Современные методы лечения угревой болезни

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ
КЛИНИКА И ПАТОГЕНЕЗ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ Угревую болезнь (акне) относят к числу часто встречающихся в практике врача-дерматолога заболеваний кожи. О ее распространенности можно судить по следую­щим статистическим данным. Угревая болезнь той или иной степени выраженности наблюдается у 40-60% людей молодого возраста (Королев Ю.Ф., 1972; Plewig G„ Kligman A.M., 1978), а в возрасте от 14 до 16 лет ее регистрируют у 85-90% подрост­ков (Ковалев В.М., 1983; Бухарович М.Н. и соавт., 1988; Raismer R.M., 1973). В период полового созревания единичные вульгарные угри отмечают практически у 100% мальчиков и девочек (Emerson G.M., Strauss M.G., 1972). При анкетном опросе уста­новлено, что родители 42,7% пациентов в прошлом также страдали вульгарными угрями (Бухарович М.Н. и соавт., 1988).
Угревая болезнь нередко является одним из осложнений жирной или смешан­ной форм себореи и возникает в период полового созревания чаще всего в возрасте от 14 до 16 лет. У значительной части больных угревая сыпь склонна к хроническому течению, частым рецидивам и нередко оказывается резистентной к проводимой те­рапии. Патоморфологически вульгарные угри представляют собой гнойное воспале­ние сальной железы и перигландулярной ткани. Принято различать несколько клини­ческих разновидностей этого заболевания. К более легким и относительно благопри­ятно протекающим формам относят вульгарные или юношеские, папулезные и пусту­лезные угри. Они легче поддаются лечению и обычно не оставляют после себя гру­бых Рубцовых изменений на коже. Напротив, индуративные, сливные, флегмонозные и конглобатные угри в связи с резистентностью к проводимой терапии, частыми ре­цидивами и возникновением при этих формах грубых косметических дефектов, пред­ставляют для врача и больного сложную медицинскую и социально-психологическую проблему. По современным представлениям, возникновение угревой болезни связывают с изменением физиологического состояния сальных желез и рассматривают в качестве одной из составляющих частей сложного в этиологическом и патогенетическом плане себорейного процесса. К основным патофизиологическим механизмам, которые ве­дут к развитию угревой болезни, относят: 1. Расстройства гормональной регуляции, сопровождающиеся повышением ан-дрогенов и усилением их влияния на сальную железу. В результате наступает гипер­пролиферация базального слоя сальных желез, происходит их гиперплазия и резко усиливается секреция кожного сала. Доказана прямая зависимость между величиной секреции кожного сала и степенью выраженности поражений кожи при угревой болез­ни. 2. Изменения химического состава кожного сала, в котором происходит суще­ственное уменьшение триглицеридов, что ведет, в частности, к увеличению его плот­ности и снижению бактерицидных свойств. 3. Нарушения процессов кератинизации, особенно в устьях волосяных фоллику­лов: В результате фолликулярного гиперкератоза и за счет повышения плотности кожного сала возникает "блокада сального протока". В сальной железе увеличивается количество себоцитов, вследствие чего повышается синтез и происходит накопление жировых веществ, а в дальнейшем возможно развитие гнойно-некротических процес­сов в связи с трофическими нарушениями в клетках, поскольку значительная часть себоцитов оказывается изолированной от источника питания - базального слоя. 4. Важную, хотя, по мнению большинства авторов, вторичную роль в патогенезе угрей отводят бактериальной флоре волосяных фолликулов и сальных желез. У больных вульгарными угрями чаще всего обнаруживаются золотистый стафилококк, коринебаю-ерии акне и Pityrosporum ovale. Коринебактерии акне и золотистый стафи­лококк выделяют фермент липазу, которая разлагает триглицериды кожного сала до свободных жирных кислот. Последние, обладая раздражающим действием на кожу, способствуют перигландулярному и перифолликулярному воспалению. Наряду с упомянутыми выше факторами в патогенезе угрей важная роль отво­дится дефициту цинка, который регистрируется при этом заболевании у 80% боль­ных. Показано, что на фоне цинкдефицитного состояния возрастает темп экскреции кожного сала, а тяжесть течения болезни коррелирует со степенью снижения цинка в организме больного (Сергеев В.П. и Рокитская В.Н., 1983). Цинк снижает активность ба-редуктазы, что способствует нормализации в соотношениях гонадотропных гор­монов и ведет к уменьшению салоотделения (Pierard G.E„ 1996). В возникновении угрей не исключается также патогенетическая роль нарушений метаболизма кисло­рода в форменных элементах крови. В последние годы получены данные о повыше­нии активности у больных угрями в эритроцитах и полиморфноядерных лейкоцитах супероксид-дисмутазы, глютатион-пероксидазы и каталазы. При достижении клиниче­ского эффекта в процессе лечения синтетическими ретиноидами эти фермента­тивные нарушения приходят к норме (Kaszuba A. et al., 1996). Таким образом, многие патогенетические механизмы, способствующие началу угревой болезни, изучены достаточно подробно. Вместе с тем существуют различия в оценке первопричины болезни. Одни авторы основным патофизиологическим меха­низмом возникновения угрей считают расстройства гормональной регуляции, сопро­вождающейся высокой активностью андрогенов, другие - видят ее в нарушении про­цессов кератинизации в выводных протоках сальных желез и устьях волосяных фол­ликулов. Важная, хотя и вторичная роль отводится патогенной и условно патогенной микрофлоре. Наряду с этим при угревой болезни имеются и другие, по-видимому, взаимосвязанные обменные нарушения, что свидетельствует о сложном и еще не до конца изученном патогенезе этого заболевания. Учитывая основные патофизиологические механизмы угревой болезни, в на­стоящее время для ее лечения предпочитают использовать средства, регулирующие секрецию кожного сала, нормализующие процессы кератинизации и обменные нару­шения, а также воздействующие на бактериальную флору сальных желез и волося­ных фолликулов. В арсенале врача-дерматолога имеется большое количество разнообразных методов терапии вульгарных угрей. Вместе с тем, несмотря на это, приблизительно у 10% больных лечение этого заболевания представляет сложную проблему для врача (Rebora A„ 1996). Большинство современных методов лечения угрей базируется на применении антибиотиков широкого спектра действия и синтетических ретиноидов.
СИНТЕТИЧЕСКИЕ РЕТИНОИДЫ В ТЕРАПИИ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ С внедрением в медицинскую практику синтетических ретиноидов прогноз в от­ношении выздоровления при угрях, особенно при тяжелых формах, стал более опти­мистичным. Ретиноиды влияют на процессы дифференцировки и кератинизации клеток эпи­дермиса, в том числе сальных желез. Препараты обладают выраженным себостатическим и противовоспалительным действием. В результате уменьшения эпидер-мальной дифференцировки себоцитов снижается количество кожного сала и изме­няется состав липидов кожи. Кроме того, эти препараты оказывают противовоспали­тельное и иммуномодулирующее действие в гнойном очаге путем ингибирования медиаторов воспаления - лейкотриенов В4. В этой группе препаратов особенно эф­фективным при лечении угревой сыпи оказался Роаккутан (13-цис-ретиноевая кисло­та или изотретиноин). Роаккутан Роаккутан выпускает фармацевтическая фирма "F.Hoffmann - La Roche Ltd" (Швейцария, Базель) в виде капсул, содержащих 2,5; 5; 10 и 20 мг изотретиноина. Он имеется в продаже в аптечной сети России и разрешен для применения в лечебных учреждениях.
После приема внутрь Роаккутан быстро всасывается, а максимальная его кон­центрация в плазме крови наступает через 2-4 часа после разового приема стандарт­ной дозы препарата (0,5 мг на 1 кг массы тела больного). Равновесные концентрации в плазме крови наблюдаются через 7-10 дней после начала лечения. Многочислен­ными исследованиями показано, что при длительном приеме Роаккутана признаков кумуляции не отмечается. Роаккутан имеет очень высокую степень связывания с белками плазмы крови (более 99,9%), поэтому свободное активное вещество составляет менее 0,1% от общего количества. Роаккутан способен проникать через плацентарный барьер в концентрациях, которые могут вызывать аномалии в развитии плода. Высокая липо-тропность препарата не исключает, что он выделяется с грудным молоком. Это слу­жит противопоказанием для его назначения при беременности и кормлении грудью. Большая часть поступившего в организм Роаккутана подвергается метаболической трансформации в печени и выводится с желчью. Период полувыведения его состав­ляет в среднем 20-25 часов. Благоприятный терапевтический эффект от применения Роаккутана объясняют тем, что он оказывает нормализующее действие практически на все патогенетиче­ские звенья, с которыми связано возникновение вульгарных угрей. Во-первых, он угнетает секреторную функцию сальных желез уже на ранних этапах лечения и изменяет состав кожного сала, увеличивая в нем содержание триг-лицеридов и холестерина, тогда как концентрация восковых эфиров и сквалена сни­жается. Ингибирующее действие Роаккутана на секрецию сальных желез сохраняет­ся в течение нескольких месяцев и даже лет после прекращения лечения, а длитель­ность этого эффекта находится в прямой зависимости от общей полученной дозы препарата. Во-вторых, Роаккутан ведет к уменьшению размеров сальных желез (до 90% их первоначального объема). На ранних этапах лечения под действием Роаккутана су­щественно снижается функциональная активность себоцитов и увеличивается время их созревания. Наряду с этим он способствует нормализации процессов кератиниза-ции у больных: митотический индекс кератиноцитов снижается наполовину, но спо­собность эпителия к регенерации при этом не изменяется. В третьих, Роаккутан приводит к значительным изменениям в экосистеме бак­териальной флоры кожи, особенно на лице - исчезают полностью или значительно уменьшается количество грамотрицательных бактерий. Пониженное количество бак­териальной флоры сохраняется и после прекращения лечения, в том числе и в тех случаях, когда экскреция кожного сала возвращается к исходному уровню. Показания для назначения Роаккутана больным вульгарными угрями. По­следние 10 лет Роаккутан широко используют в медицинской практике для лечения угрей. На первых этапах применения Роаккутана перорально его рекомендовали только больным с тяжелыми формами угревой болезни. Однако по мере накопления практического опыта и научной информации о безопасности для здоровья больного долговременного применения Роаккутана показания для его назначения были расши­рены. В настоящее время его рекомендуют при определенных условиях и больным с умеренно выраженными проявлениями болезни. Основные критерии для перорально-го назначения Роаккутана представлены в таблице 1 (Layton A.M., 1996). Таблица 1
Критерии для перорального назначения Роаккутана больным угревой болезнью Тяжелые формы угревой болезни Умеренно выраженные формы угревой болезни 1. Конглобатные и флегмонозные угри. 2. Сливные и индуративные угри. 3. Обширные высыпания на лице, спине и груди. 4. Грубые рубцовые изменения кожи. 1. Отсутствие или слабый эффект от анти­биотиков. 2. Рецидив после лечения антибиотиками. 3. Рубцовые изменения кожи в конце разре­шения угревой сыпи. 4. Наличие выраженной жирной или смешан­ной себореи. 5. Дисморфофобия.
Методика лечения Роаккутаном Оптимальная доза Роаккутана составляет 0,5 - 1,0 мг на 1 кг массы тела боль­ного. Доза 0,5 мг/кг считается стандартной начальной терапевтической дозой. Вместе с тем, при определении начальной дозы препарата рекомендуется подходить к боль­ному индивидуально, учитывая особенности клинического течения угревой болезни, а также вес больного, пол и его возраст. Более тяжелые и распространенные формы угрей требуют и более высокой начальной дозы. Основные критерии, на которые следует ориентироваться при определении на­чальной дозы Роаккутана, представлены в таблице 2. Суточную дозу Роаккутана 1,0 мг/кг массы тела больного назначают на ограни­ченное время до достижения заметного улучшения. Такой режим лечения показан при хорошей переносимости препарата и продолжается в среднем от 3-4 до 7-8 не­дель, а при тяжелых обострениях угревой болезни - до 16 недель (Layton A.M., 1996). Обычные сроки лечения Роаккутаном составляют 4-8 месяцев. После достижения выраженного терапевтического эффекта (чаще всего к концу 2-го месяца) начальная суточная доза с 1,0 мг/кг может быть снижена до 0,5 мг/кг, а суточная доза с 0,5 мг/кг до 0,2 - 0,3 мг/кг и использоваться вплоть до излечения пациента. При флегмонозных и конглобатных угрях снижение суточной дозы Роаккутана целесообразно проводить в более поздние сроки (через 3-4 месяца после начала лечения). Положительная клиническая динамика у большинства больных продолжается и после прекращения приема препарата. При недостаточном клиническом эффекте больным могут назна­чаться повторные курсы лечения, но не ранее чем после 8-недельного перерыва. Возникающие в процессе лечения Роаккутаном побочные явления (частые и упорные носовые кровотечения, резко выраженные симптомы фотосенсибилизации, нарастающая при исследовании в динамике гиперлипидемия и прогрессирующее повышение активности трансаминаз - АЛТ и ACT) иногда вынужденно ведут к необ­ходимости снижать дозу препарата. Как показывает практический опыт, к такой такти­ке относительно чаще приходится прибегать у больных с умеренно выраженными проявлениями болезни по той причине, что побочные явления доставляют им больше субъективного дискомфорта, чем угревая сыпь (Layton A.M., 1996). При вынужденном раннем снижении суточной дозы Роаккутана следует придерживаться следующего правила: сроки лечения увеличиваются до достижения обшей кумулятивной дозы препарата до 120 - 150 мг/кг массы тела больного. Соблюдение этого правила позволяет получить более выраженный клинический эффект и более продолжительную ремиссию (Layton A.M. et al., 1991; Lehucher -CeyracD. etat., 1993).
Таблица 2
Основные критерии для определения начальной суточной дозы Роаккутана Начальная суточная доза Роаккутана
Клинические критерии 1,0 мг на 1 кг массы тела больного (Goulden V. et al., 1995). 1.Тяжелые формы угрей (конглобатные, флегмонозные, сливные, индуративные). 2. Распространенные поражения кожи с 3. Больные более молодого возраста. 4. Лица мужского пола. 1,0 мг на 1 кг массы тела больного (LaytonA.M.,1996). Резкое обострение или тяжелый рецидив угревой болезни. 0,5 мг на 1 кг массы тела больного (Goulden V. et al., 1995). 1.Умеренно выраженные проявления угревой болезни. 2. Преимущественная локализация на коже лица. 3. Лица женского пола. 0,2 мг на 1 кг массы тела больного (Honnes R. et al., 1995). Назначают при плохой переносимости Ро­аккутана в суточной дозе 0,5 мг/кг больным с умеренно выраженными проявлениями угревой болезни. Динамика клинической эффективности в процессе лечения Роаккутаном. У большинства больных спустя неделю от начала лечения Роаккутаном может наблюдаться незначительное обострение основного заболевания в виде высыпания единичных свежих пустулезных элементов. Наряду с этим уменьшаются клинические проявления себореи, но отмечаются побочные реакции чаще всего в виде хейлита и ретиноидного дерматита. На 2-ой неделе наступает выраженное уменьшение симп­томов себореи, но при этом может усиливаться так называемое раннее обострение угревой сыпи и заметно увеличивается количество свежих пустулезных элементов. На 3-4-ой неделях у больных констатируется уменьшение воспалительных явлений, прекращается высыпание свежих и начинается быстрый регресс старых пустул на лице. На 4-8-ой неделях аналогичная динамика прослеживается в очагах поражения на коже туловища и существенно уменьшается количество комедонов. К исходу 4-8 месяцев после начала лечения у большинства больных наступает клиническое вы­здоровление, хотя могут сохраняться атеромы, но без признаков воспаления. После лечения Роаккутаном не исключается возникновение рецидивов болезни. Но протекают они, как правило, менее тяжело, не всегда требуют повторного назна­чения ретиноидов и относительно легко поддаются терапии традиционными метода­ми (Shalita A.R. et al., 1983). Как показывают наблюдения многих авторов (Саламова И.В. и соавт., 1994; Layton A.M., 1996), степень риска возникновения рецидивов опре­деляется рядом факторов. К ним относятся: 1. Возраст пациента (в 15 -17 лет рецидив болезни более вероятен). 2. Тяжесть и распространенность поражений кожи на момент начала лечения Роак­кутаном (рецидив угрей на коже туловища наступает скорее, чем на лице). 3. Если к концу лечения снижение секреции кожного сала составляет менее 80% от исходного уровня, то у таких больных возможны ранние рецидивы. 4. Длительность ремиссии после лечения Роаккутаном зависит от величины на­чальной суточной дозы: чем она выше и чем скорее пациент получает кумулятивную дозу препарата в 120 - 150 мг/кг, тем более стойкий результат наблюдается в отда­ленном периоде. По данным R.Hennes et al. (1993), при полном объеме лечения и начальной суточной дозе Роаккутана 1,0 мг/кг стойкая клиническая ремиссия через 6 месяцев отмечена у 96% и через 12 месяцев - у 81% больных, тогда как у больных, начавших лечение с суточной дозы 0,5 мг/кг, эти показатели были 84% и 47% соот­ветственно. У пациентов же, получавших в начале лечения 0,2 мг Роаккутана на 1 кг массы тела, рецидив через 12 месяцев наступил в 63% случаев.
Побочные реакции во время лечения Роаккутаном и их профилактика Побочные реакции при приеме Роаккутана многообразны и касаются различных органов и систем. За исключением тератогенного действия все остальные неблаго­приятные эффекты зависят от дозы препарата. Практически у всех больных во время лечения Роаккутаном наблюдаются по­бочные реакции со стороны кожи и слизистых оболочек. К ним относятся возникнове­ние хейлита, сухость слизистых полости рта, носа и глаз, конъюнктивит, носовые кровотечения, ретиноидный дерматит, повышенное шелушение, кожный зуд и фото­сенсибилизацию кожи. Очень редко возникают высыпания, напоминающие пиогенную гранулему. Указанные побочные реакции быстро проходят по окончании лечения. Степень их выраженности уменьшается или они исчезают совсем при снижении су­точной дозы Роаккутана, хотя к этому можно и не прибегать, используя другие спосо­бы лечения и профилактики. При хейлите рекомендуют гигиеническую губную помаду, которую можно использовать до начала лечения Роаккутаном. При ретиноидном дерматите больным с повышенным шелушением хорошо помогают нейтральные увлажняющие кремы и эмульсии [крем и лосьон "Бепантен" ("F.Hoffmann - La Roche Ltd" (Швейцария, Базель)], которые наносят на свободные от угрей участки кожи. При конъюнктивите, сухости слизистой глаз и носа рекомендуют глазные мази и капли [капли "Диабенил" (Ankerpharm, Германия), капли "Бетадрин" (Polfa, Польша), капли "Лакрисин" (Galena, Чехия), глазное желе 20% "Актовегин" (Nycomed)]. При носовых кровотечениях иногда показана каутериэация. При кожном зуде используют анти--гистаминные препараты и противозудные кремы и эмульсии ["Кларитин" Schering-Plough, США, взбалтываемую смесь состава: Anaesthesini 10,0; Mentholi 3,0; Zinci oxydi; Taici aa 20,0; Glycerini 15,0; Spiritis aethylid 96% - 50 ml; Aq. destill. ad 150 ml; M.D.S. Наружное, протирать кожу]. При явлениях фотосенсибилизации назначают светозащитные кремы или пудры (промышленно выпускаемые кремы "Щит", "Луч" или состав: Anaesthesini 2,5; Ichthyoli 5,0; Glycerini 5,0; Lanolini; Pastae Zind aa 20,0), реко­мендуют ношение темных очков и одежды, максимально защищающей кожу от сол­нечных лучей. Приблизительно у 15% больных во время лечения Роаккутаном наблюдаются артралгические реакции и мышечная скованность, особенно во время большой физи­ческой нагрузки. После окончания лечения или снижения суточной дозы препарата эти явления исчезают. Для профилактики указанных побочных реакций больным ре­комендуют воздерживаться от активных занятий спортом и тяжелой физической ра­боты. Иногда прибегают к назначению нестероидных противовоспалительных препа­ратов ("Диклофенак", "Ортофен", Индометацин" и др.). К редким осложнениям отно­сится гиперостоз, который обычно наблюдается при длительном применении Роакку­тана (Tangrea J.A. et al., 1992). По мнению B.J.EIlis et al. (1987), определить истинный риск возникновения гиперостоза всегда проблематично. Поэтому больным в возрасте старше 35 лет, которым предполагается длительная терапия Роаккутаном, до начала лечения и в ходе его рекомендуют проводить рентгенографию костей.
Незначительно выраженные признаки гепатотоксичности наблюдаются во вре­мя лечения Роаккутаном у 10% больных, хотя серьезные поражения печени, как сви­детельствует многолетний опыт применения этого препарата,"маловероятны (Layton A.M., 1996). У больных могут повышаться активность трансаминаз (АЛТ и ACT) и со­держание липидов (триглицеридов, а иногда и общего холестерина) в сыворотке крови. Гиперлипидемия возникает обычно в сроки от 4 до 6 недель после начала лече­ния Роаккутаном в больших дозах и не сопровождается осложнениями (Shalita A.R. et al., 1983). При констатации указанных побочных реакций тактика врача заключается в следующем: 1) устанавливают регулярный лабораторный контроль; 2) больному дают рекомендации воздерживаться от алкоголя, жирной пищи и большого количества углеводов; 3) при ухудшении биохимических показателей показано снижение суточ­ной дозы Роаккутана и в редких случаях прекращение лечения.
Противопоказания. К противопоказаниям для назначения Роаккутана относят: - повышенную чувствительность и индивидуальную непереносимость активного вещества препарата; - почечную и печеночную недостаточность; - гипервитаминоз А; - гиперлипидемию (особенно за счет триглицеридов); - беременность и кормление ребенка грудью. Меры предосторожности при назначении лечения. Роакутан обладает сильным тератогенным действием, что ограничивает его применение любой женщине детородного возраста. В связи с этим его назначают женщинам, страдающим тяже­лыми, уродующими формами угрей, и только в тех случаях, когда другие методы терапии оказываются совершенно неэффективными. Перед лечением необходимо с большой достоверностью убедиться в от­сутствии у женщины беременности и каждая женщина должна быть подробно инфор­мирована о возможном тератогенном действии препарата. Женщины детородного возраста должны использовать высокоэффективные противозачаточные средства в течение 1 месяца до лечения, на протяжении всего курса лечения и в течение 1 ме­сяца после его прекращения. Лечение Роаккутаном начинают только на второй или третий день следующего нормального менструального цикла. Если, несмотря на ме­ры предосторожности, в период лечения или в течение 1 месяца после его окончания возникает беременность, имеется высокая вероятность уродств плода (энцефалопатия, гидро- и микроцефалия, аномалии скелета, головного и спинного мозга). Исследования на добровольцах, больных конглобатными угрями, показали, что ретиноиды, в частности Роаккутан, у лиц мужского пола не оказывают токсического воздействия на морфологию и подвижность сперматозоидов, не угнетают спермато­генез, а наоборот, при патологии положительно влияют на репродуктивную функцию (Wagner А. et al., 1980; Schill W.B. et at., 1981; Torok L, et al., 1985). Лицам, страдающим алкоголизмом и ожирением, лечение Роаккутаном прово­дят с большей осторожностью и с более частым лабораторным контролем. Больным сахарным диабетом или при подозрении на него дополнительно к этому необходимо проводить еженедельное определение сахара в крови. Синтетические ретиноиды, как и тетрациклины, способны вызывать повышение внутричерепного давления, поэтому их одновременное применение противопоказано. Нельзя применять синтетические ретиноиды одновременно с метотрексатом. Не ре­комендуется назначать средства, обладающие кератолитическими и эксфолиативным действием. Во время лечения Роаккутаном нельзя злоупотреблять солнеч­ными облучениями. В период лечения Роаккутаном больным противопоказана терапия витамином А и употребление в пищу в большом количестве продуктов, содержащих витамин А (морковный сок, икра, печень минтая и трески).
Тактика врача до назначения и во время проведения лечения Роаккутаном До начала лечения врачу следует: 1. Исключить противопоказания. 2. Предупредить больного о возможных побочных реакциях во время лечения и про­информировать о их безопасности и временном характере. 3. Провести лабораторные исследования, которые включают определение активности трансаминаз (АЛТ и ACT) и содержание в сыворотке крови триглицеридов и общего холестерина. При выявлении патологических отклонений посоветовать больному обследоваться и при необходимости провести лечение у соответствующего специа­листа, а назначение Роаккутана отсрочить. 4. Женщине детородного возраста рекомендовать с особой тщательностью исклю­чить беременность (проводится тест на определение беременности). В ходе лечения врач обязан: 1.Ежемесячно проводить исследование активности АЛТ и ACT, а также уровня триглицеридов, общего холестерина и щелочной фосфатазы. 2. При обнаружении пиперлипидемии или других биохимических отклонений лабо­раторные исследования проводить каждые 2 недели, а вопрос о тактике лечения (снижение суточной дозы Роаккутана или его отмена) решать индивидуально с уче­том динамики биохимических показателей. 3. У женщин ежемесячно проводить тест на определение беременности. После окончания лечения врач проводит у больных: 1. Исследования АЛТ и ACT, щелочной фосфатазы, триглицеридов и общего холе­стерина. 2. У женщин дополнительно к этому по завершении лечения и через месяц после его окончания тест на беременность. Заключение: Роаккутан в настоящее время широко используют в практике лечения больных с угревой сыпью и оценивают как один из лучших лечебных средств при этом заболе­вании (Гребенников В.А., Темников В.Е., 1996; Кубанова А.А. и соавт., 1996), однако среди врачей продолжает оставаться совершенно неоправданная настороженность к данному препарату. Это предубеждение, прежде всего, связано с тератогенными свойствами Роаккутана и большим количеством возможных побочных эффектов, возникающих во время лечения. Вместе с тем многолетний опыт использования Ро­аккутана у больных угревой болезнью и обширная научная информация свидетель­ствуют о том, что при четком соблюдении правил лечения и мер предосторож­ности даже долговременное применение этого препарата безопасно для здоровья пациента. Достигаемый при этом методе терапии клинический эффект вселяет определенный прогностический оптимизм для излечения у этого контингента больных.
Ретинола пальмитат Для лечения вульгарных угрей рекомендуют отечественный препарат из группы ретиноидов - ретинола пальмитат, который является биологически активной формой витамина А и представляет собой однородную массу светло-желтого цвета. При тем­пературе +26 ° С он превращается в прозрачную маслянистую жидкость. Ретинола пальмитат стабилизирован в соевом масле, легко всасывается из кишечника и депо­нируется в печени. Его действие на эпителиальные клетки главным образом касается основных процессов морфогенеза - детерминации, пролиферации и дифференцировки эпителиальных клеток. Ретинола пальмитат тормозит процессы кератинизации и дифференцировки эпителиальных клеток, в том числе и себоцитов, с чем и связано его ингибирующее действие на секрецию кожного сала. Дополнительно к этому ретинола пальмитат усиливает миелопоэз, активирует функции макрофагов и оказывает иммуномодулирующее и противовоспалительное действие в гнойных очагах, снижая активность медиаторов воспаления - лейкотриенов В4. По сравнению с другими со­временными ретиноидами (Роаккутан, Тигазон и др.) он менее токсичен, но действует относительно медленнее, поэтому эффективен только при длительном применении. Назначение ретинола пальмитата сопряжено с меньшим риском возникновения воз­можных побочных реакций и осложнений, однако по ближайшим и отдаленным ре­зультатам лечения он уступает Роаккутану.
Ретинола пальмитат выпускают в желатиновых капсулах по 100 000 и 300 000 ЕД, а также в виде 0,5% мази. При тяжелых и торпидно протекающих формах вуль­гарных угрей его назначают внутрь во время еды однократно в вечернее время из расчета 10 000 ME на 1 кг массы тела в течение 2 - 2,5 мес. Далее дозу снижают: в течение 3-го месяца она составляет 7 500 ME на 1 кг массы, 4-го месяца - 5 000 МЕ/кг. При более легких формах заболевания препарат рекомендуют принимать из расчета 10 000 МЕ/кг в течение 1,5 - 2 мес, затем дозу снижают до 5 000 МЕ/кг и при­нимают на протяжении всего оставшегося цикла. Наружно одновременно назначают 0,5% мазь.
Препарат обладает выраженным фотосенсибилизирующим действием, поэтому его лучше назначать в осенне-зимнее время и не сочетать с УФО. Через 2-3 недели лечения может наступать обострение процесса в виде появ­ления новых папулезно-пустулезных элементов. Эта реакция считается закономер­ной и связана с иммуностимулирующим действием ретинола пальмитата. Через 2-3 недели она самопроизвольно проходит и не требует специального лечения. К 4-му месяцу лечения узлы и инфильтраты рассасываются у большинства больных. Паци­ентам с конглобатными угрями необходимо проводить 2-3 цикла терапии с переры­вами между курсами в 2 - 3 месяца. К противопоказаниям для назначения ретинола пальмитата относят беремен­ность и кормление ребенка грудью, заболевания печени и почек, тяжелую сердечную недостаточность, алкоголизм, ожирение и гиперлипидемию. В целом ретинола пальмитат хорошо переносится, но могут возникать сухость слизистых оболочек губ, носа, которая устраняется любыми индифферентными ма­зями или кремами. Иногда наблюдаются легкие формы конъюнктивита, ринита и бронхита. Возможны головные боли и поредение волос. Редко отмечается гиперли-пидемия, повышение активности трансфераз (АЛТ и ACT), умеренный лимфоцитоз или нейтрофиллез. Эти побочные реакции носят преходящий характер и исчезают при снижении дозы препарата или после окончания лечения. Перед началом лечения и во время лечения требуется ежемесячный биохими­ческий контроль функции печени, уровня липидов, триглицеридов, активности ами-нотрасфераз. В случае их резкого повышения прекращают лечение и назначают дез-интоксикационную терапию, гепатопротекторы. При незначительном повышении од­ного из показателей дозу препарата уменьшают наполовину и лечение проводят па­раллельно с приемом гепатопротекторов (Саламова И.В. и соавт., 1995).
АНТИБИОТИКИ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ На основании многочисленных исследований по применению у больных угревой сыпью различных препаратов с антимикробной активностью была установлена более высокая терапевтическая эффективность тетрациклина по сравнению с другими антибиотиками. Тетрациклин накапливается в сальных железах и проникает в очаги воспаления. Обладая бактериостатической активностью, он угнетает действие липазы коринебактерий акне и снижает уровень свободных жирных кислот в кожном сале, что ведет к задержке роста коринебактерий и уменьшению воспалительной реакции в сальной железе и перигландулярной ткани (Savin J.A., 1972). Лечение тетрациклином следует начинать с дозы 1,0 г/сут (по 0,2 г 5 раз в день). Назначение более низких доз тетрациклина считается неоправданным. Лече­ние проводят циклами по 5 -10 дней без перерывов, но со снижением суточной дозы тетрациклина в каждом последующем цикле на 0,1 • 0,2 г, доводя постепенно суточ­ную дозу препарата до 0,1 - 0,2 г. Рекомендуемая схема лечения вульгарных угрей тетрациклином показана в таблице 3. Как свидетельствует практический опыт, тетра­циклин более эффективен при вульгарных (юношеских), папулезных и пустулезных угрях. Лечение этим методом тяжелых форм угрей (индуративных, сливающихся, флегмонозных и конглобатных), как правило, оказывается менее эффективным. У больных с так называемыми тетрациклинзависимыми угрями после основного курса лечения назначаются поддерживающие дозы антибиотика (0,1 г 2 - 3 раза в день) в течение длительного времени (Машкиллейсон А. Л., 1990). В случае рецидива лече­ние большими дозами тетрациклина можно повторять, но не ранее чем через 2-3 месяца после окончания первого курса терапии. Таблица 3
Схема лечения угрей тетрациклином Количество циклов лечения Продолжительность цикла в ДНЯХ Суточная доза тетрациклина в граммах Первый от 5 до 10 1,0 Второй от 5 до 10 0,8 - 0,9 Третий от 5 до 10 0,6 - 0,7 Четвертый от 5 до 10 0,4 - 0,5 Пятый от 5 до 10 0,2 - 0,3 Шестой от 5 до 10 0,1-0,2 Примечание: 0бщие сроки лечения должны быть не менее 1-2 месяцев. Про­должительность циклов и суточная доза тетрациклина определяется врачом в зави­симости от клинических проявлений болезни и достигаемого терапевтического эф­фекта. Одновременно с антибиотиком больным рекомендуется назначать нистатин по 500 000 ЕД 3 раза в день. Противопоказаниями для назначения больших доз тетрациклина у больных вульгарными угрями служат: 1. Индивидуальная непереносимость тетрациклина и родственных ему антибиоти­ков (окситетрациклина, метациклина, доксициклина). 2. Беременность и кормление ребёнка грудным молоком. 3. Наличие сопутствующих грибковых поражений кожи и слизистых оболочек (кандидоз, распространенный рубромикоз и др.). 4. Тяжелые заболевания печени и почек. 5. Лейкопении. К антибиотикам резерва относят эритромицин. Его назначают больным в тех же дозах и по тем же схемам, как и тетрациклин. Эритромицин противопоказан при индивидуальной непереносимости, а также при тяжелых нарушениях функций печени и почек. Удовлетворительные результаты у больных угревой болезнью при длительном применении (до 6 месяцев) дает клиндаммцин в суточной дозе от 150 до 300 мг. Доза антибиотика подбирается врачом для больного индивидуально в зависимости от достигаемого клинического эффекта. Клиндамицин обычно хорошо переносится больными. К противопоказаниям для его применения относят беременность, тяжелые заболевания печени и почек, а также индивидуальную непереносимость. При дли­тельном применении клиндамицина рекомендуется ежемесячно контролировать функции печени и почек. Применение больших доз антибиотиков широкого спектра действия, и прежде всего тетрациклина, продолжает оставаться достаточно эффективным способом лечения больных угрями. Вместе с тем J.L.Pace (1996), критически оценивая 20-летний опыт лечения 17 500 больных вульгарными угрями кпиндамицином в дозе 150 - 300 мг/сут, приходит к заключению, что с течением времени большинство больных будут нуждаться в более высоких дозах антибиотика (больше 300 мг/сут). В связи с этим, по его мнению, более перспективным направлением в терапии является пере­вод больных, особенно с тяжелыми формами угрей, на лечение Роаккутаном.
У больных со склонностью к рецидивирующему течению вульгарных угрей ле­чение антибиотиками рекомендуют сочетать с иммуностимулирующей терапией. В этом отношении до настоящего времени не потеряли своего значения такие препара­ты, как стафилококковый антифагин и стафилококковая вакцина.
Стафилококковый антифагин назначают внутримышечно в аутокрови в воз­растающих дозах с 0,2 до 2,0 мл. Инъекции проводят через день, а каждую после­дующую дозу стафилококкового антифагина увеличивают на 0,2 мл. Стафилококко­вую вакцину в дозе 0,1 - 0,2 мл вводят внутрикожно в область предплечья с интер­валом в 2 - 3 дня. Курсовая доза вакцины от 1 до 2 мл. Более современные иммуностимулирующие препараты (тималин, тактивин и др.) целесообразно назначать только после исследования иммунограммы по показа­ниям (недостаточность Т-клеточного иммунитета) и при отсутствии у больных проти­вопоказаний для их применения (Воробьев В.М., 1987). Тималин во флаконе разво­дят 1 - 2 мл физиологического раствора и вводят двухмоментно глубоко в мышцу, избегая попадания в кровеносные сосуды. Инъекции делают 1 раз в сутки в от 5 до 10 мг. На курс лечения назначают 50 -100 мг тималина. Тактивин вводят подкожно ежедневно из расчета 1 - 2 мкг/кг массы тела в сутки. Препарат выпускают в виде готового 0,01% раствора во флаконах по 1 мл. Продол­жительность курса лечения до 14 дней. В комплексную терапию больных угрями наряду с антибиотиками рекомендуют включать нестероидные противовоспалительные средства - индометацин или мефе-намовую кислоту. Эти препараты особенно показаны больным с повышенным содер­жанием простагландина F2 в плазме крови (Ковалев В.М., 1983). Индометацин назна­чают внутрь по 0,025 г, а мефенамовую кислоту по 0,5 г 3 раза в день до получения клинического эффекта (обычно в течение 20 - 25 дней). Поскольку оба эти препарата ингибируют липоевую кислоту и могут вести к её дефициту, то во время их примене­ния больным дополнительно рекомендуют принимать липоевую кислоту в суточной дозе из расчета 1 мг/кг массы тела больного. Противопоказаниями для назначения индометацина и мефенамовой кислоты служат: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, бронхиальная астма, беременность и кормление ребенка грудью. Лечение антибиотиками рекомендуют сочетать с препаратами цинка. Цинк как микроэлемент в качестве Ко-фактора входит в состав многих ферментов и обеспечи­вает нормальное состояние многих обменных процессов. Он нормализует физиоло­гические функции клеточных мембран и снижает секрецию кожного сала. Комплекс­ное лечение антибиотиками и препаратами цинка позволяет у 35% больных достиг­нуть клинического выздоровления и 55% - значительного улучшения. В отдаленном периоде у 86% из них сохраняется ремиссия (Coudeville L. et al., 1996). Больным назначают сульфат или окись цинка в дозе 0,02 - 0,05 г 2 - 3 раза в день после еды. Курс лечения продолжают не менее 2 месяцев. В первые дни у некоторых больных после приема цинка могут возникать боли в животе и тошнота, которые обычно проходят через 30 - 40 минут. В последующем больные адаптируются к приему препара­тов цинка и легко переносят лечение. Более комфортным для больного является официальный препарат "Цинктераль", в состав которого входит сульфат цинка. Таб­летки выпускают в оболочке, что обеспечивает их распад и всасывание в 12-перстной кишке. Слизистые пищевода и желудка не раздражаются. Цинктераль назначают больным по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 - 3 месяцев. В комплексном лечении угрей важное место занимает витаминотерапия. В те­чение всего курса лечения больным рекомендуют назначать витамин А или "Аевит" по 1 капсуле 2 раза в день. Витамины B1 и B6 назначают по 1 - 2 мл, а витамин B12-по 200 мкг внутримышечно через день в течение месяца (на курс 15 инъекций). В комплекс витаминотерапии включается также аскорутин по 0,1 г 2 раза в день. И наконец, в заключительной части этого раздела методических рекомендаций хотелось бы обратить внимание врачей на некоторые новые терапевтические подхо­ды и методы лечения угревой болезни, которые разрабатываются в настоящее время или начинают внедряться в практику. По мнению Р.С.М. van de Kerkhof (1996), к весьма перспективным лекарственным средствам у больных вульгарными угрями могут быть отнесены ингибиторы 5а-редуктазы и антиандроген ципротерон-ацетат. Показано, что ингибиторы 5α-редуктазы способствуют нормализации процессов кератинизации, в том числе и а устьях волосяных фолликулов, а также снижают ко-медонообразование, т.е. применение этой группы препаратов у больных вульгарными угрями патогенетически оправдано. Однако ингибиторы 5α -редуктазы не прошли кли­нических испытаний и в медицинской практике пока не применяются, а опыт исполь­зования антиандрогена ципротерон-ацетата в клинике ограничивается единичными сообщениями. Фирма "Schering" (Германия) выпускает антиандрогенный препарат "Диане-35", в состав которого входят 2 мг ципротерон-ацетата и 0,05 мг этинил-эстрадиола. Фар­макологическое действие "Диане-35" сопряжено с блокированием рецепторов андро-гена и уменьшением его эндогенного синтеза. В результате тормозится секреция сальных желез, что патогенетически обосновывает применение этого препарата при вульгарных угрях и жирной себорее. Препарат "Диане-35" назначают только женщинам. Рекомендуют следующую схему лечения вульгарных угрей: 1 драже в сутки назначают с 5-го дня менструально­го цикла сроком на 21 день. Затем следует 7-дневный перерыв. При необходимости проводят повторные курсы лечения по той же схеме. По данным И.Я. Шахтмейстера и А.Л. Машкиллейсона (1993), этот метод лечения позволяет после 2-3 курсов у 94% больных достигнуть видимого клинического результата. Вместе с тем лечение препаратом "Диане-35" должно проводиться с осторожностью с учетом возможных побочных действий и противопоказаний. Перед лечением женщи­ну тщательно обследуют для исключения патологических состояний, при которых назначение препарата не рекомендуется. К противопоказаниям для назначения "Диане-35" относят: 1) беременность и лактацию; 2) тяжелые заболевания печени; 3) тромбоэмболические процессы; 4) рак грудной железы; 5) сахарный диабет с выраженными диа­бетическими ангиопатиями; 6) нарушения липидного обмена; 7) гипертоническую болезнь II - III стадии. Из побочных реакций возможны чувство напряжения в груди, диспептические расстройства, головные боли типа мигрени, депрессивное состояние. Как и другие пероральные контрацептивы, "Диане-35" у лиц с наследственной предрасположен­ностью может провоцировать манифестацию острой перемежающейся и поздней кожной порфирии. По мере накопления практического опыта по применению "Диане-35" при лече­нии больных вульгарными угрями этому препарату будет дана более детальная и объективная оценка, но уже первые сообщения свидетельствуют о целесообразности назначения "Диане-35" этому контингенту больных (Шахтмейстер И.Я. и Машкиллей-сон А.Л., 1993; Потекаев Н.С. и соавт., 1993).

СРЕДСТВА ДЛЯ НАРУЖНОГО ЛЕЧЕНИЯ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ Ограничиваться только наружными средствами для лечения угревой сыпи ре­комендуют при легких и умеренно выраженных формах болезни - юношеские, папулезные и пустулезные угри. В настоящее время для этих целей предлагаются боль­шое количество разнообразных лекарственных средств.
В последние годы на фармацевтическом рынке России появился новый препа­рат для местного лечения вульгарных угрей - Айрол Рош (F.Hoffmann- La Roche Ltd, Швейцария). Он имеет все достоинства, характерные для Роаккутана, но показан для местного лечения обыкновенных акне, в особенности с преобладанием комедонов. Айрол Рош содержит в качестве активного вещества треазноин. (полностью транс-ретиноевую кислоту). Препарат выпускают в двух лекарственных формах: в виде 0,05% крема, содержащего смывающуюся мазевую основу, в тубах по 20 г и в виде 0,05% лосьона, содержащего этиловый спирт и пропиленгликоль, во флаконах по 50 мл. Айрол Рош вызывает повышенное шелушение кожи в месте применения, сти­мулирует нормальную митотическую активность кожи, уменьшает толщину рогового слоя, разрыхляет эпителий вокруг комедонов, что способствует их опорожнению. Препарат можно сочетать с приемом пероральных антибиотиков. Как свидетельству­ет опыт, комплексное лечение дает хороший косметический эффект. Способ применения: Препарат наносят на пораженные места очень тонким слоем. Крем - ватным тампоном или пальцем, лосьон - ватным тампоном или ватой на палочке. В зависимости от чувствительности кожи, препарат применяют один или 2 раза в день. После нанесения препарата следует сразу же тщательно вымыть руки. Ход лечения: В начале лечения (первые 3 недели) могут наблюдаться явления раздражения кожи (покраснение, зуд, легкое жжение) и временное обострение забо­левания в виде увеличения количества папул и пустул. При возникновении этих по­бочных реакций больному рекомендуют сократить количество аппликаций крема или лосьона до одной в день или проводить через день. Улучшение состояния обычно наступает через несколько дней, и лечение возобновляют в прежнем режиме. Клинический эффект в виде уменьшения количества комедонов наступает в сроки от 3 до 5 недель после начала лечения лечения. Общая продолжительность лечения до достижения видимого клинического выздоровления составляет от 6 до 14 недель. Прекращение терапии должен рекомендовать лечащий врач. Предостережения: Мазь или лосьон Айрол Рош не должны попадать на сли­зистые оболочки и особенно на глаза. Его не следует наносить слишком близко к губам и ноздрям. При лечении препаратом возможно уменьшение пигментации кожи. Во время лечения препаратом Айрол-Рош, а также в течение ближайших 2-3 недель после его окончания ограничивают сроки пребывания больного на прямом солнечном свете и не рекомендуют физиотерапевтические процедуры с использованием уль­трафиолетовых лучей от искусственных источников. Другим препаратом для наружного лечения вульгарных угрей, в состав которого в качестве основного действующего вещества входит третиноин (ретиноевая кисло­та), является крем Ретин-А (Cilag Ltd, Швейцария). Концентрация третиноина в кре­ме составляет 0,05%. Выпускают его в тубах по 30 г. Как показали исследования in vitro и in vivo, крем Ретин-А способствует нормализации процессов кератинизации и оказывает протгвовоспалительное действие. После умывания крем тонким слоем 1 раз в день за 1 - 2 часа до сна наносят на островоспалительные элементы угревой сыпи, стараясь не затрагивать видимо здоровую кожу. В зависимости от достигаемого клинического эффекта лечение продолжают от 2 до 4 месяцев. В начале лечения (обычно между 2-ой и 5-ой неделями после назначения препарата) возможны побочные реакции в виде гиперемии кожи, ощущения жжения и высыпания новых пустулезных элементов. Возникновение побочных реакций, как правило, не требует отмены лечения. Основным показанием для назначения крема Ретин-А являются папулезные и пустулезные формы вульгарных угрей. Крем Ретин-А противопоказан при индивидуальной непереносимости препарата, при розацеа, острой экземе и дер­матите. Для лечения вульгарных угрей используют 2% шампунь кетоконазола. При­менение этого препарата при угревой болезни патогенетически обосновано. Наряду с антифунгальными свойствами кетоконазол обладает способностью подавлять синтез андрогенов, уменьшает секрецию кожного сала, ингибирует in vitro рост грам-положительных бактерий и оказывает противовоспалительное действие. Применяют 2% шампунь кетоконазола для мытья кожи лица дважды в день. Мыльную пену на коже оставляют на 10-15 минут, а затем снимают. Лечение продолжают в течение 12 недель. У большинства больных (до 90%) лечебные процедуры сопровождаются побочной реакцией в виде шелушения. По данным S. Urbanowski et al. (1996), моно­терапия 2% шампунем кетоконаэола у 8,3% больных позволяет достигнуть значи­тельного, у 16,7% - умеренного и у 50% - незначительного улучшения. Невысокий терапевтический эффект от монотерапии дает основание рекомендовать 2% шам­пунь кетоконазола только в качестве дополнительного наружного средства в ком­плексном лечении вульгарных угрей. Фармацевтическая фирма "Shering AG" (Германия) для лечения вульгарных уг­рей предлагает препарат Скинорен. Основным действующим веществом этого пре­парата является азелаиновая кислота, которая обладает противомикробным дей­ствием в отношении Propionibacterium acne и Staphylococcus epidermldis, уменьшает содержание свободных жирных кислот в липидах поверхности кожи. Скинорен выпус­кают в виде 20% крема по 20 г в тубах. Наносят его на всю поверхность лица (или других пораженных участков кожи) утром и вечером. Продолжительность лечения до достижения терапевтического эффекта. Специфических противопоказаний к пре­парату нет. Страйдекс фармацевтической фирмы Sterling Health (Великобритания) - сал­фетки с двухпроцентным содержанием салициловой кислоты. Салфетки выпускают в упаковках по 32 и 55 шт. Страйдекс при местном применении оказывает кератолитическое и противовоспалительное действие, уменьшает толщину рогового слоя, уско­ряет созревание угрей и способствует более быстрому заживлению поражений кожи. Лечение начинается с однократного в день протирания пораженной кожи салфеткой Страйдекс. Спустя 3 - 5 дней переходят на двух-, а затем и на трехразовое протира-ние кожи. Салфетки Страйдекс используют в качестве дополнительного наружного средства в комплексной терапии терапии вульгарных угрей. Для наружного лечения угревой сыпи широко применяют Бензоила пероксид. Препарат оказывает антибактериальный эффект в отношении Propionibacterium acne, обладает кератолитическим действием, улучшает оксигенацию тканей и ускоряет процесс грануляции язв. Основными показаниями для его назначения являются вуль­гарные угри легкой и средней степени выраженности. Выпускается Бензоила пе­роксид в виде 5% и 10% геля в тубах по 30 г, а также в виде 5% и 10% лосьона по 30 мл. во флаконе. При лечении угрей тонкий слой 5% геля наносят на пораженные участки кожи 1 раз в сутки в течение 1-3 недель. Затем переходят на 10% гель или лосьон и применяют 1-2 раза в день до исчезновения кожных проявлений. При лече­нии может появляться небольшое покраснение кожи. Противопоказанием является повышенная чувствительность к компонентам препарата. Бензоил пероксид выпускают под названиями Бензакне (Polfa, Польша), ОКСИ 5 и ОКСИ 10 (SmithKline Beecham Consumer Healthcare, Великобритания - США).
Фармацевтическая фирма "Luitpold Pharma" (Германия) для лечения вульгарных угрей выпускает препарат Индерм в виде раствора, 1 мл которго содержит содержит 10 мг эритромицина и 740 мг 2-пропанола. Проникая в выводные протоки сальных желез, Индерм подавляет рост Propionibacterium acne и микрококков, а спирт, вхо­дящий в его состав, растворяет излишки кожного сала.
Препарат наносят на пораженную поверхность кожи с помощью ваты или марли утром и вечером. Лечение продолжают минимум 6 недель. Аналогичный по механизму терапевтического действия препарат Эридерм (Abbott Laboratories, США) выпускают в виде раствора во флаконах по 60 мл. В 1 мл раствора содержится 20 мг эритромицина_ В качестве растворителя используется полиэтиленгликоль, ацетон и 77% этиловый спирт. Выпускается во флаконах по 60 мл. Входящий в состав препарата антибиотик эритромицин проникает в выводные протоки сальных желез и подавляет рост Propionibacterium acne. Спирты, входящие в состав препарата, способствуют очищению и подсушиванию кожи. Основным показа­нием для назначения Эридерма являются юношеские угри. Раствор наносят на пора­женные участки кожи ватным тампоном 1-2 раза в день. Продолжительность лечения индивидуальная до достижения клинического эффекта. К противопоказаниям относят индивидуальную чувствительность к компонентам препарата. Имекс (Merz + Со, Германия) относят к числу антимикробных препаратов для наружного лечения вульгарных угрей. Активным ингридиентом препарата является гидрохлорид тетрациклина (в 1 г мази содержится 30 мг антибиотика). Имекс показан для лечения вульгарных угрей. Мазь тонким слоем наносят на пораженные участки и слегка втирают. Процедура повторяется ежедневно от 1 до 3 раз. Мазь быстро вса­сывается кожей. В состав препарата входят красящие вещества Е 171 и Е 172 и пос­ле втирания мази на пораженных участках остается оттенок, имеющий тон кожи, бла­годаря чему воспалительные узелки, пустулы и комедоны становятся менее замет­ными. Для достижения клинического эффекта требуется длительное время (до 3-6 месяцев). Имекс не назначают пациентам, у которых имеется индивидуальная непе­реносимость препарата. Его следует с осторожностью применять во время беремен­ности, хотя прямые сведения о тератогенном эффекте препарата отсутствуют. Мазь Имекс выпускается в тубах по 20 г.
ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ Ни один из современных методов лечения угрей, к сожалению, не может гаран­тировать больного в отдаленном периоде от рецидива болезни. Поэтому при дости­жении клинического выздоровления каждому пациенту следует рекомендовать ком­плекс лечебно-профилактических мероприятий. К ним относят: 1. Санацию очагов фокальной инфекции. 2. Обследование у смежных специалистов с целью выявления заболеваний желу-дочно-кишечного тракта, эндокринных и иммунологических нарушений, на фоне кото­рых чаще всего возникает угревая болезнь. При обнаружении патологии больным показано лечение у соответствующих специалистов. 3. Процедуры по закаливанию организма (занятия физкультурой, солнечные и воз­душные ванны, купание и др.). 4. Диету с ограничением углеводов, жирной пищи, острых, пряных и копченых про­дуктов. Наиболее рациональным является питание с преобладанием молочно-кислых продуктов, овощей и нежирного мяса. 5. Больным с тяжелыми формами угрей показано диспансерное наблюдение. После проведенного базисного медикаментозного лечения больных целесообразно ориен­тировать на систематические посещения лечебных учреждений косметологического профиля, даже во время стойкой клинической ремиссии.