Правовые аспекты трансплантологии и реаниматологии

Министерство здравоохранения Республики Коми
Коми филиал Кировской Государственной МедицинскойАкадемии
Кафедра гуманитарных и социальных наук
Дисциплина: Правоведение
РЕФЕРАТ

Правовые аспектытрансплантологии и реаниматологии
Выполнил: Стариков Александр Сергеевич 207 гр.
Проверил:Наумов Эдуард Сергеевич.
Сыктывкар 2003

Содержание:Введение 3 Проблема трансплантации органов 3 Правовые принципы трансплантологии 5 Взятие органов и тканей от живого человека 10 Взятие органов и тканей от трупов 13 Состояние отечественной трансплантологии 14 Правовое регулирование реанимации 17 Заключение 19 Список литературы 20

Введение:
Несомненно, что трансплантацияорганов и тканей человеческого тела есть значительный успех современной медицины.Трансплантация на данном этапе — это комплекс как медико — биологических мероприятий,включающий в себя решение таких проблем, как
— устранение биологической несовместимости тканей,
— разработка техники выполнения пересадки органов и тканей,
 — установление момента изъятия органа,
так и уголовно — правовых иморально — этических, направленных на охрану прав донора и пациента, напредупре­ждение возможных злоупотреблений со стороны медицинских работников.
Проблематрансплантации органов
Связана с многими вопросами,имеющими отношение к этике и праву. Специфичным здесь является то, что оникасаются всегда двух лиц — донора и реципиента. Помимо вопроса об оправданностиили неоправданности трансплантации органов как терапевтической пробы (эксперимента),при этом возникают и другие про­блемы, связанные с вопросом об оправданностиприменения органа живого донора, далее — с проблематикой пересадки органов оттрупа, что влезет за собой целый ряд проблем, касающихся многих медицинских иэтико-правовых вопросов.
Первый этико-правовой вопрос касаетсяоправданности или неоправданности трансплантаций жизненно важных ор­ганов вклинике. Основной чертой проблематики трансплан­тации органов с клиническойточки зрения является большая дифференциация. Еще 15 лет назад пересадка почекв клинике оценивалась как биологический эксперимент, ибо здесь пре­обладалинтерес чисто научного дознания, позже уже стало возможным говорить отерапевтическом эксперименте. Со­стояние на сегодняшний день дает нам правовидеть в трансплантации почек не лечебный эксперимент, а лечебный метод. Впериод биологического эксперимента возникли сомнения (с этической и правовойточек зрения) относительно его оп­равданности, которые были опровергнуты, таккак, например, большую действенность иммунодепрессии у человека по сравнению срезультатами, полученными у подопытных жи­вотных, нельзя было выявить ничеминым, как проверкой в клинике. Точно так же сведения об обратимости криза от­торжения,о том, что этот синдром поддается лечению, можно было получить только при изучениичеловеческих трансплантатов. Сомнения в оправданности трансплантации почек,имевшие место в период, когда эти операции являлись тера­певтическимэкспериментом, постепенно рассеивались по мере того, как улучшались результаты.В настоящее время эта проблема превратилась в необходимость ввести транспланта­циюв широкую практику, несмотря на различные, особенно организационные, трудности,вытекающие из специфичности пересадок органов.
Что касается других органов, с точки зрения этики иправа, здесь положение совсем иное. Трансплантация этих органов находится где-томежду биологическим и терапевтическим экспериментом. Можно лишь согласиться с Starzlи другими авторами, подчеркивающими, что подобные эксперименты оправданы лишь втех медицинских учреждениях, где имеется большой опыт ее не только потрансплантациям органов, но и по клинической пересадке почек. Только там есть гарантия,что вмешательства будут выполняться с достаточным знанием общейтрансплантационной проблематики, т.е. иммунодепрессии, консервации и взятияорганов и т.п… Другой подход к этой проблеме может лишь повредить дальнейшемуразви­тию трансплантации органов. Примером может послужить история клиническойтрансплантации сердца. Под влиянием нездоровой кампании ажиотажа, поднятойвокруг этого вме­шательства, его стали выполнять и в таких медицинскихучреждениях, у которых не было опыта по трансплантационной проблематике.Мировая статистика закономерно заставила прийти к заключению, что попытки, связанные странсплан­тацией сердца, следует прекратить, хотя в некоторых, клиникахполучены результаты, приближающиеся по эффективности к таковым при пересадкепочек.
Если обобщитьсовременное состояние проблематики трансплантации органов, то можно сделатьвывод, что тре­бование о введении трансплантации почек в клинику возможно вбольшем объеме, является этичным, но, с другой стороны, этичным является итребование о введении транс­плантаций других.органов в клинику с возможнобольшей осторожностью… Не исключено, конечно, что такая этическая позиция поотношению к трансплантации будет с течением времени изменяться и развиватьсяаналогично отношению, имевшемуся к проблеме трансплантации почек, т.е. в направ­лении:биологический эксперимент —> терапевтический экс­перимент ~~> клиническийметод.
Другой вопросотносится: к взятию почек от живых доно­ров. Общепризнанным является мнение оправомочности до­норства почки Считается, что каждый человек имеет правопожертвовать собой в пользу своего ближнего, который, в противном случае, былбы приговорен к смерти. Поступок, направленный на спасение человека, считаетсяпроявлением наивысшей этичности. Однако, при этом учитываются два основныхусловия: донорство должно быть безвозмездным, а принятие решения —добровольным, без принуждения. В настоящее время характерным являетсяотклонение от этого способа, что вызвано улучшающейся результативностью взятияорганов от мертвых. Врач при этом избавляется от реше­ния иногда сложнойдилеммы: соглашаться ли с донорством почки, которую предлагает живой человек.Донор в таких случаях подвергает себя риску, что же касается врача, то егогнетет моральный запрет, ибо он проводит вмешательство не в пользуоперированного.
Во всем мире наблюдается тенденцияотклонения от взятия почек от живых доноров, хотя она не всюду проявляется рав­номерно.В некоторых клиниках, например в США, все же преимущественно трансплантируютпочки от добровольцев. В Чехии трансплантации почек от живых допоров почти прекратились.Можно сказать, что практически они выполнялись лишь в двух ситуациях:во-первых, если речь шла о HLA-идентичных родственниках (брат и сестра, сестра исестра, брат и брат) и, во —вторых, когда донор прямо требовал про­ведениявмешательства. Но и в таких случаях, критерии к его выполнению очень строги.Очень тщательно следует разобраться в полноте свободного принятия решения одонорстве, что необходимо для признания его правомочным. Нередко такое решениепринимается под моральным давлением ос­тальных членов семьи, а у донораостаются определенные сомнения. Мировой опыт показывает, что именно в такомположении часто оказываются взрослые ближайшие родст­венники, имеющиесобственные семьи. Хотя здесь л имеется 25%-ная вероятность обнаруженияидентичности HLA--системы, но одновременно не меньшей будет вероятностьтого, что произойдет столкновение интересов «старой» и мо­лодойсемьи.
Большое количество этических и правовых вопросовсвязано с проблематикой взятия органов от трупов. Прежде всего, возникаетвопрос: правомерно ли применять в лечеб­ных целях ткань из тела умершего?Подход к этому вопросу в законодательстве России в последние годы определился,он принципиально отличается от такового в законодательствах капиталистическихстран, например США. Существующая в РФ правовая норма позволяет применять вмедицинских це­лях, для охраны здоровья, граждан трупные ткани и органы.
Правовые принципытрансплантологии
Конституция РФ провозглашает право каждого на охрануздоровья и медицинскую помощь (ст.41). Основами Законодательства РоссийскойФедерации об охране здоровья граждан это право гарантируется (ст.1) иобеспечивается государст­венной (ст. 12,13) и частной (ст. 14) системамиздравоохранения,
Право граждан на медицинскуюпомощь (ст.20) при забо­леваниях, утрате трудоспособности и в иных случаяхгаран­тировано как оказанием первичной (ст. 33), скорой (ст.39) испециализированной (ст.40) Медицинской помощи, так и раз­решением биомедицинскихисследований (ст.43) с запреще­нием эвтаназии (ст. 45). Основами предусмотрено изъятие органов и тканей че­ловекадля трансплантации (ст.47), а Законом РФ " О транс­плантации органов и(или) тканей человека" (введен в дейст­вие с 01 мая 1993 годаПостановлением Верховного Совета РФ от 22.12.92 года № 4180—1) определеныусловия и порядок (ст.1), перечень органов и (или) тканей — объектов транс­плантации(ст.2), в том числе оговорены условия изъятия ор­ганов и (или) тканей от донора— трупа (ст.ст.1Д9).
Из существующейправовой нормы вытекают принципы трансплантации, которые можно коротко выразитьв сле­дующих, пунктах:
*  взятие органов могут проводитьмедицинские учреждения,
непосредствен но установленные министерствами здраво —
охранения и находящиеся на уровне,, который гарантирует,
что ресусцитация потенциального донора и констатация
смерти в том числе и так называемой мозговой, будут со­
ответствовать наивысшему профессиональному уровню и
выполняться с максимальной степенью ответственности;
*  коллектив, лечащий предполагаемогодонора и устанав­ливающий смерть, должен быть изолирован от трансплантационногоколлектива;
*  момент смерти определяет комиссия,во главе которой стоит
руководитель  реанимационного  отделения  и  в   которую
входит несколько специалистов, заранее выбранных для
этой цели. Констатация смерти должна быть единогласной;
Можно сказать, что многолетний опыт работы с этимправовым документом, который приобрел окончательную форму после многочисленныхдискуссий и сопоставлений правовых и медицинских подходов, в принципе являетсяпо­ложительным. Главная идея — отделить друг от друга реани­мационный коллективи коллектив, выполняющий транс — плантацию, оказалась правильной. У обоихколлективов ощу­щение, что они борются за жизнь; реанимационный коллектив — зажизнь умирающего, а трансплантационный — за воз­можность вернуть жизнь другомуумирающему, Все это под­черкивается здесь потому, что в первоначальных размышле­нияхфигурировала возможность противоречащих позиций обоих  коллективов.   С  точки зрения  трансплантационного коллектива это стремление вполне понятно: получитькачественный трансплантат. С точки зрения реанимационного отделения такоестремление мотивируется по крайней мере двумя   аспектами:   бесполезное  продление   искусственной жизни затрудняет работу в отделении, блокирует местодля другого   нуждающегося   в   помощи   больного.   Обреченный больнойстановится, кроме того, все в большей степени под — ходящей почвой длямикроорганизмов и позже превращается в одну из причин ухудшенияэпидемиологической ситуации в отделении. То обстоятельство, что речь идет омикроорганиз­мах, резистентных к антибиотикам, еще более осложняет по­ложение.
Точное,безукоризненное определение смерти по-прежнему остается одной из наиболеесложных проблем в медицине. Можно только приветствовать такое положение, когдав установлении диагноза участвуют специалисты разных профилей, хотя в практике организационноеобеспечение такого принципа бывает иногда довольно сложным. Применяемыекритерии для определения так называемой мозговой смерти (полная потерясознания, арефлексия, остановка дыхания, плоская линий ЭЭГ) в большинствеслучаев являются достаточными. Но иногда на их основе нельзя сделать однозначноезаключение, поэтому вполне обоснованным пред­ставляется стремление,Направленное на поиски других под­ходящих критериев, которые могут помочь (как,например, церебральная ангиография) уточнению и ускорению поста­новки диагноза.
Российское здравоохранениеможет гордиться тем, что ни в прошлом, ни в настоящем не наблюдалось случаевсерьез­ного нарушения моральных принципов и тем, что клинические экспериментыпроводятся у нас в соответствии с этическими нормами. Система поиска новыхлекарственных препаратов, их апробация и введение в практику могут' служитьобразцо­вым примером того, каким путем следует идти при решении сложнойэтической дилеммы, перед которой стоит каждый исследователь. Р этой системеиспользуются клинические эксперименты, но одновременно имеется гарантия того,что не произойдет злоупотребления здоровьем больных. Именно так следуетпоступать и во всех других областях медицинской науки.
Основными вопросами, которыене­обходимо решить в уголовно — правовом порядке, являются следующие;
*  правомерность пересадки органов;
*  возможность изъятия органа удонора;
*  значение согласия донора иреципиента при производстве
такого вмешательства;
*  юридическая квалификация возможныхзлоупотреблений со
стороны медицинских работников.
Все эти проблемы необходиморазрешить своевременно, еще до того, как трансплантация органов приобрететмассовый характер.
Сущность трансплантациизаключается в пересадке орга­нов или тканей из одного организма другому. Вовремя этого оперативного вмешательства из организма реципиента уда­ляетсябольной орган, который не может нести своей физио­логической нагрузки, и емупересаживается здоровый от другого индивида. Последнему (его здоровью)причиняется определенный вред (при изъятии одного из парных органов — почки)или даже смерть (при изъятии важного для жизни органа –печени, сердца, легких,поджелудочной железы и т.д.). Источником трансплантационного материала можетбыть как живой человек (15% доноров является живыми людьми), так и трупчеловека.
На разных континентах и вразных странах данный вопрос решается специфично, в соответствии как страдициями, так и уровнем и степенью развития общества. Статьей 8 ЗаконаВенесуэлы о пересадке органов и других анатомических ма­териалов указывается,что роль донора могут выполнить только родственники реципиента (родители,взрослые дети, взрослые братья и сестры) и не только в отношении органов, но идру­гих анатомических материалов. Помнению И.И. Горелика, для правомерности получения трансплантата от живогодонора необходимы следующие условия:
— отсутствие   возможности  оказания   помощи   реципиенту иным путем, кроме пересадки органа от живогодонора;
— наличие согласия донора;
— причинение донору меньшеговреда по сравнению с уст­раненным для реципиента.
Следует согласиться с мнениемавтора о необходимости формулирования условий правомерности трансплантата отживого донора в нормативном акте. С его точки зрения, проблему правомерности,трансплантации нельзя решить на ос­новании института крайней необходимости всуществующей в настоящее время его редакции.
М.Д. Шаргородский полагает,что ненаказуемость деяний, совершенных в состояний крайней необходимости,должна быть Ограничена причинением только отдельных видов вреда. При пересадкеорганов человека возникает реальная опасность причинения смерти или тяжкихповреждений как до­нору, так и реципиенту, В данном случае нарушается и важ­нейшийдеонтологический принцип медицины, завещанный Гиппократом,  — «не вредибольному». Однако устранить имеющуюся опасность не представляется возможным,ибо обычные традиционные лекарственные или оперативные средства не могут ужеоказать положительного лечебного воздействий. При этом нанесенный вред являетсяменее зна­чительным, чем предотвращенный (при пересадке непарного жизненноважного органа — сердца, печени и т.д.), — из двух человек, могущих умереть,один может выжить, но с условием взятия здорового трансплантата из телапогибающего донора.
По мнению В.И. Алисиевича,получение органа или ткани от донора будет правомерно при двух обязательныхусловиях: « оказал не помощи реципиенту невозможно другими сред­ствами, крометрансплантации;
•   донору приэтом причиняется менее значительный вред,
'чем предотвращенный реципиенту Важным вопросом, не урегулированным в настоящее времяв праве, является определение момента изъятия органа у до — нора. Академик Б.В.Петровский справедливо полагает, что пересадку сердца можно производить тольков том случае, если оно остановилось и больной погиб, т.е. находится в со­стоянии«мнимой”, или „клинической“, смерти и никакиесредства реанимации не помогают восстановить его функции, или в случаяхконечных стадий неизлечимых болезней. Со­гласно Закону о пересадке органов идругих анатомических материалов (Венесуэла), пересадку органов можно произво­дитьтолько после использования обычных методов и средств лечения. Определениемомента изъятия органа тесно связано с другим важным вопросом — определением моментасмерти человека. Смерть — это прекращение жизнедеятельности организма, а вследствиеэтого — гибель индивидуума как обособленной живой системы, сопровождающаясяразложе­нием белков и других полимеров, являющихся основным материальным субстратомжизни. Смерть — понятие не только медицинское, но и юридическое. Выделяется дватипа смерти. Первый (общепринятое представление) — прекращение работы сердца идыхания; второй — смерть мозга.
Действия врача, не производящегореанимацию донору, внешне похожи на неоказание помощи больному. Однако составданного преступления неприемлем в этом случае. Благодаря огромнейшимдостижениям в области реанимато­логии и анестезиологии» жизненные процессы ворганизме можно поддерживать довольно длительное время. Но этими методами невсегда можно вернуть человека к жизни, Иными словами, реанимация не может существоватьради реанима­ции. Правомерность ее прекращения при пересадке органов человекаупирается в вопрос — жизнеспособен ли был донор до изъятия у него органа.Крайне важно определить, когда должна и когда не может предприниматьсяреанимация, кто должен решать эти вопросы (отдельное лицо или консилиум), когдамогут прекращаться попытки реанимации, с чьего со­гласия, по чьему разрешению.(с точки зрения медицинской науки, наступление клинической смерти (остановкасердца, дыхания, потеря сознания) не может служить основанием для
прекращения реанимационных мероприятий. В случаесмерти мозга, установленной консилиумом врачей при помощи со­временных методовисследования, дальнейшее проведение реанимации не имеет смысла. Принятиерешения о прекра­щении реанимационных действий в условиях гибели мозга являетсякомпетенцией врачей.
Законом о трансплантацииорганов и (или) тканей человека (ст.4) определено, что забор изаготовку можно осуществлять только в государственных учрежденияхздравоохранения, а трансплантацию — в специализированных учреждениях, пе­реченькоторых утверждается Минздравом РФ совместно с Российской академией медицинскихнаук. Для реализации данной статьи Закона медицинской науке предстоит вырабо­татьоптимальный момент пересадки тех или иных органов и тканей человека изафиксировать его в юридическом акте, отразив в нем следующее;
*  какие лечебные учреждения имеютправо пересадки орга­нов человека и каких органов;
*  состав комиссии, которая должнаопределить момент изъя­тия органа у донора, и какие конкретно специалисты участвуютв трансплантации;
*  показания и противопоказания кпересадке применительно
к каждому органу.
Основная масса правонарушенийв области транспланта­ции будет исходить от медицинских работников, учитываяособую специфичность этих операций. Здесь можно выделить два аспекта:
*  медицинский — подтасовка  показаний  для   пересадки
(неправильное определение момента пересадки органа или
смерти донора), преждевременное изъятие органа, ненад­лежащее выполнениепересадки;
*  правовой — производство пересадкибез согласия донора
или реципиента, либо их законных представителей, подделка
медицинских документов, отражающих процесс пересадки
органов и тканей человеку.
дал того, чтобы изъять органу погибшего человека, необ­ходимо решение специальной группы незаинтересованных компетентныхспециалистов, ответственных за определение момента изъятия. Факт смерти долженконстатироваться не менее чем двумя врачами, которые не должны быть членамибригады по пересадке Так, в нашей стране при пересадке сердца такая комиссияобычно состоит из реаниматолога, нейрохирурга, электрофизиолога и судебногомедика. С нашей точки зрения, действия этих лиц носят организационно-распорядительныйхарактер. Поэтому их необходимо отнести к должностным. Остальные лица, участвующиев пересадке и не входящие в состав такой комиссии, являются недолжностными.
Особого освещениятребуют юридические и морально-этические аспекты трансплантации органов итканей.
Выход трансплантациииз этапа теоретических и экспе­риментальных исследований в областьпрактического приме­нения повлек за собой необходимость разрешения ряда сложныхвопросов о нравственном праве врача на пересадку органов и тканей от человека кчеловеку и от труда к человеку, о границах этого права, о предупреждениивозможных злоупотреблении, о критериях смерти и др. Решение этих вопросов такженеобходимо, как и проблем чисто медицинского характера: технической стороныпересадки органов и тканей, преодоления иммунологической несовместимости,профилактики послеоперационных осложнений и др,.
Можно сформулировать вопросы»нуждающееся в регла­ментации законом или специальными и подзаконными актами, атакже в четкой оценке в морально — этическом аспекте:
*  взятие органов и тканей от живого Человека для пере­садкиих больному;
» взятие органов итканей от трупа для пересадки их больному;
*  решение вопроса о том» когда можнобрать органы и
ткани от трупа;
*  определение показаний для операцийпересадки органов,
кто и где может делать операции по пересадке органов?
Данные аспекты требуют дальнейшей разработки и за­крепленийв ведомственных документах в силу того, чтодействующий Закон (о трансплантацииорганов и (или) тканой) разрешает их, приводя лишь общие положения о взятии ор­гановот живого человека в трупа (ст.стЛ,2,3}.общие показания по пересадке (ст.5) имоменту забора (ст.9).
Взятиеорганов и тканейот живого человека для пересадки больному.
В случаях, когданеобходимо произвести пересадку органов или тканей, взятых от живого человека,возникает отношение: донор — реципиент.
Разрешение этой коллизии можетбыть произведено только и полном соответствии с принципами гуманизма Требуетсяучитывать не только интересы реципиента (больного), нуж­дающегося в пересадкеоргана, но и донора, человека, который должен дать этот орган, поскольку оказаниепомощи реципи­енту невольно, но обязательно сопровождается причинением того илииного вреда донору. Здесь необходимо установить, как говорят юристы, приоритетинтересов, т.е. решить вопрос: кому должно быть отдано предпочтение в подобныхслучаях — донору или реципиенту. И юристы (В. Горелик, 1968) отвечают на этотвопрос так. необходимо соблюсти максимальную заботу об интересах донора и сэтой позиции решать возни­кающие вопросы.
Совершенно очевидно, что взятиетрансплантата у живого человека может быть произведено только в добровольном по­рядке:органы и ткани не могут быть предметом купли — продажи. Это находится в полномсоответствии с принципами гуманизма и морали, 'нашло закрепление в Законе отранс­плантации органов и (или) тканей человека в статье 1.
2 марта 1968 г. еженедельник „Пари — Матч“опубликовал письмо женщины из Ниццы, подписанное „Р.М.“: „Яубеждена, что профессор Бернард прекрасно владеет своей специаль­ностью иявляется безукоризненным человеком с профессио­нальной и моральной точекзрения, Я предлагаю ему мое сердце за большую сумму денег. У меня нет ничегодругого и я хочу это сделать ради своей семьи. Никто не смеет мне за­претить.Возможно, кто-нибудь скажет, что это самоубийст­во, но в таком случае этосамоубийство разумное и полезное, я ничего не жду от жизни. Какое имеет значение, умру лия сейчас или через 30 лет, в то время, как благодаря мне, бога­тый больнойсможет приобрести для себя 30 лет жизни. Ни один богатый больной не долженколебаться перед этой сделкой, выгодной обеим сторонам… “.
Это письмо, рожденноеизвечными противоречиями между богатством и нищетой, дает почву дляразмышлений.
Но даже и у нас пока вопрос одобровольном и безвоз­мездном донорстве не всегда решается просто. Так,например, широко распространено донорство крови, как безвозмездно, так и заопределенное вознаграждение. Поэтому естественно может возникнуть вопрос: еслидонор за свою кровь получает деньги, то почему донор не может отдать за платуучасток кожи или кисти? Как должен быть решен этот вопрос?
По — видимому, следуетисходить из того, что нельзя провести знак равенства между донорством крови, непричи­няющим ощутимого вреда здоровью донора, и донорством других тканей, и особенноорганов, являющихся жизненно важными (хотя бы они и были парными). Такоедонорство не разрешается ни за какое вознаграждение и может быть ис­ключительнов добровольном порядке, когда донор руково­дствуется только высокими морально —этическими, а не мер­кантильными соображениями. Известно много случаев, когдалюди добровольно и совершенно сознательно дают участки кожи для пересадкибольным с ожогами и этим спасают их жизнь.
Очень сложно предусмотреть всевопросы, возникающие в плане взаимоотношения „донор— реципиент“,
Возьмем, например,такие случаи. Можно или нельзя вос­препятствовать взятию роговицы у одного изродителей для пересадки слепому ребенку? Можно или нельзя брать ткани и органыу несовершеннолетних для брата или сестры при со­гласии родителей или опекунов?Эти и подобные им вопросы требуют своего разрешения.
Пока нет однозначногомнения и по вопросу о взятии для пересадки у живого человека одного из парныхорганов, на­пример, почки.
'Академик Б.В. Петровский,первый о СССР произведший пересадку почки в 1965 году -  пишет: „Сейчасуже можно сказать, что пересадка почек из стадии эксперимента перешла вклинику. Операция пересадки почки основана на прочной научной базе и позволяетпродлить жизнь некоторых тяжелых больных:”.
В настоящее время тысячи людейдолгие годы живут с пересаженной почкой, И очень много еще таких, кто нужда­етсяв замене большой почки здорово*. Где же брать материал для трансплантации? Оттрупов или от живых людей?
Операция удаления дочки удонора с целью пересадки достаточно серьезная. Нельзя дать 100% гарантии» чтокаждая такая операция, даже произведенная весьма квалифициро­ванным хирургом ипри соблюдении всех необходимых мер предосторожности не даст каких-либоосложнений, вплоть до смертельного исхода. А если это произойдет? Видимо,должны быть предусмотрены и подобные случаи.
Каждое оперативноевмешательство по пересадке органа может и должно осуществляться только послевсестороннего обследования здоровья донора, предупреждения его о возможныхосложнениях, как вследствие самой операции, так ив дальнейшем.
Необходимо, видимо, идокументальное оформление до­норства в виде акта, составляемого в медицинскомучрежде­ний и подписываемого самим донором, в котором должны быть отражены егодобровольное согласие и знание возмож­ных осложнений, на что указывал АвдеевМ.И.,(1968) и что нашло свое отражение в статье 11 Закона о трансплантации.Таким образом, могут  быть сформулированы два обязательных условия: длядонорства тканей и органов {Горелик В.,1968):
1. Оказание помощи больному, в интересах которого производитсяпересадка, когда спасение его жизни, невозможно другими средствами, кромепересадки органа или ткани.
Иными словами, для пересадкиоргана или ткани должны иметься только абсолютные показания.
2. Донору причиняется менеезначительный вред, чем предотвращенный вред больному.— реципиенту, т.е. пользаот
пересадки реципиенту должна быть большей, чем вред здо­ровьюдонора.
Если даже одно из этих условийне может быть соблюдено, донорство не должно иметь места. При этом необходимоучитывать и возможные в будущем последствия для донора. Сегодня, например, егопочка спасла жизнь больному— реципиенту и, следовательно сохранено более ценное- жизнь реципиента за счет менее ценного — причинения вреда здоровью донора.Однако в дальнейшем положение может изменит “я. Обязательным условием длядобровольного донорства является вменяемость донора, т.е. он должен быть психическиздоровым и отдавать отчет в своих действиях.
Из сказанного видно,как много вопросов причем очень сложных для разрешения, выдвигает жизнь попроблеме донор — реципиент при пересадке органов и тканей.

Взятиеорганов и тканей от трупов для пересадки больному.
Сложность решения вопросов овзятии органов и тканей от живого человека заставила обратиться к другой возмож­ности— использованию с целью трансплантации органов и тканей от трупа умершего-человека.
Не следует, однако, думать,что в этих случаях не возни­кает каких-либо морально — этических или правовыхвопро­сов. Они существуют и представляются достаточно сложными.
Дело в том, что органы и ткани для пересадки должныбыть взяты от. трупа как можно быстрее сразу же после.наступлениябиологический смерти. И вот здесь возникает один из самых основных и сложных вопросов: что считать моментом смерти и как установить его? Этот вопрос до возникновенияреаниматологии и развития трансплантации считался довольно простым. За моментнаступления' смерти принималась остановка сердца. Теперь мы знаем о клиническойсмерти, т.е. периоде, пусть исчисляемом несколькими (5-6) минутами, но втечение которого в ряде случаев можно вернуть человека к жизни с полнымвосстановлением функ­ций всех органов. Последнее следует особо подчеркнуть,т.к. при помощи реанимационных мероприятий можно вернуть человека кжизни и э более поздние сроки, но при этом вы­падает функция корн головного-мозга — сознание. Такие больные иногда живут в течение многих месяцев.
Исходя из сказанного,следует принять, как обязательное условие, что брать органы и ткани можнотолько при насту­пившей биологической смерти — необратимом прекращениижизненных функций организма, когда исчерпаны все воз­можности возвращениячеловека к жизни.
При изъятии от трупаорганов ли тканей нужно быть уверенным в наступлении биологической смерти.Отсюда очень важное значение приобретает ее констатация.
Перед хирургом появляетсядилемма: с одной стороны, необходима пересадка жизнеспособного органа, с другойстороны, недопустимо брать орган даже у тяжело больного или перенесшего травму,но еще живого человека, у которого не погасли функции сердца, легких, мозга иимеется надежда на оживление.
Достоверные признакибиологической смерти — ранние трупные явления: трупные пятна и трупноеокоченение. Поздняя регистрация — через 30— 40 минут и позднее — делает ихнепригодными для установления факта смерти с целью взятия органов для пересадки: за это время в органах и тканях  развиваются аутолитические и гипоксическиепроцессы, что делает органы непригодными для пересадки.
С этой целью более пригодныинструментальные методы исследования, прежде всего электроэнцефалография дляконстатации прекращение жизнедеятельности головного
Биологическая смерть удостоверяетсянесколькими врачами с составлением протокола.
Поскольку чаще всегодля пересадки используются органы и ткани трупов лиц, погибших от насильственныхвоздействий и бывших до травмы практически здоровыми, то при изъятиинеобходимых объектов обязательно должен присутствовать судебно-медицинскийэксперт, который, в последующем, будет проводить исследование трупа,
В соответствии сприказом Министра здравоохранения СССР N 166 от 10.04.62 г. в исследовательскойчасти акта
(заключения) эксперт указывает, какие органы или ткании для какой цели изъяты из трупа.
В настоящее времяподготавливаются законодательные положения и вытекающие из них ведомственныеинструкции, регламентирующие порядок изъятия из трупа органов и тканей дляцелей трансплантации.
Следует согласиться смнением М.И. Авдеева (1968) о том, что вследствие исключительной сложности иобщественной значимости проблемы пересадки органов и тканей, ее спе­цифическиеправовые и медицинские аспекты требуют самого осторожного подхода к разрешениюи строгой регламентации. В этом плане операции по пересадке органов и тканейМогут производиться лишь в определенных лечебных учреждениях, располагающихвысококвалифицированными специалистами и соответствующим оборудованием.
Академик АМН СССР В.В. Кованов(1969) писал, что „В наших условиях решение всех ответственных вопросов,связанных с пересадкой органов, может быть, мне думается, доверено не одному хирургу,а компетентному консилиуму. Это исключит всякие недоразумения“. Сказанноеполностью относится и к вопросу об определений показаний для пересадки органови тканей.
Состояние иперспективы развития отечественной трансплантологии.
Вторая половина XX столетияознаменовалась становлением новой комплексной медико — биологической научноймедицины — трансплантологии, объединяющей такие крупные разделы науки, как иммуногенетика,трансплантационная иммунология, консервация донорских органов, экспериментальнаяи клиническая хирургия, биомеханика и др. ,
Последние два десятилетия операции по пересадкеорганов — сердце, сердечко — легочного комплекса, печени, почки, поджелудочной,железы — во всем мире вышли из стадии эксперимента и являются целесообразным иэффективным методом лечения, спасающим жизнь и приводящим, в большинствеслучаев, к полной физической, психологической и социальной реабилитации. Вомногом это стало возможным благодаря признанию обществом диагноза „смертьмозга“ как эквивалента „биологическая смерть“ человека, чтопредстав­ляется, несомненно, чрезвычайным событием не только в ме­дицинскоммире, но в истории человечества в целом, в развитии его этики, философии,религии. Проблема пересадки органов в клинической практике в каждом случаесвязана с решением судеб двух людей, донора к реципиента, и поэтому являетсяодной из наиболее драматичных в медицине. Этим объясняется тот факт, чтотрансплантология поставила перед обществом принципиально новые морально-этические, правовые, социально — экономические проблемы.
Развитие клиническойтрансплантологии в нашей стране сопряжено со значительно большими трудностями!чем в других государствах. Длительное время отсутствовало правовоерегулирование в данной области, в том числе в отношении заготовки донорскихорганов. Так, официальное разрешение на постановку диагноза смерти мозга у наспоявилось примерно на двадцать лет позже, чем в большинстве экономическиразвитых стран, что обусловило значительное отставание отечественнойтрансплантологии.
Ее правовая база была заложена в России лишь в 1992 г.с принятием Закона Российской Федерации „О трансплантации органов и (или) тканейчеловека“. Введенный в действие Постановлением Верховного Совета РФ от 22декабря 1992 г. N 4181 — 1 он полностью отражает все основополагающие принципы,рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения в области трансплантациичеловеческих органов, опирается на современные достижения науки и медицинскойпрактики и является основной правовой базой для дальнейшего развития и совершенствованияклинической трансплантологии в России, гарантирующей права как донора, так иреципиента, определяющей невозможность неэтических поступков в этой областимедицины. Изданный на основании Закона приказ Минздрава N 189 от 1008.1993 I7, регламенти­руетпорядок установления диагноза смерти мозга и изъятия донорских органов дляклинической трансплантации, что делаетвозможным решение основной задачи трансплантационных центров — оказаниявысококвалифицированной медицинской помощи больным, нуждающимся в пересадке органов.
Однако на сегодняшний деньколичество операций по трансплантации органов в России крайне мало: за год-7 ортотопическихтрансплантаций сердца, 3 ортотопических трансплантации печени, не более 450аллотрансплантаций почек. примем 4/5 общего числа операций выполняется в Москве(по существу, квалифицированная трансплантологическая помощь организованатолько в Москве). Потребность же в сотни раз выше.
Как указывает академик В.И.Шумаков, сложившаяся ситуация объясняется целым рядом объективных и субъективныхпричин.
Во — первых, это явнонедостаточное количество транс— плантационных центров, их неравномерноерасположение на территории Российской Федерации (трансплантации сердца и печенив России выполняют только два центра, расположенные в Москве, — НИИТ и ИО МЗМПи НЦХ РАМН) и крайне слабая материальная база, полное отсутствие служб,координирующих взаимодействие лечебно — профилактических учреждений итрансплантационных центров в регионах (функционирует только Московскийкоординационный центр органного донорства).
Во — вторых,неготовность из-за низкой технической оснащенности реанимационных, нейрореанимационныхотделений, отделений интенсивной терапии ЛПУ к констатации смерти человека наосновании диагноза смерти мозга. Отсутствует диагностическая, лабораторная,следящая аппаратура, недостаточна кадровая подготовка, что, в значительнойстепени, ограничивает возможности донорских служб по заготовке органов.
Кроме того, имеет место непонимание общественностьювсей значимости работы трансплантационных служб, что, как это ни парадоксально,наблюдается даже в среде медицинских работников, со стороны которыхтрансплантологии часто встречают прямое противодействие. Это говорит о низком уровнепропаганды гуманистической сути донорства как акта дарения».
Благодаря длительнойцеленаправленной разъяснительной работе через средства массовой информации вэкономически развитых зарубежных странах в различных слоях обществасформировалось правильное представление о донорстве. Результатом этого сталовозможным появление в широких масштабах «акта дарения» — документаразмером с водительские нрава, где его владелец подписываете под тем, что еслис ним произойдет несчастный случай и его органы будут пригодны для пересадкидругому человеку, он заранее дает согласие на эту процедуру.
В ближайшее время планируетсясоздание единой сети трансплантационных центров, равномерно распределенных повсей России во главе с Координационным центром, представ--ленным головнымучреждением (НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздрава РФ) В этихцентрах будут работать квалифицированные кедры, прошедшие постдипломнуюспециализацию на кафедре, которая' практически уже организована при НИИтрансплантологии и искусственных органов Минздрава РФ. Все существующие и вновьоткрываемые трансплантационные центры будут лицензированы для того, чтобыкачество обслуживания -поступающих' к ним профильных больных былоприблизительно на одном уровне, отвечающем всем современным требованиям.
С точки зрения развитиятрансплантологии как науки, будут продолжены исследования по разработке новыхметодов консервации органов, совершенствованию методов тканевого типирования,мониторинга иммуносупрессивнной терапии после операции пересадки того или иногооргана, созданию эффективных отечественных иммуносупрассупрессантов. Нужноотметить, что уже разработаны такие отечественные аналоги препаратов, какциклоспорин — А, эритропоэтин, моноклональные антитела ОКТ—3. Проверка их вклинике на ограниченном контингенте больных показали эффективность этихпрепаратов. Сейчас решается вопрос о налаживании их промышленного выпуска длянужд отечественной трансплантологии.
• Очень перспективной являетсяпроблема пересадки органов от животных человеку. Ее решение позволит поднятьтрансплантологию на качественно более высокий уровень, превратить операции попересадке органов в плановые, а не экстренные вмешательства, ликвидироватьпостоянный дефицит донорских органов, который существует сейчас во всем мире.Кроме того, это позволит уйти от всех волнующих.общество морально -этическихпроблем связанных с пересадкой органов,
Наиболее перспективнымживотным для пересадки от него органов человеку является свинья. Свиньи поразмеру своих органов подходят человеку. Можно вырастить практически стерильныхживотных, что предотвратит опасность заноса в организм реципиента инфекций отдонора.
НИИТиИО МЗ РФ, как идругие учреждения этого про­филя в экономически развитых зарубежных странах,работает над этой проблемой в комплексе с рядом научных учреждений,занимающихся генной инженерией. Предстоит создать трансгенное животное, котороев генетическом отношений будет промежуточным между человеком и свиньей.
Хочется верить, что, несмотряна все сложности, отечест­венная трансплантология, основанная на прочныхтрадициях, будет успешно развиваться и займет достойное место в мире.
Правовое регулирование реанимации
По мнению многих ученых, остается открытым сам вопрос:вправе ли в принципе медики и законодатели предписывать людям, кого следуетсчитать живым, а кого – мертвым?
Различают смерть клиническую и биологическую.Клиническая смерть является обратимой, так как предполагает возможностьвосстановления жизнедеятельности, но в строго ограниченный период.Биологическая смерть необратима, и никакие медицинские манипуляции не могутпривести к оживлению человека. В состоянии клинической смерти гражданинявляется субъектом права. Это означает, что за медицинскими работникамисохраняется обязанность оказания ему медицинской помощи.
На протяжении всей истории человечества синонимомсмерти считалось обнаруживаемое прекращение работы сердца и самопроизвольногодыхания. В наши дни, когда появилась возможность поддержаниякардиореспираторной функции, указанный критерий во многих странах сталнедействительным.
Если после реанимационных мероприятий восстановитьфункции головного мозга не удается, но аппаратом искусственно поддерживаетсядыхание и кровообращение, то создается только видимость жизни. По мнениюакадемика В.Наговского (а теперь и в соответствии с законом) оживленный такимспособом больной уже не личность, а лишь её иллюзия в прежнем телесном облике,своеобразный сердечно- легочный аппарат, который не может мыслить, не можетвоспринимать ни себя, ни внешнюю среду.
Теперь заключение о смерти даётся на основеконстатации гибели всего головного мозга (регистрируется даже при работающемсердце и ИВЛ), установленной в соответствии с процедурой, утвержденнойМинздравмедпромом РФ.
Отдельно надо упомянуть лиц, которые находятся влетаргическом сне или состоянии, близком к нему. Люди «засыпают» в результате травмы,стресса, воздействия наркоза во время операции. Если приборы показывают, чтомозг жив, то права людей, находящихся в летаргическом сне, должны бытьзащищены. Такой пациент не находится даже в состоянии клинической смерти, ииспользоваться в качестве донора не может.
Во избежание злоупотреблений в отношениипредполагаемого донора закон запрещает участие в диагнозе смертитрансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы иоплачиваемых ею.
Изъятие органов и тканей у трупа производится сразрешения главного врача учреждения здравоохранения, а если требуетсяпроведение судебно-медицинской экспертизы, необходимо дополнительно разрешениена изъятие судебно-медицинского эксперта и уведомление об этом прокурора.
Нельзя забывать, что российским законодательствомразрешено возмездное донорство крови и спермы. И хотя возможно отчуждение этихтканей, коммерчески эти сделки не признаются.

Заключение
В соответствии с Основами законодательства об охранездоровья граждан допускается изъятие органов и тканей человека длятрансплантации (ст. 47). Более подробно порядок трансплантации определен вЗаконе «О трансплантации органов и (или) тканей человека» 1992 г. и в Законе «Одонорстве крови и ее компонентов» 1993 г.
Наибольшее распространение в настоящее время приобрелатрансплантационная система «Евротрансплант». Данная система «возникла в 1967г., когда многие трансплантологии Европы пришли к выводу, что подбор пар донораи реципиента с наилучшей гистосовместимостью может быть осуществлен быстро иточно при наличии большого пула реципиентов, ожидающих трансплантацию почки,находясь на лечении диализом, и зарегистрированных в специальном листеожидания».
Интегративные направления Российской Федерации вобласти медицины и здравоохранения должны быть отражены и в трансплантацииорганов и тканей. Дополнительным аргументом в пользу взаимодействия с подобнымитранснациональными организациями является тот факт, что «существующий порядок иправила деятельности этих организаций не дают возможности врачу-трансплантологуиспользовать донорский орган в пользу конкретного лица вместо передачи его вединый фонд реципиентов для последующего централизованного распределения по«листу ожидания» или обмена между центрами трансплантации».
Таким образом, интеграция нашейтрансплантационной службы в международные организации по обмену информацией,органами и тканями, консультационной помощью представляется необходимой иоправданной.

Списоклитературы:
 
1.           ЗаконРФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 22.12.1992 г. //Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ, 1993. № 2. ст.62.
2.           МельниковВ.С. Социальные и правовые аспекты медицинской деятельности. Киров: Кировскийгосударственный медицинский институт. 1997
3.           РозентальР.Л., Соболев В.В., Сондоре А.А. Донорство в трансплантации органов. Рига,1987.
4.           Трансплантология.Руководство / Под ред. акад. В.И.Шумакова. М., 1995.
5.           МалеинаМ.Н. Человек и медицина в современном праве. – М.: БЕК, 1995.
6.           ЯнгстЭ. Некоторые проблемы научной этики. М. 1960.