РЕФЕРАТ
Как проводить беседу с родителями детей, которые должны проходитьпсихотерапию
Введение
Практика детской и подростковойпсихотерапии строится на том, что работу с ребенком обязательно должнасопровождать работа с родителями. Результаты и эффективность такой работызависят как от объективных, так и от субъективных факторов. В данной статьеразбираются правила проведения беседы с родителями для сбора анамнеза, дляпроведения консультаций, а также разбираются правила заключения договора сродителями о прохождении их ребенком психотерапии. Представленные теоретическиезнания о методике проведения таких бесед обязательно требуют последующегопрактического прорабатывания на обучающих семинарах, где есть возможностьпотренироваться в проведении таких бесед в ходе специальных упражнений. Участиев таких семинарах особенно важно для прорабатывания своего переноса иконтрпереноса, что возможно только в ходе индивидуальных занятий.
Итак, беседа с родителямиребенка, которого предполагается взять на психотерапию, включает следующиеотдельные составляющие:
Первая ознакомительная беседа,предъявление запроса на оказание психологической помощи.
Общаявоспитательно-консультативная беседа.
Сбор анамнеза.
Подготовительная беседа сродителями, предшествующая проведению психотерапии с ребенком.
Встречи с родителями,сопровождающие проведение психотерапии с ребенком.
Беседа в случае обострениясостояния, помощь в кризисных ситуациях.
Беседа в ходе посещенияпсихотерапевтом ребенка дома.
Беседа с учителями ивоспитателями.
Беседа с сотрудниками службысоциальной опеки.
Беседа с врачом.
Беседа со всей семьей.
Заключительная беседа.
1. Первая ознакомительная беседа, предъявление запроса на оказаниепсихологической помощи
Во многих детских учрежденияхпервая встреча со специалистом заключается в предъявлении запроса на оказаниепсихотерапевтической помощи. Как известно, первое впечатление имеет особоезначение для всех последующих консультаций. Поэтому могут возникнутьдополнительные проблемы, если такую беседу будут проводить сотрудники, непрошедшие специальную подготовку. Даже когда психотерапевт задает в ходе первойознакомительной беседы всего лишь несколько вопросов и только поддерживаетразговор отдельными репликами-обращениями, родители очень часто спонтанносообщают крайне важную информацию. Нужно это поддерживать и, несмотря наограниченное время ознакомительной беседы, психологически правильно реагироватьна эту информацию. Многие родители приходят уже на первую формальную встречу сколоссальным грузом проблем, болью страданий, с надеждами и ожиданиями. Поэтомудля первой ознакомительной беседы необходимо выделить полчаса времени. Учитываяприведенные причины, было бы весьма нежелательно перепоручать проведение такойпервой ознакомительной беседы секретарю. Нежелательно также проводить беседу в приемнойсекретаря среди бланков, бумаг и телефонов.
В любом случае, для психологаважно учитывать при проведении первой ознакомительной беседы следующие моменты:возраст ребенка; причину обращения; кто направил ребенка; адреса учреждений илиц, несущих юридическую ответственность за ребенка; результаты другихобследований, если такие проводились в других учреждениях. Не следует забывать,что в самом начале встречи нужно сообщить родителям, сколько времени есть дляпроведения беседы и — в зависимости от принятых правил — сколько денег нужнобудет заплатить. Рекомендуется заранее проинформировать родителей как об этихправилах, так и об ответственности сторон при помощи специальной памятки,которую лучше вывесить в коридоре.
Уже в ходе первой беседы нужновыяснить, есть ли подозрение о каком-либо заболевании, при котором можетоказаться необходимо — в дополнение к проводимой психотерапии — направление (частонемедленное) к соответствующему врачу-специалисту. Возможно, для уточненияпсихологического диагноза нужно будет принять ребенка как можно скорее внеочереди. Следует также спросить, хотели бы родители встретиться для обсужденияимеющихся в их семье проблем с соответствующим консультантом, причем можнопредложить выбрать, к какому специалисту обратиться: к более молодому или кболее старому, к мужчине или к женщине. Если родители это хотят и могут, тоследует договориться об удобном времени для консультации. Нужно расспроситьтакже о других проведенных ранее медицинских и психологических обследованиях ипопросить принести соответствующие документы или выписки из карты ребенка.
Иногда один из родителей хочетполучить консультацию один или в тайне от членов семьи. Это бывает чаще ужепозднее, по мере проведения с ребенком психотерапии. Необходимо с вниманием отнестиськ такому желанию и психологически корректно на него ответить. В таких случаяхважно обсудить, может ли психотерапевт при необходимости звонить по телефону иприсылать почтовые отправления на домашний адрес или «выходить» напсихотерапевта будет, как и прежде, сам ищущий психологической помощи родитель.2. Общая воспитательно-консультативная беседа
Сегодня многие родители ужезнают, что различные нарушения в развитии их детей вызваны ошибками ввоспитании. Некоторые родители не уверены, правильно ли они воспитывают детей,и приходят к психологу для профилактики. При этом о существовании каких бы тони было серьезных проблем они не заявляют. Таким образом уже на первой встречечасто становится ясно, что не имеет смысла проводить занимающий много временисбор анамнеза или другие диагностические обследования ребенка. Вместо этого вбольшинстве случаев бывает достаточно провести одну или нескольковоспитательно-консультативных бесед. При этом речь, прежде всего, идет о техвопросах, которые возникают у родителей в связи с воспитанием ребенка. Иногдапсихолог дает некоторые практические рекомендации (например, о планированиираспорядка дня в семье), помогает организовать дополнительные занятия сребенком в школе или рекомендует родителям записаться на специальные курсы дляродителей.3. Сбор анамнеза
За психологической помощьюобращаются в основном люди, у которых есть для этого серьезные основания. Чтобыправильно работать с обычными для таких случаев тяжелыми проблемами, нуженспециалист, обладающий высокой квалификацией, так как сбор анамнеза ипроведение консультаций с родителями значительно отличаются от обычнойпсихологической работы со взрослыми пациентами.
Родители нередко переносят насвоих детей как собственные несбывшиеся надежды, так и свои проблемы, словнонагружая их своеобразным «приданым» на всю последующую жизнь. Родителямкажется, что дети добьются тех целей, которых не добились они. Поэтому нередкоза просьбой родителей разобраться в проблемах ребенка стоит подлинная — частоне до конца осознаваемая — потребность получить консультацию по поводу своихпроблем. Однако в действительности складывается впечатление, что родителистремятся только передать детей психотерапевту, чтобы тот их «исправил»,а им самим разговаривать с ним не о чем.
В отличие от «обычного»консультирования взрослых в центре внимания при консультировании родителейвсегда находится развитие ребенка. Это означает, что родителям самим нужнапсихологическая помощь, чтобы синхронно с развитием ребенка они могли такжепараллельно развиваться и сами. Например, маме необходима поддержка, чтобы из«матери маленького ребенка» она смогла развиться в «мать ребенкашкольного возраста».
Особенно важно приконсультировании родителей обращать внимание на чувство ревности, котороеиногда возникает у них к психотерапевту. В то же время на такой основе неследует строить отношения между родителями и психотерапевтом, потому что этопагубно скажется на его взаимоотношениях с ребенком. Тем самым перед намивстает очень важный вопрос: должен ли один и тот же психотерапевтконсультировать родителей и работать с ребенком? Возможны оба варианта. И то идругое имеет как свои преимущества, так и свои недостатки. При этом необходимоучитывать не только теоретические соображения, но и особенности собственнойличности и своего предшествующего опыта. Так как собственные установкипсихотерапевта определяются независимо от теоретических знаний также и егопредшествующим субъективным опытом, мне хотелось бы вначале рассказать о том,что я делаю в таких ситуациях.
В большинстве случаев я нетолько провожу психотерапию с ребенком, но и одновременно приглашаю дляконсультаций родителей. Наилучших результатов я добиваюсь (это видно, когда япотом анализирую свою работу), если родители приходят на консультации все же неслишком часто. Так, практически на протяжении всего времени моей работы яеженедельно веду группы для матерей, куда по возможности приходят матери, детикоторых проходят у меня индивидуальную психотерапию. Когда спустя ужедостаточно долгое время я сравниваю развитие детей, проходивших у меняпсихотерапию, я прихожу к выводу, что меня больше радуют результатыпсихотерапевтической работы с детьми, с матерями (или с родителями) которых явстречался только с большими промежутками времени. При этом матери были и побольшей мере до сих пор остаются мне благодарны за ту поддержку, которую ониполучали от меня во время этих встреч. Однако в развитии детей, которыепараллельно с этим проходили у меня психотерапию, не вижу тех позитивныхрезультатов, которых я ожидал. В целом я не могу отметить столь позитивногоразвития у детей, матерям которых было настолько плохо, что они искали болеечастых встреч (например, одна консультация в две недели), по сравнению сдругими детьми, с матерями которых я проводил консультации реже. Это нерезультат анализа лишь отдельных случаев. К этим выводам я пришел на основанииобобщения всего опыта моей работы как психотерапевта и консультанта.
Но не только «слишком много»консультативных встреч с родителями кажутся мне проблематичным. Я скептическиотношусь также и к принятой в классическом психоанализе практике разделенияработы с ребенком и с родителями, особенно если я думаю о своих собственныхдетях. Если предположить, что им была бы нужна психотерапия, то я во всякомслучае по меньшей мере попытался бы каким-то образом поговорить спсихотерапевтом. Для меня как родителя было бы неприемлемо отправить ребенка ккакому-то специалисту, которого я сам лично не знаю и которого я не имелвозможности выбрать сам. Эту естественную и, как мне кажется, нормальную издоровую потребность родителей необходимо учитывать, работая с ребенком. Позицияклассического психоанализа напоминает отчасти порядок в детских больницахпрежних лет, когда частые посещения родителей, в основном, были ограничены.
В то же время все эти годы уменя постоянно проходили психотерапию дети, с родителями которых я по разнымпричинам не мог параллельно проводить консультации. И в этом случае я не былдоволен результатами психотерапии. Часто детям не хотелось приходить на психотерапевтическиезанятия. В отличие от них как правило охотно приходили дети тех родителей,которые стремились хотя бы изредка по возможности переговорить со мной икоторые ценили такие встречи.
Сочетание одним специалистомсбора анамнеза и проведения сопровождающих психотерапию консультаций родителейопределяется позицией учреждения. В результате психотерапия начинается сразличных стартовых условий. В консультативных психологических центрахпервичное диагностическое обследование с проведением соответствующих тестов исбором анамнеза обычно проводится другими специалистами, чем сама психотерапия.В рамках частной практики диагностическое обследование и психотерапия чащепроводятся одним и тем же специалистом. В последнем случае сбор анамнеза, спсиходинамической точки зрения, уже можно считать первой консультативнойвстречей с родителями. При разделении диагностики и психотерапии важно, чтобыпроводящий сбор анамнеза специалист был более осторожен и сдержан в планеформирования позитивного переноса у родителей, дабы не осложнять последующуюпередачу функции консультирования другому коллеге.
Перед нами встает дилемма, каклучше работать с ребенком. С одной стороны, по теоретическим соображениям,выбор психотерапевта должен определяться потребностями ребенка и учитыватьвыбор подходящей психотерапевтической методики. С другой стороны, я постоянносталкиваюсь с тем, сколь большое значение имеет привязанность ребенка копределенному психотерапевту. Сам я придерживаюсь мнения, что стабильная связьс психотерапевтом в большинстве случаев более важна для ребенка, чем возможнаясмена психотерапевтов, обусловленная требованиями определенного методапсихотерапии.
Для формирования доверительныхотношений между родителями и психотерапевтом важно, кто из занятых в учрежденииспециалистов возьмет на себя работу с семьей. Особенно это касается крупныхконсультационно-психологических центров. Казалось бы, что, с профессиональнойточки зрения, лучше, чтобы сложными проблемами ребенка занимались несколькоспециалистов или даже группа сотрудников. Однако многие родители чувствуют себяпри этом скорее неуверенно, чем это могло бы их успокоить. Большинство людейхотели бы больше доверительности и «интимности» в отношении с однимпостоянным специалистом, а не анонимных встреч с неизвестной группойсотрудников.
Что должно входить в сборанамнеза?
Для освоения техники сбораанамнеза необходимо пройти соответствующее обучение на специальных семинарах. Сборанамнеза для взрослых пациентов описывается в книгах Аннемарии Дюрссен «Биографическийанамнез» (1) и Петера Остена «Анамнез в психотерапии. Интегративнаяконцепция» (2). К сожалению, хорошие учебные пособия по сбору анамнеза вработе с детьми и их родителями мне не известны.
Многие психотерапевты используютанкеты, которые они просят заполнить родителей. Анкеты, которые можно купить вГермании, как правило, очень подробные, даже, как мне кажется, слишкомподробные. Из-за этого они настолько объемные, в них так много страниц, что ядаже не решаюсь предложить эти анкеты обратившимся ко мне родителям. К тому жев этих анкетах иногда уже с самого начала задается вопрос о дисгармонии всемье, что я считаю не правильным. Отношения в семье нужно, как мне кажется,обсуждать только при личной встрече. А когда знаешь, как часто людям бываетнеприятно заполнять различные формуляры, то понимаешь, что не стоит обременятьродителей возиться со столь объемными анкетами.
В 1970 г. я разработал анкету (см.Приложение), которая нашла широкое распространение в Германии. В основуее легли следующие принципы: заполнять нужно только две стандартные страницы Din-A4; в основном достаточноотметить свой ответ крестиком; анкета ограничивается только вопросами о ребенкеи преднамеренно не затрагивает отношения в семье.
В анамнезе необходимо учитыватьследующие моменты:
G- причины обращения к детскому психотерапевту;
G- особенности в состоянии ребенка к моменту исследования;
G- с какой частотой и интенсивностью проявляются симптомы;
G- насколько долго уже существуют эти симптомы;
G- есть ли у родителей свое объяснение по этому поводу;
G- обращались ли прежде родители по поводу этих проблем к другим специалистам;
G- кто направил родителей с ребенком на исследование;
G- с какими ожиданиями пришли родители;
G- в каких условиях живет сейчас ребенок и какая ситуация в семье;
G- биография ребенка, начиная со времени беременности матери;
G- экономическое и социальное положение семьи;
G- отношения внутри семьи;
G- какой опыт есть у родителей из их собственного детства;
G- кто кроме родителей еще принимает участие в воспитании ребенка.
Проводя первую встречу по сборуанамнеза, необходимо все же учитывать два правила:
В большинстве случаев сборанамнеза не должен заканчиваться после первой встречи; напротив, многие важныефакты, существенно дополняющие анамнез, становятся известными только послеустановления хороших доверительных отношений между родителями и психотерапевтом.
Психотерапия начинается не сначалом психотерапевтических занятий после установки диагноза, а уже при сбореанамнеза (особенно, когда диагностику и психотерапию проводит один и тот жеспециалист).
При сборе анамнеза важно нетолько выяснять конкретные факты, но и с самого начала мотивировать родителей ксотрудничеству. Не следует откладывать привлечение помощи родителей, которые ссамого начала должны по возможности чувствовать, что их не только «опрашивают»,но и что для них это может быть полезным: они получат компетентнуюконсультацию, смогут по-новому взглянуть на происходящее в семье. Когда этогоне происходит, родители часто остаются недовольны. Например, от других коллегмне уже не раз приходилось слышать, что родители так критически отзывались овстрече с психотерапевтом: «Мы уже пять раз были у него, а он только молчасидел, так ничего и не сказав, что с нашим ребенком и что нам с ним делать.»
Родители должны почувствовать,что их поняли. Поэтому при сборе анамнеза психотерапевту следует обязательносказать родителям:
F- "… хорошо, что Вы пришли, чтобы таким образом что-то сделать для Вашегоребенка";
F- "…я понимаю Ваше беспокойство (или раздражение) по поводу Вашего ребенка"(т.е. при определенных условиях нужно дать четко понять родителям, что их самихв чем-то тоже можно рассматривать как «пациентов»);
F- и лишь в третью очередь — но скорее всего уже во время первой встречи — нужнодать родителям общие указания относительно того, что делать с ребенком (конечно,учитывая, что окончательное заключение и рекомендации можно будет дать толькопосле полного установления диагноза).
В целом для проведения первыхвстреч по сбору анамнеза можно дать следующие советы:
положительное подкреплениедолжно иметь приоритет по отношению к критике негативного, необходимо хвалитьродителей и поддерживать то, что они делают хорошо;
важны совместные игры детей иродителей;
следует подчеркиватьнеобходимость участия отца в воспитании ребенка, чтобы он тоже чем-то с нимзанимался;
важен стабильный распорядок дня;
необходимо приводить примеры,как справляться со своей агрессией.
4. Подготовительная беседа с родителями, предшествующая проведениюпсихотерапии с ребенком
Врачи часто имеют обыкновениеставить более тяжелый диагноз, чем это необходимо. Такая практика вызываетбольшие сомнения, однако, для врачей она имеет следующие преимущества:
если благодаря психотерапиибудут достигнуты улучшения, то это будет означать, что врач хорошо поработал;
если психотерапия не приведет ник каким улучшениям, то врач окажется прав, поставив тяжелый диагноз.
После того, как будет поставлендиагноз, и если будет показано проведение с ребенком психотерапии, например, пометоду символдрамы, важно провести подробную беседу с родителями. При этомнеобходимо обсудить следующие вопросы и заключить договор в устной илиписьменной форме.
Минимальная длительностьпсихотерапии и точность посещения занятий. Здесь речь идет не только оюридическом договоре, но в гораздо большей степени о том, чтобы дать понятьродителям: самостоятельное прерывание психотерапии может быть не тольконеприятно ребенку, но и, возможно, будет иметь для него серьезные негативные последствия,вызывая ухудшение психического состояния.
Родители не должны расспрашиватьребенка о том, что было на занятиях у психотерапевта. Однако если ребенок самоб этом рассказывает, то родителям следует его с интересом выслушивать.
Если ребенок будет рассказыватьродителям о каких-то своих агрессивных проявлениях или о других «ужасных»вещах, то родителям следует обратить на это внимание и обсудить на следующейвстрече наедине с психотерапевтом. Вообще следует знать, что в ходепсихотерапии, как правило, может проявиться только то, что до этого уже было вребенке. В некоторых случаях проявление агрессии может стать для ребенкаоблегчением подобно рвоте, когда из организма выходит испорченная еда.
Конечно же, родители не должныдавать ребенку никаких указаний или предостережений о том, как вести себя вовремя занятий с психотерапевтом. Родителям следует объяснить, почему это такважно.
Обязательно нужно рассказатьродителям о методах и техниках психотерапии, по которым планируется работать сих ребенком. Родители часто скептически относятся к игровой психотерапии(«У него он только играет»). В отличие от этого к символдраме (или к«игре фантазий», «упражнениям на работу воображения») родителиотносятся с большим уважением. В таких случаях следует объяснить родителям, чтопсихотерапия происходит не только благодаря решениям и действиям одного лишьпсихотерапевта. Это живой процесс взаимодействия, когда невозможно заранеесказать, какой из приемов — игра, использование воображения и фантазии,рисование, поделки или беседы — станет наиболее важным для достижения цели.
Следует заранее обговорить, чтодля ребенка важно, чтобы со всеми проблемами, желаниями и вопросами, которыевозникают у него в связи с психотерапией, он обращался непосредственно кпсихотерапевту. Иногда ребенку требуется долгое время, чтобы он смог решитьсясам сказать психотерапевту о чем-то важном. В таких случаях часто бывает так,что дети хотели бы, чтобы это за них сказали родители. Например, некоторымдетям не нравится представлять образы по технике символдрамы, но они не находятв себе мужества прямо сказать об этом психотерапевту и просят это сделать маму.Другим детям вообще больше не хочется ходить к психотерапевту и им хотелось бызакончить психотерапию, но они бояться откровенно поговорить об этом спсихотерапевтом. Некоторым детям хотелось бы пригласить психотерапевта домой,либо хотя бы один раз не пойти на занятие, либо, быть может, взять с собой назанятие брата или сестру.
С родителями следуетдоговориться, что они не будут соглашаться брать на себя роль рупора ребенка. Еслиребенок будет пытаться послать родителей поговорить с психотерапевтом, тоодного этого правила будет не достаточно. Нужно будет еще и поговорить сродителями о причине, почему это происходит, какие психодинамические причинылежат в основе такого нежелания. Причин здесь может быть несколько:
ребенок переносит напсихотерапевта отношение к отцу, к которому он тоже не всегда мог свободнообратиться и, когда это было возможным, просил маму самой сказать отцу что-либоважное для себя;
мать сама еще во многом остается«мамой маленького ребенка» и в обычной жизни часто говорит за ребенкатам, где он сам мог бы за себя сказать;
мать, которая в силу своегособственного переноса на психотерапевта хотела бы выглядеть в его глазах важнойи незаменимой; поэтому она ищет любую возможность с ним поговорить.
Важно также проинформироватьродителей о недопустимости преждевременного прекращения психотерапии. При этомв отдельности следует дать следующие указания:
а) Достижение цели психотерапиизависит не только от исчезновения жалоб и симптомов у ребенка. Очень часто ониисчезают уже вскоре после начала психотерапии. Родители должны знать, что речьидет о психическом развитии ребенка, а не только о поведении. Поэтому родителейследует предупредить, что уже вскоре могут наступить изменения в поведенииребенка. Однако, это не означает автоматически, что психотерапию следуетзаканчивать только при смягчении симптоматики. Для благоприятного дальнейшегоразвития ребенка необходимо запланировать достаточное количество времени, чтобыпсихотерапевтически закрепить достигнутые результаты. Иначе легко могутпроизойти рецидивы.
б) В процессе развития ребенкаестественно бывают периоды, когда ему не хочется ходить к психотерапевту. Такиесостояния нормальны. Психотерапию при этом прекращать не стоит. Наоборот, привстрече с родителями следует обсудить с ними, что делать дальше.
в) Временами, в особенности прихорошем протекании психотерапии, у ребенка может возникать очень сильнаязависимость от психотерапевта. Это может быть даже предпосылкой того, чтовлияние психотерапевта на развитие ребенка усилится. Чтобы предотвратитьвозможную ревность со стороны родителей, следует их заранее профилактически кэтому подготовить, а затем, в ходе последующих консультативных встреч сродителями, постоянно внимательно следить, как они реагируют на происходящее, иподдерживать их.
г) Никогда психотерапия не можетзаменить внимание со стороны родителей. Однако при наличии психическихрасстройств в некоторых случаях психотерапия может оказаться обязательной. Обаобстоятельства следует обсудить с родителями уже в начале психотерапии. Вовсяком случае, у родителей не должно сложиться впечатление, что психотерапия нетак уж важна.
д) В «договоре» междуродителями и психотерапевтом следует отметить необходимость продолженияпсихотерапии во время каникул, а также обсудить это с самим ребенком. Еслиэтого не делать, то, как показывает мой опыт, дети часто считают, что во времяканикул им не нужно ходить и к психотерапевту.
К преждевременному прерываниюпсихотерапии приводит иногда также и нетерпение родителей, которые параллельнос занятиями у данного психотерапевта ищут еще и других специалистов. Поэтомууже в самом начале следует обсудить с родителями, что если у них будут возникатьподобные сомнения в психотерапевте или в собственных намерениях, то им нужнопросто поговорить об этом с психотерапевтом, потому что втягивание ребенка вконфликт отношений между двумя авторитетами профессионалов может вызвать у негодополнительные проблемы.
И, наконец, ребенок и родителидолжны уже в самом начале психотерапии знать, что запланированныепсихотерапевтические занятия предназначены именно для ребенка. Ребенок неможет, заранее об этом не договорившись с психотерапевтом, привести на занятиебрата, сестру или друзей. Особенно вредно для ребенка, если в запланированноедля него время вместо него приходит кто-то из родителей, потому что им вдругзахотелось проконсультироваться. Некоторые матери, которые приводят ребенка кпсихотерапевту, пытаются в начале занятия еще успеть быстро поговорить спсихотерапевтом. При этом они хотят, чтобы ребенок в это время подождал вкомнате для ожидания. Это может очень помешать установлению хороших отношениймежду ребенком и психотерапевтом или вызвать в ребенке неприятные чувства испособствовать желанию прекратить психотерапию.5. Встречи с родителями, сопровождающие проведение психотерапии с ребенком
Параллельно спсихотерапевтическими занятиями с ребенком психотерапевт регулярно отдельновстречается с родителями, и проводит с ними консультативные беседы. Эти встречислужат осуществлению множества целей. Среди них следует обсудить следующие темы:
изменения в поведении ребенка;
изменения в семье как результатпсихотерапии и консультирования;
как родители воспитываютребенка, что они делают;
информация родителей опротекании психотерапии, а если нужно, о планах по изменению психотерапии.
Важно, какие проблемы хотели быобсудить сами родители. Что можно сказать об отношениях родителей друг с другомна основании того, о чём они говорят, как они смотрят, какие у них жесты. Какиепоследствия это может иметь для ребенка? Какой образец для поведения видитребенок в своих родителях? Как психотерапевт ощущает реакции переноса состороны родителей? Какие чувства контрпереноса он испытывает сам? Как структураличности самого психотерапевта влияет на проведение консультации?
Рассмотрим далее некоторые темы,наиболее часто затрагиваемые в беседе с родителями.
Тема агрессии ребенка.
Причинами агрессивного поведениямогут, например, быть:
отвергнутый, вытесненный страх;
недостаток внимания;
идентификация с агрессивнымчленом семьи;
делегирование агрессииродителями.
Следует выяснить, как родителиреагируют на проявления агрессии у ребенка: является ли тема агрессии в семьетабу, защищаются ли родители при помощи пацифистской позиции или впадают воцепенение, становятся зажатыми или отвечают на агрессивное поведение ребенкасобственными неконтролируемыми агрессивными вспышками?
С родителями можно обсудить, чемони могут дополнительно помочь ребенку, чтобы справиться с агрессией. Например,родителям можно посоветовать играть с ребенком в игры, в которых отреагируетсяагрессия (игры, где можно бороться; настольные игры; игры с жестянками). Родителямследует объяснить, что в таких играх важно спорить и мириться. Важноговорить о гневе, ярости и агрессии. Следует обсудить также ту важную роль,которую играет агрессия в современном обществе.
Тема страхов у ребенка.
Причинами страхов у ребенкамогут быть:
отвергнутая, вытесненная агрессия;
недостаток ощущения защищенности;
страх быть брошенным прилатентных (скрытых) супружеских конфликтах у родителей;
бедность, отсутствие работы,насилие, пьянство родителей;
чья-то смерть средиродственников или знакомых ребенка;
собственное тяжелое заболеваниеребенка;
перенятый у родителей страх засвою жизнь и жизнь близких.
Важно говорить с ребенком о егострахах, находить относительную меру страха («релятивизировать» страх):если страха слишком много, то тогда он сдерживает активность ребенка и егошкольную успеваемость; если ребенок вообще ничего не будет бояться, т.е. страхабудет слишком мало, то это легко может привести к непослушанию, запущенности,неаккуратности, отказу выполнять необходимые требования. В случае страха хорошопроводить поведенческие упражнения с помощью игр с куклами и ролевых игр. Важнодавать ребенку возможность выразить и отреагировать свой страх также черезрисование. В большинстве случаев с ночными страхами помогает справитьсяинтенсивный массаж спины ребенка, который мама делает ему непосредственно передсном. После такого массажа, ребенок еще долго чувствует приятное тепло маминыхрук. В некоторых случаях могут быть очень полезны так называемые переходныеобъекты (плюшевый мишка, любимая игрушка и т.п.). Кроме того, здесь, как ивезде, самое большое значение имеет чувство абсолютной надежности родителей.
Тема школьнойнеуспеваемости.
Причины школьной неуспеваемостимогут быть самые разные. Не редко школьная неуспеваемость является следствиемскрытой агрессии против тщеславных родителей или вообще нарушенных отношений сродителями или учителями. Во всех случаях, когда необходимо протестироватьпотенциальные способности ребенка, с родителями нужно заранее провестиподробную беседу, в ходе которой обсудить следующее:
где, в каких помещенияхзанимается ребенок;
как до сих пор строилосьшкольное обучение;
сравнение успеваемости ребенка суспеваемостью братьев и сестер;
ожидания со стороны родителей,которые могут быть завышены.
Тема отношений с учителями.
Иногда целесообразно обсудить сродителями подходящую систему поощрений ребенка, которая будет мотивировать еголучше учиться. Важно также рекомендовать родителям играть дома всей семьей вразличные настольные игры, направленные на развитие внимания, умениесосредоточиться, на развитие стратегического мышления. На отношение ребенка кучителям влияет также прежний опыт самих родителей, когда они были детьми иходили в школу.
Тема проблем вовзаимоотношениях.
В основе проблем вовзаимоотношениях могут так же, как и в случае почти всех других симптомов,лежать самые разные причины. Возможными причинами проблем во взаимоотношенияхмогут быть:
неблагоприятный образец дляподражания в лице родителей;
недостаточный контакт детскогосада или школы с семьей, а также отсутствие специальной молодежной группы;
частые расставания с друзьямииз-за переездов на другую квартиру;
страх развода родителей.
Существенной помощью дляпрофилактики возникновения последующих проблем во взаимоотношениях может бытьподдержка дружбы родителей с другими семьями, где тоже есть дети такого жевозраста. Причем желательно, чтобы такой опыт был у ребенка как можно раньше,уже в дошкольный период. Хорошо проводить совместное празднование детских днейрождений. Желательно также, чтобы ребенок иногда оставался ночевать в семьесвоего друга или подруги.
Список возможных тем бесед сродителями, непосредственно связанных с развитием ребенка, можно было бы ещепродолжить.
6. Беседа в случае обострения состояния, помощь в кризисных ситуациях
Если состояние ребенка обостряется,необходимо незамедлительно побеседовать с родителями. Тема разговора должнабыть, прежде всего, направлена на сам актуальный конфликт, а также на то, чтомогло бы быть причиной кризиса. Очень часто оказывается, что обострениеситуации произошло из-за кризиса в отношениях самих родителей. Причиной кризисаможет быть также удручающее извещение об исключении из школы или о непереводе вследующий класс. Во всяком случае важно выяснить, кто в семье больше всегоэмоционально пострадал — ребенок или родители. Если страдают, в первую очередь,родители, то важно, чтобы благодаря возможности поговорить с психотерапевтомони почувствовали облегчение. Это, в свою очередь, уменьшит напряжение,переживаемое ребенком.
Кризисная ситуация, котораяобсуждается в ходе встречи с родителями, может иметь также и очень серьезныепричины, подробно проработать которые здесь не позволяют рамки статьи. Например,может оказаться, что ребенок стал жертвой насилия, попал в автомобильнуюкатастрофу или другие неприятные обстоятельства нанесли ему тяжелую травму. Обострениесостояния может быть обусловлено психотическим приступом. В этом случаенеобходимо немедленно обратиться к врачу или направить ребенка впсихиатрическую больницу. Тяжелые скандалы и ссоры родителей могут также представлятьугрозу для ребенка. Иногда в этих случаях целесообразно изолировать ребенка илирекомендовать матери и ребенку уехать в специальный приют для женщин,подвергшихся насилию в семье.7. Беседа в ходе посещения психотерапевтом ребенка дома
Лучше всего побеседовать сродителями ребенка у них дома, если ребенок и родители приглашаютпсихотерапевта в гости. Не следует, однако, принимать это приглашение в началепсихотерапии. Посетить семью ребенка психотерапевт может только тогда, когдауже установились прочные психотерапевтические отношения. Следует сделать все,чтобы у родителей не сложилось впечатление, что психотерапевт использует свойвизит для контроля. Особенно это беспокоит родителей, если психотерапевтработает в учреждении, подчиненном управлению по делам молодежи или другимгосударственным контролирующим инстанциям.
В центре внимания психотерапевтав ходе его визита домой к ребенку должен быть контакт с самим ребенком. Вбольшинстве случаев я бы все же посоветовал психотерапевту воздержаться отугощений. Ребенок может это воспринимать так, как если бы психотерапевт пришелглавным образом к родителям, которые приготовили для него вкусную еду. Еслипсихотерапевт согласится поесть во время своего посещения семьи ребенка, товелика опасность, что он будет в основном беседовать только с родителями. Психотерапевтможет разве что выпить чашку кофе или какой-нибудь безалкогольный напиток. Влюбом случае это обязательно должен быть такой же напиток, какой мог бы выпитьи ребенок. Во время визита психотерапевта домой следует также придерживатьсязаранее оговоренного лимита времени. Если такой визит продолжается более часа,то возникает опасность недостаточного соблюдения правила психотерапевтическойабстиненции по отношению к семье. Многие конфликтные семьи живут изолированно ивтайне надеются на возможность личной дружбы с психотерапевтом.
Особое значение во время визитапсихотерапевта имеет правильное взаимодействие с находящимися в этот моментдома братьями и сестрами ребенка. Очень важно к ним тоже подойти, но не уделятьим основное внимание. В этом случае динамика отношений легко может привести кдовольно сложному положению. В некоторых случаях, однако, посещениепсихотерапевтом семьи ребенка может помочь сделать очень важные выводы одомашней ситуации и положительно способствовать переносу у ребенка.
Особые трудности связаны иногдас тем, что в Германии управления по делам молодежи ожидают отвоспитательно-консультационных центров проведения психотерапевтической работы спроблематичными в социальном отношении семьями на дому, так как шансов, что онисами пойдут на прием к психотерапевту, очень мало. В результате, эта категориясемей получает определенное преимущество, ограничивающее возможности оказанияпомощи другим клиентам, которые ищут помощи по собственной инициативе. Психотерапия«на дому» безусловно очень важна. Она позволяет не упускать из полявнимания наиболее слабых членов нашего общества. Но тем самым не должнастрадать нормальная работа воспитательно-консультационного центра. Для этойочень сложной работы имеет смысл создать специальную психосоциальную службу. Дляработы в этой области необходимо специальное профессиональное образование и,как мне кажется, особое социальное отношение и установка специалиста.8. Беседа с учителями и воспитателями
Беседа с учителем иливоспитателем, с психотерапевтической точки зрения, имеет смысл только тогда,когда ребенок будет чувствовать по отношению к психотерапевту большое доверие итолько если он будет с этим согласен. Возможно, ребенок и сам захочет, чтобыпсихотерапевт поговорил с учителем или воспитателем. Конечно же, для этогонеобходимо также согласие родителей. Важно иметь в виду, что, если беседа сучителем или воспитателем состоится преждевременно, это может очень помешатьпостроению отношений между ребенком и психотерапевтом.
На проведение самой беседыследует предусмотреть достаточно времени. Многие учителя приглашаютпсихотерапевта поговорить во время короткой перемены между уроками, и тогда длябеседы остается лишь 5 минут, что, конечно, недостаточно для того, чтобыосновательно все обсудить. Во время беседы ничто не должно отвлекать, чтобыучитель мог сосредоточиться на своих наблюдениях и подробно, дифференцированнорассказал об этом психотерапевту. Важно заранее обсудить с родителями, можно лии в какой форме сообщить учителю некоторые диагностические данные, которымирасполагает психотерапевт. В некоторых случаях имеет смысл проводить совместныебеседы, в которых принимают участие и учитель, и родители, и психотерапевт.
О чем будет идти разговор, и скакой целью будет проводиться такая беседа, зависит не только от ситуацииребенка и его семьи. Не секрет, что сами учителя по-разному относятся кпсихотерапии, занимая иногда даже отрицательную позицию. Во время беседы кэтому следует относиться особенно внимательно. Очень часто ребенок-пациентстановится в классе козлом отпущения, на которого даже учитель переносит свойнегативный контрперенос. Об этом тоже стоит особо поговорить с учителем. Особенномного проблем связано с ситуациями, когда из-за ребенка между учителем иродителями возникают конфликты. В таких случаях обычно лучше говорить сучителем не наедине, а стараться, чтобы в беседе приняли участие учитель сродителями вместе. Иначе существует опасность, что высказывания психотерапевтао родителях и учителе будут использованы для взаимных обвинений.9. Беседа с сотрудниками службы социальной опеки
Беседу с сотрудниками управленияпо делам молодежи, службы социальной опеки или других государственныхконтролирующих инстанций во многих случаях также лучше проводить в присутствииродителей. Часто оказывается, что сотрудники службы уже знают обстоятельстважизни данной семьи, а родители нередко очень боятся или просто опасаютсямероприятий службы. Психотерапевту требуется иногда особое чувство такта, чтобысправиться с этой ситуацией. Подобные беседы приобретают особое значение восновном тогда, когда на ребенка или подростка поступают жалобы из-заправонарушений или прогулов школы, а также в ситуациях, когда семья пытаетсяполучить финансовую поддержку со стороны соответствующей службы. Важность исложность таких бесед едва ли возможно полностью отразить в рамках даннойстатьи. Здесь требуется более основательное изучение.10. Беседа с врачом
Для психотерапевтов, если они неимеют медицинского образования, эта беседа очень часто особенно значима. Конечноже, и здесь требуется обязательное согласие родителей. С ними, а также с самимребенком следует обстоятельно обсудить необходимость беседы с врачом. Еслиэтого не делать, то велика опасность, что ребенок будет чувствовать: егосчитают «больным».
Беседы с врачом, особенно ссемейным или домашним врачом, который на протяжении многих лет наблюдаетребенка, могут быть исключительно полезны, поскольку они позволяют получитьсущественную информацию о раннем детстве и о семье ребенка, что важно дляоценки прогноза психотерапии. К сожалению, однако, все еще встречается немаловрачей, не имеющих достаточно психотерапевтических знаний и не проявляющихдолжного такта в работе с детьми и подростками. В таких случаях одной из задачбеседы с врачом должно быть объяснение поведения ребенка, чтобы врач лучше егопонимал.11. Беседа со всей семьей
Обычно родители считают, чтоцель психотерапии с их ребенком — это устранение нарушений в поведении и/илипсихических расстройств ребенка. Однако многие часто недостаточно понимают, чтопредпосылкой для этого служит хорошая доверительная атмосфера в семье, когдаесть возможность побеседовать обо всех волнующих проблемах. Хотя мне частокажется, что трудно ограничивать психотерапию с ребенком только семейнойпсихотерапией, я все же считаю необходимым, чтобы в семье могли проходить такиебеседы. В этом мне видится одна из важных целей моей работы. Во многих случаях,когда я проводил индивидуальную психотерапию с детьми и подростками, мою работуможно было считать законченной, когда дома у моего пациента все больше и большепроходили семейные беседы. После того, как в ходе психотерапии ребенок получалопределенную поддержку и усиление своего Я, он обычно на каком-то этапестановился способным хорошо себя чувствовать во время таких семейных бесед. Достигаемаяпри помощи индивидуальной психотерапии интрапсихическая интеграция непринимаемых до этого частей собственной личности в идеальном случае должнанаходить соответствие в «интеграции отношений» семейной беседы. Специальныеупражнения на развитие коммуникации в игровой форме облегчают подобные беседы иобогащают повседневное общение внутри семьи. [1]12. Заключительная беседа
Заключительная беседа служит длязавершения обычных регулярных психотерапевтических занятий. Так какчеловеческие, а также и психотерапевтические взаимоотношения невозможнопроизвольно начать и произвольно закончить, не нужно ставить перед собой цельпреднамеренно прекратить сложившиеся глубокие отношения между семьей, ребенкоми психотерапевтом. Здесь я не занимаю такую позицию, которая принята вклассическом психоанализе. Однако я считаю, что дети и подростки в силу ихсоответствующей возрасту генетической задачи сепарации сами лучше могутсправиться с внутренним отделением от психотерапевта. Мне кажется, что детям иподросткам лучше расставаться с психотерапевтом со знанием того, что они влюбой момент — независимо от того, есть ли у них какие-то проблемы или нет — могут опять встретиться с ним. Как показывает мой опыт, не многие дети иподростки действительно пользуются этим. А некоторые приходят лишь черезнесколько лет, чтобы с гордостью рассказать о своих успехах или о другихприятных событиях. Но даже те, кто больше не приходит, приобретают благодаряобещанной им возможности вновь встретиться с психотерапевтом определеннуюуверенность и ощущение надежности. Особенно это успокаивает родителей, когдаони знают, что, если будет нужно, они в любой момент смогут опять обратиться кпсихотерапевту. Для такой необходимости есть и свои объективные основания: детив своем психическом развитии не столь стабильны, как взрослые, и под влияниеммногих обстоятельств у детей гораздо легче, чем у взрослых, может произойтирецидив.
Следует также сказать, чтоконсультация родителей подростков имеет свои специфические особенности. Общаяустановка должна заключаться в том, чтобы проводить психотерапию подростковнастолько самостоятельно и независимо от родителей, насколько это тольковозможно. Тем не менее, в некоторых случаях может быть очень важным подключениек работе семьи. Однако и здесь цель психотерапии — сделать возможным (вновьвозможным) открытое обсуждение подростком своих проблем со своей семьей.
Литература
1. Dührssen, Annemarie: Die biographische Anamnese.
2. Osten, Peter: Die Anamnese in der Psychotherapie. Ein integrativesKonzept.
3. Reinelt, T.; Bogyi, G.; Schuch, B. (Hrsg).: Lehrbuch derKinderpsychotherapie.
Приложение
Анкета.
Чтобы у нас было больше временидля личной беседы, мы просим Вас ответить на следующие вопросы. Если Вы неможете или не хотите отвечать на какие-то вопросы, то просто оставьтесоответствующую графу незаполненной.
Вы можете быть уверены, что всяинформация будет обрабатываться конфиденциально.
Отметьте, пожалуйста, крестикомте вопросы, которые, как Вам кажется, относятся к Вашему ребенку.
Если у Вас возникнут какие-тозамечания, внесите их в графу “Пояснения".
Имя ребенка: Кто заполняетанкету: Дата:.Сейчас или прежде Вы замечали у ребенка
Пояснения Нарушения питания, боли в животе, рвота
Лишний или недостаточный вес
Запоры, поносы
Недержание кала или нежелание ходить в туалет
Недержание мочи ночью или/и днем
Сверхвысокая двигательная активность, непоседливость
Неловкость, ребенок часто ранит себя
Гримасничанье, подергивание и вздрагивание лица
Раскачивание туловищем, движения головой
Частые головные боли
Левшество или одинаковое использование обеих рук
Недостаточное зрение или слух
Речевые проблемы
Обмороки, нарушение кровообращения
Частые покраснения
Повышенная чувствительность кожи
Сексуальные проблемы или необычные особенности в этом
Сильное желание сосать
Кусание ногтей, выдергивание заусенцев, выковыривание
Жевание предметов, закручивание волос
Скрежетание зубами
Особое желание спать, повышенная потребность в отдыхе
Нарушения сна, кошмарные сновидения
Частое желание спать с родителями
Страх темноты, спит только со светом
В целом пугливый, особые страхи
Повышенная чувствительность к шуму
Повышенная чувствительность к запахам, отвращения
Очень чувствительный к грязи, аккуратный
Очень организованный и дисциплинированный
Колебания настроения, много плачет
Не хочет больше жить
Замкнутость, скупость слов, робость
Нет друзей, изолированность
Не может за себя постоять
Дурачится, хочет быть в центре внимания
Часто раздражен, ищет ссоры
Хочет командовать другими
Обманывает, подделывает подписи
Очень неорганизованный, непунктуальный
Стремится убежать из дома, бродяжничество
Все ломает и разрушает
Хочет все иметь, огромные запросы
Отнимает вещи у других, ворует
Все раздает, транжирит
Мало интересов, нет хобби
Пассивный, несамостоятельный
Плохие успехи в учебе или в работе
Прогуливает школу, не участвует в работе
Сверхчестолюбивый, не может проигрывать
Ревность и соперничество с братьями и сестрами
Другие особенности:
Вопросы о беременности, родахи послеродовом периоде материРаботала ли мать во время беременности (до какого месяца) Работала ли мать после рождения ребенка (с какого месяца) Была ли беременность запланированной Были ли прежде выкидыши или преждевременные роды
Есть ли непереносимость группы крови родителей
Были ли осложнения или заболевания во время беременности (какие)
Были ли психические нагрузки, стрессы во время беременности
Роды более, чем за 10 дней или через 10 дней относительно срока
Длительные роды, ягодичное предлежание, щипцы, вакуум и др.
Присутствовал ли при родах отец
Были ли нарушения питания или пищеварения на 1 году жизни
Вес при рождении Когда ребенок научился пользоваться горшком Рост при рождении Когда началось приучение к горшку Когда ребенок пошел Когда появились первые проявления упрямства Когда появились первые слова и какие До какого времени спал в комнате родителей
Перенесенные заболевания (вкаком возрасте) Корь _______________ Ангина _____________ Ложный круп ________ Осложнения от прививок _____ Свинка _____________ Коклюш ____________ Судороги ___________ Переломы костей ___________ Скарлатина _________ Бронхиты Аллергия, астма _____ Травмы головы _____________
Другие заболевания:
Расставанияребенка с родителями (например, на отдых, из-за болезни, у родственников) В возрасте На какое время? Где был ребенок?
В связи с чем?
Были ли у ребенка страхи оставаться одному? Воспитывался ли ребенок у бабушки, дедушки, тети Был ли ребенок свидетелем смерти или тяжелой болезни Был ли ребенок свидетелем тяжелой аварии на дороге Ходил ли ребенок в детский сад и в каком возрасте Были ли у ребенка проблемы в связи с посещением детского сада Были ли там жалобы на ребенка Были ли проблемы с поступлением в школу