АЛТАЙСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра психиатрииИстория болезниБольная ФИО.
Клинический диагноз: Депрессивныйневроз.
Сопутствующие заболевания: гипертоническаяболезнь Iст.
Преподаватель: Лобачева Людмила Станиславовна
Куратор: Матыев Игорь Владимирович 514 гр.Барнаул, 2008.
Паспортные данные
ФИО:
Возраст: 44 лет
Национальность: русская
Образование: высшее
Профессия: юрист
Семейное положение: вдова
Род занятий: инспектор по кадрам
Место жительства: Барнаул, Жалобы
Жалобы напериодическую головную боль, локализующуюся преимущественно в теменно-затылочнойи лобной областях. Головная боль усиливается к вечеру, при повышенииартериального давления так же на боли в области шеи. Больная жалуется наплаксивость, повышенную раздражительность, нарушение сна, долго не можетзаснуть, иногда не может спать всю ночь, если засыпает, то сон поверхностный,чуткий. Иногда возникает чувство тревоги, причину которой больная не можетчетко определить. Отмечает жалобы на сильную утомляемость и слабость, сохраняющуюсяв течение всего дня, пониженное настроение, нежелание заниматься домашнимиделами, и т.п. Также больная отмечает снижение памяти.
Анамнез болезни
Считает себябольной в течении 3 месяцев, когда впервые отметила некоторые изменения вхарактере, выражавшиеся в повышенной эмоциональной лабильности «плакала часто ибез особенной причины», раздражительности (при воспитании, беседе со своимребенком). Отмечает, что настроение было чаще плохим, ощущала постоянноебеспокойство за ребенка. Тогда же заметила, что стала быстро утомляться припсихическом напряжении, сон стал хуже, стала забывчивой. Симптомы заболеваниянарастали постепенно. Связывает заболевание со стрессом перенесшим после смертимужа, так же новость о проблемах речи своего ребенка, обстановкой впрофессиональной сфере и плохими отношениями с коллегами и начальством. Значительноеухудшение состояния больная отмечает в последние дни больная отмечала нарушениесна, возникновение чувства тревоги, стала раздражительнее. Отмечает снижениежелания работать по дому, «вообще что-либо делать».
Анамнез жизни
Наследственность:ближние родственники и родители больной психическими заболеваниями не страдали.Странности поведения членов семьи не отмечает. Вредностей во время беременностиматери больная не отмечает. Сейчас проживает с сыном, в благоустроеннойквартире. Бытовые условия удовлетворительные. Отношения с сыном хорошие. Оченьпривязана к сыну. Развитие больной: росла и развивалась нормально. Половая исемейная жизнь: живет с сыном. В течение жизни было 1 беременность и 1 роды, всрок. Венерологические заболевания отрицает. Сын здоров. Бытовые и материальныеусловия удовлетворительные.Перенесенные заболевания: ОРЗ, гипертоническаяболезнь.
Объективное исследование
Состояниебольной удовлетворительное, положение больной активное. Телосложениенормостеническое, подкожно-жировой слой умеренно развит. Кожные покровы сухие,чистые, тургор кожи слегка снижен. Периферические лимфатические узлы неувеличены. Температура тела нормальная. Перкуссия остистых отростков ипаравертебральных точек безболезненна. Суставы не изменены. Дыханиевезикулярное, с частотой 16/мин, хрипов в легких не выявлено. Тоны сердцаясные, ритмичные с частотой 62 уд/мин, АД 120/80. Живот мягкий, безболезненный,обычной формы, участвует в акте дыхания. Стул регулярный. Мочеиспусканиерегулярное, безболезненное. Периферических отеков не выявлено.
Неврологический статус
Общемозговыесимптомы-головная боль.
Менингиальныесимптомы-отрицательные.
Функции черепных нервов
I пара. Обонятельный нерв. Обоняние не нарушено.
II пара. Зрительный нерв. Зрение в норме. Цветоощущение внорме, поля зрения не изменены.
III, IV, VIпары. Глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы. В норме
V пара. Тройничный нерв. На коже лица и головы сохранена тактильнаячувствительность. При давлении на точки выхода тройничного нерва болезненныхощущений нет. Корнеальный рефлекс отрицательный, функция жевательных мышц ненарушена, нижнечелюстной рефлекс отрицательный. Вкусовые ощущения не нарушены.
VII пара. Лицевой нерв. Глазные щели раскрыты равномерно.Сглаженности носогубной складки нет. Симптомы орального автоматизмаотрицательные. Ассиметрии при исследовании состояния мимической мускулатуры необнаружено. Вкусовые ощущения сохранены.
VIII пара. Слуховой нерв. Острота слуха на разговорную ишепотную речь не снижена.
IX, X пары. Языкоглоточный иблуждающие нервы. Фонация, глотание не нарушены. Мягкое небо подвижное.Глоточный рефлекс сохранен. Вкусовая чувствительность не нарушена. Частотапульса 62, ЧД 16.
XI пара. Добавочный нерв. Контуры и функции трапецивидных игрудинноключично-сосцевидных мышц в пределах нормы. XIIпара. Подъязычный нерв. При высовывании изо рта язык не отклоняется. Речь ненарушена.
ЧувствительностьПоверхностная и глубокая не нарушены
Двигательныефункции Походка – не нарушена. Активные и пассивные движения в пределахфизиологической нормы, ограничений в суставах нет. Тонус мышц не нарушен.Контрактур не выявлено. Сила мышц рук и ног не снижены. Глубокие иповерхностные рефлексы: биципитальный (CV-CVI): триципитальный (CVII-CVIII): карпорадиальный (СV-CVIII): брюшной верхний (TVI-TVIII): брюшной средний (TIX-TX): брюшной нижний (TXI-TXII): коленный (LII-LIV): ахиллов (SI-SII): подошвенный (LV-SI): в норме
Патологические
РефлексБабинского, Рефлекс Россолимо, Рефлекс Оппенгейма, РефлексБехтерева-отрицательны.
Координация движенииПри проведении пальценосовой пробы наблюдается успешное выполнение ее правой илевой рукой. Пяточно-коленную пробу больная выполняет. При пробе надиадохокинез отмечается синхронность движений рук. В позе Ромберга с открытымии закрытыми глазами больная устойчива. При ходьбе нарушений нет.
Вегетативныефункции Со стороны вегетативной системы патологических изменений не выявлено.
Психическоесостояние.
Активность больнойснижена, выражение лица грустное. В общение вступает легко, на вопросы отвечаетпо сути. Ориентировка во времени, месте и собственной личности сохранна.Внимание больной не снижено, отмечается акцентирование внимания на личныхпереживаниях. Память на давние события сохранена. Недавние события помнитхорошо. Не отмечается снижение долговременной и кратковременной памяти. Другихнарушений памяти (обманы, замена) не отмечает. Интеллект соответствуетобразованию и социальному уровню, способность к абстрактному мышлению иобобщениям не нарушена. Хорошо выделяет общее, понимает скрытый смысл пословиц.Эмоции соответствуют состоянию больной, восприятию, действиям. Отмечаетсяснижение общего фона настроения. Выражение лица и жесты соответствуютнастроению. Отмечается снижение стремлений и желаний. Нарушений речевых идвигательных функций не отмечено. Больная хочет избавиться от это состояния,надеется на помощь доктора, верит в выздоровление.
Предварительный диагноз:
Из анамнезаизвестно, что данное состояние больной связано со стрессом перенесшим послесмерти мужа, так же новость о проблемах речи своего ребенка, обстановкой впрофессиональной сфере и плохими отношениями с коллегами и начальством. Прослеживаетсясвязь психического состояния больной с психотравмирующей ситуацией. исходя изэтого можно предположить, что больная страдает психогенным заболеванием. Известно,что критика к состоянию у больной сохранена, больная полностью ориентирована вовремени, месте и собственной личности, это дает права предположить, что больнаястрадает неврозом. Данное ухудшение состояния больной выражается в проявленияхастенического синдрома (слабости, повышенной утомляемости, повышеннойраздражительности) и депрессивного синдрома, т.е. в снижении настроения,ухудшении сна, снижении желаний. Т.о., учитывая возраст больной (44 лет) можнопредполагать, что больная страдает депрессивным неврозом. Из анамнезаизвестно, что первые проявления заболевания начались 3 мес. назад, когда больнаявпервые почувствовала некоторые изменения в характере, выражавшиеся вповышенной эмоциональной лабильности, раздражительности, немотивированнойтревоге, быстрой утомляемости. Состояние больной до сих пор не улучшалось. Известно,что больная страдает гипертонической болезнью, что также может явиться причинойзаболевания. Из анамнеза жизни известно, что больная страдает гипертоническойболезнью I ст.
Исходя извышеперечисленного можно поставить предварительный диагноз: «депрессивный невроз.Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь I ст.
Данныедополнительных методов исследования:
o Общий анализ крови
o ЭКГ
o РЭГ
o Консультация окулиста
Окулист:
Ангиопатиясосудов сетчатки по гипертоническому типу
Клинический диагноз
Депрессивный невроз. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь I ст.
Дифференциальныйдиагноз
Необходимодифференцировать с инволюционной депрессией. Критерий Депрессивный невроз Инволюционная депрессия
У данной
больной * 1. Возраст больного в начале заболевания любой 45-55 лет 44 года 2. Бредовые идеи Не характерно Характерно - 3. Тревожное возбуждение Не характерно Характерно - 4. Депрессивный синдром Характерен Характерен + 5. Астенический синдром Характерен Не характерен + 6. Гиподинамия и волевое снижение Характерно Не характерно + 7. Вегетодистонические расстройства Характерно Не характерно + 8. Положительные установки на будущее Характерно
Не характерно
(ипохондрия) + 9. Заострение личностных черт характера Характерно Не характерно + 10. Изменение черт характера Не характерно Характерно -
+ выявляется убольной
— не выявленоу больной
Таким образом, из таблицы видно, что у больной наблюдаются основные чертыдепрессивного невроза, и нет явных признаков инволюционной депрессии.
Лечение Медикаментозная терапия: для даннойбольной должна включать антидепрессанты (т.к. основное проявление заболевания –депрессивный синдром), транквилизаторы в низких дозах (т.к. есть тревожныйсиндром), ноотропные препараты, витамины.
1. Антидепрессанты
Rp.: Tab. Amitriptylini 0,02 Dtd N 20 S.: по1 таблетке 2 раза в день
2. Транквилизаторы
Rp.: Sol. Sibazoni 0,5% 0.02
Dtd N 10 in ampulis
S.: по 1 амп 1 раз в день в/м
3. Ноотропы
Rp.: Piracetami 0,4 Dtd N 50 in capsulis S.: по 1 капсуле 3 раза в день
4. Витамины группы В
Психотерапия: для данной больной является обязательным составляющимлечения, наиболее приемлемыми будут:
1. Индивидуальнаярациональная психотерапия
Прогноз
Прогноз для здоровья благоприятный для депрессивного невроза (возможнополное выздоровление). Прогноз для трудоспособности благоприятный.
Рекомендуется:
Соблюдать режим сна и бодрствования, диета в соответствии с сопутствующейпатологией.
Принимать: поливитаминные препараты, ноотропы Пирацетам по 1 капс. 2 разав день, гипотензивные средства, консультация психиатра 1 раз в год.
Литература:
o «Психиатрия»Жариков Н.М. Тюльпин Ю.Г., Москва, Медицина, 2000
o «Психиатрия» КоркинаМ.В. Лакосина Н.Д., Москва, Медицина, 2004
o «Лекции попсихиатрии», АГМУ, 2008 г.