1. Постановка проблемы: кому и зачем нужны исследования психотерапии
Главная цель всякого психотерапевтического лечения заключается в том, чтобы помочь пациентам внести необходимые изменения в своюжизнь. Каким образом это можно сделать? Ответ на поставленный вопрос каждое направление психотерапии дает в терминах собственных понятий. Успешность илиэффективность психотерапии оценивается в зависимости от того, насколько стойкими и в широком смысле благотворными для пациента оказываются этиизменения; оптимальными будут те психотерапевтические меры, которые обеспечивают стойкий, продолжительный позитивный эффект. Разумеется, всякаяпсихотерапевтическая школа убеждена, что предлагаемый именно ею способ помогать пациентам является оптимальным, предоставляя сомневающимся проверить это насобственном опыте.
В настоящее время известно и осуществляется на практике около 400 разновидностей психотерапии для взрослых пациентов ипримерно 200 – для детей и подростков (см. [25], 1994); описано около 300 психологических синдромов или констелляций симптомов, для лечения которыхрекомендуется та или иная. Если поставить себе задачу эмпирическим путем установить, какие виды психотерапии или их сочетания оптимальны для леченияодного расстройства, то придется опробовать астрономическое количество сочетаний, приблизительно равное 2400. Соответственно, чтобыполучить возможное количество сочетаний для лечения всех описанных синдромов, это число надо будет умножить еще на 300. Такие занятия комбинаторикой должныубедить читателя, что научно обоснованное изучение психотерапии – не пустая игра изощренного ума, а жизненная необходимость, обусловленная, с однойстороны, многообразием форм и проявлений расстройств и способов их лечения, а с другой – стремлением к нахождению наилучшего решения в каждом конкретномслучае.
Изучение психотерапии ставит перед собой две основные задачи: во-первых, поиск эмпирического обоснования психологическихметодов лечения, т.е. выяснение, что является полезным, для кого, при каких обстоятельствах; во-вторых, описание и постижение механизмов изменений, т.е.как психотерапия в целом и различные ее разновидности в частности достигают позитивного эффекта. Разумеется, обе эти задачи взаимосвязаны: осуществлениепервой зависит от достижений в решении второй, причем именно вторая задача является наиболее захватывающей и увлекательной. Понимание механизмов психотерапиитребует также и объяснения того, каким образом соотносятся терапевтические транзакции между пациентом и терапевтом с реальными изменениями в жизнипациента вне приемной психотерапевта. У. Стайлз, Д. Шапиро и Р. Эллиот (W. Stiles, D. Shapiro & R. Elliott) [48] описывают “парадокс эквивалентности”,приблизительно равнозначной эффективности лечений, в которых складываются, по всей видимости, существенно различающиеся отношения между пациентом ипсихотерапевтом. До тех пор, пока этот парадокс не будет разрешен, понимание механизмов лечения останется весьма ограниченным.
В данной статье мы пытаемся обрисовать в общих чертах историю развития исследований в психотерапии; прежде всего –проанализировать изучение психодинамической индивидуальной психотерапии взрослых пациентов в амбулаторных условиях. Будет показано, как на протяжениидесятилетий происходило постепенное смещение фокуса исследовательского интереса с одной задачи на другую. Более детально рассматривается проблема эффективностипсихотерапии и основные результаты ее изучения, представленные в литературе на сегодняшний день. Последняя часть статьи посвящена методам и подходам изученияпроцесса психотерапевтического взаимодействия, в частности, методике “Структурный анализ социального поведения” (SASB) Л. Бенджамин (L. Benjamin)[27] и возможностям, которые она открывает для построения модели психотерапевтического процесса. К сожалению, практически все работы,посвященные изучению психотерапии, осуществляются за рубежом; в силу этого и наш труд является обзором зарубежных исследований психотерапии.
2. История исследований психодинамической психотерапии.
С самого начала исследования психотерапии были направлены на решение как прикладных задач, в первую очередь, выяснениеэффективности психотерапевтического воздействия, так и чисто фундаментальных - научная валидизация психотерапевтического процесса и его результатов. Стечением времени фокус исследовательского интереса смещался с одной задачи (”Приносит ли психотерапия какую- либо пользу?”) на другую: “Кому какаяпсихотерапия помогает?”, “Как работает та или иная психотерапия?”
В соответствии с исследовательскими задачами можно выделить несколько этапов в изучении психотерапии (см. [23], [24]). При этомнеобходимо иметь в виду, что, хотя выделяемые фазы хронологически следуют одна за другой, фактически их нельзя привязать к какому-то одному исследовательскомунаправлению или какой-либо одной школе психотерапии. Их следует, скорее, понимать как эпохи в развитии исследований, причем на разных этапах то одно, тодругое психотерапевтическое направление проявляло высокую степень активности и достигало наиболее интересных результатов.
Самыми первыми исследованиями, относящимися к предварительному этапу или “нулевому циклу” изучения психотерапии, можносчитать описания отдельных клинических случаев. В XIX в. это был излюбленный психиатрами методологический подход, и З.Фрейд продолжил эту традицию. В товремя детально описанный клинический материал был одним из самых надежных способов передачи и обсуждения своего опыта; однако в наши дни повальногоувлечения сциентизмом этот метод подвергается весьма суровой критике. Д.Спенс (D.Spence) [47] сформулировал основные черты психоаналитического исследованияотдельных случаев, которые не соответствуют канонам научной объективности: описание случая представляетсобой скорее беллетризированное захватывающееповествование, нежели научное сообщение; автор клинического описания ссылается исключительно на собственный опыт, который не поддается верификации; при этом,разумеется, чрезвычайно велика субъективность представлений и интерпретации материала; описываемый случай никоим образом не может рассматриваться какрепрезентативный, поскольку для подобных целей авторы склонны выбирать примеры, чем-либо выделяющиеся из общего ряда; и т.д. Тем не менее трудно представитьсебе историю психоанализа и психотерапии вообще и исследований психотерапии в частности без клинических описаний Фрейда, служащих своего рода прообразомсовременной методологии изучения отдельного случая (single case study). Фактически и по сей день имеется еще достаточно сторонников описаний отдельныхслучаев, которые видят в них источник нового знания о том, как талантливым клиницистам удается находить новые решения сложных проблем. Следует ли считать,что это тоже исследования? По крайней мере необходимо не упускать из виду ряд позитивных сторон, присущих изучению отдельных случаев. А именно:
1) Тщательное изучение единичного случая может вызвать сомнения относительно всей теории в целом и тем самым привести к еепересмотру, дополнению, усовершенствованию, и т.п.;
2) В ходе анализа отдельного случая может родиться эвристически ценная методика, которая окажется применимой и для изученияпсихотерапии в рамках более строгого эмпирического исследования;
3) Изучение отдельного случая дает возможность досконально проанализировать ряд редко встречающихся, но важных феноменов;
4) Изучение отдельного случая может быть организовано таким образом, что полученная информация окажется достаточнообъективированной и достоверной;
5) Анализ единичного случая - это одно из вспомогательных средств, благодаря которым теоретический “скелет” более успешно“обрастает плотью”, и теоретические принципы обретают реальное прикладное звучание.
Следующая фаза развития исследований (ее можно считать первой в действительно научном изучении психотерапии) началасьприблизительно в 1930-е гг. в русле психоанализа и достигла максимальной интенсивности и успеха в 1950 - 1970-е гг. Точкой отсчета здесь служатматериалы Берлинского Психоаналитического института, в которых приведены катамнестические данные за 10-летний период работы [12]; по его примерупоявляются затем и другие аналогичные отчеты - Лондонского [22], Чикагского (за 5-летний период, [1]) институтов. На этом этапе первостепенное значение имелвопрос об эффективности психотерапии вообще, независимо от конкретной ее формы, диагноза пациентов и т.п. В 1952 г. была опубликована обзорная статья Г.Айзенка(H.-J. Eysenck) [11], в которой обосновывался в высшей степени критический тезис о том, что психотерапевтическое лечение ведет к успеху столь же часто,сколь часто пациенты поправляются безо всякой помощи психотерапевта. Айзенк на основе сравнения данных об излечении пациентов и статистических материалов отак называемой спонтанной ремиссии показал, что 67%, т.е. две трети, людей, страдающих от эмоциональных нарушений, практически избавляются от них в течениедвух лет, тогда как психотерапия требует иногда более длительного времени (например, психоанализ), не говоря уже о финансовых и прочих затратах. Эта статьявызвала огромный резонанс - по разным причинам - и в конечном итоге стимулировала и психотерапевтов и исследователей к более тщательному,продуманному и спланированному изучению результатов психотерапии.
Вскоре вышли из печати и другие работы, в некоторых из них также шла речь о магических “двух третях” пациентов с улучшениемсостояния. Интересно отметить, что среди пациентов относящихся к “одной трети” – т.е. “не улучшивших свое состояние”, достаточно редко упоминались те, укоторых в результате психотерапии наблюдалось ухудшение - т.е. симптомы, с которыми пациент обратился за психотерапевтической помощью, в результателечения не только не исчезли, а, скорее, усилились или же сменились другими, не менее мучительными. Систематическое исследование этой проблемы было впервыепредпринято А. Бергином (A. Bergin) [3].
В этот же период проводит свои исследования К. Роджерс (C. Rogers) [43]. Они являются переходным звеном между исследованиямирезультатов и непосредственно процесса психотерапии. Роджерс считается пионером записи на магнитофонную ленту психотерапевтических сеансов. Он искал иопробовал различные методы, чтобы надежно зафиксировать позитивный результат психотерапии. Одним из них стала широко известная методика Q-сортировкипозволившая Роджерсу показать, например, позитивные изменения, происшедшие в представлении о себе у его пациентов.
На второй фазе развития исследований центральной является проблема связи между процессом и результатом психотерапии. В этот жепериод уделяется большое внимание развитию сравнительных исследований результатов воздействия различных психотерапевтических подходов.
В американском городе Топека на базе Меннингеровской клиники в 1950-е годы было разработано, а затем и проведеносамое трудоемкое и ресурсоемкое из всех имеющихся на сегодня исследований психотерапии; завершающий отчет по этому проекту представлен в работе Р.Валлерстайна (R. Wallerstein) [55]. В основу данного исследования был положен методологический принцип, вытекающий из предшествующего хода изучения психотерапии:“Исходя из теоретических соображений, мы считаем, что процесс и результаты психотерапии необходимым образом связаны между собой и что эмпирическоеисследование, которое позволит дать ответы на многие вопросы, должно уделять одинаковое внимание обеим сторонам. В любом исследовании, направленном наизучение результатов, должны быть сформулированы критерии улучшения, которые в свою очередь должны ориентироваться на характер заболевания и процессизменения” [56].
Еще одно методологически важное положение Меннингеровского проекта заключалось в том, что исследование проводилось вестественных условиях, т.е. таким образом, чтобы оказывать минимальное воздействие на протекание клинического процесса (а лучше всего - вообщеникакого). Согласно этому положению, пациенты были направлены для прохождения той или иной терапии не в случайном порядке, а в соответствии с клиническимипоказаниями. 22 пациента проходили клинический психоанализ, 20 - психоаналитическую психотерапию, причем из всех 42 чел. 22 в течение какого-товремени лечились стационарно, а остальные - только амбулаторно (из этого можно сделать вывод о тяжести заболеваний пациентов). Для их обследования в начале ив конце терапии, а также по прошествии определенного времени после окончания лечения использовались различные методы, в том числе подробная клиническаяоценка квалифицированными экспертами (психотерапевтами и психоаналитиками) каждого случая.
Основные результаты этого героического исследования сформулированы О.Кернбергом (O.Kernberg et al.) [27] иВаллерстайном [55]. Кернберг утверждает, что для всего спектра психоаналитически ориентированной психотерапии прогностически хорошимпоказателем является сила Эго пациента, независимо от компетентности терапевта; при меньшей силе Эго обследуемого исход лечения не зависит оттого, на что делается акцент: на интерпретативную или на поддерживающую сторону психотерапии - в любом случае успех терапии незначительный. Клиническитщательная проработка результатов исследования позволяет Валлерстайну более дифференцированно проинтерпретировать результаты: в целом, можно утверждать,что во всех 42 случаях психотерапия содержала больше поддерживающих компонентов, нежели предполагалось исходно, и что эти компоненты играют большуюроль в обеспечении успеха терапии.
В методологическом отношении важным итогом Меннингеровского исследования является обнаружение того факта, что дажеколичественные результаты изучения психотерапии неоднозначны сами по себе: как теоретики, так и клиницисты, стремясь найти подтверждение своей любимой идеи,при анализе одних и тех же данных могут прийти к весьма неодинаковым выводам.
Третья фаза исследований психотерапии преодолевает тенденцию к групповым и статистическим подходам, к искусственно построеннымэкспериментальным условиям и обращается вновь к натуралистическим методам, сохраняя при этом стремление к контролю над процессуальными факторами, которыетакже подлежат изучению. Один из участников Меннингеровского проекта, Л. Люборски (L.Luborsky) в 1968 г. провел собственное исследование, Пенсильванскийпроект, подробный отчет о котором вышел спустя 20 лет [37]. В ходе этого исследования оценивалась прогностические показатели эффективности психотерапии.Было обследовано 73 пациента, проходившие экспрессивно-поддерживающую психотерапию (длительностью от 8 до 264 сеансов), причем все сеансы былизаписаны на аудиокассеты.
Результаты изучения подтвердили ожидания относительно прогностических факторов. Лучшими являются показатели: (а)психологического здоровья (по шкале HSRS), (б) эмоциональной свободы, (в) сверхконтроля, (г) сходства между пациентом и терапевтом. Тем самым сноваподтверждается положение о том, что для психодинамической психотерапии исходный уровень душевного здоровья пациента - это наиболее надежный прогностическийпризнак успешности психотерапии. Как свидетельствует табл. 1, состояние большинства пациентов, прошедших хотя бы несколько сеансов психотерапии,улучшается.
Таблица 1. Наиболее общие итоги Пенсильванского проекта
n = 72
Оценка терапевта
Оценка эксперта
Высокая степень улучшения
22
5
Средняя степень улучшения
43
51
Некоторое улучшение
27
27
Никаких изменений
7
14
Ухудшение
1
3
Базовые личностные паттерны изменяются в результате психотерапии, однако и после терапии центральный паттернвзаимодействия сохраняет свою конфигурацию в большей степени благодаря незначительному изменению структуры, обозначаемой как “Желание”, при заметномизменении структур “Реакция другого” и “Реакция субъекта”. Лишь немногие заканчивают психотерапию в худшем психологическом состоянии, чем были долечения.
В целом результаты исследования вновь подтвердили вывод о том, что степень сохранности душевного здоровья пациентов являетсястатистически значимым прогностическим показателем будущего успеха психотерапии, что, разумеется, ограничивает возможности любого типапсихотерапии. Люборски, однако, не остановился на воспроизведении уже известных фактов. Он также показал, что межличностное взаимодействие между пациентом итерапевтом в психоаналитической ситуации непременно должны включать факторы, благотворно воздействующие на процесс излечения. Еще в рамках Меннингеровскогоисследования он выделил восемь лечебных факторов психотерапии [35]:
1) опыт переживания “помогающих” отношений;
2) способность терапевта понимать пациента и реагировать (эмоционально откликаться);
3) возрастающее самопонимание пациента;
4) уменьшение степени “навязчивости” межличностных конфликтов;
5) способность пациента интернализировать достигнутое в психотерапии;
6) обретение пациентом большей терпимости по отношению к мыслям и чувствам других людей;
7) мотивация пациента к изменению себя;
8) способность терапевта предложить ясную, разумную и действенную технику.
В Пенсильванском исследовании в числе прочих методов применялся разработанный Люборски метод выявления Центральнойконфликтной темы отношений (метод CCRT). Было показано, что в успешных случаях терапии конфликтные отношения пациента утрачивают свой центральный характер,особенно если интерпретативная работа направлена на анализ этих отношений. Это в свою очередь влечет за собой снижение интенсивности симптоматики. Тем самымЛюборски получил подтверждение одного из центральных пунктов теории психодинамической психотерапии о связи межличностных конфликтов и невротическойсимптоматики.
В общем и целом, в 70-е годы интерес исследователей, как уже отмечалось, сосредоточивался на изучении конфигурацийотношений пациента в терапии и вне ее; при этом делаются попытки выделения различных структурных единиц отношений (уже упомянутый центральный паттернотношений Люборски, конфигурации отношений М. Хоровица (M.Horowitz) [20], структуры сознания Х. Даля (H.Dahl) [8] и др. Наряду с ориентированным наструктуру отношений подходом разрабатывается подход, ориентированный на понимание процесса формирования отношений – [14, 57]. Кроме того, развиваютсяметоды микроанализа невербальных аспектов психотерапевтического взаимодействия; так, например, работы Р.Краузе (R.Krause) [30, 32] по изучению тонкихмимических взаимодействий между пациентом и терапевтом открывают путь к эмпирически обоснованному пониманию процессов переноса-контрпереноса. Сотрудничествопсихотерапевтов и лингвистов позволяет проводить дискурс-анализ протоколов психотерапевтических сеансов, благодаря чему понятийный аппарат лингвистикипереносится в область терапевтического диалога, открывая тем самым возможность более осознанного использования вербальных и паравербальных средстввзаимодействия в клинической работе [13].
3. Исследования эффективности психотерапии
Общий эффект психотерапии
Исследования результатов психотерапии – это одна из тех областей, где полученные данные допускают множественное толкование, вомногом обусловленное методом сбора материала и понятиями, посредством которых данные интерпретируются. Наиболее объективными считаются результаты, полученныепутем мета-анализа отдельных исследований. Первые мета-исследования, направленные на подтверждение благоприятного воздействия психотерапии черезсравнение результатов применения различных психотерапевтических техник, показали, что в среднем те, кто прошел психотерапию, чувствуют себя лучше, чем80% из выборки не проходивших психотерапию [5]. Тем не менее эти данные не противоречат тому факту, что у отдельных пациентов в результате психотерапииможет наступить ухудшение. Таким образом, мета-анализ, претендуя на относительную объективность, в действительности приводит к противоречивымзаключениям. Но все же он позволяет однозначно говорить о наличии психотерапевтического эффекта по сравнению с отсутствием лечения. К настоящемумоменту почти не осталось сомнений, что психотерапия в общем и целом оказывает благотворное воздействие на пациентов, хотя признается также, что не совсемудается достичь желаемых позитивных изменений.
Позитивные изменения при отсутствии лечения
Если психотерапия является эффективной, то изменения, вызываемые ею, должны быть более значительными, чем те, которыемогут возникнуть сами по себе – так называемая спонтанная ремиссия. Это тот самый вопрос, который поднял Айзенк еще в 1952 г., поставил под сомнение самуценность психотерапии как вида лечения [11]. Этоn вывод послужил стимулом к развертыванию множества исследований, входе которых постепенно вырабатываласьсовременная методология изучения эффективности психотерапии. К сожалению, в большинстве ранних эмпирических работ не применялась, например, такаяметодология исследований, согласно которой в случайном порядке одних пациентов распределяют в группу тех, кто будет получать психотерапевтическое лечение, адругих – в контрольную группу. В результате оказывается невозможным достоверно сравнить состояние пациентов, проходивших и не проходивших лечение.Последовавшие после сенсационной работы Айзенка исследования, основанные на мета-анализе той же литературы, которую использовал он, а также и другихисточников, свидетельствует о том, что реальные показатели улучшения в отсутствие психотерапии были существенно ниже, чем указывает Айзенк.Исследования А.Бергина и М.Ламберта, например, показали, что величина спонтанной ремиссии у невротических пациентов равняется приблизительно 40% [4].В другом исследовании [21], проведенном на материале мета-анализа отдельных работ, в которых в сумме представлены данные по 2431 пациенту, собранные втечение 30 лет, была выявлена стабильная закономерность, отражающая взаимосвязь между количеством психотерапевтических сеансов, полученных пациентом, истепенью улучшения его состояния (см. рис.1).
Рис. 1
В исследованиях с применением плацебо обнаружено, что самочувствие пациентов, получивших плацебо, улучшается в большей степени,чем лиц из контрольной группы, не получивших никакой терапии, но те, кто прошел психотерапию, демонстрируют еще большее улучшение своего состояния. В любойпсихотерапии присутствуют внимание, уважение, поддержка, которые оказываются важным лечебным фактором; разумеется, имеются достаточно убедительныесвидетельства того, что результаты даже короткого психотерапевтического вмешательства могут быть стойкими и продолжительными. Так, Р.Нихолсон иДж.Берман (R.Nicholson, T.Berman) [41] на материале мета-анализа 67 исследований эффективности психотерапии приходят к выводу, что на начальныхэтапах возникает заметное улучшение, которое на последующих стадиях сохраняется и возрастает, и сохраняется также спустя длительное время после окончаниялечения.
Следующий вопрос, заслуживающий подробного рассмотрения: какая же психотерапевтическая техника оказывается наиболееэффективной? В настоящее время в психотерапии наблюдается тенденция к эклектизму или интеграции различных технических и теоретических подходов вединый общий подход к лечению, для которого не характерно четкое следование какому-либо строгому правилу, выработанному той или иной школой. Тем не менеесохраняется тенденция различать в психотерапии два течения: с одной стороны, это школы и направления, связанные с психодинамическими и гуманистическимитеориями, а с другой - с поведенческими, когнитивными, экспериментально-психологическими теориями и подходами. Это разделениеотражается не только на применяемых техниках, но и на программах обучения психотерапевтов (акцент на анализе клинических случаев, личном опыте,штудировании теоретических работ – или же на научных принципах, сборе экспериментальных данных, “технологиях” терапевтических воздействий). Чтокасается эффективности обоих этих течений, то недавние сравнительные исследования различных авторов показали, что психотерапевтическая действенностьмногочисленных разновидностей лечения приблизительно одинакова. Хотя эти исследования проводились традиционными методами, применение более современнойметодологии мета-анализа данных принесло в целом те же результаты [4, 6, 15, 26, 36, 41, 42, 46].
Например, в так называемом Шеффилдском проекте [45] когнитивно-бихевиоральная терапия (обозначенная термином“предписывающая”), включающая техники релаксации и совладания с тревогой, рациональное переструктурирование и тренинг социальных навыков, сопоставляласьс терапией, ориентированной на отношения (обозначенной как “эксплоративная”). Клиентами были рабочие и служащие, страдавшие от невротической депрессии илитревоги. В исследовании использовался “перекрестный” экспериментальный дизайн, согласно которому каждая пара “терапевт-пациент” работала по 8 недель (1 сессияв неделю) в одном терапевтическом жанре, после чего ровно столько же времени - в другом жанре терапии. Такой дизайн позволяет с высокой степенью надежностиконтролировать переменные, связанные с личностью пациента и терапевта, благодаря чему возникает возможность оценить эффект терапевтическоговоздействия. Результаты показали небольшое преимущество “предписывающей” психотерапии по опросникам, оценивающим выраженность симптомов, и постандартизованному психиатрическому интервью, однако из 30 случаев лишь в семи различия в эффективности оказались статистически значимыми.
В целом, многочисленные отдельные исследования и результаты мета-анализа приводят к заключению, что различные техникипсихосоциальной терапии оказываются приблизительно равными по эффективности. Незначительное преимущество когнитивно-бихевиоральных подходов, котороеобнаруживается в большинстве подобных работ, можно объяснить, например, тем, что методы измерения эффективности фиксируют в первую очередь поведенческиеизменения у пациентов, а не количество или качество инсайтов, пережитых ими в ходе терапии. Еще одно возможное объяснение: подавляющее большинство подобныхисследований проводится психотерапевтами, которые придерживаются именно когнитивно-бихевиоральной ориентации, поэтому неудивительно, что результатыинтерпретируются в пользу “родного” направления.
Однако более интригующим итогом исследований представляется именно обнаруженная незначительность различий в эффективностипсихотерапевтических школ, столь разных по своим теоретическим и методическим основаниям. Для объяснения этого факта предлагается три альтернативныхгипотезы.
1) Различные психотерапии достигают сходных целей посредством разных процессов.
2) В действительности наблюдаются различные исходы терапии, которые, однако, не улавливаются применяемыми исследовательскимистратегиями.
3) Различные терапии включают в себя определенные общие для всех компоненты, оказывающие лечебное воздействие, хотя и не занимаютцентрального места в присущем данной школе теоретическом обосновании психотерапевтического изменения.
В настоящее время ни одну из этих трех гипотез невозможно полностью ни доказать, ни опровергнуть. Пожалуй, наибольшее числосторонников собрала третья альтернатива, предполагающая наличие общих факторов, присущих всякому психотерапевтическому подходу. К ним, в первую очередь,относятся: теплота и поддержка; внимание к пациенту; надежность психотерапевта; некоторая доля суггестии; ожидание улучшения и запрос на улучшение. Среди общихфакторов наиболее исследованы так называемые ”необходимые и достаточные условия” личностного изменения пациента, выявленные в рамкахклиент-центрированного подхода [43]: эмпатия, позитивное отношение, ненавязчивая теплота и конгруэнтность (подлинность) психотерапевта. Практическивсе школы психотерапии признают, что данные характеристики отношения терапевта к пациенту эффективного лечения и являются также фундаментальными в построениитерапевтического альянса. М.Лэмберт и А.Бергин (M.Lambert, A.Bergin) [32] предлагают следующий перечень общих факторов, сгруппированных в три категории(поддержка, научение, действие), связанных с успешным исходом психотерапии (табл. 2):
Таблица 2. Факторы, обусловливающие успешность психотерапии
Поддержка
Научение
Действие
Катарсис
Идентификация с психотерапевтом
Уменьшение социальной изоляции
Позитивные отношения
Снятие напряжения
Терапевтический альянс во взаимодействии
Компетентность психотерапевта
Теплота, уважение, принятие, эмпатия, аутентичность терапевта
Доверие
Информация
Аффективные переживания
Принятие проблематичного опыта
Изменения ожиданий относительно собственной эффективности
Когнитивное научение
Корректирующий эмоциональный опыт
Исследование внутренних фреймов
Обратная связь
Инсайт
Принципы
Поведенческая регуляция
Когнитивное совладание
Совладание со страхом
Принятие риска
Подражание
Упражнение
Тестирование реальности
Опыт переживания
Активное участие успеха
Проработка
В последнее время все более очевидно, что определенные личностные качества пациента играют существенную роль вформировании терапевтических отношений и влияют на исход терапии. Х.Страпп (H.Strupp) [49-52] сообщает о четырех сериях исследований, в каждом из которыхдва пациента проходили краткосрочную терапию у одного и того же психотерапевта, причем один из пациентов демонстрировал значительный прогресс, а терапиявторого была оценена как неудачная. Эти сообщения являются частью обширного исследования с использованием различных методов измерения эффективностипсихотерапии и анализа взаимодействий между пациентом и терапевтом. В упомянутых случаях пациентами были студенты колледжа (мужчины), страдавшие оттревожности, депрессии, социальной отстраненности. Все терапевты, принимавшие участие в исследовании, обладали достаточно хорошими профессиональныминавыками, однако межличностные отношения с каждым из двух пациентов оказывались весьма различными. В восьми полученных отчетах (по два от каждого терапевта)пациент, достигший значительного успеха, характеризовался как более ориентированный на построение значимых отношений с терапевтом и действительносумевший это сделать, тогда как ”неуспешный” пациент не сформировал отношений с терапевтом и был склонен взаимодействовать на более поверхностном уровне.
Благодаря исследовательскому дизайну вклад психотерапевта в обоих случаях можно было считать более или менее константным,что позволяло приписать различия в результатах терапии переменным, привнесенным пациентами. Сюда можно отнести такие факторы, как организация Эгопациента, зрелось, мотивация, способность активно включиться в предлагаемый межличностный процесс. Страпп подчеркивает, что опыт прошлых межличностныхотношений пациента играет важную роль для достижения им значимых изменений в ходе терапевтического взаимодействия. К сходным результатам приходят такжеЛ.Люборски [34], Д.Кросс и П.Шихэн (D.Cross, P.Sheehan) [7], К.Моррис и К.Сакермэн (R.Morris, K.Suckerman) [38-40] и ряд других.
В последние годы проявляется тенденция не столько к сопоставлению эффективности различных психотерапевтических направлений вцелом, сколько к рассмотрению возможного воздействия конкретной терапевтической техники на конкретное психическое нарушение независимо от исходногообщетеоретического направления. В результате этих исследований, с одной стороны, подтверждается ведущая роль ”неспецифичных” компонентов психотерапии;а с другой - удается обнаружить некоторые специфичные факторы (например, в случае лечения депрессии в контексте когнитивно-бихевиорального направленияважным моментом является новый способ описания проблемы, предлагаемый терапевтом, а также постоянная “обратная связь” от терапевта к пациенту относительнопродвижения последнего).
В целом, изучение эффективности психотерапии позволяет прийти к ряду выводов, имеющих значение для ее теории и практики, атакже для дальнейшего развития исследований.
1. Многие из изученных видов психотерапии оказывают очевидное влияние на различные типы пациентов, причем это влияние нетолько статистически значимо, но и клинически эффективно. Психотерапия способствует снятию симптомов, ускоряя естественныйпроцесс выздоровления иобеспечивая расширение стратегий совладания с жизненными трудностями.
2. Результаты психотерапии, как правило, оказываются достаточно пролонгированными. Хотя некоторые проблемы, например,наркотическая зависимость, имеют тенденцию возникать снова и снова, многие из новообразований, достигнутых в ходе психотерапии, сохраняются в течениедлительных периодов времени. Это объясняется отчасти тем, что многие виды психотерапии направлены на создание постоянно функционирующих изменений, а неисключительно на снятие симптомов.
3. Различия в эффективности тех или иных форм психотерапии значительно менее выражены, чем можно было бы ожидать:когнитивно-бихевиоральные техники демонстрируют некоторое превосходство над традиционными методами вербальной терапии применительно к определенным типампсихических расстройств, но это нельзя считать закономерностью. Длительность психотерапевтического лечения также может быть весьма непродолжительна дляопределенного типа проблем, тогда как ряд проблем и расстройств не поддается краткосрочной психотерапии.
4. Несмотря на то, что отдельные психотерапевтические направления сохраняют своеобразие и свойственную имспецифику взаимодействия с пациентом, многие психотерапевты в настоящее время следуют эклектическому подходу. С одной стороны, этот факт отражаетестественную ответную реакцию на эмпирические данные и отвергает существовавшую прежде установку на строгое соблюдение правил и требований определенной школы.С другой стороны, это позволяет максимально гибко приспосабливать ту или иную технику к запросам и нуждам пациента, его личностным особенностям и объективнымобстоятельствам проведения психотерапии.
5. Межличностные, социальные и эмоциональные факторы, являющиеся одинаково значимыми для всех видов психотерапии,по-видимому, выступают важными детерминантами улучшений состояния пациентов. При этом со всей очевидностью обнаруживается тот факт, что помогать людямсправляться с депрессией, тревогой, чувством неадекватности, внутренними конфликтами, помогать им строить более живые отношения с окружающими иоткрывать для себя новые направления в жизни можно лишь в контексте доверительных, теплых отношений. Дальнейшие исследования должны фокусироватьсяне столько на детерминантах отношений, общих для всех видов психотерапии, сколько на специфическом значении конкретных интеракций между пациентом итерапевтом.
6. И наконец, необходимо иметь в виду, что за усредненными показателями улучшения состояния пациентов в результатепсихотерапии скрываются весьма существенные индивидуальные различия. Одной из детерминант этих различий является личность самого психотерапевта, еще одной –личность пациента; совершенно очевидно, что не всем можно помочь и не все психотерапевты эффективно работают с любым пациентом. Из этого следует, чтоесть потребность в более тщательном анализе взаимосвязи между процессом и результатом психотерапии, основывающемся не только на клинических суждениях, нои на систематическом сборе эмпирических данных.
4. Методы изучения психотерапевтического взаимодействия
Методы исследования психотерапевтического процесса в целом и - более узко – психотерапевтического взаимодействия можноклассифицировать в соответствии со следующими категориями измерений: методы прямого - непрямого измерения; фокус анализа; перспектива анализа; изучаемыйаспект процесса, тип шкалирования, теоретическая ориентация (см. [33]). Прямые методы кодируют или оценивают поведение в ходе реальных сессий или их записей(транскрипты, аудио- или видеозаписи); это обычно делают эксперты или судьи. Непрямые методы – это опросники, заполняемые, как правило, сразу после сеансанепосредственными участниками терапевтического процесса и характеризующие их состояние в ходе сеанса.
Фокусов анализа может быть три: пациент, терапевт, диадное взаимодействие. Под перспективой анализа понимается точка зрения,позволяющая описывать психотерапевтический процесс – терапевта, пациента или же “независимого” эксперта. Раньше предполагалось, что эксперты могут судить опроцессе терапии объективно, поскольку они не задействованы в нем лично. В настоящее время нет сомнений в том, что эксперты могут быть не менеепристрастны, чем непосредственные участники взаимодействия, однако их пристратия не обусловлены включенностью в процесс.
Р.Эллиот (R.Elliott) [10] предлагает различать четыре аспекта процесса взаимодействия: содержание (что именноговорится); действия (какого рода действие осуществляется – вопрос, просьба и т.д., т.е. характер речевого акта); стиль/состояние (какименно говорится, например, эмпатически, осуждающе и т.д.); качество (насколько хорошо нечто говорится или делается).
При шкалировании используются чаще всего шкалы типа ликертовских: пяти-, семи- или девятибалльные. Другой способ описания –категориальная кодировка, когда все данные квалифицируются в соответствии с некоей системой категорий. Наконец, время от времени применяется Q-сортировка,при которой эксперты оценивают психотерапевтический процесс в категориях, распределенных по оценочной шкале. Теоретическая ориентация, в рамках которойсоздавался метод, может существенно ограничивать возможности его применения для каких-либо других видов психотерапии. Здесь важно учитывать методологическийпринцип конгруэнтности “проблема-лечение-результат”: вразумительность исследования психотерапии определяется изоморфизмом или конгруэнтностью нашихпонятий относительно клинической проблемы, процесса терапевтического изменения и клиническим результатом [53, p. 7].
Наиболее полные описания имеющихся на сегодня методов исследования психотерапевтического процесса представлены в сборникахпод редакцией Л.Гринберга и У.Пинсофа (L.Greenberg, W.Pinsof) [16], Д.Кислера (D.Kiesler) [28], Р.Рассела (R.Russell) [44]. В нашей статье мы коснемся лишьодного из них, направленного на анализ взаимодействий между психотерапевтом и пациентом. Это разработанный Л.Бенджамин метод САСП – Структурный анализсоциального поведения (по-английски SASB – Structural Analysis of Social Behavior), который широко используется для изучения интеракций между пациентоми психотерапевтом в индивидуальной и семейной психотерапии [2].
САСП основывается на так называемой циркулярной модели социального поведения, предложенной Т.Лири и получившей дальнейшееразвитие в трудах Д.Кислера [29]. Согласно этой модели, все межличностное поведение можно описать в рамках одной плоскости, на которой задаются две оси:ось аффилиации (любовь-ненависть) и взаимозависимости (независимость-контроль). Модель Л.Бенджамин, предлагает различать три плоскости вместо одной всоответствии с фокусом внимания интеракции: любая интеракция либо может быть направлена на партнера (транзитивный фокус), либо является ответной реакцией напредшествующую интеракцию партнера (интранзитивный фокус), либо может выражать состояние собственного “Я” субъекта (интроективный фокус).
Межличностная теория, на которой базируется САСП, восходит к Г.Салливану (H.Sullivan) [54]. Согласно его точке зрения, личностнаяконцепция “Я” вытекает из тех оценок, которые индивидуум получает в течение своей жизни со стороны значимых для него людей. Тем самым личность понимаетсякак результирующая субъективно интернализированных прошлых отношений, которая постоянно формируется. На этой базе Бенджамин разработала единую динамическуюмодель межличностного взаимодействия и интрапсихических функций, включающую в себя сензитивную и в то же время удобную технологию соответствующих измерений.Для прогнозирования индивидуального поведения она стремится в первую очередь понять мироощущение субъекта.
Структурный анализ социального поведения (САСП) выходит за грань вышеупомянутых плоскостных круговых моделей, различая в каждомкоммуникативном акте с помощью разных фокусировок (с точки зрения действующего лица) три плоскости межличностного взаимодействия: транзитивную (активную),нетранзитивную (реактивную) и интроективную. Благодаря различению трех плоскостей межличностного взаимодействия, в особенности активного(транзитивного) и реактивного (интранзитивного) фокусов, т. е. в зависимости от направленности коммуникативных действий, метод САСП решает хроническую проблемупростых круговых моделей. В них, например, стремление доминировать над другими людьми противоположно желанию подчиняться, при этом оба качества - активность иреактивность - оказываются на одном и том же полюсе контрольного измерения. Лишь различение коммуникативной направленности (фокуса), вводимое в САСП,позволяет избежать смешения активного и реактивного измерений человеческого общения, благодаря чему теперь можно сформулировать дифференцированныетранзактные концепции комплиментарности, антитезы и т.д.
САСП - это не простой “тест”, а система, с помощью которой мы можем моделировать и анализировать межличностные трансакции,непосредственно увязывая их с Я-концепцией рассматриваемого человека. Поэтому она особенно подходит для поддержания и понимания текущих терапевтическихпроцессов. С точки зрения теории общения принято различать аспекты содержания и отношения в отдельном коммуникативном акте. САСП в принципе подходит дляанализа обоих аспектов, все же в основном его применяют при изучении аспекта построения отношения, отвечая на вопрос: ”Кто, как и к кому относится и кактот, в свою очередь, на это реагирует?”
Ориентация на процесс построения отношений означает, что методика должна выявлять и кодировать межличностные интеракциимежду участниками. Кодирование таких интеракций по САСП производится феноменологически по наблюдаемым проявлениям, не допуская спекулятивныхтеоретических заключений о неосознаваемой ”сути происходящего”, которая якобы раскрывается в определенной сцене. Благодаря этому при правильном понимании иприменении метод САСП оказывается нейтральным по отношению к отдельным психотерапевтическим школам и именно поэтому предлагает им универсальный языкобщения. Психоаналитики и поведенческие терапевты могут таким образом обмениваться мнениями с научной точностью без необходимости делать скидку нанеприемлемые теоретические предпосылки позиций оппонента. Это означает, что применение САСП позволяет осуществить методологический принцип конгруэнтности”проблемы-лечения-результата”, обеспечивающий релевантность, валидность и сопоставимость получаемых данных.
Особо продуктивным оказывается этот метод при изучении различных составляющих психотерапевтического процесса. Так, висследовании У.Генри, Т.Шлахта и Х.Страппа (W.Henry, T.Schlacht, H.Strupp) [19] было показано, что один и тот же психотерапевт, выстраивая различные межличностныеотношения с тем или иным пациентом, может достичь успеха или потерпеть неудачу в терапии в целом; факт, что межличностный процесс коррелирует с успешностьютерапии, подтвердился для различных психотерапевтических направлений. В успешных случаях психотерапевт проявляет по отношению к пациенту большеаффилиативного контроля и аффилиативной автономии и существенно меньше враждебного контроля; пациент же демонстрирует в большей степени дружескуюдифференциацию и в меньшей – враждебную сепарацию по отношению к психотерапевту. Далее, для успешных случаев характерна большая позитивнаякомплиментарность взаимодействий психотерапевта и пациента, когда оба участника коммуникации действуют в дружеской манере, и значительно меньшая негативнаякомплиментарность (один дружелюбен, другой – враждебен), чем для неуспешных случаев.
САСП, благодаря плоскости интроекта, т.е. структуры, содержащей комплекс представлений о себе и средства саморегуляции,дает возможность также анализировать внутриличностную динамику пациента в связи с текущим интерперсональным процессом. С теоретической точки зрения именноизменение интроекта по направлению к большей адаптированности позволяет пациенту прийти к разрешению ”проблемы” и детерминирует успех психотерапии.Исходя из этого можно ожидать, что интернализация позитивного межличностного процесса обеспечит позитивное же изменение интроекта пациента, и наоборот; этагипотеза также была подтверждена в другом исследовании (см. [18]).
Более обобщенное представление о возможностях изучения психотерапевтического процесса, предоставляемых методом САСП,сформулировано в работе У.Генри: САСП позволяет операционализировать психодинамические конструкты и понятия таким образом, что они становятсядоступными для исследования в рамках принципа конгруэнтности ”проблема-лечение-результат” [17]. Это открывает путь к сопоставлению различныхвидов психотерапии, к построению интегративной модели психотерапии и в конечном итоге - к пониманию механизмов изменений пациентов, возрастанию эффективности иуспешности психотерапевтического воздействия в целом.
Мы надеемся, наш краткий обзор исследований в психотерапии позволит читателю прийти к заключению, что психотерапевтическаядеятельность в целом становится предметом изучения фундаментальной науки – психологии, клинической психологии, психолингвистики. В то же время в средепсихотерапевтов-клиницистов исследовательская работа часто воспринимается как нечто чуждое самому искусству психотерапии, гармонию которого невозможно”поверить алгеброй”. Подобное отношение к научному исследованию достойно сожаления. Остается только уповать, что большая информированность о проводимыхисследованиях поможет изменить сложившийся стереотип.
Список литературы
1. Alexander F. Five year report of the Chicago Institute for Psychoanalysis, 1932 - 1937. Chicago: Institute of Psychoanalysis, 1937.
2. Benjamin L.S. Structural analysis of social behavior. Psychological Review. 1974. V. 81. P. 392-425.
3. Bergin A. The evaluation of therapeutic outcomes // Handbook of psychotherapy and behavior change / Eds. S.L.Garfield, A.E.Bergin.N. Y.: Wiley, 1971. P. 217-270.
4. Bergin A.E., Lambert, M.I. The evaluation of therapeutic outcomes // . Handbook of psychotherapy and behavior change: An EmpiricalAnalysis / Eds. S.L. Garfield, A.E. Bergin. 2nd ed. N. Y.: Wiley, 1978.
5. Bergin A.E., Garfield S.L. (Eds.) Handbook of psychotherapy and behavioral change. 4th ed. N.Y. Wiley, 1994.
6. Beutler L.E. Toward specific psychological therapies for specific conditions // J. of Consulting and Clin. Psychology. 1979. V. 47. P.882-892.
7. Cross D.G., Sheehan P.W. Secondary therapist variables operationg in short-term insight-oriented and behavior therapy // British J. ofMedical Psychology. 1982. V. 55. P. 275-284.
8. Dahl H. Frames of mind // Psychoanalytic process research strategies. / Eds. H.Dahl, H.Kaechele, H.Thomae. N.-Y., 1988. P. 51-66.
9. Dahl H., Kaechele H., Thomae H. (Eds.) Psychoanalytic process research strategies. N.-Y., 1988.
10. Elliott R. Five dimensions of therapy process // Psychotherapy Research. 1991. V.1. P. 92-103.
11. Eysenk H. The effects of psychotherapy: an evaluation // J. of Consult. Psychology. 1952. V.16. P. 319 - 324.
12. Fenichel O. Statistischer Bericht ueber die therapeutische Taetigkeit 1920-1930 // Zehn Jahre Berliner Psychoanalytisches Institut,Poliklinik und Lehranstalt / Hrsg. S.Rado, O.Fenichel, U.Mueller-Braunschweig. Wien: Int. Psa. Verl., 1930. P. 13-19.
13. Flader D., Grodzicki W.D., Schroeter K. Psychoanalyse als Gespraech, Interaktionsanalytische Untersuchungen ueber Therapie undSupervision. Frankfurt/M: Suhrkamp, 1982.
14. Gill M.M., Hoffman I.S. Analysis of transference. V. II. Studies of nine audio-recorded psychoanalytic sessions. N.Y.:Intern.Univ.Press, 1982.
15. Goldstein A.P., Stein N. Prescriptive psychotherapies. N. Y.: Pergamon, 1976.
16. Greenberg L., Pinsof W. (Eds.) The psychotherapeutic process: A research handbook. N.Y.: Guilford, 1986.