Исследование нейропсихологического статуса детей с диагнозом "Детский аутизм"

Исследованиенейропсихологического статуса детей с диагнозом «Детский аутизм»

Введение
Актуальность проблемыпсихического здоровья детей в последнее время значительно возросла в связи сростом нервно-психических и соматических заболеваний, а также различных функциональныхрасстройств.
Одним из достаточнораспространенных нарушений психического развития детей является детский аутизм.Проблема раннего детского аутизма (РДА) возникла в 1943г. когда Л.Каннер извсего многообразия аутистических проявлений у детей выделил особый по своимклиническим признакам синдром.
В литературе, посвященнойэтой проблеме, велись и до настоящего времени ведутся научные споры по вопросамэтиологии, патогенеза, клиники, прогноза, лечения и права РДА на клиническуюсамостоятельность в ряду бесконечного ряда других аутистических расстройств.
Все определяющие вопросыучения о РДА: определение, этиология, патогенез – на данном этапе знанияостаются противоречивыми, неопределенными и не способствуют, а затрудняютдиагностический процесс.
То есть проблема РДАнастолько сложна, что требует дальнейших исследований. Интерес к ней обусловленкак достижениями в области клинического изучения РДА, так и малойразрешенностью неотложных практических вопросов терапии ипсихолого-педагогической коррекции.
Распространенность РДАдостаточно высока, данный синдром встречается примерно в 3 — 6 случаях на 10 000 детей, обнаруживаясь у мальчиковв 3 – 4 раза чаще, чем у девочек. (13)
Кроме этого, из-засложности диагностики РДА и недостатка знаний об этой аномалии развитияпредполагается (M.Reiser, 1976), что еще один из 10 детей сдиагнозом умственной отсталости страдает РДА. N.Tinbergen, E.Tinbergen (1983) также полагают, чтораспространенность этой аномалии значительно выше, так как к врачу попадаютлишь дети с наиболее тяжелыми формами РДА. (7)
Частота нарушений такогорода, определяемая методами педагогической диагностики, по мнению многихавторов, возрастает: ими обладают в среднем 15 – 20 из 10 000 детей.
Крометого, актуальность изучаемой проблемы обусловлена тем, что в настоящее время несуществует единой системы классификации РДА. Несмотряна общую логику нарушения развития при аутизме, аутичные дети значительноразличаются по глубине дезадаптации, тяжести проблем, прогнозу возможногоразвития, поэтому разработка адекватной классификации всегда являлась насущнойпроблемой.
Имеющиесяклассификации в основном построены на производных проявлениях нарушения, когдав качестве критериев для классификации выдвигаются: оценки речевого иинтеллектуального развития, характер социальной дезадаптации; либоклассификации опираются на этиологию синдрома (в то время как этиология до сихпор не выяснена).
Всвязи с этим существуют проблемы, как ранней диагностики данного заболевания,так и возможностей психолого-педагогической коррекции аутичных детей.
Большинствоисследователей (В.М.Башина, 1989; В.Е.Каган, 1981; О.С.Никольская, 1985 и др.)полагают, что психическое развитие значительного количества аутичных детейпатологично уже с самого рождения. Но диагностика на первых годах жизнипредставляет большие трудности, имеют место многочисленные ошибочные диагнозыдо 5 – 6-летнего возраста ребенка.
Основной возраст детей кмоменту обращения за консультацией (по данным НИИ дефектологии Академиипедагогических наук России) составляет 4 – 9 лет. (7)
Вданной работе исследуются дети младшего школьного возраста (7 – 10 лет) – вэтот период возникают важнейшие новообразования во всех сферахпсихического развития: преобразуются интеллект, личность, социальные отношения,поэтому уровень достижений детей на данном возрастном этапе очень важен для следующеговозрастного периода.
Специфика младшегошкольного возраста состоит в том, что цели деятельности задаютсяпреимущественно взрослыми и новое поведение возникает сначала в совместнойдеятельности со взрослым, который дает ребенку средства организации такогоповедения, и только потом оно становится собственным индивидуальным способомдействия ребенка (Л.С.Выготский).
По мнению отечественныхпсихологов Л.С.Выготского, А.Н.Леонтьева, С.Л.Рубинштейна, развитие психики уребенка происходит в основном путем социального наследования, присвоенияобщественного опыта. В процессе такого в широком смысле слова обучения исовершается подлинное развитие его психики. Ребенок не только получает отдельныезнания или умения – у него происходит коренное изменение различных психическихпроцессов.
Для такого нарушенияпсихического развития, как детский аутизм характерно затруднение в формированииэмоциональных контактов ребенка с внешним миром и более всего с человеком,характерно отсутствие общения, а, следовательно, взаимодействия с окружающиммиром и людьми, что препятствует его социальной адаптации. (16)
Здоровье ребенка вомногом определяется уровнем его адаптивности – врожденной и приобретенной способностик адаптации, то есть приспособлению ко всему многообразию жизни при любыхусловиях. (Гарбузов В.И). Уровень адаптивности может повышаться подвоздействием воспитания, обучения, условий и образа жизни.
Факторы, от которыхзависит психическое развитие, социальная адаптация, прогнозирование успешностиобучения аутичного ребенка это:
· диагностикаотклонения на ранних этапах развития ребенка,
· своевременная терапия,
· психолого-педагогическаякоррекция, проводимая в дошкольном возрасте,
· выявлениепсихологических особенностей аутичных детей,
· длительноеклиническое изучение их на всем протяжении школьного обучения (особенно вначальный период),
· адекватные методыи содержание обучения. (11)
При отсутствиисвоевременной диагностики и адекватной помощи большая часть аутичных детей витоге признается необучаемой и не адаптируется социально. В то же время врезультате своевременно начатой коррекционной работы, возможно преодолениеаутистических тенденций и постепенное вхождение ребенка в социум. То есть вусловиях своевременной диагностики и начала коррекции большинство аутичныхдетей, несмотря на ряд стойких психических особенностей, могут бытьподготовлены к обучению в массовой школе, нередко обнаруживая одаренность вотдельных областях знаний. В разном темпе, с разной результативностью, нокаждый аутичный ребенок может постепенно продвигаться ко все более сложномувзаимодействию с людьми.
Главное, что все этимероприятия способствуют максимальной мобилизации здоровых ресурсовпсихического развития аутичного ребенка, реконструкции эмоциональной,когнитивной, моторной сфер личности и в целом, социальной адаптации ребенка.
Любая коррекционнаяработа может быть эффективной лишь тогда, когда она основана на правильномзаключении о состоянии психики аутичного ребенка.
Мы полагаем, что длясвоевременной качественной квалификации дефекта, для адекватной коррекционнойработы, что дает возможность адаптации аутичного ребенка в социуме необходимо такжезнание и о его нейропсихологическом статусе, который показывает совокупное состояние высших психических функций и поведенияаутичного ребенка в зависимости от функциогенеза (функционирования) различныхзон головного мозга.
В литературныхисточниках, касающихся проблемы РДА, данных о нейропсихологическом статусе аутичныхдетей нами обнаружено не было.
Исходя из вышесказанного, мы считаем актуальной попытку исследования качественной спецификинарушения, попытку выделить фактор (особенность функционирования определенныхзон мозга) и связи его с особенностями протекания высших психических функций уаутичных детей.
Цельюисследования является выделение фактора (особенности функционированияопределенных зон мозга), стоящего занаблюдаемыми симптомами.
Задачамидипломной работы являются:
1. исследование нейропсихологического статуса детей с диагнозом детскийаутизм;
2. выделение общих особенностей протекания высших психических функций;
3. сопоставление их с особенностями функционирования структур мозга.
Объектомисследования являются высшие психические функции у детей с выставленнымдиагнозом – аутизм, которые в совокупности дают нам нейропсихологический статусаутичных детей.
Предметомисследования является фактор (особенность функционирования определенных зонмозга), стоящий за наблюдаемыми симптомами.
Гипотеза, на проверку которой направленно данноеисследование: «Исходя изнайденных литературных данных, которые заявляют как общие для аутичных детей:нарушения произвольности, стереотипии, персеверации (застревания), затрудненияв охвате целого, нарушения целенаправленности; снижение общего активационноготонуса психической деятельности, и из наблюдений за поведением аутичных детей,мы предполагаем — наличие общего нарушения фактора аутичных детей, связанного сработой лобных отделов головного мозга и стволовых структур головного мозга».
Для анализа состояния высших психических функций в их связи сработой различных зон мозга наиболее удобным методом (разработанным А.Р.Лурия)является теория системной динамической локализации.
Нейропсихологический метод основан на тщательном анализеизменений психических процессов при локальных поражениях мозга с цельювыявления того, какие именно комплексы и системы психических процессовнарушаются при этих поражениях.
Согласно теории системной динамической локализации ВПФчеловека, каждая ВПФ обеспечивается мозгом как целым, однако это целое состоитиз высоко дифференцированных разделов (систем, зон), каждый из которых вноситсвой вклад в реализацию функции. Непосредственно с мозговыми структурамиследует соотносить не всю психическую функцию и даже не отдельные ее звенья, ате физиологические процессы (факторы), которые осуществляются в соответствующихмозговых структурах. Нарушение этих физиологических процессов ведет к появлениюпервичных дефектов, а также взаимосвязанных с ними вторичных дефектов,составляющих в целом закономерное сочетание нарушений ВПФ – определенныйнейропсихологический синдром.
Нейропсихологическаядиагностика – батарея Луриевских проб, дает возможность изучить структурудефекта и выделить тот фактор, который привел к возникновению того или иногосимптома, т.е. позволяетне только выявлять нарушенные звенья психической деятельности, но и теструктуры головного мозга, недостаточность которых играет решающую роль в ихвозникновении.
Основная цель применения методов нейропсихологической диагностики – изучение мозговой организациипсихических функций, выявление особенностей (или нарушений) их протекания, чтосвидетельствует об особенностях (или нарушениях) соответствующих мозговыхобразований. Это относится и к общим характеристикам левого и правого полушарийголовного мозга, к их взаимодействию и к определению дефицитности в работе техили иных областей мозга (коры и подкорковых образований). Нейропсихологическиеметоды диагностируют состояние различных мозговых структур – и в этом ихотличие от остальных методов психологической диагностики.
Нейропсихологическоеисследование является одним из путей анализа психической деятельности человека,оно позволяет получить огромную объективную информацию о поражениях наиболеесложных, специфических человеческих разделов мозга и использовать этуинформацию для возможно более точной локальной (или региональной) диагностикиочаговых мозговых поражений. Кроме того, оно необходимо для разработки путейвосстановления нарушенных функций.
В настоящее времянейропсихологические методы исследования широко используются в решении задачшкольной экспертизы, оценке специальных способностей, выработкедифференцированных рекомендаций при подготовке детей к школе, характеристикиобучаемости и так называемой «школьной зрелости». Особой сферой применениянейропсихологических методов является их использование для изученияцеребрального обеспечения психического онтогенеза и оценки вклада и биологическихи психосоциальных факторов в развитие ребенка, что имеет и общетеоретическоезначение.
Исследования в областинейропсихологии имеют большое значение и для развития самой психологическойнауки. Современная психология сделала большие успехи в изучении генезисапсихологических процессов, их изменений в процессе развития; она описаластроение психической деятельности человека и сейчас имеет четкие представленияо структуре ВПФ и сложной сознательной деятельности.
Однако знания оморфологическом строении психических процессов, об их внутренних механизмах ещенедостаточны. Современная наука еще мало знает о внутренней природе и мозговойструктуре сложных форм сознательной деятельности, о том какие факторы входят вих состав, как эти факторы изменяются на последовательных этапах психическогоразвития по мере овладения теми сложными средствами, на которые эти процессыопираются.
Исходя из цели и задачи исследования, в данной работе насинтересует общий механизм, некоторый изначальный дефект общий для всех аутичныхдетей.
Намибыло обследовано 10 детей в возрасте от 7 до 10 лет, с выставленным диагнозомРДА которые наблюдались в Краевом психоневрологическом диспансере. Каждыйребенок проходил курс начальной коррекционной программы, направленной наустановление более полноценного контакта с ребенком, что позволило в дальнейшемпровести диагностическое обследование на предмет выявлениянейропсихологического статуса. Все дети,участвующие в нейропсихологическом исследовании, не имеют органическогонарушения головного мозга и по классификации О.С.Никольской могут быть отнесеныко 2 — 3 группе заболевания.
Результаты исследования представлены в количественном(см. Приложение 1, протоколы № 1-10) и качественном выражении (см. Глава 3).
По данным обследования удалось выявить, что имеется следующиеособенности нейропсихологического статуса детей с диагнозом – аутизм:
1. дисфункция лобныхдолей.
2. дисфункциейдиэнцефальных отделов мозга.
3. функциональнаянедостаточность третичной коры зоны ТПО – зоны перекрытия височной, теменной изатылочной коры.
4. симптомы нарушениякорково-подкорковых связей: импульсивность, значительная неустойчивостьвнимания, большие затруднения при работе по опроизволиванию непроизвольныхфизиологических реакций (дыхательных, глазодвигательных, языкодвигательных имоторных актов).
На основе анализа полученных данных, можно предположить, чтоосновные отклонения в нейропсихологическом статусе аутичных детей касаются:
· мотивационнойсферы,
· сферы фазическойактивности,
· сферыэмоционального обеспечения деятельности,
· а отклонения всфере произвольности и программирования носят вторичный характер.
Анализ результатов, полученных в ходе проведенного исследования нейропсихологического статуса детейс диагнозом – аутизм, позволяет нам говорить о том, чтоимеют место определенные особенности протекания высших психических функций:
· У детей с диагнозом ранний детский аутизм при исследовании высших психическихфункций имеют место общие затруднения в программировании и контроле своейдеятельности и в сложныхинтегративных формах переработки информации.
· У детей сдиагнозом ранний детский аутизм явно выраженные психологические коррелятынарушения корково-подкорковых связей.
Сопоставляя выделенные в результате исследования данные обобщих особенностях протекания высших психических функций с особенностямифункционирования структур мозга, делаем вывод, что:
· Имеющая местодисфункция диэнцефальных отделов выражена наиболее ярко и обуславливаетбазисные нарушения в психической деятельности аутичных детей.
· Дисфункция лобныхотделов носит вторичный характер, при этом функция произвольности ипрограммирования нарушается опосредованно нарушениям мотивационной сферы.
Таким образом, результаты проведенного исследования лишьчастично подтвердили выдвинутую нами ранее гипотезу – предполагающую наличиеобщего нарушения фактора аутичных детей, связанного с работой лобных отделовголовного мозга.
А анализ полученных данных позволяет говорить о том, чтоимеет место дисфункция не стволовых (как предполагалось в гипотезе) а,диэнцефальных отделов головного мозга, которая выражена гораздо значительнее,чем дисфункция лобных отделов головного мозга.

Глава 1. Обзорлитературы
 
Часть 1. Синдромраннего детского аутизма
 
1.1.1 Современноесостояние проблемы РДА
Психопатологическийфеномен под названием «аутизм» введен Е.Блейлером как «оторванность ассоциацийот данных опыта, игнорирование действительных отношений» (1920). Несколькопозже В.П.Осипов рассматривал аутизм как «разобщенность больных с внешниммиром» (1931). В.А.Гиляровский говорил об аутизме как «своеобразном нарушениисознания самого Я и всей личности с нарушением нормальных установок кокружающему» (1938).
Изначально аутизмрассматривался в рамках шизофрении или шизофренического мышления. Последующиеисследования данного феномена привели к пониманию, что состояния психики, понекоторым своим проявлениям сходные с аутизмом можно наблюдать в ряде различныхпсихических заболеваний и пограничных состояний: шизофрении, олигофрении,задержки психического развития, депрессиях, психопатиях, шизоидной акцентуацииличности, неврозах, соматопсихических и психосоматических расстройствах имногих других. В психологии понятиями «аутизм», «аутистическое мышление»нередко пользуются для характеристики нормальной психики.
Спорным остается вопросначала и течения РДА. По одним данным, РДА закладывается в пренатальномпериоде; по другим данным, начинается либо сразу после рождения или в концепервого года жизни, а может быть и позже. По-разному трактуетсяпсихопатологическая структура симптомов РДА, широкий разброс мнений внозологической трактовке РДА.
Аутизм как синдромтребует в каждом конкретном случае строгой клинической дифференциации.
В настоящее времясуществует много спорных вопросов диагностики аутистических состояний, ирешение этих вопросов во многом зависит от позиции, которую занимает диагностпо отношению к РДА.
Мнение различныхисследователей проблемы РДА может быть представлено в следующих позициях.
1. Эта позиция отражаетмнение Л.Каннера, что РДА – особая и самостоятельная форма аутизма,характеризующаяся специфической клинической картиной. Дети, страдающие этойформой аутизма, требуют особых форм психотерапевтической работы и специальногобиологического лечения. По всем критериям РДА отличается от шизофрении и другихвидов аутизма, которые являются только лишь одним из проявлений в клиническойкартине каких-то других заболеваний.
Частично или полностьюэтих взглядов придерживаются такие отечественные исследователи как В.Ефроимсон– концепция наследственного происхождения РДА; в монографиях К.С.Лебединской,О.С.Никольской, Е.Р.Баенской, М.М.Либлинг, Р.К.Ульяновой, Т.И.Морозовой (1989)и В.В.Лебединского, О.С.Никольской, Е.Р.Баенской, М.М.Либлинг (1990) РДАрассматривается как самостоятельная форма (в нозологическом отношении)патологии психического развития детей.
2. Эта позициясформулирована С.С.Мнухиным, Д.И.Исаевым, В.Е.Каган которые, рассматриваярезидуальные детские энцефалопатии, формулируют положение о том, что синдромдетского аутизма резидуально-органического происхождения является сборным иможет проявляться в форме раннего инфантильного аутизма, аутической психопатиии др., т.е. это сборная группа дизонтогенеза психики у детей.
Аналогичного мненияпридерживается и В.В.Ковалев, который в своей работе о взаимоотношении междуРДА и аутистической психопатией утверждает, что это абсолютно идентичныесостояния, возникающие после энцефалита у детей. Клиническое своеобразие РДАавтор объясняет наследственным предрасположением и особой реакцией на болезньребенка.
3. Сторонники этойпозиции сомневаются или отрицают значение органического поражения головногомозга в происхождении РДА. Например, исследования G.Gaffney и др. необнаружили специфических изменений в головном мозге у детей с РДА; T.Ward, B.Hoddint на основании клинического,психометрического электроэнцефалографического изучения больных исключаютвозможность органической и соматической природы РДА.
4. Это позиция, рассматривающаяРДА в рамках детской шизофрении (наиболее распространенный подход).
5. Эта позициясведена к положению о том, что РДА является лишь одним из синдромов детскогоаутизма (ДА) в ряду множества других синдромов аутизма, поэтому ДА по своемупроисхождению полиэтиологичен, синдромов ДА существует множество. Эти синдромырассматриваются с позиций Э.Крепелина. Анализируется повреждающая ипровоцирующая роль инфекций (микробных, вирусных, простейших микроорганизмов).Обсуждается роль «минимальной мозговой дисфункции» как необходимого звена вряду множества причин детского аутизма.
Таким образом, на данномэтапе знания мнения различных исследователей проблемы РДА остаютсяпротиворечивыми, неопределенными, что затрудняет диагностический процесс.
Изучение закономерностейаномалий детского развития психики сосредотачивается в трех областях знаний:детской патопсихологии, дефектологии (специальной психологии и педагогике) идетской психиатрии.
При исследованиипсихически больного ребенка в центре внимания патопсихолога обычно стоит вопросо психологической квалификации основных психических расстройств, их структуры истепени выраженности.
В отечественной патопсихологииметоды исследования разрабатывали Б.В.Зейгарник, А.Р.Лурия, В.Н.Мясищев,С.Я.Рубинштейн и др.
Оценка психическихнарушений в детском возрасте должна учитывать и отклонения от стадиивозрастного развития, на которой находится больной ребенок, т.е. особенностидизонтогенеза, вызванного болезненным процессом либо его последствиями.
Другой областью изученияаномалий развития является детская психиатрия (Л.Каннер, Г.Е.Сухарева,Г.К.Ушаков, В.В.Ковалев и др.). Если объектом дефектологических исследований являетсядизонтогенез, обусловленный, как правило, уже завершенным болезненнымпроцессом, то детская психиатрия накопила ряд данных о формировании аномалийразвития в процессе текущего заболевания (шизофрения, эпилепсия), динамикедизонтогенетических форм психической конституции (различные формы психопатий) ианомальном развитии личности в результате деформирующего влияния отрицательныхусловий воспитания.
Значительный вклад визучение аномалий развития сделан Л.С.Выготским, который сформулировал рядобщетеоретических положений, оказавших фундаментальное влияние на вседальнейшее изучение аномалий развития:
· Положение о том,что развитие аномального ребенка подчиняется тем же основным закономерностям,которые характеризуют развитие здорового ребенка.
· Положение опервичном дефекте, наиболее близко связанном с повреждением нервной системы, иряде вторичных дефектов, отражающих нарушение психического развития в условияхпервичного дефекта (1936). Выготским было показано значение этих вторичныхдефектов для прогноза развития и возможностей психолого-педагогическойкоррекции.
Данные, полученныедетской патопсихологией, дефектологией и клиникой, освещают различные стороныаномалий развития. Исследования в области детской патопсихологии и дефектологиипоказали связь механизмов аномального и нормального развития, а также рядзакономерностей системогенеза так называемых вторичных нарушений, являющихсяосновными в аномальном развитии. Клиницисты же описали соотношения симптомовболезни и аномалий развития при различных психических заболеваниях.
Сопоставление данных,накопленных в этих различных областях знаний, может способствовать углублениюпредставлений об искаженном развитии в детском возрасте и систематизации егопсихологических закономерностей. (6)
1.1.2 Этиология,патогенез детского аутизма
В настоящее времябольшинство авторов полагают, что РДА является следствием особой патологии, воснове которой лежит именно недостаточность ЦНС. Был, выдвинут целый рядгипотез о характере этой недостаточности, ее возможной локализации, однако,несмотря на интенсивность исследований в настоящее время однозначных выводовпока нет. Эта недостаточность может быть вызвана широким кругом причин:генетической обусловленностью, хромосомными аномалиями, врожденными обменныминарушениями. Она может также оказаться результатом органического поражения ЦНСв результате патологии беременности и родов, последствий нейроинфекции, раноначавшегося шизофренического процесса.
Э.Орниц выявил более 30различных патогенных факторов, способных привести к формированию РДА. Аутизмможет проявиться вследствие самых разных заболеваний (врожденной краснухи,туберкулеза). То есть специалисты указывают на полиэтиологию (множественностьпричин возникновения) РДА и его полинозологию (проявление в рамках различныхпатологий).
Чаще всего РДАописывается при шизофреническом процессе (М.Ш.Вроно, В.М.Башина, 1975;В.М.Башина, 1980, 1986; К.С.Лебединская, И.Д.Лукашева, С.В.Немировская, 1981),реже — при органической патологии мозга (врожденных токсоплазмозе, сифилисе,энцефалопатии, интоксикации свинцом и т.д.) – С.С.Мнухин, Д.Н.Исаев, 1969;В.Е.Каган, 1981.
РДА описывается приразличных врожденных дефектах обмена, прогрессирующих дегенеративныхзаболеваниях (напр., синдром Ретта).
M. Lebojer e. а. (1987) сопоставляя данные генетических исследований РДАпредположил, что РДА – это гетерогенная форма патологии, и что наследуется неаутизм, а уязвимость к патологии, в спектр которой кроме аутизма могут входитьумственная отсталость, нарушения речи.(7)
Литературные данные опатогенезе и нозологической сущности РДА противоречивы, некоторые исследователисчитают его психогенным страданием, другие – самостоятельным заболеванием илисвоеобразным психозом, сочетающимся с олигофренией, третьи – проявлением раннейдетской шизофрении. (5)
Как известно, практическилюбое более или менее длительное патологическое воздействие на незрелый мозгможет привести к отклонению психического развития. Его проявления будутразличны в зависимости от этиологии, локализации, степени распространенности ивыраженности поражения, времени его возникновения и длительности воздействия, атакже социальных условий, в которых оказался больной ребенок. Эти факторыопределяют и основную модальность психического дизонтогенеза, обусловленнуютем, страдают ли первично зрение, слух, моторика, интеллект,потребностно-эмоциональная сфера. (6)
Основным качеством(признаком) нарушения психического развития при детском аутизме являетсяасинхрония – нарушение иерархической последовательности формированияпсихических функций, каждая из которых имеет свою хронологическую формулу, свойцикл развития.
В.В.Лебединский выделяетследующие основные проявления асинхронии:
1. явлениеретардации – незавершенность отдельных периодов развития, отсутствие инволюцииболее ранних форм;
2. явленияпатологической акселерации отдельных функций, например, чрезвычайно раннее (до1 года) и изолированное развитие речи при раннем детском аутизме;
3. сочетание явленийпатологической акселерации и ретардации психических функций, например сочетаниераннего возникновения речи с выраженным недоразвитием сенсорной и моторнойсферы при РДА. (6)
В отечественнойдефектологии подход к проблеме РДА характеризуется комплексностью исследований– применением клинико-психолого-педагогического метода, как в изучении аномалииразвития, так и в формировании системы коррекционных мероприятий.
Исследованияотечественных дефектологов исходят из оценки РДА как целостнойклинико-дизонтогенетической структуры, в которой признаки того или иногозаболевания сочетаются со специфической аномалией развития (а нередко иперекрываются последней). Сходство в структуре аномалии развития при разныхнозологических формах заболевания может быть объяснено общностью какого-тозвена патогенеза этих болезней или генетических предпосылок.
В зависимости отнозологической принадлежности РДА (шизофрения, хромосомная недостаточность,наследственные пороки развития ЦНС, органическое повреждение мозга) признакидизонтогенеза по типу РДА могут сочетаться со специфической симптоматикойболезни (напр., бредовые идеи при шизофрении и т.д.). При остром течениизаболевания в клинической картине будут превалировать признаки болезненногопроцесса, при вялом течении – на первый план могут выступать явлениядизонтогенеза, аномалии развития. (7)
1.1.3 Классификациядетского аутизма
Аутичные дети значительноразличаются по глубине дезадаптации, тяжести проблем, прогнозу возможногоразвития, поэтому, разработка адекватной классификации всегда являлась насущнойпроблемой
В качестве критериев дляклассификации выдвигались: оценки речевого и интеллектуального развития;характер социальной дезадаптации (Л.Винг), где за основу берутся производныепроявления нарушения.
Были попытки клиническойклассификации, опирающиеся на этиологию синдрома, различение форм биологическойпатологии, обусловливающей развитие.
Д.И.Исаев, В.Е.Каганвыделяют следующий ряд групп детского аутизма:
1. Аутистическиепсихопатии – в анамнезе указания на поздний возраст родителей, легкие токсикозыи асфиксии в родах, психотравма матери в период беременности, слабость родовойдеятельности, заболевания первого года жизни (прививочные реакции, отит и.т.д.).Проявления начинаются с 2 – 3 лет на фоне качественного и количественногоизменения требований среды (устройство в д/с, изменение семейной обстановки,места жительства). Интеллект высок, склад мышления проблемный, речь развиваетсяраньше ходьбы. Трудности коммуникации вследствие неумения наладить контакт,соблюдать субординацию, общепринятые правила, двигательная неловкость.
2. Органические аутистическиепсихопатии – в анамнезе выявляются анте- и интранатальные вредности, тяжелыесоматические заболевания на первом году жизни. Характерны: выраженнаядвигательная неловкость, неуклюжая манера держаться и странная форма общения сокружающими, интеллект может быть средней нормы или пограничный, склонность квитиеватой речи, недостаточность психического напряжения, зависимость поведенияот внешних раздражителей, не способность к глубоким эмоциональным контактам сокружающими.
3. Аутистический синдромпри олигофрении – неполноценность связана с грубой эмбриопатией иинтернатальными вредностями, с тяжелыми заболеваниями (энцефалиты, травмыголовы, тяжелыми осложнениями вакцинаций в раннем детстве). Обращает вниманиестранность и чудаковатость в поведении, неспособность к выраженномупсихическому напряжению, монотонная активность по типу застревания, нарушения всфере инстинктивных проявлений, неловкая моторика. Тепло относятся к родителям,но практически не способны к эмоциональным контактам со сверстниками. Крайниетрудности в обучении и бытовой адаптации вследствие грубых нарушенийпространственно-временной координации и ориентации.
4. Аутизм детей сэпилептическими припадками – нарушения поведения и интеллекта чаще связаны свнутриутробными вредностями. При этом недостаток интеллекта перекрываетсяаутистическими проявлениями. Это дети неуклюжие с неловкой моторикой, хорошозапоминают длинные стихи, сказки. Инстинктивные и эмоциональные проявления уних бедны. Они склонны к резонерству, фантазированию, мудрствованию.
5. Аутистические реакциии патологическое развитие личности по аутистическому типу – здесь в рамкахединого патогенеза действуют различные факторы: психогенный, соматогенный ифактор продолжительности личностного реагирования, зависящего от ряда условий(дефекта внешности, длительных заболеваний и состояний, ограничивающихдвигательные возможности и т.п.), все это ведет к снижению приток информации изатрудняет общение. В формировании имеют значение возрастные кризы, средовыеособенности и характер реагирования референтной группы на проявлениеособенностей ребенка и его собственное отношение к ним. (5)
В современных клиническихклассификациях детский аутизм включен в группу первазивных, т.е. всепроникающихрасстройств, проявляющихся в нарушении практически всех сторон психики:когнитивной и аффективной сферы, сенсорики и моторики, внимания, памяти, речи,мышления.
О.С.Никольская(1985-1987) предлагает классификацию, основным критерием которой являетсядоступность ребенку тех или иных способов взаимодействия со средой и людьми икачество разработанных им форм защитной гиперкомпенсации – аутизма,стереотипности, аутостимуляции.
У детей 1 группы речьидет об отрешенности от внешней среды, 2 – ее отвержении, 3 – ее замещении и 4- сверхтормозимости ребенка окружающей его средой.
Дети первой группыхарактеризуются наиболее глубокой аффективной патологией, наиболее тяжелыминарушениями психического тонуса и произвольной деятельности. Эти дети мутичны.Наиболее тяжелы проявления аутизма: дети не имеют потребности в контактах. Нети активных форм аффективной защиты от окружающего, стереотипных действий,заглушающих неприятные впечатления извне, стремления к привычному постоянствуокружающей среды. Дети этой группы имеют наихудший прогноз развития, нуждаютсяв постоянном уходе и надзоре. В условиях интенсивной психолого-педагогическойкоррекции у них могут быть сформированы элементарные навыки самообслуживания;они могут освоить письмо, элементарный счет и даже чтение про себя, но ихсоциальная адаптация затруднена даже в домашних условиях.
Дети второй группыхарактеризуются определенной возможностью борьбы с тревогой и многочисленнымистрахами за счет аутостимуляции положительных ощущений при помощимногочисленных стереотипий: двигательных (прыжки, перебежки и т.д.), речевых(скандирование слов, стихов и т.д.), сенсорных (самораздражение зрения, слуха,осязания) и т.д.
Эти дети обычномалодоступны контакту, спонтанно у них вырабатываются самые простейшиестереотипные реакции на окружающее, стереотипные бытовые навыки. У нихнаблюдается примитивная, но предельно тесная «симбиотическая» связь с матерью.
При адекватной длительнойкоррекции они могут быть подготовлены к обучению в школе (чаще – массовой, реже– вспомогательной).
Дети третьей группыхарактеризуются большей произвольностью в противостоянии своей аффективнойпатологии, прежде всего страхам. Эти дети имеют более сложные формы аффективнойзащиты, проявляющиеся в формировании патологических влечений, компенсаторныхфантазиях, часто с агрессивной фабулой, спонтанно разыгрываемой ребенком какстихийная психодрама, снимающая пугающие его переживания и страхи. Внешнийрисунок их поведения ближе к психопатоподобному. Характерны развернутая речь,более высокий уровень когнитивного развития. Эти дети менее аффективно зависимыот матери, поэтому их эмоциональные связи с близкими недостаточны, низкаспособность к сопереживанию.
Нозологическаяквалификация этой группы представляет определенные трудности. Здесь нельзяисключить вариант самостоятельной дизонтогении.
Прогноз — эти дети приактивной медико-психолого-педагогической коррекции могут быть подготовлены кобучению в массовой школе.
Дети четвертой группыхарактеризуются сверхтормозимостью. У них менее глубок аутистический барьер,меньше патологии аффективной и сенсорной сфер. В их статусе на первом плане –неврозоподобные расстройства: чрезвычайные тормозимость, робость, пугливость,особенно в контактах, чувство собственной несостоятельности, усиливающеесоциальную дезадаптацию. Значительная часть защитных образований носит негиперкомпенсаторный, а адекватный, компенсаторный характер: при плохом контактесо сверстниками они активно ищут защиты у близких; сохраняют постоянство средыза счет активного усвоения поведенческих штампов, формирующих образцы правильногосоциального поведения; стараются выполнять требования близких. У них имеется невитальный, а эмоциональный симбиоз с матерью, с постоянным аффективным«заражением» от нее.
Эти дети могут бытьподготовлены к обучению в массовой школе, а в небольшой части случаев –обучаться в ней без предварительной специальной подготовки.
Выделенныеклинико-психологические варианты РДА отражают различные патогенетическиемеханизмы формирования этой аномалии развития, быть может разную степеньинтенсивности и экстенсивности патогенетического фактора (о чем говоритвозможность их перехода друг в друга в сторону ухудшения при эндогенныхколебаниях, экзогенной или психогенной провокации и, наоборот, улучшения, чащепри эффективности медико-коррекционных мероприятий, а иногда и спонтанно),разный характер генетического патогенного комплекса, особенности «почвы», какконституциональной, так и патологической.(7)
1.1.4 Особенностипсихического развития аутичного ребенка
Л.Каннер (1943) описываяаномальных детей, развитие которых резко отличалось от развития детей сизвестными формами психического дизонтогенеза, указывает на то, что основнымдля этих детей было «экстремальное одиночество» со стремлением к ритуальным,стереотипным формам поведения, нарушения или полное отсутствие речи, манерностьдвижений, неадекватные реакции на сенсорные стимулы.
Сходные случаи былиописаны Г.Аспергером (1944) как более легкие формы РДА, характеризующиесяменьшей глубиной аутизма, использованием речи как средства общения, нередкойодаренностью в разных областях знаний, искусства, которые названы синдромом; иотечественным исследователем С.С.Мнухиным (1947).
Сегодня РДА имеетрепутацию одного из самых загадочных нарушений развития, здесь речь идет не онарушении отдельной функции, а о патологическом изменении всего стилявзаимодействия с миром, трудностях в организации активного приспособительногоповедения, в использовании знаний и умений для взаимодействия со средой илюдьми.
О.С.Никольская полагает,что это связано нарушением развития системы аффективной организации сознания иповедения, ее основных механизмов – переживаний и смыслов, определяющих взглядчеловека на мир и способы взаимодействия с ним.
К первичным нарушениямпри РДА можно отнести характерное сочетание двух факторов создающих патологическиеусловия его развития (В.В.Лебединский, О.С.Никольская, 1985):
1. нарушениевозможности активно взаимодействовать со средой, дающее о себе знать через специфическуюнедостаточность общего, в том числе психического тонуса и через трудности ворганизации активных отношений с миром;
2. снижение порогааффективного дискомфорта в контактах с миром, проявляющая себя как особаясенсорная и эмоциональная гиперестезия, т.е. болезненная реакция на обычныесвет, звук, прикосновение, а также повышенная чувствительность, ранимость приконтактах с другим человеком.
Первый фактор – этонарушения проявляющиеся, прежде всего в очень низкой психической активности стяжелой пресыщаемостью, обусловливающей дискретность в восприятии окружающего,затруднения в охвате целого, трудности сосредоточения активного внимания,грубые нарушения целенаправленности, произвольности. Эти условия препятствуютправильному формированию высших психических функций. Недоразвитие высшихпсихических функций является одной из причин плохой ориентации в окружающем,восприятии его как нецелостного и поэтому в значительной мере непонятного.
В основе этогопатологического фактора лежит изначальная, часто врожденная недостаточностьбезусловно-рефлекторного фонда (безусловно-рефлекторных реакций – ориентировочных,пищевых, самозащиты и др.), важнейших стволовых аппаратов, возможноретикулярной формации, что отрицательно отражается на формировании корковойдеятельности, что делает поведение детей аморфным, хаотичным дезорганизованным,а их самих – практически беззащитными и беспомощными.
Кора головного мозга этихдетей неплохо и пассивно регистрирует и запечатлевает все, что случайнопопадает в поле их зрения, но утрачивает способность активного, избирательногоотношения к явлениям окружающей среды.
Вполне вероятно, что вкоре головного мозга этих детей на фоне экспериментально установленного (С.С.Мнухин)преобладания тормозного процесса имеются гипноидные фазы – парадоксальная иультрапарадоксальная. В связи с этим, по-видимому, малодейственны любые сильныераздражители реальной обстановки и весьма активны следы прошлых впечатлений ивосприятий, имитирующие «отгороженность», «аутизм» и др. (12)
Второй фактор – являютсянаиболее значимой причиной основных нарушений аффективной сферы, проявляющихсяв общей тревожности с готовностью к диффузным страхам. Для такого ребенкаобычны малая выносливость в общении с миром, быстрое и болезненно переживаемоепресыщение даже приятными контактами со средой ребенком. Для большинства таких детейхарактерна тенденция, надолго фиксироваться на неприятных впечатлениях,формировать жесткую отрицательную избирательность в контактах, создавать целуюсистему страхов, запретов, ограничений.
Эти первичныерасстройства относятся к кругу болезненных, продуктивных симптомов и имеют особый,на настоящем уровне наших знаний неясный механизм формирования.
Оба фактора действуют водном направлении, препятствуя развитию активного взаимодействия со средой исоздавая предпосылки для усиления самозащиты.
С первичными тесносвязаны вторичные образования, относящиеся к проявлениям специфическогоаутистического дизонтогенеза — это гиперкомпенсаторные проявления: аутизм иаутостимуляторные действия.
В настоящее времяосновная клинико-психологическая структура РДА, в период своей наибольшейвыраженности (в возрасте от 3 до 5 лет), представлена следующим образом — этостойкое сочетание двух видов расстройств: 1) аутизм; 2) стереотипностьповедения.
Аутизм (от латинскогослова authos – сам) проявляется как отрыв отреальности, отгороженность от мира, отсутствие или парадоксальность реакций навнешние воздействия, пассивность и сверхранимость в контактах со средой в целом.(7)
Аутизм – это малаяпереносимость контактов со средой и людьми, вынужденная самоизоляция в условияхнедостаточно понятного и пугающего внешнего мира. Прежде всего, аутизм связан снарушением адекватной эмоциональной связи с людьми.
Стереотипность поведения– выражается в стремлении к сохранению привычного постоянства в окружающем:есть одну и ту же пищу; носить одну и ту же одежду; повторять одни и те жедвижения, слова, фразы; получать одни и те же впечатления; сосредоточенность наодних и тех же интересах; тенденция вступать в контакт со средой ивзаимодействие с людьми одним и тем же привычным способом. Разрушениестереотипных условий жизни вызывают у ребенка диффузную тревогу, агрессию или самоагрессию.
В условиях дискомфорта уаутичного ребенка обязательно развиваются особые патологические формыкомпенсаторной аутостимуляции, которые позволяют такому ребенку поднять свойтонус и заглушить дискомфорт. Это двигательные, речевые, интеллектуальныеявлениям, поведенческие стереотипии, компенсирующие дефицит положительныхраздражителей извне и являющиеся мощным средством защиты от травмирующихвпечатлений.
В структуре РДА можновыделить и третичные образования – истинно невротические, обусловленныечувством собственной неполноценности. Неудачный опыт контактов аутичногоребенка с окружающими его людьми, понимание ребенком своего состояния какболезненного – все это, присоединяясь к эндогенным тревоге и страхам, подрываету него веру в себя, усугубляет аутистическое формирование его личности.
Соотношение этихдизонтогенетических образований может объяснить формирование аномалиипсихического развития при РДА именно по типу «искаженного». При сочетаниипотенциально полноценных или даже высоких интеллектуальных предпосылок с низкимпсихическим тонусом, препятствующим правильному формированию высших психическихфункций, сенсорной и эмоциональной гиперестезией, приводящей к аутизму,психический онтогенез меняет свое направление и осуществляется преимущественнов аффективном русле, обеспечивая сиюминутные нужды аутостимуляции и перекрываяэтим каналы социально направленной деятельности.
В случае искаженногоразвития нельзя разделить аффективную и когнитивную составляющие: это один узелпроблем. Искажение развития когнитивных и психических функций являетсяследствием нарушений в аффективной сфере.
Формирующиеся установкиаутизма, стереотипности, гиперкомпенсаторной аутостимуляции, все эти нарушенияведут к деформации основных механизмов аффективной организации поведения, техмеханизмов, которые позволяют нормальному ребенку выстраивать активный и гибкийдиалог со средой, определять свои потребности и привычки, устанавливатьэмоциональные контакты с людьми и произвольно организовывать свое поведение.Одновременно с этим форсируется патологическое развитие механизмов защиты.
В моторике задерживаетсяформирование навыков бытовой адаптации, вместо этого появляются манипуляции спредметами, которые позволяют получать необходимые стимулирующие впечатления,связанные с соприкосновением, изменением положения тела в пространстве и т.д. Характернывычурность позы, движений, мимики, ходьба на цыпочках, бег по кругу,стереотипные действия с объектами. Движения неуклюжи, угловаты, замедленны,плохо координированны, лишены пластичности, в них сочетается медлительность симпульсивностью.
В развитии восприятияощущения света, цвета, формы своего тела приобретают самоценность. В норме ониявляются средством для организации двигательной активности, а для аутичныхдетей становятся источником аутостимуляции.
Речевые расстройства уэтих детей своеобразны: речь может быть бедной, содержащей набор короткихштампов, отдельных слов, эхолалий (нередко отставленных на дни, часы и месяцы),либо может быть литературной; может быть лишенной интонации или, наоборот,воспроизводящей их акцентуировано, со скандированием отдельных слов или звуков.В речи может долгое время отсутствовать местоимение «я», т.е. речь о себе вовтором и третьем лице. Нередко наблюдается мутизм и регресс уже сложившейсяречи. Но в состоянии аффекта мутичный ребенок может неожиданно произнести целуюфразу, адекватную взволновавшей его ситуации.
Все речевые расстройстваобъединяет то, что это речь стереотипная, состоящая из многочисленных повторов,а также то, что это речь автономная, эгоцентрическая, используемая не длядиалога, общения или познания мира, а ни к кому не обращенный монолог,отражающий удовольствие от манипулирования словом или собственными переживаниями.
В развитии мышления речьидет не об отсутствии отдельных способностей (в обобщении, в ограниченностиосознания подтекста происходящего, в понимании развития ситуации во времени, впонимании логики другого человека), а о неспособности ребенка активноперерабатывать информацию, использовать свои способности, для того чтобыприспосабливаться к меняющейся среде.
Поведенческие проблемы –это реакции ребенка на собственную дезадаптацию. К ним относится: негативизм,т.е. отказ ребенка делать что-либо вместе со взрослым, уход от ситуацииобучения, произвольной организации; страхи, связанные с особой сенсорнойранимостью; «генерализированная агрессия» (проявления ее могут быть оченьинтенсивны), т.е. агрессия как бы против всего мира, возникающая когда такомуребенку плохо; самоагрессия как крайнее проявление отчаяния и безысходности,представляющая физическую опасность для ребенка.
Самый тяжелый период,отягощенный максимумом поведенческих проблем – самоизоляцией, чрезмернойстереотипностью поведения, страхами, агрессией и самоагрессией — это период от3 до 5 – 6 лет. В дальнейшем яркость и многообразие клинической симптоматикиуменьшается и на первый план выступает социальная неприспособленность ребенка.
По данным L.Eisenberg, Л.Каннера (1966), хорошая социальнаяадаптация (обеспечение себя, способность к достаточным социальным контактам)отмечается лишь в 5% случаев, удовлетворительная (частичное приспособление снуждой в дополнительной опеке) – в 22%, невозможность существования вне опекисемьи или специальных учреждений – в 73%. В.М.Башина (1986) отмечает болеевысокий процент приспособления.
В настоящее времябольшинство исследователей проблемы РДА придерживаются критериев, которыесформулировал М.Раттер (1978):
· особые глубокиенарушения в социальном развитии, проявляющиеся вне связи с интеллектуальнымуровнем ребенка;
· задержка инарушение в развитии речи вне связи с интеллектуальным уровнем;
· стремление кпостоянству, проявляемое как стереотипные занятия, сверхпристрастие к объектамили сопротивление изменениям среды;
· проявлениепатологии до 30-месячного возраста (с 1984г. – поправка -48 месяцев). (7)
Е.С.Иванов выделяетследующие ядерные симптомы в клинике синдрома РДА: первые признаки сразу послерождения; отсутствие потребности в общении и отсутствие целенаправленногоповедения; стремление к сохранению стабильности окружающей среды; своеобразныестрахи; своеобразие моторики; симптомы нарушения этапности и иерархиипсихического и физического развития; своеобразие речи и ее формирования; частоеотсутствие лепета, гуления, трудности выделения смысловой стороны речи(языковое кодирование); трудности экспрессивной речи, жестовой речи, в мимике ипантомимике; своеобразное сочетание высших и низших эмоций; интеллектуальнаянеравномерность; стереотипия в поведении, моторике, речи, игре; нарушениеформулы сна; недостаточность или отсутствие реакции на дистантные раздражители;нарушение дифференцировки одушевленных и неодушевленных предметов; способностьк относительной компенсации в сфере быта при наличии постороннего помощника; возможностьрегресса психических функций при отсутствии правильного психотерапевтическогоподхода или позднего начала лечения. (4)
1.1.5 Значение раннейдиагностики и психолого-педагогической коррекции аутичных детей
Психическое развитие исоциальная адаптация ребенка с ранним детским аутизмом в большой мере зависятот наиболее ранней диагностики этой аномалии развития. При работе с аномальнымидетьми решаются следующие задачи:
· Выделить исистематизировать патологическую систематику и дать психологическуюквалификацию;
· Провестиструктурный анализ расстройств, выявить первичные симптомы, связанные сболезнью, и вторичные, обусловленные нарушенным развитием в условиях болезни;
· Разработатьпрограмму коррекционных мероприятий, дифференцированную в зависимости отхарактера, природы и механизма образования нарушений и направленную на ихпредупреждение, снятие или ослабление;
· Проводитьвосстановительное обучение детей с нарушением высших психических функций,имеющих место при локальных поражениях мозга. (8)
Но диагностика РДА напервых годах жизни представляет большие трудности, имеют место многочисленныеошибочные диагнозы до 5 – 6-летнего возраста ребенка, связанные со следующимифакторами:
1. Нечеткость жалобродителей, недостаточность родительского опыта.
2. Неосведомленностьврачей в клинике РДА, гипноз опережения развития ряда психических функций,препятствующих диагностики патологии.
3. Частое наличие уаутичных детей негрубых неврологических знаков – минимальной мозговой дисфункции,неспецифических возрастных симптомов, уводящих диагностику в привычное руслоранней церебрально-органической патологии. (7)
При отсутствии раннейспециальной психолого-педагогической помощи, может возникать достаточно грубаяи специфическая вторичная задержка интеллектуального развития, а эксперимент сне контактирующим ребенком при тестировании приводит к необъективности данных иошибочному мнению о психическом недоразвитии таких детей.
Детский аутизмпроявляется в очень разных формах, при разных уровнях интеллектуального иречевого развития, поэтому ребенка с аутизмом можно обнаружить и в специальноми в обычном детском образовательном учреждении. И всюду такие дети испытываютогромные трудности во взаимодействии с другими людьми, в общении и социальнойадаптации и требуют специальной поддержки. Однако вместо этого они частовстречают непонимание, недоброжелательство и даже отторжение, получают тяжелыедушевные травмы.
Аутичный ребенок внешнеможет производить впечатление просто избалованного, капризного, невоспитанногои непонимание и осуждение окружающих может вести к формированию вторичнойаутизации ребенка и его семьи.
Развитие психики уребенка происходит в основном путем социального наследования, присвоенияобщественного опыта (Л.С.Выготский, А.Н.Леонтьев, С.Л.Рубинштейн). А для детейс диагнозом — аутизм характерно затруднение формирования эмоциональныхконтактов ребенка с внешним миром и более всего с человеком, нарушение общения,что резко искажается ход всего психического развития ребенка, нарушает егосоциальную адаптацию.(16)
При отсутствиисвоевременной диагностики и адекватной психолого-педагогической коррекциизначительная часть аутичных детей становятся необучаемыми и неадаптированными кжизни в обществе. И, наоборот, в условиях своевременного начала коррекциибольшинство таких детей могут обучаться в школе, нередко обнаруживаяодаренность в отдельных областях знаний, искусства.
Ранняя диагностиканеобходима и для ранней психотерапии семьи, профилактики ее распада, угрозакоторого часто обусловлена тем, что своеобразие аутичного ребенка ошибочновоспринимается отцом как следствие дефекта в воспитании, идущего от матери.
Знание раннейсимптоматики РДА необходимо врачу для своевременной диагностики исвоевременного начала адекватной терапии.
В настоящее время зарубежом и в нашей стране ведется активный поиск различных подходов –медикаментозных и в первую очередь психолого-педагогических, направленных накоррекцию аутистического дизонтогенеза, нормализацию психического развитиятакого ребенка.
Своевременное начало«поддерживающей», медикаментозной терапии, достаточно рано начатаяпсихолого-педагогическая коррекция при длительном наблюдении показывают, чтобольшинство аутичных детей, несмотря на ряд стойких психических особенностей,могут быть подготовлены к обучению в массовой школе.
Однако в настоящее времяуже становится понятно, что детский аутизм является проблемой не одного толькодетского возраста. Трудности коммуникации и социализации меняют форму, но неуходят с годами, и поэтому помощь и поддержка должны сопровождать человека саутизмом всю жизнь.
Опыт многих специалистовпоказывает, что, несмотря на тяжесть нарушений, в части (по некоторым данным, вчетверти, по другим – в трети) случаев возможна успешная социализация такихлюдей – приобретение навыков самостоятельной жизни и овладение достаточносложными профессиями.(13)
1.1.6 Особенностипсихического развития ребенка младшего школьного возраста (7-10 лет) в норме
Младший школьный возраст — этопериод дальнейшего физического и психофизиологического развития ребенка, когдасовершенствуется работа головного мозга и нервной системы. К 7 годам корабольших полушарий является уже в значительной степени зрелой, однако наиболееважные, специфически человеческие отделы головного мозга, отвечающие запрограммирование, регуляцию и контроль сложных форм психической деятельности, удетей этого возраста еще не завершили своего формирования (развитие лобныхотделов мозга заканчивается к 12 годам), вследствие чего регулирующее итормозящее влияние коры на подкорковые структуры оказывается недостаточным, чтопроявляется в свойственных детям этого возраста особенностях поведения,организации деятельности и эмоциональной сферы.
Это возрастной период,сопровождающийся повышенной утомляемостью, нервно-психической ранимостьюребенка, неустойчивостью умственной работоспособности, низкой сопротивляемостьюутомлению, хотя на протяжении возраста эти параметры повышаются.
Начало обучения ребенка ведетк изменению социальной ситуации развития – ребенок становится «общественным»субъектом, у него появляются социально значимые обязанности, перестраиваетсявся система его жизненных ценностей.
Ведущей в этом возрастестановится учебная деятельность, которая определяет изменения, происходящие вразвитии психики ребенка. В рамках учебной деятельности складываютсяпсихологические новообразования, являющиеся основой, обеспечивающей развитиеребенка на следующем возрастном этапе.
Младший школьный возраст – этопериод интенсивного развития и качественного преобразования познавательныхпроцессов: они начинают приобретать опосредованный характер и становятсяосознанными и произвольными. Ребенок постепенно овладевает своими психическимипроцессами, учится управлять вниманием, памятью, мышлением. (14)
В возрасте 7-11 лет продолжаетсяинтенсивный процесс развития двигательных функций ребенка, идет прирост помногим показателям моторного развития (мышечной выносливости, пространственнойориентации движений, зрительно-двигательной координации).
Начинают вступать в стройвысшие корковые уровни организации движений, что обеспечивает прогрессивноеразвитие точных и силовых движений, а также создает необходимые условия дляосвоения новых двигательных навыков и предметных ручных манипуляций.
Все это является важным дляобщего психического развития ребенка. Ведь все движения, двигательные акты,являясь внешним проявлением всякой психической деятельности (И.М.Сеченов),оказывают взаимно обратное влияние на развитие мозговых структур. Уровеньразвития мелкой и крупной моторики играет важную роль в овладении учебныминавыками, прежде всего письмом.
В этот период качественноизменяется способность к произвольной регуляции поведения. Происходящая в этомвозрасте «утрата детской непосредственности» (Л.С.Выготский) характеризуетновый уровень развития мотивационно-потребностной сферы, что позволяет ребенкуне действовать непосредственно, а руководствоваться сознательными целями,социально выработанными нормами, правилами и способами поведения.
Способность действоватьпроизвольно формируется постепенно, на протяжении всего младшего школьноговозраста. Как и все высшие формы психической деятельности, произвольноеповедение подчиняется основному закону их формирования: новое поведениевозникает сначала в совместной деятельности со взрослым, который дает ребенкусредства организации такого поведения, и только потом становится собственныминдивидуальным способом действия ребенка (Л.С.Выготский).
Специфика младшего школьноговозраста состоит в том, что цели деятельности задаются преимущественновзрослыми, при чем задаваемая цель должна быть включена в тот мотивационныйконтекст, который наиболее значим для данного ребенка. «В результате у ребенкаформируется умение самому ставить цели и в соответствии с ними самостоятельноконтролировать свое поведение и деятельность» (1). Именно такое умение являетсяосновным для развития произвольности.
На протяжении младшегошкольного возраста начинает складываться новый тип отношений с окружающимилюдьми, все большее значение для ребенка начинают приобретать сверстники, возрастаетроль детского сообщества.
Центральными новообразованиямимладшего школьного возраста являются:
· Качественно новый уровень развития произвольной регуляцииповедения и деятельности;
· Рефлексия, анализ, внутренний план действий;
· Развитие нового познавательного отношения к действительности;
· Ориентация на сверстников. (15)
У ребенка на данном возрастномэтапе имеются широкие возможности для развития, т.к. этот возраст являетсясензитивным для:
· Формирования мотивов учения, развития устойчивых познавательныхпотребностей и интересов;
· Развития продуктивных приемов и навыков учебной работы, «уменияучиться»;
· Раскрытия индивидуальных особенностей и способностей;
· Развития навыков самоконтроля, самоорганизации и саморегуляции;
· Становление адекватной самооценки, развития критичности поотношению к себе и окружающим;
· Усвоения социальных норм, нравственного развития;
· Развития навыков общения со сверстниками, установления прочныхдружеских контактов.
Важнейшие новообразованиявозникают во всех сферах психического развития: преобразуются интеллект,личность, социальные отношения.
Уровень достижений,осуществленных каждым ребенком на данном возрастном этапе очень важен,поскольку в дальнейшем (за рамками сензитивного периода) почувствовать радостьпознания, приобрести умение учиться, научиться дружить, обрести уверенность всвоих способностях и возможностях будет значительно труднее и потребуетнесоизмеримо более высоких душевных и физических затрат. Все позитивныеприобретения младшего школьника являются необходимым основанием следующегоподросткового возраста.

Часть 2. Нейропсихологический метод диагностики (А.Р.Лурия)
 
1.2.1 Теория системной динамической локализации высшихпсихических функций
Методологические основыотечественной нейропсихологии базируются на общефилософской системеобъяснительных принципов, к числу которых относятся постулаты окультурно-исторической обусловленности человеческой психики, принципиальномформировании психических процессов под влиянием социальных факторов, опосредованномхарактере психических процессов, ведущей роли речи в их организации,зависимости строения психических процессов от способов их формирования и др.
Отечественная нейропсихология сформировалась на основеположений общепсихологической теории, разработанной в советской психологии Л.С.Выготским и его последователями – А.Н.Леонтьевым, А.Р.Лурия, П.Я.Гальпериным и др.Основу этой теории составляет положение о системном строении ВПФ и их системноймозговой организации.
Понятие «высшие психические функции» (ВПФ) — центральное длянейропсихологии – было введено в общую психологию и в нейропсихологию Л.С.Выготским,а затем подробно разработано А.Р.Лурия. Как указывал А.Р.Лурия, ВПФ понимаемыекак сложные формы сознательной психической деятельности, обладают тремяосновными характеристиками: они формируются прижизненно, под влияниемсоциальных факторов, они опосредованы по своему психологическому строению(преимущественно с помощью речевой системы) и произвольны по способуосуществления (Лурия А.Р., 1969, 1973; Леонтьев А.Н., 1972).
То есть, ВПФ – сложные системные образования, качественноотличные от других психических явлений. ВПФ представляют собой сложные«психологические системы», которые создаются «путем надстройки новыхобразований над старыми с сохранением старых образований в виде подчиненныхслоев внутри нового целого» (Выготский Л.С., 1960).
ВПФ как системы, обладают большой пластичностью,взаимозаменяемостью входящих в них компонентов. Неизменными (инвариантными) вних являются задача (осознанная цель или программа деятельности) и конечныйрезультат, средства же, с помощью которых реализуется данная задача, весьмавариативны и различны на разных этапах и при разных способах и путяхформирования функции.
В дальнейшем,представление о высших психических функциях как о сложных психологическихсистемах, было дополнено представлением о ВПФ как о функциональных системах.
В отечественной нейропсихологии локализация ВПФрассматривается как системный процесс. Это означает, что психическая функциясоотносится с мозгом как определенная многокомпонентная, многозвенная система,различные звенья которой связаны с работой различных мозговых структур.
Локализация ВПФ характеризуется динамичностью, изменчивостью.Этот принцип локализации функций вытекает из основного качества функциональныхсистем, опосредующих ВПФ, их пластичности, изменчивости, взаимозаменяемостизвеньев.
Фундаментальный вклад визучение проблемы локализации функций головного мозга, внесло учение И.П.Павлова о сложной динамической организации мозговых структур, лежащих в основепсихической деятельности и теория функциональных систем П.К.Анохина, которыевпоследствии легли в основу теории мозговой организации ВПФ.
Локализация функций, поИ.П.Павлову, есть «…формирование сложных и «динамических структур» или«комбинационных центров», которые состоят из «мозаики» далеко отстоящих пунктовнервной системы, объединенных в общей работе» (Павлов И.П. Полн. собр. тр.,1940, т. III, с. 253). Это учение было впоследствии развито в работахфизиологов П.К.Анохина (1940, 1971) и Н.А. Бернштейна (1947, 1966).
«Функция», как этопонимал П.К. Анохин, по существу является функциональной системой, направленнойна осуществление известной биологической задачи и обеспечиваемой целымкомплексом взаимно связанных актов, которые в итоге приводят к достижениюсоответствующего биологического эффекта.
Под функциональнойсистемой в нейропсихологии понимается психофизиологическая основа высшихпсихических функций. Функциональная система – широкое функциональноеобъединение значительного числа физиологических компонентов (различнолокализованных структур и процессов) с постоянной сигнализацией о результатедействия для получения определенного приспособительного эффекта, необходимого вданный момент в интересах целостного организма.
Наиболее существенныечерты таких функциональных систем состоят в том, что они опираются на сложнуюдинамическую конструкцию отдельных звеньев, расположенных на различных уровняхнервной системы, и что эти звенья, принимающие участие в осуществлении той или инойприспособительной задачи могут меняться, в то время как сама задача –оставаться неизменной.
Функциональная система включает в себя следующие компоненты:афферентный синтез, принятие решения, акцептор результата действия, эфферентныйсинтез, полезный результат системы, обратная афферентация о параметрахполученного реального результата.
Афферентный синтез – процессы обработки и синтеза информации,которая необходима для того, чтобы совершить наиболее адекватный в данныхусловиях акт. Нейрофизиологический механизм этой стадии осуществляется собязательным участием ориентировочно-исследовательской реакции, а такжеблагодаря конвергенции возбуждений различной модальности на нейронах корыбольших полушарий. Обработке информации способствует корково-подкорковая организациявозбуждения.
Принятие решения – переход от возбуждения отдельных нейроновк интеграции нейронов в единую систему.
Акцептор результата действия – прогнозирование признаковбудущего результата. Параметры результата сравниваются при помощи обратнойафферентации с возбуждением нейронов акцептора результата действия. Т.е, в ЦНСформируется образ результата. В процессе достижения результата механизм акцептора результата действияосуществляет подгонку полученного результата и его прообраза.
Эфферентный синтез – формирование центральных механизмов,которые обеспечивают получение определенного результата.
Обратная афферентация (обратная связь) – способствует оценкереально полученных результатов с запрограммированными в акцепторе результатами действия. Если реально полученныйрезультат соответствует прогнозируемому, то организм переходит к следующемуэтапу деятельности.
Таким образом, ВПФ, или сложные формы сознательнойпсихической деятельности, системы по своему психологическому строению и имеютсложную психофизиологическую основу в качестве функциональных многокомпонентныхсистем.
Функциональные системы – многомерны,имеют различные уровни взаимодействия между своими элементами и подчиняютсяпринципам иерархичности (Ломов Б.Ф., 1984). Когда говорится о локализациифункций, имеется в виду, прежде всего системная деятельность мозга,определяющая пути движения и места взаимодействия нервных процессов, лежащих воснове той или иной функции. В этом смысле психические функции приурочены кмозговым структурам, но в то же время одни и те же мозговые центры могутвходить в различные «рабочие» констелляции, а одна и та же функция в разныхусловиях реализуется по-иному и опирается на разные по локализации мозговыемеханизмы.
Такие психическиепроцессы как восприятие и запоминание, гнозис и праксис, речь и мышление,письмо и счет, не являются изолированными и неразложимыми «способностями» и немогут рассматриваться как непосредственные функции ограниченных клеточныхгрупп, локализованные в определенных участках мозга. (10)
Вот почему ВПФ каксложные функциональные системы не могут быть локализованы в узких зонахмозговой коры, а должны охватывать сложные системы совместно работающих зон,каждая из которых вносит свой вклад в осуществление сложных психических процессови которые могут располагаться в совершенно различных, иногда далеко отстоящихдруг от друга участках мозга.
В случаях нарушениявысших психических процессов, поражение каждой из зон головного мозга можетпривести к распаду всей функциональной системы, в осуществление которой этизоны вовлекаются, и, таким образом, симптом (нарушение или выпадение той илииной функции) еще ничего не говорит о ее локализации.
Чтобы перейти отустановления симптома к локализации соответствующей психической деятельностинужно осуществить детальный психологический анализ структуры возникающегонарушения и выяснение тех ближайших причин, вследствие которых функциональнаясистема распалась, т.е. дать тщательную квалификацию наблюдаемого симптома.
Важнейшим положениемотечественной нейропсихологии является положение о том, что ВПФ надосопоставлять не с морфологическим субстратом, а с физиологическими процессами,которые осуществляются в тех или иных мозговых структурах во время реализациифункции. Для обозначения этих физиологических процессов А.Р.Лурия было введенопонятие «фактор». Только работа, приводящая к выделению основного фактора,стоящего за наблюдаемым симптомом, позволяет прийти к заключению о локализации нарушения,лежащего в основе дефекта.
Основной путь нейропсихологическогоисследования – это структурный анализ синдрома, с целью обнаружения общегооснования (фактора), объясняющего происхождение различных нейропсихологическихсимптомов. (10)
1.2.2Общая структурно-функциональная модель работы мозга
Поскольку психические процессы человека являются сложнымифункциональными системами, не локализованы в узких, ограниченных участкахмозга, а осуществляются при участии сложных комплексов совместно работающихмозговых аппаратов, является необходимым понимание, из каких основныхфункциональных единиц состоит мозг человека и какую роль играет каждая из них восуществлении сложных форм психической деятельности.
А.Р.Лурия(1973) была предложена общая структурно-функциональнаямодель работы мозга. Этамодель, характеризует наиболее общие закономерности работы мозга как единогоцелого и является основой для объяснения его интегративной деятельности.Согласно данной модели, весь мозг может быть подразделен на три основныхструктурно-функциональных блока:
· I-й блок — энергетический, или блокрегуляции уровня активности мозга;
· II-й блок — приема, переработки ихранения экстероцептивной (т.е. исходящей извне) информации;
· III-й блок — программирования, регуляциии контроля за протеканием психической деятельности.
Каждаявысшая психическая функция (или сложная форма сознательной психическойдеятельности) осуществляется при участии всех трех блоков мозга, вносящих свойвклад в ее реализацию. (10)
Блок регуляции тонуса и бодрствования.
Для полноценного обеспечения психических процессов, необходимоптимальный тонус коры головного мозга. Кора головного мозга – высший отделцентральной нервной системы, обеспечивающий на основе врожденных иприобретенных в онтогенезе функций, наиболее совершенную организацию поведенияорганизма. Функции коры реализуются взаимодействием процессов возбуждения иторможения.
В состоянии сниженного тонуса коры нарушается нормальноесоотношение возбудительных и тормозных процессов и та подвижность нервнойсистемы, которая необходима для протекания каждой нормальной психическойдеятельности.
Аппараты, обеспечивающие тонус коры, лежат не в самой коре, ав лежащих ниже стволовых и подкорковых отделах мозга и находятся в двойныхотношениях с корой, тонизируя ее и испытывая ее регулирующее влияние. В этотблок входят: ретикулярная формация, аппараты гипоталамуса, аппараты таламусаФункции таламуса – обработка и интеграция всех сигналов, идущих в коруголовного мозга от нейронов спинного мозга, среднего мозга, мозжечка, базальныхганглиев; регуляция функциональных состояний организма.
Этот блок вызывает реакцию пробуждения, повышаетвозбудимость, обостряет чувствительность и оказывает тем самым общееактивирующее влияние на кору головного мозга. Данный блок расположен в основномв пределах мозгового ствола, образовании межуточного мозга и медиальных отделовкоры. В этом блоке сосредоточены: дыхательный центр, сосудодвигательный центр,глазодвигательный центр.
Блок приема, переработки и хранения информации.
Этот блок расположен в наружных отделах новой коры и занимаетее задние отделы, включая в свои состав аппараты зрительной (затылочной),слуховой (височной) и общечувствительной (теменной) области.
Основу этого блока образуют первичные или проекционные зоныкоры, состоящие из нейронов, обладающих высочайшей специфичностью. Первичныеили проекционные зоны коры составляют основу этого блока. Они окруженынадстроенными над ними аппаратами вторичных зон коры. Они включают в свойсостав ассоциативные нейроны, позволяющие комбинировать поступающие возбужденияв те или иные функциональные узоры и осуществляющие, таким образом,синтетическую функцию.
Однако, познавательная деятельность человека никогда непротекает, опираясь на одну изолированную модальность (осязание, зрение, слух).Любое предметное восприятие и тем более представление – системно, оно являетсярезультатом полимодальной деятельности, которая носит сначала развернутый, азатем свернутый характер. Поэтому, совершенно естественно, что она должнаопираться на совместную работу целой системы зон коры головного мозга.
Функцию обеспечения такой совместной работы целой группыанализаторов несут третичные зоны второго блока: зоны перекрытия корковыхотделов различных анализаторов, расположенные на границе затылочной, височной изаднецентральной коры. Их основная часть – образования нижнетеменной области.Они осуществляют функцию интеграции возбуждений, приходящих из разныханализаторов.
Работа третичных зон задних отделов коры необходима не толькодля успешного синтеза доходящей до человека наглядной информации, но и дляперехода от непосредственных, наглядных синтезов к уровню символическихпроцессов – для операций со значениями слов, сложными грамматическими илогическими структурами, системами чисел и отвлеченных соотношений.
Блок программирования, регуляции и контроля деятельности.
Прием, переработка и хранение информации составляют толькоодну сторону сознательной жизни человека. Ее другая сторона – организацияактивной, сознательной, целенаправленной деятельности. Она обеспечиваетсятретьим функциональным блоком мозга. Человек не только пассивно реагирует надоходящие до него сигналы. Он создает замыслы, формирует планы и программысвоих действий, следит за их выполнением, регулирует свое поведение, приводяего в соответствие с планами и программами, он контролирует свою сознательнуюдеятельность, сличая эффект действий с исходными намерениями и корригируядопущенные ошибки.
Аппараты третьего головного блока расположены в переднихотделах больших полушарий. Этот блок сам не содержит наборамодально-специфических зон, представляющих отдельные анализаторы, а состоитцеликом из аппаратов эфферентного (двигательного) типа и сам находится подпостоянным влиянием аппаратов афферентного (второго) блока.
Роль основной зоны блока играют премоторные отделы лобнойобласти. Раздражение этой части коры вызывает целые комплексы движений, имеющихсистемно организованный характер (повороты глаз, головы и всего тела,хватательные движения рук).
Наиболее существенной частью третьего функционального блокамозга являются лобные доли, а точнее, префронтальные отделы мозга. Именно этиразделы мозга играют решающую роль в формировании намерений и программ, врегуляции и контроле наиболее сложных форм поведения человека. Префронтальныеотделы коры играют существенную роль в регуляции состояния активности, меняяего в соответствие с наиболее сложными, формулируемыми с помощью речинамерениями и замыслами человека. Префронтальные отделы коры состоят втеснейших связях почти со всеми основными зонами коры головного мозга.
Лобные доли мозга играют существенную роль в направленнойоценке внешних впечатлений и целесообразном, направленном выборе движений, всоответствии с этой оценкой.
Нарушение префронтальной коры приводит к глубокому нарушениюсложных программ поведения и к выраженному растормаживанию непосредственныхреакций на побочные раздражители, делающему выполнение сложных программповедения недоступным.
Взаимодействие трех основных функциональных блоков мозга.
Любая сознательная деятельность всегда является сложнойфункциональной системой и осуществляется, опираясь на совместную работу всехтрех блоков мозга, каждый из которых вносит свой вклад в ее осуществление.
Согласносовременным представлениям каждая психическая деятельность имеет строгоопределенную структуру: она начинается с фазы мотивов, намерений, замыслов,которые затем превращаются в определенную программу (или «образ результата»)деятельности, включающую представления о способах ее реализации, после чегопродолжается в виде фазы реализации этой программы с помощью определенных операций.Завершается психическая деятельность фазой сличения полученных результатов сисходным «образом результата». В случае несоответствия этих данных психическаядеятельность продолжается до получения нужного результата. Эта схема (илипсихологическая структура) психической деятельности, многократно описанная втрудах А.Н.Леонтьева (1972) и других отечественных и зарубежных психологов (В.П.Зинченко, 1967; К. Прибрам, 1975 и др.), в соответствии с моделью «трех блоков»может быть соотнесена с мозгом следующим образом.
Вначальной стадии формирования мотивов в любой сознательной психическойдеятельности (гностической, мнестической, интеллектуальной) принимает участиепреимущественно первый блок мозга. Он обеспечивает также оптимальный общийуровень активности мозга и осуществление избирательных, селективных формактивности, необходимых для протекания конкретных видов психическойдеятельности. Первый блок мозга преимущественно ответствен и за эмоциональное«подкрепление» психической деятельности (переживание успеха — неуспеха). Стадияформирования целей, программ деятельности связана преимущественно с работойтретьего блока мозга, также как и стадия контроля за реализацией программы.Операциональная стадия деятельности реализуется преимущественно с помощью второгоблока мозга. Поражение одного из трех блоков (или его отдела) отражается налюбой психической деятельности, так как приводит к нарушению соответствующейстадии (фазы, этапа) ее реализации. Данная общая схема функционирования мозганаходит конкретное подтверждение при нейропсихологическом анализе нарушенийвысших психических функций, возникающих вследствие локальных пораженийголовного мозга.
Такимобразом, различные этапы произвольной, опосредованной речью, осознаннойпсихической деятельности осуществляются с обязательным участием всех трехблоков мозга, а это согласуется с теорией системной динамической локализацииВПФ и общей структурно-функциональной моделью работы мозга и является основнымположением при нейропсихологической диагностике. Следствием его являетсяпринцип обязательного участия лобных отделов коры больших полушарий в мозговомобеспечении ВПФ, что справедливо для мозговой организации всех формсознательной психической деятельности человека.
Распределение функций по областям мозга не являетсяабсолютным. Все это – проявления динамической локализации функций, позволяющихкомпенсировать нарушение функции.
обучение аутичный ребенок коррекция
1.2.3 Методы нейропсихологического исследования у детей
Современная нейропсихология как одна из фундаментальных науко мозге, вносит огромный вклад в решение сложных задач взаимоотношения мозга ипсихики человека.
Факторами, определяющими потребности в теории и методахнейропсихологической диагностики (несмотря на технизацию диагностическогопроцесса – методы нейрорентгенологии, утразвукового сканирования и др.),являются задачи экспертизы, восстановительного обучения и реабилитации. С этимизадачами тесно связана нейропсихология детского возраста, являющаяся одной изважнейших областей прикладной психологии.
Исследование ВПФ психологическими методами порой не позволяетвыявить причины неуспеваемости ребенка в школе, так как не выявляет первичныйдефект и его структуру. А ведь именно первичный дефект часто и являетсяпричиной неуспеваемости ребенка в школе.
Опираясь на знания нейропсихологии о системном строениивысших психических функций, их гетерохромном (то есть разновременном)созревании, можно выявить не только наличный уровень развития психическихфункций (зону актуального развития), но и обнаружить временно “молчащие” звенья(зону ближайшего развития), а, так же, – прогнозировать дальнейшее развитиепсихических процессов.
Как показал в опыт работы специалистов, нейропсихологическийподход, учитывающий динамическую локализацию ВПФ в коре головного мозга, ихразное строение и особенности формирования, является наиболее адекватными длядиагностики и прогнозирования развития ВПФ.
Кроме того, нейропсихологические методики позволяют сделатьне только количественный, но и качественный анализ функционирования высшихкорковых структур головного мозга, что позволяет применять статистическиеметоды обработки полученных данных.
При дезинтеграцииотдельного звена функциональной системы может страдать вся деятельность вцелом, но выпадение той или иной функции еще не дает основания судить о еелокализации. Для того чтобы перейти от симптома к локализации функции,необходим детальный психологический анализ структуры расстройства с выделениемосновной причины распада функциональной системы. Это оказывается возможным толькопри нейропсихологической «квалификации» симптомов нарушения высших психическихфункций.
Центральная задачанейропсихологического исследования – определение качественной спецификинарушения. Качественный анализ нарушения психической функции («качественнаяквалификация» симптома) проводится с помощью специального набора методик — Луриевскихпроб с опорой на клинические данные.
Методы нейропсихологической диагностики,предложенные А.Р.Лурия, первоначально использовались как психологическиеспособы диагностики локальных поражений головного мозга, при этом онипревосходили все другие психологические методы по точности топическогодиагноза. Со временем оказалось, что сфера применения этих методов существенношире, сейчас они используются в различных клиниках, а также для изучениявариантов нормы. (2)
В связи со спецификойнарушения психических функций при локальных мозговых поражениях у детей,возникла необходимость специального изучения «детских» нейропсихологическихсимптомов и синдромов, накопления и обобщения фактов. Для этого потребоваласьспециальная работа по адаптации к детскому возрасту методовнейропсихологического исследования и их стандартизации.
Данные исследованийЭ.Г.Симерницкой показывают, что на разных ступенях онтогенеза поражение одногои того же участка мозга проявляется неодинаково. Она выделяет три возрастныегруппы (5-7, 7-12, 12-15 лет), каждая из которых характеризуется своимисимптомами. Максимальное отличие от «взрослой» симптоматики обнаруживают детипервой возрастной группы.
Восстановление ВПФ может бытьдостигнуто лишь путем перестройки нарушенных функциональных систем, врезультате которой скомпенсированная психическая функция начинаетосуществляться с помощью нового «набора» психологических средств, чтопредполагает и ее новую мозговую организацию.
Нейропсихологическаядиагностика складывается из ряда этапов: сбора медико-психологическогоанамнеза, анализа материалов болезни, наблюдения за больным, собственноэкспериментально-психологического обследования с использованием не толькоцеленаправленных нейропсихологических проб и заданий, но и если необходимо, тои патопсихологических и тестовых методик.

Глава 2. Материалы и методы исследования
 
2.1 Описание процедуры исследования
Нами было обследовано 10 детей в возрасте от 7 до 10 лет,с выставленным диагнозом РДА которые наблюдались в Краевом психоневрологическомдиспансере и в течение года проходили начальный коррекционный курс у психологана кафедре клинической психологии ППФ КРАСГУ.
Необходимость начальной коррекционной работы допроведения обследования аутичных детей продиктована тем, что затрудненностькоммуникативного контакта с такими детьми может давать искажение результатовпроводимых проб. Детский аутизм это такая аномалия психического развития, прикоторой затруднено формирование эмоциональных контактов, характерно нарушениеобщения, а, следовательно, взаимодействия с окружающим миром и людьми, поэтому начальныйкоррекционный курс предполагал работу по установлению более полноценногоэмоционального контакта с аутичными детьми, чтов дальнейшем позволило провести диагностическое нейропсихологическоеобследование наиболее эффективно.
Каждый ребенок проходил нейропсихологическое обследование напредмет выявления нейропсихологического статуса.
Все дети, участвующие в нейропсихологическом исследовании, неимеют органического нарушения головного мозга и по классификации О.С.Никольскоймогут быть отнесены ко 2 — 3 группе заболевания.
2.2 Методики нейропсихологического исследования
Нейропсихологическаядиагностика, включающая в себя комплекс нейропсихологических проб и заданий,является специальным разделом психологической диагностики, на основе которойпринимаются топико-диагностические решения.
Нейропсихологическаядиагностика осуществляется на многомерной, индивидуально-факторной основе, прикоторой необходимо учитывать единство (взаимосвязь, взаимообусловленность)качественных и количественных подходов. Являясь многомерным и много аспектным, нейропсихологическоеисследование заключается в оценке состояния ВПФ, особенностей функциональной асимметрииполушарий и познавательных процессов.
Нейропсихологическоеисследование предполагает оценку право-леворукости и доминантности полушарий поречи. Считается, что окончательный тип доминантности устанавливается вонтогенезе к 3-5 годам – это своеобразный рубеж, после которого возможностькомпенсации нарушенных функций за счет здорового полушария резко снижается(Симерницкая Э.Г., 1985).
В процессе исследованияполученные данные уточняются, и окончательное решение о специфике полушарнойасимметрии принимается на основе интеграции всех доступных анализу источниковинформации (анамнез, опрос, пробы и т.п.).
Оценка речевого статусаявляется важнейшей предпосылкой коммуникативной деятельности. При анализеучитывается способность ребенка понимать задание, мимика, жесты, характерответов: их односложность или развернутость, особенности произносительнойстороны речи, наличие эхолалий, быстрота и др.
Исследование моторикипозволяют получить комплексную характеристику двигательного анализатора в целом.
Спецификанейропсихологической диагностики в детском возрасте заключается в том, чтооценка результатов выполнения какого-либо задания требует знания возрастныхнормативов его выполнения. Кроме этого, должна учитываться возрастнаядоступность самой процедуры тестирования. Обычно, чем младше ребенок, темявственнее на результатах выполнения задания сказываются общепсихологическиефакторы и, в том числе, интеллектуальная зрелость.
Нейропсихологическомуисследованию предшествует знакомство с историей болезни, краткая беседа сродителями для получения предварительной информации о речевом статусе ребенка,о право-леворукости, его эмоционально-эксперссивных особенностях, уровнеосознания болезни, отношения к ней.
Темп предъявления проб изаданий – индивидуальный; учитывается длительность латентного периода передвыполнением пробы, затруднения при включении в действие и необходимостьдополнительной стимуляции, импульсивность, нарушение произвольного внимания,его истощаемость и т.д.
Результаты нейропсихологическогоисследования фиксируются в протоколе обследования, рисунках.
Успешность выполнениякаждого задания условно ранжирована по 4-х бальной системе – 0, 1, 2, 3 приэтом оценки:
· 0 – отсутствиеошибок или ошибки «неспецифические» для той или иной пробы;
· 1 – слабовыраженные нарушения;
· 2 – нарушениясредней степени;
· 3 – грубыерасстройства.
Нейропсихологическоеобследование проводилось при помощи луриевских методов нейропсихологическойдиагностики, в исследовании применялись следующие методики:
Оценка латеральнойорганизации функций.
1. Луриевские пробы
Переплетение пальцев
«Поза Наполеона»
Аплодирование
Кулак на кулак
Нога на ногу
2. Зрительная асимметрия
Прицеливание
Исследование зрительногои зрительно-пространственного гнозиса.
1. Предметный гнозис
Узнавание реальныхизображений
Узнавание перечеркнутыхизображений
Узнавание наложенныхизображений
Узнавание недорисованныхизображений
2. Цветовой гнозис
Идентификация цвета
3. Зрительно-пространственныйгнозис.
Самостоятельный рисунок(куб)
Фигура Тейлора
Исследованиесоматосенсорного гнозиса.
Проба на локализациюприкосновения
Проба на дискриминацию
Исследованиеслухомоторных координаций и слухового гнозиса.
Воспроизведение ритмов пообразцу
Узнавание бытовых шумов
Исследование движений.
Пробы Хеда
Динамический праксис(ладонь-кулак-ребро)
Реципрокная координация(оценивается ритмичность, синхронность движений)
Воспроизведение позыпальцев (праксис поз)
Условные реакции
Исследование конвергенции
Исследование речи.
1. Автоматизированнаяречь
Цифровой ряд от 1 до 10
Дни недели с понедельникапо воскресенье
2. Дезавтоматизированнаяречь
Цифровой ряд от 10 до 1
Дни недели с воскресеньяпо понедельник
3. Отраженная речь
Повторение слогов «би –ба – бо»
Дифференцирование близкихпо звучанию фонем (выбор по речевой инструкции)
Повторение слов:полковник, поклонник, половник; кораблестроение, кораблекрушение; Монголия,магнолия
Повторение скороговорок
4. Пониманиелогико-грамматических конструкций
Понимание предлогов(отношения между предметами, выраженных предлогом)
Понимание инвертированныхконструкций (осень перед зимой, весна после лета и т. д.)
5. Спонтаннаяразвернутая речь
Рассказ по сюжетнойкартинке
Исследование памяти.
Методика заучивания 10-тислов
Проба на интерференцию (2группы по три слова)
Исследование внимания.
Корректурная проба(буквенные пробы Анфимова)
Исследование активационного фона
Таблица Шульте (цифровая проба)
Исследование системысчета.
Выполнение простыхсчетных операций
Понимание строенияразрядного числа
Исследование когнитивныхпроцессов.
Понимание рассказов
Понимание смысла сюжетныхкартин
Понимание смысла пословиц
«Исключение лишнего»(предметный вариант)
Данные о выполнении пробкаждым обследуемым ребенком занесены в протоколы нейропсихологического обследования(см. Приложение 1).
В схемунейропсихологического исследования, разработанную А.Р.Лурия, входятпатопсихологические методики на исследование внимания, памяти, мышления,которые могут быть полезны для уточнения особенностей нарушения психическойдеятельности. (2)
В данной работеиспользовались патопсихологические методики:
1. Таблица Р.Шульте. Этомодификация методики Э. Крепелина (1895г.) для исследования утомляемости иработоспособности (задача произвести сложение в столбцах, состоящих лишь издвух цифр). Для проведения опыта необходим специальный бланк. Испытуемомудается инструкция – складывать пары однозначных цифр, напечатанных одна под другой,и под ними записывать результат сложения. При этом его предупреждают о том, чтокаждые 15 секунд будет звучать команда «Стоп!», после которой он долженпродолжать сложение уже в следующей строчке. При обработке результатовподсчитывается количество сложений и допущенных ошибок за каждые 15 секунд истроится график работоспособности, который отражает равномерность и темп выполнениязадания, выявляет наличие истощаемости, врабатываемости, расстройства внимания.
2. Буквенные таблицыВ.Я.Анфимова – это методика, направленная на выявление уровня работоспособностии концентрации внимания (задача вычеркивать буквы «Х» и «И», и подчеркивать вовторой части работы ВХ и ЕИ по команде инструктора). Задание выполняется наспециальном бланке, рассчитано на 4 минуты и состоит из 2-х частей. Приобработке данных подсчитывается общее количество просмотренных ребенком знаков– это количественный показатель работоспособности, а также устанавливаютсякачественные показатели работоспособности, выявляются общие ошибки и ошибки надифференцировку.
Как показал опыт работыспециалистов, нейропсихологический метод, являются наиболее адекватными для диагностикиуровня развития высших психических функций, кроме того, нейропсихологическиеметодики позволяют сделать не только количественный, но и качественный анализфункционирования высших корковых структур головного мозга, а также использованиеЛуриевских методик, позволяет увидеть, какой именно фактор поврежден.
Включенные в методику пробы дают возможность получить данныео степени функциональной сформированности исследуемых структур, а, так же,прогнозировать их дальнейшее развитие.

Глава 3. Результаты исследования
Качественное описаниерезультатов.
Результаты исследованияпредставлены в количественном выражении (см. Приложение 1, протоколы № 1-10), прикачественном анализе результатов проведенных исследований были выявленыследующие ошибки:
При исследовании функциипрограммирования и контроля в пробах на понимание смысла сюжетных картинок,рассказов, пословиц – были выявлены сложности целостного восприятия смысласюжетных картинок, смысла рассказов и недоступность понимания смысла пословиц;
В пробах динамическийпраксис, условные реакции — выявлены затруднения в удержании программы.Отмеченное нарушение программы обуславливало неуспешность выполнения пробы № 37– исключение четвертого лишнего, так как обследуемые соскальзывали на побочные несущественныепризнаки при обобщении.
Кроме того, была выявлена,функциональная недостаточность третичной коры (зоны ТПО), проявляющаяся взатруднениях при выполнении следующих проб: № 6 – самостоятельный рисунок, № 26– понимание инвертированных конструкций.
Для всех обследованныхдетей было характерным снижение фазической активации психической деятельности иповышенная интерференция следов кратковременной памяти, что говорит офункциональной недостаточности диэнцефальных отделов головного мозга.
Снижение фазической активностизначительно превышало изменение общего активационного фона, связанного сработой стволовых отделов.
Зачастую при обследованиинарушение функционирования лобных долей головного мозга носило вторичныйхарактер, и было вызвано недостаточностью фазической активности и мотивационныхвлияний, что и связано с дисфункцией диэнцефальных отделов мозга.
Пробы на зрительный исоматосенсорный гнозис не вызывали ярко выраженных затруднений.
Пробы на исследованиесистемы счета – показали доступность для обследуемых простых счетных операций изначительные затруднения при понимании строения разрядного числа, что связано сдисфункцией третичной коры (зоны ТПО).
При исследовании речи — затруднения вызывали пробы, требующие спонтанной развернутой речи, у некоторыхдетей в речи выявлялись штампы, стереотипы, реже эхолалия.
Нарушения экспрессивнойречи проявлялись на уровне внутренней речи в виде затруднения составлениясукцессивного высказывания.

Глава 4. Обсуждениерезультатов исследования
По данным обследования удалось выявить следующие особенностинейропсихологическогостатуса детей с диагнозом – аутизм:
1). На основе анализа литературных источников, которыеговорят, об общих для таких детей нарушениях произвольности, стереотипиях,персеверациях, о затруднениях в охвате целого, нарушениях целенаправленности ит.д., мы предположили, что все это может быть связано с нарушениямифункционирования лобных отделов головного мозга.
«Лобный мозг» у человекаявляясь субстратом произвольных сложно программируемых форм поведения,претерпевает огромное развитие в онтогенезе и, по мере созревания включается вреализацию всех высших психических функций как одно из важнейших звеньевфункциональных систем.
III блок мозга – блок программирования, регуляции иконтроля за протеканием психической деятельности — включает моторные,премоторные и префронтальные отделы коры лобных долей головного мозга. Лобныедоли характеризуются большим числом двухсторонних связей со многими корковыми иподкорковыми структурами.
А для больных споражением лобных долей мозга характерны нарушения произвольной регуляцииразличных высших психических функций — двигательных, гностических,мнестических, интеллектуальных. При сохранности отдельных частных операций(двигательных навыков, «умственных действий» и т.п.), у них нарушается сама структурасознательной произвольно-регулируемой психической деятельности, что ипроявляется в трудностях образования и реализации программ, нарушениях контроляза текущими и конечными результатами деятельности. Все эти дефекты протекают нафоне личностных нарушений — нарушений мотивов и намерений к выполнениюдеятельности. А.Р.Лурия указывал, что лобные доли мозга являются аппаратом,обеспечивающим формирование стойких намерений, определяющих сознательноеповедение человека. Причем при поражении лобных долей мозга преимущественнонарушаются те формы сознательной деятельности и поведения в целом, которыенаправляются мотивами, опосредованными речевой системой. Сознательное,целенаправленное поведение у таких больных распадается и заменяется болеепростыми формами поведения или инертными стереотипами.
Почти у всех детей,которые были обследованы, выявлена дисфункция лобных долей головного мозга, чтообуславливало трудности программирования и контроля их деятельности, а такжеперсеверации в двигательной, интеллектуальной сферах. Таким детям трудноудерживать заданную программу, у них нарушена целенаправленность деятельности.Для обработки брались пробы: динамический праксис, условные реакции; пониманиесмысла сюжетных картинок, рассказов, пословиц (см. Приложение 1; 2, таб.2.1).
Полученные результатыявились подтверждением нашего предположения о наличие общего нарушения факторааутичных детей, связанного с работой лобных отделов головного мозга,выраженного как дисфункция лобных долей.
2). Далее, на основе данных литературных источников, которыеговорят, о сниженном психическом тонусе у аутичных детей, мы предположилиналичие общего нарушения фактора аутичных детей, связанного с работой стволовыхструктур головного мозга.
Функциональное значение Iблока в обеспечении психических функций состоит, прежде всего, в регуляциипроцессов активации, в обеспечении общего активационного фона, в поддержанииобщего тонуса ЦНС, необходимого для любой психической деятельности.
I энергетический блокмозга регулирует два типа процессов активации:
· общие(генерализованные) изменения активации мозга, являющиеся основой различныхфункциональных состояний;
· локальные(избирательные) активационные изменения, необходимые для осуществления конкретныхвысших корковых функций в данный период времени.
Первый класс процессов активации связан с длительнымитоническими сдвигами в активационном режиме работы мозга с изменением уровнябодрствования и обеспечивается нижними уровнями неспецифической системы(ретикулярные отделы ствола среднего мозга).
Второй класс процессов активации – кратковременные фазическиеизменения в работе отдельных структур мозга, которые обеспечиваютсядиэнцефальным, лимбическим и, особенно, корковым уровням неспецифическойсистемы.
У обследованных нами детей, было обнаружено несущественноеизменение общего активационного фона, связанного с работой стволовых отделов,для обработки брались пробы: таблица Шульте, проба на конвергенцию (см. Приложение 2, таб.2.2).
Незначительные изменения общего активационного фона,связанного с работой стволовых отделов сочетались со значительным снижениемфазической активности, обусловленным работой диэнцефальных отделов головногомозга.
Особенностью нарушенийпсихических функций, обусловленных работой диэнцефальных отделов, являетсяповышенная тормозимость следов, возникающих в условиях интерференции, однаковозможно добиться компенсирующего эффекта при повышении мотивации мнестическойдеятельности или семантической организации материала. (9)
У обследованных нами детейбыли выявлены сходные нарушения эмоциональной сферы – эмоциональные реакции(реактивны, нестабильны и нерегулируемы), что характерно для дисфункциидиэнцефальных отделов мозга.
Для обработки бралисьпробы: исследование интерференции, показатели фазической активностии (см.Приложение 2, таб.2.3), которые выявили снижение фазической активациипсихической деятельности, связанной с функциональной недостаточностьюдиэнцефальных отделов головного мозга.
Таким образом, предполагаемое нами наличие общего нарушенияфактора аутичных детей, связанного с работой стволовых структур головного мозгане подтвердилось, а имеет место дисфункция диэнцефальных отделов.
3). При анализе данныхисследования была выявлена функциональная недостаточность третичной коры зоны ТПО– зоны перекрытия височной, теменной и затылочной коры.
Функциональное значениетретичных полей коры многообразно. С их участием осуществляются сложные видыпсихической деятельности – символической, речевой, интеллектуальной. Зона ТПОсреди третичных полей, обладает наиболее сложными интегративными функциями.
Зона ТПО связана со II блоком мозга – блоком приема,переработки и хранения экстероцептивной информации. Работа этого блокаобеспечивает модально-специфические процессы, а также сложные интегративныеформы переработки информации, необходимые для осуществления ВПФ.
Значительные затруднения при выполнении проб №6 –самостоятельный рисунок, №26 – понимание инвертированных конструкций, №33 –понимание строения разрядного числа обследуемыми детьми, дают нам основание предполагать наличие общего нарушенияфактора аутичных детей, связанного с работой третичной коры — зоны ТПО, т.е. речь идет офункциональной недостаточности зоны ТПО.
У всех обследованных нами детей выявлялись симптомы нарушениякорково-подкорковых связей: импульсивность, значительная неустойчивостьвнимания, большие затруднения при работе по опроизволиванию непроизвольныхфизиологических реакций (дыхательных, глазодвигательных, языкодвигательных имоторных актов).
При анализе полученных данных выявленное проявлениедисфункции диэнцефальных отделов выражено гораздо значительнее, чем дисфункциялобных отделов головного мозга.
При определенном количестве коррекционных занятий попрограммам развития произвольности и программирования, обследуемые дети,научаются работать по программе, обнаруживая в диагностических пробах болееуспешное выполнение проб на произвольность и программирование, но на характерих психической деятельности данные изменения явного влияния в сторону улучшенияне оказывают.
При работе по опроизволиванию непроизвольных физиологическихреакций (механизмом чего является наработка корково-подкорковых связей), работас мотивационной сферой (от присоединения психологом к стереотипным,предпочитаемым ребенком эмоциональным выборам до расширения зоны эмоциональногореагирования) значительно повышает эффективность психологических воздействий наобследуемых детей.
Исходя из выше указанных наблюдений и количественныхрезультатов нашего обследования, соотносящих уровень затруднений при выполнениипроб, показывающих функциональную состоятельность диэнцефальных отделов илобных отделов мозга, можно предположить, что основные отклонения внейропсихологическом статусе аутичных детей касаются:
· мотивационнойсферы,
· сферы фазическойактивности,
· сферыэмоционального обеспечения деятельности,
· а отклонения всфере произвольности и программирования носят вторичный характер.
Мы считаем, что имеет смысл перспектива дальнейшегоисследования нейропсихологических особенностей аутичных детей на более объемнойвыборке, в направлении более глубокого изучения особенностей функционированиядиэнцефальных отделов головного мозга (таламической зоны), особенностейразвития корково-подкорковых связей для возможности построения болееэффективных коррекционных программ.
Полученные данные нейропсихологического обследования аутичныхдетей представлены в виде таблиц (см. Приложение 2) и диаграммы (см. Приложение3) наглядно отображающих успешность выполнения нейропсихологических проб,выявляющих уровень развития ВПФ, обусловленных работой: префронтальных лобныхдолей, стволовых и диэнцефальных отделов головного мозга.

Выводы
Анализ результатов, полученных в ходе проведенногоисследованиянейропсихологического статуса детей с диагнозом – аутизм, позволяет нам говорить о том, что имеют место определенныеособенности протекания высших психических функций и сделать некоторые выводы,итак:
1. Мы выявилиследующие особенности протекания высших психических функций:
а). У детей с диагнозом ранний детский аутизм при исследовании высших психических функций имеют место общиезатруднения в программировании и контроле своей деятельности и в сложных интегративных формахпереработки информации.
б). У детей с диагнозом ранний детский аутизм явно выраженныепсихологические корреляты нарушения корково-подкорковых связей.
2. По даннымисследования имеют место следующие особенности нейропсихологического статусадетей с диагнозом – аутизм: дисфункции лобных отделов головного мозга, зоны ТПОи диэнцефальных отделов головного мозга.
3. Сопоставляявыделенные в результате исследования данные об общих особенностях протеканиявысших психических функций с особенностями функционирования структур мозга,делаем вывод, что:
а). Имеющая место дисфункция диэнцефальных отделов выраженанаиболее ярко и обуславливает базисные нарушения в психической деятельностиаутичных детей.
б). Дисфункция лобных отделов носит вторичный характер, приэтом функция произвольности и программирования нарушается опосредованнонарушениям мотивационной сферы.
Таким образом, результаты проведенного исследования лишьчастично подтвердили выдвинутую нами ранее гипотезу – предполагающую наличиеобщего нарушения фактора аутичных детей, связанного с работой лобных отделовголовного мозга.
А анализ полученных данных позволяет говорить о том, чтоимеет место дисфункция не стволовых (как предполагалось в гипотезе) а,диэнцефальных отделов головного мозга, которая выражена гораздо значительнее,чем дисфункция лобных отделов головного мозга.
Очевидно по этому проводимая коррекционная программа поразвитию функций произвольности и программирования, хотя и оказывает влияние науспешность выполнения аутичными детьми диагностических проб на произвольность ипрограммирование, но на характер их психической деятельности явного влияния в сторонуулучшения не оказывает.

Список используемойлитературы
1. Л.И.Божович,Личность и ее формирование в детском возрасте, М., 1968. — 273с.
2. Л.И. Вассерман,С.А. Дорофеева, Я.А. Меерсон. Методы нейропсихологической диагностики. СПб,Стройлеспечать, 1997. – 303с.
3. Дети снарушениями общения: Ранний детский аутизм /Лебединская К.С., Никольская О.С.,Баенская Е.Р. и др. – М.: Просвещение, 1989. – 95с.
4. Детский аутизм.Хрестоматия. СПб., Питер, 1997.
5. Д.Н.Исаев,В.Е.Каган, Аутистические синдромы у детей и подростков: механизмы расстройствповедения // Аномальное развитие ребенка (психология), хрест., 2т, М: Че Ро:Высш. Шк., Издат. МГУ, 2002 — с. 466-473
6. В.В.ЛебединскийНарушения психического развития у детей, М., МГУ, 1985. – 145с.
7. К.С.Лебединская,О.С.Никольская Диагностика раннего детского аутизма: Начальные проявления. – М:Просвещение, 1991. – 96с.
8. А.Н.Леонтьев,А.Р.Лурия, А.А.Смирнов «О диагностических методах психологического исследованияшкольников» // Хрестоматия, Психодиагностика и коррекция детей с нарушениями иотклонениями развития, Питер, СПб, 2002.
9. В.Я.Лубовский.Психологические проблемы диагностики аномального развития детей/ Науч. исслед.И-т дефектологии Акад. пед. наук СССР. – М.: Педагогика, 1989.
10. А.Р.Лурия. Основынейропсихологии: Учебное пособие для студентов высш. Учеб. Заведений – 3-еизд., М: Издат. центр Академия, 2004. – 384с.
11. И.Ф.Марковская.Прогностическое значение комплексного клинико-нейропсихологическогоисследования // Хрестоматия, Психодиагностика и коррекция детей с нарушениями иотклонениями развития, Питер, СПб, 2002.
12. С.С.Мнухин,А.Е.Зеленецкая, Д.Н.Исаев, О синдроме «раннего детского аутизма», или синдромеКаннера у детей // Аномальное развитие ребенка (психология), хрест., 2т, М: ЧеРо: Высш. Шк., Издат. МГУ, 2002 — с. 458-465
13. О.С.Никольская,Е.Р.Баенская, М.М.Либлинг Аутичный ребенок (пути помощи), М., Теревинф, 1997. –341с.
14. В.П.Петрунек,Л.Н.Таран, Младший школьник, М., 1981, — 265с.
15. Практическаяпсихология образования /ред. И.В.Дубровиной, М., Просвещение, 2003. – 480с.
16. Развитие общения детейсо сверстниками / под ред. А.Г.Рузской; Науч.исслед. Ин-т общей и пед.Психологии Акад. Пед. наук СССР.- М.: Педагогика, 1989. – 265с.
17. Е.Д.Хомская.Нейропсихология. М., МГУ, 1987. – 288с.
18. И.В.Шаповаленко.Возрастная психология. – М.: Гардарики, 2004. – 349с.