лікаря, який би у своїй практиці користувався винятково першим томом, а в діагностиці й лікуванні надходив тільки відповідно до твердих правил сучасного наукового методу. Справа філософів, що займаються теорією пізнання, вирішувати, чи є важкий шлях дослідження, створений сучасною наукою, єдиним шляхом пізнання. Якщо це так, то що робити із сумою знань, досвіду й медичних спостережень, зібраних за сотні років, щоправда, не за строгими правилами сучасної науки, проте, однак, що утворить основи медичних знань.
Коли по закінченні навчання молодий лікар виявляється перед хворою людиною, вона не може дозволити собі звуження до мінімуму дослідницького поля, так, щоб мати можливість охопити спостережувані явища простими кореляціями; він повинен охопити проблематику хворого в його цілісності, і часто при цьому корисними бувають некнижкові й ненаукові ради старших колег і власний життєвий досвід, словом все те, що не входить у сферу медицини, що розуміється як точна наука.
Інші труднощі, пов'язана із застосуванням наукової установки в повсякденній лікарській практиці, ґрунтується на тім явищі, яке можна було б визначити як «умертвіння спостережуваного об'єкта».
Незважаючи на величезний прогрес дослідницької техніки, вона усе ще занадто примітивна, щоб дозволити дослідження явищ у їхньому динамічному аспекті. Нам важко ще вийти із тривимірного простору в вільно користуватися четвертим виміром – часом. Звичайно ми надходимо таким способом, що з нечувано складного динамічного процесу, називаного життям, вибираємо один момент, у якому здійснюємо як би загублений зріз і отриманий уже статичний образ піддаємо аналізу. Цей зріз представляє саме «умертвіння», як у дослівному значенні, наприклад, в анатомічних або гістологічних дослідженнях, так і в переносному, наприклад, у психіатрії, де, користуючись поперечним зрізом, ми як би «фіксуємо» різні патопсихічні явища, наклеюємо на них різні, більш-менш складні ярлики із грецьких і латинських назв. Ми надходимо так, ніби раптом зупинили фільм на одному кадрі; при цьому персонажі застигають в одній позі, з одним жестом і мімічним вираженням, що робить звичайно враження комізму або жаху. У психіатрії це враження комізму або жаху ми визначаємо поняттям чудності.
У деяких медичних науках, як, наприклад, у фізіології або біохімії, повторюючи поперечні зрізи, ми намагаємося відтворити динамічний розвиток явища. Це відтворення, однак, є менш або більше штучним, особливо в результаті того, що кожний, навіть самий тонкий метод ушкоджує як діяльність, так і субстанцію спостережуваного життєвого процесу.
Отже, інша небезпека наукової установки відносно лікаря до хворого полягає в схильності приймати пацієнта за «мертвий предмет», тобто в статистичному й структурному підході, що значно легше порівняно з динамічним.
Нарешті, треті труднощі, як представляється, складається в самій організації медичних наук. Нечувано бурхливий розвиток медицини, як науки, в останні десятиліття обумовлено зміною колишньої структури наукової праці в напрямку максимальної спеціалізації й колективізації. Науковець, що ще піввіку назад охоплював якщо не всі, те більшу частину медичних знань, сьогодні зіштовхується з необхідністю обмежитися вузькою спеціалізацією. Чим більше він звужує своє дослідницьке поле, тим більше одержує шансів досягти якихось успіхів.
Це звуження поля дослідження має, однак, свої негативні сторони. Між окремими вузькими спеціальностями виникають пролому, «нічийна земля», які нерідко можуть виявитися дуже плідними ділянками для подальшої наукової творчості. Кожна спеціальність створює свою проблематику й свою мову навичок.
Ці мови іноді стають настільки спеціалізованими, що лікарі перестають розуміти один одного. З'являється, так сказати, «Вавилонська вежа» сучасно» медицини.
Учений, що працює іноді все своє життя на вузькій ділянці науки, має, щоправда, шанси досягнення певних результатів, але втрачає задоволення більше широкого, перспективного погляду на медичні проблеми.
Не тільки звузилося поле дослідження, але також змінився сам характер наукової праці. Можливо, найкраще виражає ця зміна англійська мова, визначаючи вченого як research worker. Це визначення не є тільки вираження наукової скромності; воно яскраво відбиває сам характер роботи сучасного вченого. Незважаючи на всю повагу, яким користується наука в сучасному світі, сьогоднішній учений не є вже великий учений рубежу минулого й нинішнього століть, учений, що висував сміливі концепції й гіпотези й сам розбирався із проблематикою, довільно їм обраної. Він був більше художником, чим ученим у сучасному значенні цього слова.
Нині він – «науковець», такий же самий працівник, як робітник у машинному залі, або чиновник у великому бюрократичному апарату. Як і вони, він став «горезвісним колесом» у потужному виробничому процесі. Він повинен підкорятися плануванню, якщо навіть і не з актуального соціального інтересу, то з необхідності збереження певного загального напрямку й синхронізації в індивідуальних дослідженнях, так, щоб спільно покрити якесь більше широке поле дослідження. Всі частіше він змушений працювати колективно, тому що один він не в змозі опанувати складними й різноманітними методами дослідження. Свою наукову фантазію й творчу винахідливість він повинен підкоряти усе більше твердим науковим вимогам.
Якби застосувати сучасні наукові вимоги до колишніх дослідницьких робіт, то більшість із цих робіт довелося б визнати ненауковими. Сучасний науковець, отже, стає безіменним працівником, підлеглим зовнішній дисципліні, замість настільки важливої в науковому мисленні внутрішньої дисципліни.
Підсумовуючи, можна сказати, що установка науковця не завжди збігається з установкою лікаря-практика. Від практика потрібне цілісне схоплювання проблеми – цією проблемою є хвора людина; від ученого ж – максимальне звуження поля дослідження. Практик повинен оперувати в просторі, осягати явища максимально динамічно в їхньому генезисі, так, як це робив колишній домашній лікар, що нерідко спостерігав хворого від народження й до смерті. Науковцеві, що завжди прагне до максимального зменшення числа незалежних змінних, легко оперувати в тривимірному просторі, без обліку четвертого виміру – часу, легше розуміти спостережуване явище статистично, або структурно.
Поле дослідження, яким є хворий, не можна не звузити, не зафіксувати в часі; це – явище єдине, неповторне, вічно живими й мінливими, вражаючими непередбаченими реакціями. Відносно хворого, отже, не можна приймати установку наукового дослідника, установку суб'єкта до спостережуваного об'єкта; з необхідністю доводиться переходити до однієї з установок, обов'язкових у відносинах.
Серед нечуваного багатства різноманітних форм відносин відношення лікаря до хворого й хворого до лікаря є відношенням специфічним. Його історія йде в далекі часи й, можливо, настільки ж стара, як історія родини. Відношення цих двох осіб, з яких один перебуває в колі страждання, немочі й навіть смерті, а іншої приймає на себе тягар відповідальності за життя й здоров'я свого партнера, – розігрується в атмосфері інтимності й нерідко нечуваного хоча й не завжди усвідомлюваної емоційної напруги. Наукова установка й книжкове знання тут не завжди важливіше всього; іноді більшу роль грає повсякденний лікарський і взагалі життєвий досвід і певні риси, такі як почуття відповідальності, такт і вміння ужитися в іншу людину, риси, які лікар розвиває в собі поряд із придбанням професійних знань.--PAGE_BREAK--
Інше велике досягнення сучасної медицини поряд з її науковим характером, а саме, її усуспільнення, також має свої негативні сторони, якщо мова йде про відношення між лікарем і хворим. Одним з парадоксів життя є, можливо, те, що не існує речей винятково гарних або поганих, що гарне має тінь поганого, а погане – гарного. Це не виходить, що через «погану» тіні варто гальмувати науковий прогрес медицини або процес її усуспільнення. Цей процес, втім, і не можна затримати, він зв'язаний, як представляється, не тільки із процесом спеціалізації суспільств, але й із самою структурою сучасної медицини, що стає усе більше складної, технічної і, тим самим, вартість лікування значно перевершує фінансові можливості середньої людини; отже, тягар лікування падає на державу.
З позитивних сторін усуспільнення, якщо мова йде про відношення до хворого, на першому місці варто було б назвати усунення економічного моменту, купецької атмосфери, що неминуче виникає між лікарем і хворим при грошовому підкріпленні їхніх взаємних відносин. Правда, можна зустріти судження, що хворий лише тоді цінує раду лікаря, коли добре за нього платить, але це судження має лише видимість правильності. У дійсності кожний хворої хоче як би прив'язати лікаря до себе; не маючи іншого способу, робить це за допомогою грошей або подарунків. Хворий уважає, що за допомогою грошей він зміцнить відносини, завоює собі турботу й почуття лікаря. Це – тактика, у певному змісті аналогічна старанням старіючого пана, що за допомогою грошей або дорогих подарунків хоче завоювати почуття своїй молодій коханій. До числа виключень, однак, ставиться дійсність і міцність куплених почуттів.
Хворий за гроші купує послуги лікаря, але ці послуги – не тільки професійні знання, але вся психічна установка, емоційне відношення до хворого; вірніше було б сказати, що він купує лікаря. Можливо, що така система відносин лікар-хворої є реліктом тих часів, коли лікар був невільником свого пана.
Лікар, у свою чергу, живе під враженням, що його знання, турбота про хворого, нерідко величезні розумові й емоційні зусилля були куплені. Це знижує його почуття власної цінності й самоповаги, тому що вся його цінність може бути перерахована на гроші. Це зниження власної цінності нерідко компенсується перебільшеною впевненістю в собі, підкресленням свого авторитету й навіть зарозумілістю відносно хворого.
Таким чином, авторитет, що нібито повинен створюватися в грошовому відношенні лікаря до хворого, є авторитетом штучним, що маскує взаємний недолік справжньої поваги людини до людини. Щодо цього одна зі сторін приймає іншу за купленого спеца, щось начебто електронного мозку, призначеного ставити діагноз і лікувати, інша ж компенсує своє приниження трактуванням хворого з висоти наукового авторитету. В обох, стало бути, випадках один із союзів, що існують у відносинах, якимсь є союз лікаря із хворим, деформується у відношення суб'єкта до об'єкта.
Усуспільнення медицини звільняє лікаря від економічної залежності від хворого й очищає тим самим атмосферу відносини цих двох осіб. Є, однак, певні «але». Лікар, звільнившись від платної служби у хворого, стає платним слугою суспільства, точніше кажучи, його політичної організації, тобто держави. Йому загрожує небезпека перетворення в чиновника, що веде за собою трактування хворого бюрократичним способом. Сам, почуваючи себе колесом у соціальній машині, він може також приймати свій хворого за «колесо»; таким чином, як посилення «науковості» медицини, так і її усуспільнення несуть у собі небезпека дегуманізації відносини лікаря до хворого.
Крім того обоє ці плини зменшують у певному змісті почуття відповідальності й можливості покладатися на власні сили. Лікар перестає довіряти собі, шукає опори в складній технічній апаратурі, у масі фахівців і в організаційному апарату служби здоров'я. У відношенні хворого він не приймає вже повної відповідальності на себе й жестом кельнера відсилає його до «колеги».
Спробуємо вжитися в іншого партнера й уявити собі, як сучасна медицина представляється в очах хворого. Із преси й популярної літератури він має, можливо, навіть перебільшене подання про її можливості. Авторитет науки, а особливо медичних наук, вийшов непошкодженим, а можливо й укріпленим, у числі деяких наук, з їхньої великої кризи, що принесла із собою остання війна.
От банальний приклад: хворий почуває себе змученим, стомленим; у нього болить голова, колотиться серце, у нього немає апетиту, він не може ефективно працювати, все забуває, всі його дратує. Оскільки давно вже погано себе почуває, він шукає допомоги в чудової сучасної медицини. Стає в чергу, терпляче чекає номерок, а потім лікаря. Хоча в нього й так досить черг у повсякденному житті, однак він розуміє, що потрібно почекати, що в лікарів надто багато роботи, що медицина – це щось велике, майже святе. Нарешті, він попадає до лікаря. Той у нетерпінні вислухує скарги; вони здаються йому банальними, у черзі чекає ще юрба хворих і, можливо, він навіть підозрює, що хворі перебільшують свої недуги, хочуть одержати лікарняний аркуш. Про всякий випадок, щоб не зробити найстрашнішої помилки, тобто не прогледіти яке-небудь органічне захворювання, лікар направляє хворого на різні додаткові обстеження. Знову черги й знову очікування, цього разу вироку щодо того, чи хворий він, або здоровий. Магія цифр і різних знаків, кожний з яких щось означає. Коли пацієнт виявляється знову в лікаря, той цього разу перегортає книгу додаткових аналізів, як суддя паперу, і видає вирок: «Ви зовсім здорові, можливо тільки перевтомлені, це тільки нерви», або: «Можливо, направимо вас ще до фахівця». Фахівець, може бути, трохи розсерджений на лікаря, що надсилає йому такі «банальні випадки». Фахівець адже є апостолом сучасної наукової медицини, що не займається дрібницями, але лише більшими справами, такими, як операції серця, мозку, пересадженнями, майже відродженням з мертвих. Він швидко відбувається від хворого, можливо, продовжує лікарняний аркуш, виписує ліків. А хворий залишається хворим. Він почуває, що з ним обійшлися несправедливо, ніхто не зрозумів його хвороби, навіть ця чудова медицина не може йому допомогти в його стражданні.
Можливо, такий опис буде перебільшенням, але представляється фактом, що сучасна медицина нерідко підводить, особливо в так званих банальних речах.
Ніхто не перешкодить розвитку медицини в напрямку все більшої наукової організації й усуспільнення, тому що тільки на цьому шляху існують можливості її подальшого розвитку. Коштувало б, однак, задуматися над відношенням лікаря до хворого в цій новій, науковій і усуспільненій медицині, а також над тим, як варто формувати не тільки знання, але й характер лікаря, тому що з багатьох ліків лікар, на думку Балинта, мабуть, справедливому, часто буває найважливішим.
Представляється необхідної широка дискусія на цю тему керівників медичних кафедр, лікарів практиків, молодих лікарів і студентів-медиків, а також представників апарата, що організує службу здоров'я. Варто було б обговорити такі проблеми, як реорганізація медичного утворення, спеціалізація, служби здоров'я. Хоча програма навчання сьогодні дуже широка й студент перевантажений занадто великий і часто зайвою масою знань із різних областей медичних наук, однак, перед найпростішими проблемами повсякденного лікарського життя він часто виявляється безпомічним. Із самого початку студент повинен привчатися до цілісного збагнення проблем. Обговорюючи, наприклад, кровоносну систему, варто було б координувати лекції на цю тему по анатомії, фізіології й біохімії. Обговорюючи виразкову хворобу, зв'язувати лекцію патолога з лекціями терапевта, хірурга або навіть психіатра. Студента варто було б з першого років навчання привчати до самостійного ведення хворого, під керівництвом старшого лікаря, розуміє. Варто було б учити дивитися на хворого як на хвору людину, а не як на хворий орган, хворе тіло або хвору душу. У кожному контакті із хворим повинен ураховуватися психологічний аспект, а не тільки соматичний.
Варто було б задуматися про те, чи необхідна при навчанні настільки що далеко зайшла спеціалізація, що у науці безперечно необхідна. Чи не можна було б скоротити навчальні предмети, що викладаються, до найбільш основних. Чи не краще був б акцент у медичному утворенні перемістити з того, що сенсаційне й більш рідко на те, що повсякденно й «банально». Іноді банальні речі можуть стати сенсаційними; у великому ступені це залежить від способу подання. Далі. Чи має зміст продукування все більшого числа фахівців. Чи не створити, хоча це, можливо, звучить парадоксально, спеціалізацію загально практикуючого лікаря. Як редукувати «паперову» роботу, що поглинає масу часу й псує життя як лікаря, так і сестер. Як стабілізувати медичне обслуговування так, щоб той самий лікар і та ж сама сестра могли протягом тривалого часу займатися хворим, щоб він не подорожував від одних до інших. Як зберегти лікарську таємницю й т.д. Проблем багато й не на всі питання можна відразу відповісти, однак, це не дає підстав відмовлятися від їхнього обговорення.