Експертна оцінка доцільності і ефективності ручних внутріаткових втручань в родах і ранньому піс

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ

ЛИНСЬКИЙ ФІЛІАЛ

ЕКСПЕРТНА ОЦІНКА ДОЦІЛЬНОСТІ І ЕФЕКТИВНОСТІ

І РАННЬОМУ ПІСЛЯРОДОВОМУ ПЕРІОДІ

( по матеріалах Ковельського пологового будинку за 1999-2001 рр.)

АНАЛІЗ ІСТОРІЇ РОДІВ

На базі ковельського пологового будинку мною проведено ретроспективний клініко-статистичний аналіз 100 історій родів та індивідуальних карт вагітних, якими під час пологів проводились ручні внутріматкові втручання (РВВ).

Аналіз проводився за період від серпня 1999 р. до (січня 2001 р).

Загальна кількість пологів за цей періодж 1800. Із них з ручним втріматковими втручаннями – 100, що складає 5,5%.

При вивченні анамнестичних даних виявлено, що за віком жінки розподілились слідуючим чином: таб 1

З даної таблиці видно, що жінки до 25 років складають 35%. Звертає на себе увагу збільшення частоти РВВ після 26 і особливо 30-ти років, що разом складає 65%. З збільшенням віку вагітної виникає більш патологічних станів статевих органів (збільшується кількість абортів, запальних процесів, геніталій), які обтяжують протікання вагітності та родів.

Серед обстежених жінок:

робітниці – 21%

домогосподарки – 17%

вчителі – 13%

вихователі – 8%

працівники медичних установ – 8%

продавці – 8%

швей – 6%

студентки – 5 %

бухгалтери – 5%

доярки – 5%

інженери – 2%

кухарки – 2%.

Соціально побутові умови:

проживання у квартирі – 49%

власному будинку – 44%

в гуртожитку – 7%

заміжні – 92%

одинокі – 8%

Менструальна функція:

Поява монархе:

До 12 років – 2%

12 – 15 років – 11%

після 15 років – 97%

Нормальний менструальний цикл – 48%.

Нерегулярні менструації – 19%

Рясні менструації – 10%

Болючі менструації – 8%

Затяжні менструації – 13%

Незначні менструації – 2%.

Таким чином, у жінок з РВВ спостерігались пізня поява монархе і порушення оваріально-менструального циклу. Отже, патологія ІІІ і раннього післямедового періоду могла бути обумовлена порушеннями регуляції статевої функції жінки.

Під час проведення аналізу анамнестичних даних одних встановлено, що обтяжений генікологічний анамнез був у 85% жінок. А саме, артифіціальні аборти із 10 обстежених жінок були 70%, причому в основному в групі жінок старших 25 років. У жінок, що народжують вперше – 15%

один аборт – 13%

два аборти – 2%.

У жінок, що народжують повторно – 55%

один аборт – 22%

два аборти – 13%

три аборти – 10%

4 аборти і більше – 10%.

Можна рахувати, що аборти явились одним із обтяжуючих факторів, що привели до патології ІІІ і раннього післяродового періоду.

Мимовільні викидні – 28%

Ерозія шийки матки – 13%

Запальні захворювання статевих органів – 38% із інших

кальпіти – 21%

сальпінгоофорити – 10%

метроендометрити – 7%

Специфічні загальні процеси: 22%

трохомоніаз – 11%

хламідіоз – 4%

гарднерельозш – 7%

Первинне непліддя – 5%

В анамнезі були хірургічні втручання з приводу:

кісти яєчника – 3%

апоплексії яєчника – 1%

позаматкові вагітності – 2%

(попередніх вагітностей і родів) виявлено у 45% попередні рази були ускладнені гіпотоненією матки 10%, акушерські щипці – при прогресуючій внутріутробній гіпоксії плода і аномаліях родових сил 2%, відділення та виділення послуду 12%, ручна ревізія стінок порожнини матки 8%, післяопераційний рубець на матці 5%, післяродові запальні процеси – 8%. Загальний відсоток породіль з екстрагенітальною патологією в анамнезі становив 34%

патологія нирок – 5%

серцево-судинна патологія – 6%

патологія щитовидної залози – 6%

патологія легень – 3%

ожиріння – 9%

варикозне розширення вен нижних кінцівок та вульви – 3%

патологія органів зору – 2%

Виявлено прямий закономірний зв’язок між частотою екстрагенітальної патології, яка ускладнювала вагітність і роди, та патологією ІІІ періоду родів і післяродового періоду.

Перебіг даної вагітності був ускладнений

ранній токсикозом – 11%

загроза самовільного викидня – 16%

загроза передчасних родів – 5%

анемія вагітних – 57%

кольпіт – 25%

багатовіддя – 7%

пієлонефрит вагітних – 7%

великий плід – 12%

рубець на матці – 9%

нефропатія І ст – 5%, ІІ ст – 4%, ІІІ ст – 2%

тазове передлежання плоду – 6%

ізосерологічна несумісність – 6%

загальнорівномірно звужений таз 6%

бактеріурій – 4%

детоплацентарна недостатність – 4%

багатоплідна вагітність – 3%

водянка вагітних – 1%

поперечне положення плоду – 1%

Акумерська патологія в І і в ІІ періодах родів:

Передчасне відходження навколоплідних вод – 30%

Аномалії родової діяльності – 28%

Внутріутробна гіпоксія плоду – 28%

Загроза розриву промежини – 18%

Розриви промежини - 5%

Розриви піхви – 10%

Розриви шийки матки – 8%

Срімкі роди – 9%

Швидкі роди – 18%

Затяжні роди – 3%

Як видно із приведених даних, формування патології скорочення матки та відділення і виділення плаценти відбуваються у загального числа жінок ще до пологів і в процесі І-го та ІІ-го періоду родів.

Із числа жінок з РВВ стали на облік ЖК:

до 12 тижнів – 60%

в терміні від 12 до 28 тижнів – 30%

пізніше 28 тижнів – 3%

не стояли на обліку в ЖК – 7%

були недообстежені – 5%

Взв’язку з ускладненим перебігом вагітності на дородовій госпіталізації було 26% жінок.

По паритету пологи були:

І – 27

ІІ – 38

ІІІ і більше 58

Під час аналізу перебігу пологів виявлено, що самовільні пологи – у 69%. В пологах використані акушерські щпиці – 1%, внутрішній поворот плода на ніжку з послідуючою екстракцією – 1%, використаний метод Крестелліра – 2%

Безводний період тривав:

до 1 години – 38%

до 3 год. – 21%

до 6 год. – 20%

до 12 год. – 19%

більше 12 год – 2%

При аналізі навколоплідних вод:

зелені – 16%

чисті – 84%

Кількість вагітних досліджень:

І вагінальне дослідження – 26%

2 вагінальне дослідження – 64%

3 і більше вагінальне дослідження – 10%

Вага дитини в пологах була:

від 2-3 кг – 14%

від 3-4 кг – 72%

від 4- 5 кг – 14%

В зв’язку з ускладненим перебігом родів в І та ІІ періодах родів були проведені такі допомоги та операції:

регуляція родових сил в/в введенням окситоцину – 17%

перинеотомія – ррафія - 22%

епізіотомія – ррафія – 10%

акушерські щипці- 1%

внутрішній поворот плоду на ніжку з послідуючою екстракцією – 1%

метод Крестелліра – 2%

в/в введення метилергометрину на врізування голівки ( у повторнородячих), на прорізування голівки ( у першородних) – 47%

В 40% випадків проводилось ручне відділення і виділення плаценти, що становить 2,2% від загальної кількості родів.

Покази: щільне прикріплення плаценти

часткове – 32%,

повне – 8%

В 60% випадків проводились ручні ревізії стінок матки, що становлять 3,3% загальної кількості родів. (таб. 2).

Покази:

гіпотанічна кровотеча – 23%

дефект оболонок – 14%

дефект плацентарної тканини – 10%

після родів ужінок з рубцем на матці – 9% після накладення вихідних акумерських щипців – 1%

після внутрішнього повороту плоду на ніжку з послідуючою екстракцією – 1%

кровотечі з статевих шляхів невмисного генезу – 2%

Обгрунтованими були – 98%

Необгрунтованими – 2%

Перед проведенням РВВ з ціллю профілактики висхідної інфекції використовувались засоби аспектики та антистетики.

У 45% випадків обробка рук хірурга проводилисьперомуром, а зовнішніх статевих органів додатково обробляли по Гросіку-Філончику.

У 35% випадків використовувався метод обробки рук хірурга по Спасокукоцькому-Кочергіну.

У 20% випадків, взв’язку з значною кровотечею руки хірурга оброблялись 5% спиртовим розчином йоду.

Ручні внутрішньоматкові втручання без паталогічної кровотечі були проведені в 33%, із них з приводу:

щільного прикріплення плаценти (повного) – 8%

після пологів у жінок з рубцем на матці – 9%

дефекту оболонок – 10%

дефекту плацентарної тканини – 4%

після накладення акумерських щипців – 1%

після внутрішнього повороту плоду на ніжку – 1%

З приводу кровотечі ручні внутрішньоматкові втручання були проведені в 67%, із них з приводу:

часткового щільного прикріплення плаценти – 32%

дефекту плаценти – 6%

дефекту оболонок – 45

гіпатологічної кровотечі – 23%

кровотечі невмесного генезу – 2%. Таб 3

Ручне відділення та виділення плаценти проводилось при крововтраті:

до 250 мл – 8%

251 – 400 мл – 11%

401 – 600 мл – 19%

більше 600 мл – 2%

Проведення ручного відділення та виділення плаценти розпочато через:

5 – 10 хв – 23%

11 – 25 хв – 9%

30 хв – 8%

Гемостатичний ефект наступив одразу після закінчення ручного відділення та виділення плаценти у всіх випадках.

Ручна ревізія порожнини матки проводилась при кровововраті:

100 – 250 мл – 9%

251 – 400 мл – 16%

401 – 600 мл - 21%

600 – 800 мл – 14%

Після відідлення посліду ручна ревізія порожнини матки з приводу кровотечі проводилась:

через 2 – 3 хв – 16%

через 4 –5 хв - 34%

через 6 – 10хв – 10%

Гемостатистичний ефект наступив одразу після закінчення ручної ревізії порожнини матки в 32% випадків. В 20% випадків кровотеча зупинилась при комбінації ручної ревізії порожнини матки, масажу матки на кулаці і використанні утеротоніків. В 8% кровотеча продовжувалась в зв’язку із своєчасно недіагностованими розривами шийки матки і стінок піхв і закінчилась після їхнього зашивання.

Для зупинки кровотечі додатково проводились слідуючі методи:

в/в введення 0,02% р-ну метилергометричну або 500 окцитоцинну на 20 мл 40% р-ну глюкози;

в/в крапельне введення 500 оксетоцину на 500 мл 0,9% р-ну натрію хлориду;

масаж матки на кулаці;

зовнішній масаж матки;

холод на низ живота;

зашивання розривів шийки матки і м’яких тканин родових шляхів.

Хірургічні методи зупинки кровотечі (лапаратомія, надпіхва ампутація матки чи екстерпація) в даних випадках не використовувалось.

в/в введення метилергометрину 0,02% р-ну 1 мл в 20 мл 40% р-ну глюкози на відрізання голівки ( в повторнородячих), на прорізування голівки плоду (в першородячих) – 43%;

в/в крапельне введення 500 окситоцину на 500 мл 0,9% р-ну натрію хлориду з метою родозбудження: в І та ІІ періодах родів для стимуляції родової діяльності – 35%

Профілактика в родах не проводилась за використанням утеротоніків в 22%

При проведенні РВВ проводилась:

однократне введення руки в порожнину матки – 96%

повторне введення - 4%

Ведення ІІІ – го періоду родів у всіх обстежених жінок проводилось бережливо.

При винекненні патології ІІІ – го періоду родів тактика лікарів була вірною, своєчасною, лікувальні заходи проводились в повному об’ємі. В історіях родів протоком операції РВВ записані грамотно, з вказанням показників до операції, часу проведення, крововтрати до операції, під час її проведення та загальної крововтрати, наявності ускладнень під час проведення операції.

ОпераціїРВВ проводили всі лікарі акушер-генікологом Ковельського пологового будинку, але в більшості випадків – досвідчені і кваліфіковані.

При аналізі історії виявлене 100% викокристання знеболюючих середників при проведенні РВВ. Для анамнезії використовували:

кетамін – 57%

тіопентал натрію – 21%

промедол – 2%

пудентальна анестезія – 10%

З метою профілактики висхідної інфекції призначена антибактеріальна терапія в 100% випадків.

В 15% жінок отримували протизапальну терапію до РВВ з метою лікування супутної патології та ускладнень вагітності і родів.

В 85% антибактеріальна терапія призначена відразу після РВВ.

Застосовувались слідуючі АБ:

спорідекс peros 26%

цифран 12%

оксацилін – 10% в/м

ампіцилін – 7% в/м (4%), peros

гентаміцин – 3% в/м

цетафозолін – 25% 46 в/м

цефамізин – 12% в/в

ампіокс – 2% в/м

Ускладненя в ранньому післяродовому періоді не спостерігались.

підвищення t тіла вище 37, 50С – 2%

лактостаз – 1%

лохіометра – 2%

гематометра – 4%

субінвамоція матки – 3%

метроендометрит – 1%

А також ми детально розглянули історії родів жінок з ручними Внутрішньоматковими втручаннями, в яких в пізньому післяродовому періоді виникли вищеперараховані ускладнення.

Наші спостереження пропонуємо у вигляді таблиці, за допомогою якої ми вирішили виявити залежність післяродових ускладнень від виду ручних внутрішньоматкових втручань, обтяженого гінекологічного і акушерського анамнезу, ускладнень даної вагітності, мір асептики і антисептики під час проведення ручних внутрішньоматкових втручань, виду знечулення, загальної крововтрати, повторного введення руки в порожнину матки, використання утеротоніків з ціллю профілактики кровотечі, наявності травм родових шляхів, профілактичного застосування антибіотиків (який антибіотик, застосовується вперше чи повторно в даної жінки). Дивитись таблицю № 4.

Аналіз даних таблиці 4.

1 В усіх жінок, яким в родах проводились РВВ, а післяродовому періоді виникли ускладення, ми спостерігали:

обстежений гінекологічний анамнез 100% (13 жінок)

аборти – 53,9% (7 жінок)

сальпінгоофорити – 23,1% (3 ж.)

метроендометрити – 7,7% (1 ж.)

кольпіти 23,1% (3 ж.)

ерозія шийки матки – 15,4% (2 ж.)

мимовільний викидень – 15,4% (2 ж)

хламідіоз – 7,75% (1 ж)

обстежений акумерський анемнез (попередніх вагітностей і родів) – 92,4% (12 ж):

патологія ІІІ періоду родів – 30,8% (4 ж)

післяродовий метроендометрит – 30,8% (4 ж)

аномалії родовоі діяльності – 15,4% (2 ж)

нефропатія ІІ ст – 7,7% (1 ж)

загроза переривання вагітності – 7,7% (1 ж)

ускладнення даної вагітності – 100% (13 ж):

анемія вагітних – 46,2% (6 ж)

кольпіт – 15,4% (2 ж)

бактеріурія – 7,7 % (1 ж)

пієлонефрит вагітних – 7,7% (1 ж)

нефропатія – 15,4% (2 ж)

загроза переривання вагітності – 7,7% (1 ж)

2. Міри асептики і антисептики проводились в повному об’ємі.

3. Вид РВВ

річне відділення і видалення посліду – 69,2%, (9 ж)

ручна ревізія стінок, порожнини матки – 30,8% (4 ж)

4. Знечулення – 100

кетамін – 38,5 – (5 ж)

тіопентал натрію – 15,4% (2 ж)

пудентальна анестезія – 23,1 (3 ж)

промедол – 15,4 (2 ж)

5. Загальна крововтрата в родах:

до 400 мл – 7,7% ( 1 ж)

401 – 500 мл – 23,1% ( 3 ж)

501 – 600 мл – 30,8% ( 4 ж)

601 – 700 мл – 30,8% (4 ж)

701 – 800 мл – 7,7% (1 ж)

6. На якій хвилині почато РВВ:

на 4 хв – 7,7% (1 ж)

на 5 хв – 30,8% (4 ж)

на 10 хв – 30,8% (4 ж)

на 15 хв – 7,7% (1 ж)

на 30 хв – 23,1% (1 ж)

7. Повторне введення руки в порожнину

матки – 23,1% (3 ж)

8. Травми родових шляхів матері:

розрив шийки матки – 23,1% (3 ж)

розрив промежини – 7,7% (1 ж)

розрив піхви – 15,4% (2 ж)

епізіо-, перінеотомія – 23,1% (3 ж)

9. Профілактика висхідної інфекції проводилась – 100% даний АБ застосовувався раніше – 60,9% (8 ж)

Заключення по результатам екстерної оцінки.

Ручні внутріматкові втручання (РВВ) – це акушерські аперації, які є небезпечними в зв’язку з можливістю занесення інфекції в порожнину матки та розвитком внаслідок цього тяжких післяродових інфекцій.

Частота РВВ по Квельському пологовому будинку становить 5,5% з них ручна ревізія порожнини матки – 60%, ручне відділення та виділення плаценти – 40%.

З приводу патологічної кровотечі РВВ були проведені в 67% випадків, без патологічної кровотечі – в 33%.

Частота РВВ збільшується після 26-и і особливо 30-и років. З збільшенням віку вагітної виникає більше патологічних станів в статевій системі.

У роділь з РВВ ми спостерігали пізню появу монархе і порушення оваріально-менструального циклу. Отже, патологія ІІІ і раннього післяродового періоду могла бути обумовлена порушеннями регуляції статевої функції жінки.

Аборти – грізний обтяжуючий фактор, щодо виникнення патології в ІІІ і ранньому післяродовому періоді та післяродових токсико-септичних ускладнень.

Існує прямий закономірний зв’язок між частотою екстагенітальної патології, яка ускладнювала вагітність та патологією ІІІ і раннього післяродового періоду.

Формування патології скорочення матки та відділення і видалення плаценти відбувається у значного числа жінок ще до пологів і в процесі І-го та ІІ-го періодів родів, про що свідчить обтяжений акушерський анемнез попередніх вагітностей і родів у 85% роділь, ускладення даної вагітності та І і ІІ-го періодів родів у 82% жінок.

Операції РВВ в Ковельському пологовому будинку проводились з повним дотриманням правил асептики і антисептики.

Несвоєчасно діагностована кровотеча із розривів піхви та шийки матки, що спостерігаються відразу ж після народження плоду, може провести до значної крововтрати і стати причиною не показаного в даному випадку РВВ.

Частота ускладення в пізньому післяродовому періоді у жінок з РВВ складала 13%.

Ми провели детальний аналіз історії пологів цих роділь і прийшли до слідуючих висновків:

Ускладення в пізньому післяродовому періоді у жінок з РВВ частіше виникали при

обтяженому гінекологічному анамнезі (2 і більше аборти, хронічні запальні процеси геніталій)4

обтяженому акушерському анамнезі попередніх вагітностей і родів (паталогічний ІІІ-й період родів, післяродові запальні процеси);

наявності ускладнень даної вагітності (на перший план виступають анемії вагітних і запальні процеси нирок і геніталій).

11.2. Операція ручного відділення та виділення посліду є більш небезпечнішою, щодо виникнення післяродових ускладнень, в порівннянні з ручною ревізією порожнини матки. …

11.3. Загальне знечулення є найбільш приємним при проведенні РВВ.

11.4. Чим більша загальна крововтрата в родах, тим більша небезпека розвитку післяродових ускладннень.

11.5. Чим швидкі від початку кровотечі розпочате РВВ, тим швидкий гемостатичний ефект і кращий прогноз.

11.6. Доцільне однократне введення руки акушера а порожнину матки.

11.7. Травми родових шляхів матері ускладнюють перебіг післяродового періоду, виникають додаткові ворота інфекції.

11.8. Профілактика висхідної інфекції повинна проводитись антибіотиком, який раніше не застосовувався жінкою.

Операції РВВ в Ковельському пологовому будинку проводили всі лікарі, але в більшості випадків – досвідчені і кваліфіковані.

Протоколи операцій записані правильно.

РВВ являють ефективними і доцільними операціями, якщо вони проводяться при обгрунтованих показах, своєчасно під загальним знечуленням, при повному дотриманні правил асептики антисептики, з профілактичним приміненням антибіотикотерапії в післяродовому періоді.

Пропозиції з проведеним аналізом.

Ручні внутрішньоматкові втручання – це найпоширеніші акушерські операції, якими повинен бездоганно володіти акушер – геніколог.

Аналізуючи перебіг вагітності,родів, дані анамнезу родів з ручними внутрішньоматковими втручаннями,ми виділили обтяжуючі фактори і групи ризику серед жінок щодо можливої патології плаценти і скоротливої діяльності матки:

вік 30 років і старші,

пізній початок монархе,

порушення ОМЦ,

екстрапатологія запального характеру і ожиріння,

гінекологічні захворювання в анемнезі (ерозія шийки матки, кольпіт, сальпінгоофорит метроендометрит),

ускладненняпри минулих вагітностях і пологах (аноманії родових сил, затримка посліду, гіпотонія матки, позаматкова вагітність, кесерський розтин),

три ібільше вагітностей,

мимовільні аборти а анамнезі,

артифіціальні аборти в анамнезі,

інфекційні захворювання під час даної вагітності,

пізні гестози,

три і більше родів,

анемія вагітних,

загроза переривання вагітності,

передчасні роди,

передчасне відходження вод,

аноманії родових сил, затяжні роди,

вага плода 4000 г і більше,

безводний період 6-12 год і більше.

Доцільно виявляти жінок з групи підвищеного ризику для проведення профілактичних заходів:

Своєчасне лікування ускладнень І і ІІ періодів, які можуть привести до виникнення патології послідовного періоду.

У жінок з групи підвищеного ризику в ІІ періоді родів проводити профілактику кровотеч з використанням утеротоніків (в/в вводити 1 мл 0,02% р-ну метилергометрину на 20 мл 40% глюкози в момент прорізування – першородячим, в момент врізування – повтонородячим).

Бережно вести ІІІ-й період родів. Дотримуватися в ІІ періоді родів.

Проводити РВВ з повним дотриманням правил асептики і антисептики, під загальним знечуленням

Доцільне однократне введення руки акушера в порожнину матки при проведенні РВВ.

При проведенні РВВ з приводуматкової кровотечі слід пам’ятати, що чим швидше від початку кровотечі розпочате втручання, тим швидший гемостатичний ефект і благоприємніший прогноз операції.

З метою профілактики з розвитку післяродових інфекцій обов’язково проводити курс антибіотикотерапії. Не застосовувати антибіотики, які раніше призначались жінці.

Обов’язкове проведення ультразвукового ехографічного скринінгу інволюції матки.