Склеродермия

Склеродермия-прогрессирующее поражение соединительной ткани с преобладанием фиброзно-склеротических и сосудистых нарушений по типу облитерирующего эндартериолита с распространёнными вазоспастическими изменениями,развивающимися преимущественно в коже и подкожной клетчатке.Но в патологический процесс также вовлекаются внутренние органы (сердце,лёгкие,пищевод,желудок,кишечник,периферические нервы).Склеродермия-второе по частоте(после красной волчанке)заболение из группы системных болезней соединительной ткани.Ёе распространённость составляет 32-45 случаев на 100 000 населения; за последнее десятилетие отмечается увеличение числа заболевших,что составляет,по данным разных авторов,от 2 до 12 случаев па 1 000 000 жителей в год.Реальные же цифры заболеваемости гораздо выше,и низкий процент её выявления связан с трудностью диагностики органных поражений.Женщины болеют в среднем в 7 раз чаше.чем мужчины;у детей и у взрослых старше 45 лет преобладание женского пола менее выраженно.Заболевание чаще диагностируется в возрасте 30-50 лет однако его начальные проявления нередко относятся к более раннему периоду. Начало склеродермии в пожилом и старческом возрасте указывает на необходимость диагностики паранеопластического процесса. Появление злокачественных опухолей может предшествовать возникновению склеродермии или сопровождать его,а также выявляться спустя несколько месяцев или лет.
Классификация В отечественной и зарубежной литературе можно встретить не менее 20 различных классфикаций,тогда как общепринятой до сих пор не существует.В большинстве классификаций склеродермия подразделяется на системную и ограниченную.Системная включает диффузную и лимитированную,висцеральную и ювенильную формы.[4]Также перекрестный синдром,когда при развитии болезни начальные проявления сочетаются или впоследствии полностью заменяются симптоматикой другого процесса,происходит как бы перекрывание одного заболевания другим(склеродермия и красная волчанка,склеродермия и дерматополимиозит). Название «ограниченная склеродермия», «локализованная склеродермия», «очаговая склеродермия» принято обозначать склеродермию,не сопровождающуюся поражением внутренних органов и синдромом Рейно.Данные термины недостаточно точно отражают сущность заболевания и обычно ассоциируются в понимании врача с поражением склеродермическим процессом ограниченного участка тела.Данные определения особенно неудобны для характеристики склеродермии у больных с распространёнными очагами. Различные клинические формы ограниченной склеродермии составляют от 0,3 до 1% в структуре дерматологической патологии. Одна из наиболее известных отчественных классификаций-классификация С.И.Довжанского. 1 Бляшечная:а.индуративно-атрофическая;б.поверхностная «сиреневая»; в.узловатая,глубокая; г.буллёзная;д.генерализованная. 2 Линейная:а.по типу «удара саблей»;б.полосовидная;в.зостериформная. З Болезнь белых пятен. 4 Идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини. Американские дерматологи выделяют 5 клинических форм ограниченной склеродермии :бляшечную,линейную,лобно-теменную,генерализованную,глубокую;немецкие- 9:бляшечную,каплевидную,диссеминированную,линейную,узловатую,буллёзную,глубокую,фасциальную и калечащую пансклеротическую. Однако большинство имеющихся классификаций ограниченной склеродермии противоречат Международной статистической классификации болезней и проблем,связанных со здоровьем, 10-го пересмотра. В.А.Волнухин предлагает свой вариант рабочей классификации.В ней он как самостоятельные клинические формы рассматривает бляшечную,линейную,келоидоподную,глубокую,буллёзную,склероатрофический лихен и атрофодермию Пазини-Пьерини.Линейная склеродермия подразделяется на полосовидную форму,поражение по типу «удара саблей» и гемиатрофию лица Ромберга.Так как каждая из этих разновидностей имеет особенности морфологии, клиники и течения, что обуславливает прогноз и соответствующие подходы к лечению. Вопрос о выделении в виде формы или подтипа распространённой(генерализованной) склеродермии пока остаётся открытым. Но определяя её нозологическое место, следует иметь в виду, что распространённые склеродермические очаги могут наблюдаться не только при бляшечной, но и при других формах. Распространенность патологического процесса при любой форме характеризует тяжесть заболевания,поэтому в случаях диссеминацией поражений «распространенная» или «диссеминированная»,должно сопутствовать основному названию клинической разновидности склеродермии. Клиническая картина. Ограниченная склеродермия протекает преимущественно хронически, изредка-подостро.В последнем случае в течении нескольких месяцев может развиться распространённая форма, которая в дальнейшем приобретает хроническое течение. Наиболее активно склеродермический процесс протекает в первые три года заболевания. При комплексной терапии прогрессировала процесса обычно прекращается, хотя в ряде случаев и в последующем под влиянием неблагоприятных факторов могут появляться новые очаги. Склеродермия может проявиться и одним очагом.После его разрешения может наступить длительная ремиссия. Иногда заболевание протекает волнообразно(периодически появляются всё новые очаги), что приводит к развитию диссеминированного процесса Абортивное течение очаговой склеродермии с развитием спонтанной длительной ремиссии у детей наблюдается редко. Очаговые формы ограниченной склеродермии в течение всей жизни могут протекать с поражением исключительно кожи. При этом очаги могут локализоваться на веках, красной кайме губ, слизистых оболочках полости рта и носоглотки. Кроме того, возможны искривление зубов, атрофия десен, части языка и др В последние годы всё чаще встречается патология органов зрения. При исследовании состояния нервной системы у больных склеродермией выявляются признаки поражения различных её отделов. Поражение суставов при очаговых формах вызывает различные патологические изменения- от артралгий до полиартрита и тяжёлой деформации суставов с развитием стойких мышечно-суставных контрактур. Глубокие формы часто сопровождаются поражением мышц- интерстициальным миозитом с развитием в последующем склероза и атрофии. По данным Лудершмидта (1985) у 27%больных ограниченной склеродермии выявляется различная висцеральная патологиями. На ЭКГ выявляютсея функциональные и дистрофические изменения миокарда в виде синусовой тахикардии, аритмии, смещения интервала ST, снижение Т, иногда нарушения проводимости, вплоть до блокады ножек пучка Гиса. При рентгеноскопии обнаруживаются уплотнение корней лёгких и бронхососудистые тяжи. Начальные признаки поражения почек проявляются в виде периодического появления в моче белка или его следов Изменения желудочно-кишечного тракта проявляются в виде гастрита, дискинезии желчевыводящих путей, холецистоангиохолита, функциональных нарушений паренхимы печени. Бляшечная форма. Очаги поражения при ней могут быть клинически и гистологически неотличимы от кожных поражений при системной склеродермии. Она может встречаться в любом возрасте и поражать любые участки кожи. В своём развитии очаг проходит 3 фазы: отёк, индурация, атрофия. Первоначально патологический процесс представлен розовыми пятнами с лиловым или сиреневым опенком, диаметр которых постепенно увеличивается до 1-15см и более. По мере прогрессирования количество элементов нарастает, в их центральной зоне происходит уплотнение, очаги отграничиваются фиолетовым (лиловым) кольцом. Кожа утолщается и приобретает цвет слоновой кости, становится гладкой, не собирается в складку, лишается волос сало - и потоотделения. Уплотнение может быть значительным и достигать хрящевой консистенции. Впоследствии фиолетовое кольцо исчезает. Иногда на поверхности очага появляются петехии, телеангиоэктазии, пигментация, изредка на фоне отдельных бляшек могут быть пузыри. При прогрессировании элемента на стадии атрофии уплотнение постепенно рассасывается, кожа истончается и напоминает папиросную бумагу, легко собираясь в складки и западая вследствие атрофии подлежащих тканей.
Течение бляшечной склеродермии длительное, очаги могут существовать на протяжении многих лет при общем хорошем состоянии больного и лишь иногда развиваются поражения внутренних органов и нервной системы. Одной из редких разновидностей бляшечной склеродермии является узловатая(глубокая или келоидоподобная)форма, при которой патологический процесс захватывает соединительно-тканные перегородки подкожной жировой клетчатки и нижележащие мышечные фасции; изменения воспалительного характера в коже отсутствуют, кожа связана с нижележащими структурами и имеет вдавленную поверхность. При клиническом исследовании очаг поражения пальпируется в виде утолщённой и связанной с нижележащей фасцией и мышцей плохо отграниченной от окружающих тканей бляшки, кожа над ней гладкая блестящая.
Линейная наблюдается преимущественно у детей. Процесс начинается с эритематозного пятна с постепенным переходом в стадию отёка, уплотнения и атрофии. Процесс, как правило, представлен одним очагом, распространяющимся линейно с волосистой части головы на лоб, спинку носа, напоминая рубец от удара саблей. Значительно реже эта форма локализуется вдоль конечностей или в области туловища по ходу нервных стволов или зон Захарьина-Геда. У части больных чаще детей в процессе атрофии поражаются и подлежащие ткани-кости, фасции, сухожилия с развитием изъязвлений и мутиляции. При росте ребёнка отчётливо проявляется задержка в развитии поражённой конечности, что может привести к инвалидности. Иногда очаги склеродермии кольцевидные, окружают ствол полового члена или пальца, что может приводить к их ампутации. Болезнь белых пятен обычно наблюдается у женщин на коже шеи,верхней части грудной клетки или на половых органах.Характеризуется формированием депигментированных атрофических пятен различной величины, овальных и округлых очертаний с чёткими границами. Поверхность их блестящая, рисунок кожи сглажен, волосы отсутствуют. Консистенция тестоватая, иногда более плотная. По периферии очагов чётко выделяется эритематозный венчик, характерный для ограниченной склеродермии. Субъективно ощущается чувство стягивания или незначительный зуд.У детей болезнь белых пятен сочетается с атрофическим поражением слизистой оболочки половых органов. В последние десятилетия при болезни белых пятен заметно чаще встречается буллезная форма.Пузыри,как правило,располагаются в очагах,представляющих собой слившиеся папулоподобные поверхностно склерозированные элементы белого цвета с узким лиловым ободком по периферии.У части больных выявляются одиночные пузыри,несмотря на распространенность процесса,довольно напряженные,относительно крупные(диаметром от 1 до 3 см)с прозрачным или опалесцирующим содержимым.у других больных пузыри вялые и стертые.В выявлении их помогает симптом «скольжения»:при скользящем пальпаторном обследовании обнаруживается смещение эпидермиса по отношению к нижележащим слоям кожи. Разрешение пузырей происходит в случаях,когда удается избежать их вскрытия,сохранять покрышку.Если же целостность пузыря нарушается,то зачастую образуется язва с бледным дном,плохо поддающаяся лечению и сопровождающаяся выраженной болезненностью.Пузыри появляются обычно самопроизвольно,без видимой причины. АТРОФОДЕРМИЯ ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ПАЗИНИ -ПЬЕРИНИ Заболевание представляет собой поверхностную атрофию кожи с гиперпигментацией. Клинически преимущественно на коже туловища, особенно вдоль позвоночника, имеются немногочисленные круп­ные поверхностные, слегка западающие очаги атрофии с про­свечивающими сосудами, округлых или овальных очертаний, коричневатого или ливидно-красного цвета. Характерна гипер­пигментация в очагах поражения. Могут быть диссеминированные мелкопятнистые очаги на туловище и проксимальных отделах конечностей. Возникают у лиц молодого возраста, чаще у жен­щин. Субъективные расстройства отсутствуют, течение длитель­ное, прогрессирующее, наряду с увеличением старых очагов мо­гут появляться новые. Возможна спонтанная стабилизация про­цесса. Гемиатрофия лица Ромберга. Клиническая картина характеризуется уменьшением одной половины лица, больше нижней трети, ассиметрия глазных щелей, неодинаковое состояние бровей и скуловых дуг западение щеки. Отмечается половинное истончение губ, уменьшение на стороне поражения крыла носа и носового отверстия. Дистрофические изменения захватывают кожу, подкожно-жировую клетчатку и мышцы. При рентгенографическом исследовании кос гей лицевого скелета ассиметрии не выявляется. В ряде случаев наблюдается половинная атрофия языка и десны. Кроме того, описаны наблюдения, когда атрофия как бы «расползалась», распространясь на шею, руку, грудную клетку, ногу и иногда захватывая всю половину тела. Системная склеродермия.В зависимости от распростра­ненности кожного синдрома и наблюдающихся симптомокомплексов выделяют 5 клинических форм ССД:1) диффузную (генерализованное пора­жение кожи и характерные висцеральные пораже­ния — пищеварительный тракт, сердце, легкие и почки); 2) лимитированную (повреждение кожи преимущественно на кистях и лице), или CREST-синдром, названный в соответствии с начальными буквами основных его проявлений: кальциноз, синдром Рейно, эзофагит, склеродактилия, телеангиэктазии, имеющий более доброкачественное хроническое течение; 3) overlap-, или перекрест­ный, синдром — сочетание ССД с признаками ДМ, РА или системной красной волчанки; чаще при подостром течении заболевания; 4) преимущественно висцеральную (преобладает поражение внутренних органов — сердца, легких, пищеварительного трак­та, почек и сосудов, а изменения кожи минималь­ны или отсутствуют), она встречается реже; 5) ювенильную с началом заболевания до 16 лет, имею­щую особую клиническую картину (нередко очаго­вое поражение кожи и гемиформа, стертый син­дром Рейно, но выражен суставной синдром с раз­витием контрактур, иногда аномалии развития ко­нечности — особенно при гемиформе). Отмечают­ся относительно скудная висцеральная патология с преобладанием функциональных нарушений, пре­имущественно хроническое течение и благоприят­ная эволюция у отдельных больных (с регрессией кожной и висцеральной симптоматики). Однако у 1/3 больных чаще на начальном этапе заболевания в подростковом возрасте наблюдаются подострое течение и overlap-синдром, что требует более ак­тивной терапии. Диагностические признаки ССД Основные: • склеродермическое поражение кожи; • синдром Рейно, дигитальные язвочки/рубчики; • суставно-мышечный синдром (с контрактурами); • остеолиз; • кальциноз; • базальный пневмофиброз; • кардиосклероз с нарушениями ритма и про­водимости; • склеродермическое поражение пищеварительного тракта; • острая склеродермическая нефропатия; • наличие специфических антинуклеарных антител (aнти-Scl-70-антитела и АЦА); • капилляроскопические признаки (по данным широкопольной капилляроскопии). Дополнительные: • гиперпигментация кожи; • телеангиэктазии; • трофические нарушения; • полиартралгии; • полимиалгии, ПМ; • полисерозит (чаще адгезивный);
• хроническая нефропатия; • полиневрит, тригеминит; • потеря массы тела (более 10 кг); • увеличение СОЭ (более 20 мм/ч); • гипергаммаглобулинемия (более 23%);
• наличие антител к ДНК или АНФ; • наличие ревматоидного фактора. Наличие любых 3 основных признаков или сочетание одно­го из основных — склеродермического поражения кожи, остеолиза ногтевых фаланг или характерного поражения пищеварительного тракта, с 3 вспомо­гательными признаками и более достаточно для то­го, чтобы поставить достоверный диагноз ССД. Взаимосвязь ограниченной и системной склеродермии. Кожа чаще, чем другие органы, подвергается из­менениям при склеродермии благодаря функцио­нальному и морфологическому разнообразию кле­точных элементов. Очаговое или региональное по­ражение и излюбленная локализация индурации и склероза обусловлены неодинаковой степенью предрасположенности к повреждающему фактору. Различная интенсивность вовлечения в патологиче­ский процесс однотипных клеточных элементов ко­жи и других органов зависит не столько от фактора повреждения, сколько от "почвы" — генетически предопределенным иммунным и антигенным со­стоянием клеточных структур. Различия иммунно­сти и компенсаторных возможностей однотипных клеток приводят к локальному накоплению в "горя­чих точках" биологически активных веществ, медиа­торов воспаления. Очаговость органопатологии — характерная черта всех патологических процессов, и склеродермия не является исключением. Очаговость -результат высокой уязвимости одних клеток и резистентности их окружения. Именно в эпицентре очагов поражения кожи отмечено накопление протеогликанов, гликопротеидов, фибронектина и ано­мального коллагена, менее выраженные изменения отмечаются вблизи свежих очагов и отсутствуют в отдаленных участках кожи, визуально не изменен­ных. По мере формирования склероза кожи уровень этих компонентов снижается. Таким образом, не­смотря на то что склеродермия представляет собой генерализованное аутоиммунное заболевание, органопатология характеризуется очаговыми или зо­нальными изменениями со склонностью к перифе­рическому росту. По мере развития заболевания эволюция очагов во многом зависит от степени резистентности к повреждению окружающей зоны и вовлечения в процесс менее уязвимых клеток. Такая разнокачественность клеточных элементов одной и той же ткани генетически обусловлена, она вскры­вается лишь при действии патогенных факторов благодаря неодинаковой молекулярной структуре клеток. Этот феномен "конституциональной моза-ичности" был описан проф. С. Н. Румянцевым и встречается при многих инфекционных и неинфек­ционных заболеваниях, в частности в дерматологии.При склеродермии (локализованной или системной) "гнездность" поражений выявляется не только в коже, но и в висцеральных органах. Терри­ториальная ограниченность патологических измене­ний характерна для всех форм склеродермии: при бляшечной "излюбленная" локализация очагов — грудь, нижняя часть живота, пахово-бедренные складки; при акросклеротическом варианте — дистальные отделы конечностей и лицо ,при линейной — лоб (фронтальная склеродермия), волосистая часть головы, при висце­ральной — пищевод в нижней трети и т. д. Возможность трансформации ограниченных кожных форм склеродермии в системную. Не всегда можно провести четкую границу между очаговым и системным процессом. Клинические наблюдения показали, что по­ражение кожи как один из первых признаков диффузной склеродермии наблюдается в 61% слу­чаев, а описания трансформации ограничен­ного процесса, в частности, склероатрофического лихена. в системную склеродермию дают осно­вания предполагать единство этих двух форм. Не­смотря на разнообразие клинических вариантов, приводятся данные об общих патогенетических механизмах заболевания. Разнообраз­ные факторы (острые и хронические инфекцион­ные болезни, физические раздражители, химиче­ские вещества, физическое и умственное перена­пряжение, нейроэндокринные нарушения, лекар­ственные средства и др.) могут провоцировать процесс. В очагах поражения наблюдаются воспа­лительная реакция в виде лимфоцитарно-плазмацитарной инфильтрации, отложения IgM и С3 в эпидермально-дермальном слое, прогресси­рующая дезорганизация коллагена (фибриноидное набухание, гомогенизация с образованием полей гиалиноза) с увеличением его биосинтеза. Во­круг придатков кожи и сосудов наблюдаются ско­пления фибробластов, окруженных коллагеновыми фибриллами и эластическими волокнами. Та­кая гистологическая картина наблюдается как при ограниченной, так и при диффузной склеродер­мии. Вовлечение в патологический процесс сосудов может наблюдаться задолго до развития сус­тавного или кожного синдрома . На фоне нару­шенного метаболизма и гиперпродукции коллаге­на происходят изменение сосудистой стенки, резкий отек интимы, что приводит к повышению экссудации фибрина и внутрисосудистому тромбообразованию. Нарушение гемодинамики, тка­невой микроциркуляции, транскапиллярного об­мена и реологических свойств крови создают предпосылки для тканевой гипоксии и отека, что повышает синтетическую функцию фибробластов и активизирует синтез коллагена. Указанные из­менения обнаруживаются не только в коже, что обусловливает картину ограниченной склеродер­мии. Они становятся генерализованными при системном процессе, включающем поражения суставов, миокарда, легких, желудочно-кишечно­го тракта, почек и других висцеральных органов. Однако более выражено преобладание в пато­логическом процессе фиброза и поражения сосу­дов по типу облитерирующего эндартериолита. Как и при системной склеродермии, пораже­ние кожи при ограниченных формах процесса проходят несколько последовательных фаз — отек, индурация, атрофия. Наблюдения трансформации ограниченных форм склеродермии в системную немногочислен­ны.Авторы указывают, что такой про­цесс более вероятен при множественных бляшечных очагах, склероатрофическом распространен­ном лихене ,а также ряде линеарных форм процесса .Как свидетельствуют результаты обследования группы больных ограниченной склеродермией, неблагоприятному течению забо­левания с переходом в системный процесс спо­собствуют в основном 4 фактора: дебют заболева­ния в возрасте до 20 или после 50 лет; множест­венная бляшечная или линейная форма заболева­ния; локализация очагов поражения с вовлечени­ем кожи лица или областей над суставами конеч­ностей; выраженность дефицита клеточного звена иммунитета, дисиммуноглобулинемии, повыше­ния крупнодисперсных циркулирующих иммун­ных комплексов и антилимфоцитарных антител. Литература 1. Под ред. Ю.К.Скрипкина,В.Н. Мордовцева. «Кожные и венерические болезни» Руководство для врачей 2 том Москва 1999 стр.481-493 2. В.В.Дубенский,Р.В. Редько,В.Я. Киселев «Бляшечная склеродермия и суставной синдром» Российский журнал кожных и венерических болезней 2002 №4 стр.51-53 3. Н.Г. Гусева «Системная склеродермия:клиника,диагностика,лечение» Российский журнал кожных и венерических болезней 2002 №4 стр.5-15 4. В.А. Волнухин «Некоторые вопросы терминологии и классификации ограниченной склеродермии» Российский журнал кожных и венерических болезней 2002 №4 стр.30-32
5. Т.А. Главинская «Склеродермия и overlap-синдром» Российский журнал кожных и венерических болезней 2002 №4 стр.20-26 6. Е.Б.Мареева,С.В. Шкребец,Н.П. Теплюк,И.В. Кошелева,В.А. Заборова «Глубокая склеродермия» Российский журнал кожных и венерических болезней 2002 №4 стр.53-54
7. И.В. Хамаганова «Склеродермия в пожилом и старческом возрасте» Вестник дерматовенерологии 1987 №2 стр.44-46 8. А.Т. Сосновский,Н.З. Яговдик,И.Н. Белугина Дерматологический справочник серия «Для практического врача» Минск 2001 стр.437-451 9. Л.Д. Калюжная,В.В. Поцыбина,Л.П. Стычинская,Н.В. Турин «Ограниченная склеродермия и раннее выявление висцеральных изменений» Врачебное дело 1989 №3 стр.97-98 10. Л.В. Молочков «Узловатая форма склеродермии с буллезным компонентом» Российский журнал кожных и венерических болезней 2002 №4 стр.55-56 11. Ю.К. Скрипкин,А.Л. Машкиллейсон,Т.Я. Шарапова «Кожные и венерические болезни» Москва 1997 стр.317-324 12. А.П. Манахова «Буллезные проявления склеродермии» Вестник дерматовенерологии 1992 №6 стр.39-42 13. Дерматология атлас-справочник стр.238-239 14. Г.Я. Высоцкий «Системная и очаговая склеродермия» Ленинград 1971 стр.159-191 15. С.И. Довжанский «Клинико-иммунологические праллели при ограниченной и системной склеродермии» Российский журнал кожных и венерических болезней 2002 №4 стр.26-29 16. С.С. Кряжева,Т.И. Сапронова,Л.М. Булахова «К проблеме трансформации ограниченных кожных форм склеродермии в системную» Российский журнал кожных и венерических болезней 1998 №6 стр.10-13