Хронический гломерулонефрит

Определение. Хронический гломерулонефрит (ХГН) - это генетически обусловленное иммунно-опосредованное воспаление клубочков почек с последующим вовлечением в патологический процесс всех почечных структур и развитием почечной недостаточности. История вопроса. Первые системные клинико-морфологические представления о гло-мерулонефрите сложились на рубеже 19 - 20 столетия, благодаря работам Р. Брайта (1827), В. Фольгарда и Т. Фара (1914), С.П. Боткина и его учеников. ХГН, как диффузное паренхиматозное воспаление ткани почек, характеризовался по Фольгарду обязательным повышением кровяного давления, а также тремя стадиями в своем течении: острой и хронической без почечной недостаточности и, наконец, конечной стадией с почечной недостаточностью. Работы Говертса, Герарда, Руби и других показали сложные взаимоот-ношения клубочковых и канальцевых поражений, изменений почечного кровотока в патогенезе ХГН. В 1949 г. Руби, используя современный метод клиренса, смог непосредственно обнаружить увеличенный кровоток в почках при нефрите у человека. В работах Шика и фон Пиркетта подчеркивался аллергический генез нефрита.Масуги в 1934 г.удалось иммунологическим путем создать экспериментальную модель гломерулонефрита, которую долгие годы считали полностью идентичной нефриту у человека. В настоящее время все разновидности экспери-ментального нефрита относят к антительным, а удовлетворительная иммунокомплексная модель до сих пор не создана. В 1950 году Кунс и Каплан создали метод обнаружения антигенов и антител с помощью маркировки флуоресцентными красителями, а Ланге с соавторами обнаружили антигены стрептококков на базальной мембране клубочков. В развитие современной нефрологии значительный вклад внесли Ч. Камерон, П. Кинкайд-Смит, а также Е.М. Тареев, И.Е. Тареева, В.В. Серов, М.Я. Ратнер, С.И. Рябов и другие отечественные ученые. Этиология. Конкретные причины возникновения ХГН до сих пор не выяснены окончательно, однако, важная роль экзогенной и/или эндо-генной антигенной нагрузки несомненна. Среди экзогенных антигенов выделяют инфекционные и неинфекционные. В ряду инфекционных факторов особого внимания заслуживают вирусы: цитомегаловирус, вирусы гепатита В, простого герпеса,инфекционного мононуклеоза - v. Epstein-Barr. Из микробных возбудителей описаны: стрептококк, белый стафилококк, кишечная палочка, энтерококк, коринебактерии, тифозная сальмонелла, диплококки, бледная трепонема. Тесная связь ГН с бактериальной инфекцией особенно очевидна при подостром инфекционном эндокар-дите, когда наблюдается регресс нефрита после антибактериальной терапии или оперативного лечения.Показана возможная антигенная роль грибов рода Candida,малярийного плазмодия, токсоплазмы, шистосомы. Среди неинфекционных антигенов наиболее важны: медикаменты, вакцины, сыворотки, яды, соли тяжелых металлов и др.При вторичных нефритах эндогенными антигенами являются: ядерный (СКВ), опухолевый, щитовидной железы и тиреоглобулин, иммуноглобулины. Патогенез. На сегодняшний день ведущей в патогенезе ХГН остается иммуновоспалительная концепция.Доказано непосредственное регулирующее влияние на течение иммунного ответа при ХГН антигенов HLA - системы, во многом определяющих как возможность возникнове-ния заболевания, так и особенности его развития. Достоверно более часто, чем в популяции, у больных ХГН выявляются антигены HLA - AW19, B8, В14,В41. В патогенезе ХГН выделяют ряд основных механизмов прогрессирова-ния, которые можно разделить на две группы: 1. Иммунные или иммуновоспалительные; 2. Неиммунные. Первые связаны с образованием иммунных комплексов "антиген-антитело" в присутствии комплемента. При этом происходит пассивный занос ИК в клубочек и их осаждение на ГБМ и в мезангии.Возможны реакции, обусловленные образованием антител к нормальным структурным компонентам клубочков или канальцев (аутоантител). Это вариант реакции циркулирующих антител с фиксированным антигеном самой базальной мембраны клубочка и развитием так называемого анти-ГБМ-антительного гломерулонефрита с типичными линейными депозитами. Особенно важны эффекторные реакции клеточного иммунитета,в которых участвуют сенсибилизированные лимфоциты и моноциты -макрофаги. В местах отложения иммунных комплексов или в местах их образования происходит активация системы комплемента, вероятно,по альтернатив-ному пути - без участия факторов С2 и С4. Это приводит к образованию мембраноатакующего комплекса: С5b-C9 или полиС9, встраивающегося в базальные мембраны клеток и ГБМ и нарушающего их проницаемость. У нейтрофилов и моноцитов имеются рецепторы к С3b, которые могут активировать эти клетки с последующим повреждением окружающих тканей.С5a и C3a, являющиеся анафилотоксинами, способствуют запуску местных процессов воспаления и влияют на микроциркуляцию в сосудистой системе клубочков. На передовом рубеже иммунологической защиты организма находятся клетки системы мононуклеарных фагоцитов. Под влияние разнообразных патологических стимулов (антигены, ЦИК, продукты тромбоцитов, компоненты комплемента и др.) моноциты активируются и выделяют в кровь широкий спектр биологически активных веществ: ИЛ-1, ФНО, фибронектин и др. У больных ХГН отмечено нарушение грануломоноцитопоэза в костном мозге, приводящее к образованию функционально неполноценных моноцитов (макрофагов). В результате страдает антигенпредставляющая, фагоцитарная, метаболическая функции моноцитов и развивается гиперпродукция указанных медиаторов. Основная часть ИЛ-1 выводится через почки, где его концентрация в 4-8 раз выше, чем в других тканях. Следовательно,независимо от места образования в организме ИЛ-1 может концентрироваться в почечной ткани и вызывать целый комплекс реакций острого воспаления, активную пролиферацию мезангиальных клеток и продукцию мезангиального матрикса. Нарушенные процессы взаимодействия клеток СМФ с клетками сосудис-того эндотелия, тромбоцитами, фибробластами, лимфоцитами запускают каскад процессов вторичной альтерации, в частности,через активацию кининовой системы, изменение местного баланса регуляторов деятельности клубочков - тромбоксана А2 и его антагонистов - простагландинов Е2 и I2, образование избыточных количеств лейкотриенов и других продуктов свободно-радикального окисления. Это приводит к нарушениям почечной гемодинамики, изменению состояния системы регуляции агрегатного состояния крови с развитием реологических нарушений, гиперкоагуляцией на фоне сниженной активности системы фибринолиза и активации фибропластических процессов с развитием склерозирования нефронов.При ХГН в результате угнетения образования ИЛ-2 и/или его рецептора развивается снижение супрессорной функции Т-лимфоцитов и ответная гиперпродукция иммуноглобулинов В-клетками. Снижение содержания ИЛ-2 в крови больных вследствие дефекта его образования Т-хелперами приводит к развитию патологических иммуновоспалительных реакций. На сегодняшний день механизмы прогрессирования ХГН связывают не только с непосредственным поражением гломерулярного аппарата, но и с поражением интерстициального пространства (по механизму гипер-чувствительности немедленного типа - через IgE). Дополнительным фактором аутоагрессии является повреждение канальцев почек вследствие длительной протеинурии. Среди неиммуно-воспалительных механизмов прогрессирования ХГН особенно активно изучаются в современной нефрологии процессы гиперфильтрации. В соответствии с гипотезой Бреннера, по мере прогрессирования поражения почек функцию склерозированных нефро-нов берут на себя оставшиеся, что приводит к гипертрофии клубочкового аппарата почек, системной гипертензии и другим изменениям. В свою очередь, гиперфильтрация, выступая в роли дополнительного фактора вторичной альтерации, повреждает клубочки, способствуя их склерозированию. Системная артериальная гипертензия также ведет к прогрессированию склерозирующих процессов в почечной ткани, на что обращал внимание еще F.Volhard в 1923 году. На сегодняшний день в патогенезе гиперлипопротеидемии при ХГН рассматривается роль гипоальбуминемии, которая приводит к активи-зации синтеза липопротеидов в печени (преимущественно богатых триглицеридами - низкой и очень низкой плотности).Мезангиальные клетки, аккумулирующие значительное количество липидов, превра-щаются в так называемые "пенистые клетки", формирующие атерома-тозные бляшки в ткани почек. Основными предшественниками таких клеток являются мезангиальные макрофаги и гладкомышечные клетки сосудов почек. Существует прямая связь между переполнением мезангия липидами и гломерулярным склерозом, а также между концентрацией сывороточного холестерина и частотой гломерулярных повреждений. Четко прослежены отложения липидов в склерозированных клубочках больных ХГН. Гиперлипопротеидемия вызывает патологическую активацию ме- зангиальных макрофагов, что приводит к запуску иммунных механизмов гломерулонефрита, замыкая порочный круг.Все перечисленные механизмы, в конечном счете, приводят к развитию нефросклероза и возникновению хронической почечной недостаточности (ХПН). Классификация. В.В. Серов, В.А. Варшавский (1978): По клиническим формам ХГН: - латентный - нефротический - гематурический - смешанный - гипертонический По морфологическим типам: - минимальные изменения - мембранозный - мезангиальный (мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный, мезангиомембранозный, лобулярный) - пролиферативный (экстракапиллярный и интракапиллярный) - фибропластический (очаговый и диффузный) В.В. Серов, М.Я. Ратнер, В.А. Варшавский (1983): Нефритический тип ХГН: - максимально активный - активный - неактивный Нефротический тип ХГН Нефротическо-гипертонический тип ХГН Б.И. Шулутко (1990): Первичный ХГН Вторичный ХГН: - при диффузных заболеваниях соединительной ткани - при системных васкулитах - паранеопластический - при заболеваниях печени и др. Иммунокомплексный гломерулонефрит: - мезангиально-пролиферативный (в т.ч. IgA-нефропатия -болезнь Berger и острый ГН) - мебранозно-пролиферативный - мембранозный Антительный ГН: - быстропрогрессирующий (экстракапиллярный) - синдром Goodpasture
- липоидный нефроз - очаговый гломерулосклероз (гломерулогиалиноз) - фибропластический ГН - неклассифицируемые варианты ГН Основные клинические формы ХГН: - изолированный мочевой синдром - гипертензионный синдром - нефротический синдром - смешанная форма (НС + АГ) Патоморфология. 1. МзПГН - характеризуется очаговой или диффузной пролиферацией мезангиальных клеток, накоплением мезангиального матрикса, иммуноглобулинов, ЦИК и комплемента в мезангии. Болезнь Berger отличается избирательным отложением IgA. 2. МбПГН - наряду с мезангиальными изменениями выявляются иммунные депозиты в толще ГБМ и ее повреждение (утолщение, расщепление, фенестрация). 3. МбГН - диффузное генерализованное утолщение ГБМ, ее шиповидные разрастания вокруг депозитов, деструкция всех отростков подоцитов. 4. Липоидный нефроз - при световой микроскопии патологии не выявляется. При электронной микроскопии - дистрофия подоцитов с деструкцией их отростков. 5. Очаговый гломерулосклероз - развитие гиалиноза юкстамедуллярных клубочков (быстро рецидивирует в пересаженной почке). 6. Фибропластический ГН - является исходом любой формы ГН,в основе его лежит тотальный прогрессирующий нефросклероз. Клиническая картина. Все морфологические формы ХГН могут проявляться ограниченным числом клинических синдромов: изолированный мочевой синдром (ИМС), гипертензионный синдром (АГ),нефротический синдром (НС), и смешанная форма (СФ). ИМС. Основные проявления - протеинурия ( > 0,2 и 3,0-3,5 г/сут) протеинурию, превышающую компенсаторные возможности организма; гипо- и диспротеинемию (с преобладанием гипоальбуминемии); гипер- и дислипопротеидемию (с липидурией) и отеки.Гиперлипопротеидемия возникает в результате активизации синтеза липидов печенью (в ответ на гипоальбуминемию) и торможения процессов липолиза (в первую очередь - в ткани почек). Отеки имеют смешанный генез - падение онкотического давления плазмы крови, задержка натрия и воды в результате повышенного образования альдостерона. Гипертензионный синдром. Он включает в себя выраженное стойкое повышение артериального давления (как СД, так и ДД),резистентное к медикаментозной терапии; изменение сосудов глазного дна (гипертоническая ангиопатия) с ухудшением зрения;признаками гипертрофии миокарда левого желудочка. Изменения вмоче при данной форме носят умеренный характер и не являются определяющими. Смешанная форма ХГН. Определяется комбинацией нефротического синдрома с артериальной гипертензией, совмещая патологические признаки обеих форм. Наиболее благоприятный прогноз при ИМС, наишудшим отличаются варианты непрерывно рецидивирующего НС, а также сочетание НС и артериальной гипертензии (смешанная форма ХГН). Следует отметить, что большинство вариантов ХГН способны длительное время протекать практически бессимптомно. Более чем у половины больных патологические изменеиия в крови и моче, повышение АД обнаруживаются при случайных (профилактических) обследованиях. Часто заболевание впервые диагностируется уже на стадии почечной недостаточности. Как поступать врачу , когда, не обладая набором необходимых диагности-ческих методов, нельзя достоверно отличить ОГН от обострения ХГН и установить клинико-морфологический вариант последнего? Для подобной ситуации английским нефрологом Камероном в 1979 году был предложен термин"острый нефритический синдром". Острый нефритический синдром . - клинически впервые возникшие изменения в моче, а также отеки и гипертензия, связанные с заболеванием почек (без уточнения - острым или хроническим). В подобной ситуации больного незамедлительно следует направить в специализированный стационар, где, опираясь на современные методы исследования (в т.ч. - морфологические), можно будет поставить правильный диагноз и выбрать тактику лечения. В зависимости от морфологического варианта течение ХГН имеет ряд особенностей. МзПГН - составляет 60-70% всех случаев ГН, является наиболее благо-приятным, 10-летняя выживаемость достигает 90%. В клинической картине преобладает ИМС, у 10% - в сочетании с артериальной гипертензией. У 10% больных описывается развитие НС, что вызывает определенную насторо-женность в плане недиагностированной мембранной (или подоцитарной) патологии. Клинико-морфологическая неоднородность МзПГН привела к выделению его вариантов по типу преобладающего в мезангиальных депозитах класса Ig:IgM, IgG, IgE, IgA (болезнь Берже) - нефропатии. МбГН - составляет около 2% всех случаев ГН, примерно у 70% пациентов характеризуется развитием НС, в 20% - ИМС. 10-летняя выживаемость, составляющая около 70- 85%, уменьшается практически вдвое при сочетании с артериальной гипертензией.МбПГН - встречается у 20% больных ХГН, как правило, протекает тяжелее и труднее поддается терапии. 10-летняя выживаемость при нем достигает лишь 50-60%. В клинической картине почти с равной частотой встречаются все синдромы. Липоидный нефроз - является причиной 70-80% всех случаев НС у детей и 10-20% у взрослых. Протеинурия чаще носит неселективный характер, НС склонен к рецидивированию, несмотря на выраженный эффект стероидных гормонов. В 30% случаев у взрослых течение осложняется артериальной гипертензией.Очаговый гломерулосклероз - имеет наиболее неблагоприятный прогноз со сроком жизни до 5 лет, проявляется НС или ИМС. Рано развивается артериальная гипертензия, которая часто носит зло- качественный характер. Закономерным исходом всех вариантов ХГН является формирование ХПН, чему активно способствует рецидивирование НС, присоединение арте-риальной гипертензии, канальцевых поражений,высокая иммунологическая активность воспалительного процесса в ткани почек и развитие инфекционных осложнений на фоне вторичного иммунодефицита. Диагностика. Жалобы и выраженность клинических проявлений заболевания зависят от клинико-морфологического варианта ХГН,фазы (обострения или ремиссии), наличия или отсутствия ХПН,различных осложнений. Следует обратить внимание на различие диагностических симптомов: Пастернацкого и "поколачивания по поясничной области".
Основными лабораторными критериями ХГН являются: - постоянная протеинурия (возможны колебания уровня протеинурии в течение суток); - постоянная гематурия (микро- или макро-); - снижение клубочковой фильтрации (постоянное - как признак ХПН, преходящее - при обострении заболевания); - наличие гиперфильтрации (по результатам пробы с белковой нагрузкой); - падение клиренса эндогенного креатинина (мочевины, мочевой кислоты, МСМ, электролитов) и уменьшение суточной экскреции этих веществ; - нарушение ацидо- и аммониогенеза; - снижение относительной плотности мочи; - появление при обострении ХГН преходящей азотемии (рост креатинина, мочевины), дисэлектролитемии; - иммунологические нарушения: повышение ЦИК, иммуноглобулинов, гамма-глобулинов, падение С3-фракции комплемента, снижение абсолютного количества Т-супрессоров, угнетение функциональной активности лимфоцитов (по РТМЛ) и фагоцитарной активности моноцитов (макрофагов), повышение концентрации в крови ИЛ-1, ФНО, фибронектина; - нарастание неселективности протеинурии, выявляемое при иммуно-электрофорезе белков мочи; - симметричное нарушение функции почек при изотопной ренографии, изменения почечного кровотока по данным динамической сцинтиграфии; - морфологическое подтверждение диагноза ХГН при пункционной биопсии почек; - появление и/или прогрессирование артериальной гипертензии, подтвер-жденное динамичеким наблюдением, данными тахоосциллографии; увеличение показателей общего периферического сопротивления (по результатам механокардиографии и интегральной реовазографии).
Клинико-лабораторными критериями прогрессирования ХГН являются: - развитие НС; - возникновение и/или нарастание артериальной гипертензии,отеков, гематурии (с развитием макрогематурии); - увеличение суточной протеинурии (в 5 и > раз); - трансформация в более тяжелую клиническую форму; - прогрессирующее падение функции почек; - прогрессирование морфологических признаков воспаления в ткани почек (по данным повторной биопсии). Осложнения. При НС возможно развитие нефротического криза с циркуляторным коллапсом на фоне прогрессирующей гипопротеинемии; ускоренное развитие атеросклероза и ИБС; инфекционных процессов (пневмонии, сепсиса и т.д.) на фоне вторичного иммунодефицита; гиперкоагуляционные тромбозы. При артериальной гипертензии - инфаркт, инсульт, сердечная недостаточ-ность, сердечная астма, прогрессирующее нарушение зрения. Закономерным исходом ХГН является нефросклероз с развитием ХПН. Превые признаки необратимой азотемии появляются при гибели 60-70% всех нефронов. Дифференциальная диагностика. Основные клинико-лабораторные проявления ХГН (до развития ХПН) необходимо дифференцировать от острого гломерулонефрита,хронического интерстициального нефрита, хронического пиелонефрита, амилоидоза почек. При дифференциальной диагностике целесосбразно выделять ключевые симптомы: - связь с приемом лекарств (нефротропных ядов), наличие врожденных аномалий (в т.ч. микроаномалий) почек,стойкая гипостенурия - для ХИН; - лейкоцитурия, бактериурия (особенно с диагностически значимым микробным числом - 2х10 /мл), гипостенурия, деформации полостной системы - для хронического пиелонефрита; - связь с длительно текущим в организме (хроническим) воспалением, особенно гнойным, высокая протеинурия с частым развитием НС, гепатолиенальный синдром, обнаружение амилоида в слизистых полости рта и кишки, ткани печени (при биопсии) – для амилоидоза; - постоянная протеинурия, гематурия, частое развитие анемии (как первого признака приближающейся ХПН), возникновение и прогрессирование артериальной гипертензии, отсутствие деформаций полостной системы и симметричный характер поражения почек -для ХГН; - детский и подростковый возраст больных, развитие заболевания по прошествии латентного периода после бактериальной (преимущественно - стрептококковой) инфекции, нарастание титра антител к стрептококку с развитием гипокомплементемии, цикличность развития, развитие спонтанной ремиссии заболевания, транзиторная гипертензия при отсутствии морфологических изменений в миокарде и на глазном дне - для ОГН. Особенно важное значение в дифференциальной диагностике данных заболеваний имеет морфологическое исследование нефробиоптатов с обязательной окраской их на амилоид. Комплексная терапия ХГН. Современная комплексная терапия ХГН направлена на основные патогенетические механизмы развития и прогрессирования болезни, предупреждение развития обострений.Особенностями диеты у больных ХГН с сохраненной функцией почек являются: некоторое ограничение белка до 1-1,5 г/кг массы тела в сутки, поваренной соли - при АГ, ограничение соли и воды- при отечном синдроме. Общая калорийность должна достигать 3000-3500 кал/сут, рацион обогащается витаминами (С, рутином). Ограничиваются копчености, пряности, жирная и жареная пища. Необходимо помнить, что в положении "лежа" кровоток в почках возрастает примерно вдвое, поэтому отдых в постели очень полезен нефрологическим больным. Среди препаратов патогенетической терапии ХГН, как иммуно-воспали-тельного процесса, предпочтение отдают цитостатикам (ЦС) и глюко-кортикостероидам (ГКС). Цитостатические иммунодепрессанты подавляют биосинтетические реакции путем торможения синтеза нуклеиновых кислот (метотрексат, азатиоприн, имуран), присоединения алкилирующих групп к ДНК клеток с разрушением молекулы и/или блокадой репликации(циклофосфан, хлорбутин, лейкеран). Отмечено влияние этих препаратов на функции клеток СМФ с подавлением выработки и снижением активности ИЛ-1. При их применении наблюдается снижение дефицита ИЛ-2 в циркуляции , угнетение хемотаксиса нейтрофилов и активности их ферментативных реакций. В нефрологической практике наибольшее применение из препаратов этой группы нашел циклофосфан (циклофосфамид) - алкилирующий цитостатик. Разработаны многочисленные схемы его применения как в варианте монотерапии, так и комплексном лечении ХГН.Наиболее распространенный вариант: по 150-200 мг/сут - 2-3 раза/нед. до достижения курсовой дозы - 4-6 г. с последующим переходом на поддерживающую терапию - 200 мг/нед. под контролем общего анализа крови. Общая длительность применения ЦС может достигать 1-3 лет. Одним из наиболее перспективных подходов, особенно при высокой активности процесса, развитии нефротического синдрома,неэффективности гормональной терапии считается использование сверхвысоких доз - "пульс-терапия" циклофосфаном (до 1000-1200 мг однократно в/в). Подобные введения можно, при необходимости,повторять с перерывами не менее месяца.В случае недостаточно выраженного эффекта традиционной терапии ХГН рекомендуется применение циклоспорина А (Ц-A) в качестве иммуносупрессивного агента.Ц-A (сандиммун) является в настоящее время основным иммуносупрессором, используемым при трансплантации органов. Препарат способен блокировать на ранних стадиях синтез и секрецию ИЛ-2 и других лимфокинов (макрофаг-активирующего фактора, гамма-интерферона, КСФ), предотвращая развитие иммуновоспалительных реакций. Полагают, что препарат действует на ранние стадии лимфопоэза, ингибируя транкрипцию мРНК лимфоцитов, их пролиферацию,созревание и секрецию медиаторов; Ц-A также ингибирует продукцию антител к ДНК. Основными осложнениями ЦС терапии являются: цитопенический синдром (вплоть до развития агранулоцитоза), вторичный иммунодефицит с активизацией инфекционных процессов в организме, токсическое поражение печени, гастроинтестинальный синдром. ГКС (преднизолон, урбазон, метипред и др.) широко используются в терапии ХГН. Препараты этой группы осуществляют торможение захвата и распознавания антигена, блокируют синтез иммуноглобулинов, в том числе - аутоантител, изменяют проницаемость клеточных мембран, оказывая выраженное противо-воспалительное и десенсибилизирующее действие. Под влиянием стероидов значительно уменьшается проницаемость лизосомальных мембран, выход из клетки различных высокоактивных биологических веществ и протео- литических ферментов. Отмечено выраженное угнетающее действие стероидов на лимфопоэз, торможение продукции и функциональной активности Т- и В -клеточного звена иммунитета. ГКС обладают способностью блокировать образование различных интерлейкинов и ФНО, но одновременно сами способны при определенных условиях потенцировать дифференцировку В-лимфоцитов, действуя синергично с ИЛ-1 и ИЛ-6. Показано, что ГКС блокируют хемотаксис и поступление мононуклеарных лейкоцитов в почечные клубочки, синтез и секрецию ими ИЛ-1 и ФНО, усиливая опосредованно синтез мезангиальными клетками коллагена IV типа и увеличение продукции мезангиального матрикса в целом. ГКС повышают фибринолитическую активность крови, подавляют секрецию альдостерона, активизируют кининовую систему, улучшают внутри-почечную гемодинамику. Доза преднизолона составляет в среднем 1мг/кг массы тела/сут, распределяемая с учетом суточного ритма выработки эндогеннных ГКС или назначаемая одномоментно - утром. Показаниями для ГКС являются: НС, ИМС с высокой протеинурией, значительная активность ХГН, липоидный нефроз. После достижения клинического эффекта переходят на поддер-живающие дозировки (10-20 мг/сут) с возможным дальнейшим их снижением (вплоть до полной отмены препарата). Противопоказания: язвенная болезнь, диабет, высокая гипертензия, инфекционные процессы в организме (в т.ч. туберкулез),амилоидоз, выраженный нефросклероз с развитием ХПН.Высокой клинической эффективностью обладает применение"пульс-терапии" преднизолоном (метилпреднизолоном), позволяющей быстро достичь положительного результата при тяжелых формах заболевания, избежать целого ряда побочных реакций: по 1000 мг/сут в/в в течение 3 суток подряд. Следует напомнить, что все варианты "пульс-терапии" проводятся на фоне сохранения ранее назначенных пероральных дозировок как ЦС, так и ГКС. В настоящее время предложено большое число разнообразных схем сочетанного применения ГКС, ЦС, антикоагулянтов и антиагрегантов в комплексной терапии ХГН в зависимости от клинико-морфологического варианта и степени активности заболевания.Схема Кинкайд-Смит: циклофосфан по 200 мг/сут через день +гепарин по 20000 Ед/сут + курантил по 300-600 мг/сут - в течение 5 недель, далее отменяется гепарин и увеличивается интервал между введениями циклофосфана (с последующим переходом на поддерживающую дозу). В схеме М.Я. Ратнер к указанным препаратам добавляется преднизолон в суточной дозе 1мг/кг. Антикоагулянты в лечении ХГН используются как самостоятельный вид терапии, так и в комплексе с другими препаратами(чаще всего - иммунодепрессантами).Большинством клиницистов используется антикоагулянт прямого действия - гепарин (20-30 тысяч Ед/сут подкожно в течение 4-5 недель). Гепарин необходимо вводить не реже 4 раз в сутки, чтобы избежать фазы реактивной гиперкоагуляции по окончании срока действия препарата (около 6 часов).Механизм его действия многогранен. Гепарин, помимо антикоагулянтного, оказывает гипотензивное, диуретическое и натрийуретическое действие, связанное с угнетением секреции альдостерона. Он обладает противовоспалительным и умеренным иммуносупрессивным действием: тормозит миграцию лейкоцитов, об-разование ИК, уменьшает количество циркулирующих антител, влияет на проницаемость ГБМ. Целесообразность назначения антикоагулянтов непрямого действия в комплексной терапии ХГН не доказана окончательно. В последнее время расширены показания к применению курантила у больных ХГН. Препарат подавляет адгезию и агрегацию тромбоцитов, обладает гипотензивнным действием и способностью стимулировать гемодинамику больных как в острой пробе , так и при длительной монотерапии. При длительном применении курантила значительно повышается синтез простагландинов класса Е в почках, увеличивается эффективный почечный кровоток и клубочковая фильтрация, снижается сопротивление почечных сосудов. Значительным достоинством курантила (дипиридамола, персантина) является возможность его длительного применения (в т.ч. амбулаторно) и практическое отсутствие противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости. Дозировка курантила не должна быть менее 300-600 мг/сут (12-24 таблетки по 0,025), иначе не будет получен эффект препарата. Возможно применение трентала, агапурина, компламина, улучшающих внутрипочечную гемодинамику. Полезно начинать лечение этими препаратами в стационаре с их в/в введения, переходя затем на пероральный прием. Необходимо помнить о возможности развития феномена "обкрады-вания" у пациентов с ИБС и атеросклеротическими поражениями сосудов головного мозга.Синтетические препараты из группы 4-аминохинолина (делагил, плаквенил), обладающие умеренным иммуносупрессивным дейс-твием, в настоящее время ограничены в применении в практической нефрологии ввиду их недостаточной активности, отсроченности наступления эффекта и выраженности побочных реакций. В работах последних лет приведены данные о негативном влиянии нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) на фильтра-ционную функцию почек больных ХГН, что связано с угнетением образования ПГИ2 и ПГЕ2 в ткани почек. Показана необходимость дальнейшей разработки и внедрения в клиническую практику селективных ингибиторов синтеза тромбоксана, не влияющих на уровень почечных простагландинов. Получены первые данные о клинической эффективности у больных с НС мембранотропных препаратов - задитена и интала, относящихся к группе блокаторов кальциевых каналов, а также мембраностабилизатора из группы дифосфонатов - димефосфона.Наибольший положительный эффект применения интала и задитена наблюдался у больных с сохраненной чувствительностью к ГКС, что позволяло уменьшить дозировки или полностью отменить последние. Механизм действия связывается с блокадой продукции и секреции Ig E, влиянием на иммунологические реакции гиперчувствительности немедленного типа. Эффектами димефосфона считают стабилизацию клеточных мембран Т-лимфоцитов, влияние на их метаболическую активность, изменение нарушенного соотношения различных субпопуляций лимфоцитов. Исследования последних лет свидетельствуют о благоприятном воздействии длительной терапии малыми дозами ингибиторов ангио- тензинконвертирующего фермента (каптоприл, эналаприл) и блокаторов кальциевых каналов (нифедипин, коринфар, кордафен, дильтиазем, изоптин и др.) на функции почек у больных ХГН. Эффект указанных препаратов связывают с влиянием на внутриклубочковую гемодинамику и предотвращение развития процессов гиперфильтрации. Эти же препараты, наряду с клофелином (гемитоном), гуанфацином (эстуликом), бета-блокаторами, периферическими вазодилятаторами и мочегонными, играют основную роль в купировании,артериальной гипертензии у нефрологичеких больных. Обсуждается возможность применения препаратов простагландинов класса Е в качестве ингибиторов патологической активации, и кооперации макрофагов, а также, как протекторов клубочковой гемодинамики. Отмечено улучшение экскреторной функции почек, нормализация гиперкалиемии и увеличение почечного плазмотока под влиянием курса терапии бета2-симпатомиметиком партусистеном (фенотеролом, беротеком). Эффект связан со стимуляцией K-Na насоса клеточных мембран и восстановлением подавленной при ХПН активности бета2-рецепторов. Показано благоприятное влияние препарата у больных ХГН на начальных стадиях почечной недостаточности,возможность разнообразных способов его применения. Показана эффективность применения рекомбинантного альфа2-интерферона у больных ХГН с НС. На фоне терапии показана нормализация общего числа Т-лимфоцитов, увеличение фракции Т-супрессоров, нарастание показателей клубочковой фильтрации и снижение уровня суточной протеинурии. Целесообразность использования интерферона при ХГН подтверждают данные о наличии у него противовирусного, мембраностабилизирующего, антипролиферативного и медиаторного действия.Ведущая роль в патогенезе анемии у больных с почечной недостаточностью отводится дефициту эритропоэтина - гормона, продуцируемого клетками перитубулярного интерстиция почек. В последние годы появилась возможность заместительной терапии рекомбинантным человеческим эритропоэтином, позволяющей в сравнительно короткие сроки достоверно улучшить показатели гемоглобина и гематокрита у нефрологических больных. В современной нефрологической практике из методов экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ), в основном, применяется неселективный ПФ в вариантах иммунокорригирующего и реокорригирующего ПФ, а также плазмообмен, в том числе – экстракорпорально модифицированной аутоплазмой (ПОЭМП). Механизмы действия ПФ и ПОЭМП при ХГН сводятся к механическому удалению из организма факторов иммунного воспаления(механическая иммуносупрессия),фибронектина, мочевой кислоты,реологической коррекции, нормализации показателей липидного обмена и детоксикации при явлениях хронической почечной недостаточности. Положительное влияние ЭГ на функции почек проявляется в возрастании показателей клубочковой фильтрации, тенденции к росту канальцевой реабсорбции и удельного веса мочи. Значительно и достоверно снижается суточная протеинурия. Клинический эффект курсов гемокоррекции сохраняется от 1 до 6 месяцев после проведенного лечения. Отсутствие негативного влияния на показатели белкового спектра крови позволяют использовать курсы ПОЭМП в комплексной терапии больных ХГН с гипопротеинемией и развитием НС.Значительному повышению клинической эффективности методов ЭГ, предупреждению развития феномена "рикошета" и уменьшению признаков интоксикации способствует раннее и длительное применение энтеросорбентов в комплексной терапии больных ХГН: полифепан, энтеродез, актилен, энтерокат-М, СКН и др. Несмотря на перспективы развития хронического гемодиализа и трансплантации почек, являющейся на сегодняшний день единственным радикальным средством в терапии ХГН, проблемы разработки новых средств и методов медикаментозной терапии заболевания сохраняют свою высокую актуальность в современной нефрологии. _Диспансеризация. . В комплекс мероприятий по профилактике ХГН входят закаливание военнослужащих, диагностика и санация очагов хронической инфекции, повышение неспецифической резистентности за счет применения растительных адаптогенов.Больные ХГН из числа офицерского состава нуждаются в ежемесячном контроле анализов мочи, крови, артериального давления;врачебных осмотрах; ограничении физических нагрузок; исключении переохлаждений, курения и употребления алкоголя; нормализации режима труда и отдыха. В ходе углубленных медицинских обследований необходимо изучение показателей клубочковой фильтрации, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, проведение функциональных почечных проб.
Литература 1.А.Н.Окороков.Диагностика болезней внутренних органов.том 5