Сахарный диабет I типа. История болезни

История болезни. Общие сведения (Анкетные данные) ***; 1976 года рождения, 28 лет; Работал автослесарем в автомобильном сервисе; Не работает; *** дата госпитализации: 24 октября 2005 Анамнез (Anamnesis) Жалобы
Жалобы на день курации: На головную боль сжимающего характера, судороги и дрожь в руках, потливость ладоней и стоп, данные жалобы возникают у пациента независимо от приема пищи, времени суток и приема инсулина. На головокружение в душной комнате, которое постепенно проходит на свежем воздухе. На похудание, мелькание «мушек» перед глазами, затуманенность, парестезии в конечностях. На боль в ногах. На кашель, особенно сильный по утрам с отхождением небольшого количества густой мокроты. На сильный аппетит. Жалобы на день госпитализации: На сухость во рту, жажду, полиурию, потливость ладоней и стоп, головную боль сжимающего характера. На похудание, мелькание «мушек» перед глазами, ухудшение, затуманенность зрения, парестезии в конечностях, их онемение, на сердцебиение. На кашель, особенно сильный по утрам с отхождением небольшого количества густой мокроты. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi) В 1998 году пациент получил обширный ожог нижней половины туловища, верхних и нижних конечностей I и II степеней тяжести, по поводу которого лечился в отделении камбустиологии РКБ г. Казани, ожоговые поверхности долго не заживали (1 месяц), происходили постоянные нагноения и некрозы, начал худеть. После выписки похудание продолжилось, возникла слабость, полидипсия, полиурия. Слабость прогрессировала, пациент не мог самостоятельно передвигаться, вследствие чего была вызвана скорая помощь, которая доставила его в городскую клиническую больницу №2, откуда, предварительно поставив диагноз Сахарный диабет, отправили пациента в городскую клиническую больницу №7, отделение эндокринологии. Пациент пролежал в клинике 20 дней, состояние его улучшилось. После первичной госпитализации в стационаре больше не лечился до нынешнего поступления по направлению медико-социальной экспертной комиссии (МСЭК). Пациент соблюдал диету и самостоятельно лечился препаратами инсулина короткого и среднего действия. Научился определять гипогликемию и вовремя корректировать ее. За период между двумя госпитализациями состояние пациента постепенно ухудшалось. Начали появляться мушки перед глазами, иногда отмечалось похолодание стоп, возникали тягостные сердцебиения, возникли и прогрессировали дрожь в руках и судороги как верхних, так и нижних конечностей. Сейчас пациент принимает препараты инсулина короткого действия (« Хумулин») 3 раза в день по 4 ЕД перед едой и средней продолжительности действия («Лантус») 1 раз в день по 4 ЕД перед ужином. Перенесённые заболевания Перенес операцию герниотомии по поводу правосторонней паховой грыжи, был перелом носа после травмы, хронический обструктивный бронхит, по поводу которого в 2004 году была госпитализация. Обширный ожог I и II степеней тяжести на спине и конечностях. Аллергологический анамнез Отмечается аллергическая реакция на никотиновую кислоту в виде сыпи. Отмечается аллергическая реакция на кефир в виде сыпи по всему телу, которая сильно зудит и купируется приемом антигистаминных препаратов типа «Димедрол». Семейный анамнез и наследственность Семейный анамнез не отягощен. История жизни больного ( Anamnesis vitae) Родился в г. Казань в 1976 году, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал, жилищно-бытовые условия были удовлетворительны, питание адекватное. В школу пошел в 7 лет, учился удовлетворительно, закончил 9 классов. Затем поступил в училище, закончил его по специальности автослесарь. Работал, вредности не было. Сейчас Пациент проживает в удовлетворительных жилищно-бытовых условиях, питание адекватное и рациональное. Соблюдает диету. Не женат, живет с матерью и младшим братом. В армии не служил. Вредные привычки: выкуривает 10 сигарет в день, употребляет алкоголь очень редко, не более 100- 150 г водки, что эквивалентно 40-60 г спирта. Гемотрансфузий не было. Данные объективного осмотра Общий осмотр Общее состояние удовлетворительное. Положение пациента в постели активное. Сознание ясно. Астеническое телосложение, рост 174 см, масса 58,5 кг, индекс массы тела 19 Выражение лица не отражает каких-либо болезненных процессов. Кожный покров неоднороден: на кистях имеются повреждения, которые долго не заживают; на спине отмечаются очаги гиперпигментации, на животе обнаруживаются единичные сосудистые звездочки. На нижних конечностях отмечаются следы от перенесенного ожога в виде гиперпигментации и покраснения, отмечается шелушение на передней поверхности голени, влажность повышена, эластичность нормальная. Толщина кожной складки у нижнего угла лопатки и на передней брюшной стенке 1 см. Отёки не обнаруживаются. Нижние конечности на ощупь прохладные, влажность повышена. Пульсация на a. dorsalis pedis и a. tibialis anterior удовлетворительная. Хайропатии нет. Отмечается дрожь кистей. Щитовидная железа не увеличена. Общее развитие мышц удовлетворительное, болезненность при пальпации отсутствует, тонус одинаков с обеих сторон. При обследовании костей болезненность и деформации не наблюдается. Суставы правильной конфигурации; болезненности при движениях нет, функция не изменена. Отмечаются множественные атеромы на предплечьях и в локтевых областях диаметром 1 см, безболезненные, плотные, не спаянные с окружающими тканями, подвижные. Отмечаются единичные лимфоузлы в поднижнечелюстной области диаметром 3-7 мм, безболезненные, плотные, не спаянные с окружающими тканями, подвижные. Органы дыхания Верхние дыхательные пути: дыхание через нос свободное. Голос чистый, звонкий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Гортань при пальпации безболезненна. Осмотр грудной клетки: грудная клетка: астенического типа. Деформации грудной клетки не отмечается. Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания. Дыхание брюшного типа. ЧДД 18 в 1 мин. Ритм дыхания правильный. Пальпация: болезненности не выявлено, голосовое дрожание симметрично с обеих сторон. Резистентность нормальная.
Перкуссия: 1. сравнительная: ясный легочный звук над левым и правым лёгкими. 2. топографическая: справа
слева Верхняя граница Спереди (над ключицей) 3,5 см 3 см Сзади Уровень остистого отростка VII шейного позвонка Уровень остистого отростка VII шейного позвонка Поля Кренига 7 см 8 см Нижняя граница Средне-ключичная линия 6 межреберье Передняя подмышечная линия 7 межреберье 7 межреберье Средняя подмышечная линия 8 межреберье 8 межреберье Задняя подмышечная линия 9 ребро 9 межреберье Лопаточная линия 10 ребро 9 ребро Околопозвоночная линия Уровень остистого отростка 10 грудного позвонка Уровень остистого отростка 10 грудного позвонка Подвижность нижнего края На вдохе На выдохе Суммарная На вдохе На выдохе Суммарная Средняя подмышечная линия 3 см 1,5 см 4,5 см 3 см 2,5 см 5,5 см Аускультация: выслушивается ослабленное везикулярное дыхание над левым и правым легкими. Сердечно-сосудистая система Пальпация: верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по среднеключичной линии. Перкуторно границы относительной тупости сердца: Справа: 4 межреберье, по грудинной линии, на 1 см кнаружи от грудины; Слева: по среднеключичной линии, 5 межреберье; Сверху: 2 межреберье. Аускультация: сердечные тоны ясные, выслушиваются оба тона, шумы отсутствуют. Пульс ровный, одинаково прощупывается на сонных и лучевых артериях с обеих сторон, частота: 114, дефицит пульса отсутствует. АД с двух сторон на плечевых артериях 110/70. Органы пищеварения Осмотр: язык обложен желтым налетом, миндалины не воспалены. Отмечается нарушение прикуса, большие расстояния между зубами, отсутствуют вторые премоляры сверху с двух сторон. Живот округлой формы, симметричный, подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Участвует в акте дыхания. При перкуссии живота отмечается тимпанический звук. Над печенью и селезенкой выслушивается тупой звук. Аускультативно определяется перистальтика кишечника. Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная. Слепая кишка не пальпируется. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки не пальпируются. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Нижний край печени закругленный, плотный, безболезненный, поверхность гладкая. Перкуссия печени по Курлову I размер (прямой) II размер (прямой) III размер (косой) Размеры 10 см. 6 см. 6 см. Органы мочевыделения При осмотре почек патологические изменения не выявлены, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Предварительный диагноз (на основании жалоб, истории настоящего заболевания, истории жизни и данных объективного исследования). Сахарный диабет 1 типа. Хронический обструктивный бронхит. Атероматоз верхних конечностей. Обоснование предварительного диагноза. Диагноз сахарный диабет был поставлен на основании жалоб: полиурия, полидипсия, слабость, похудание – синдром гипергликемии; ослабление и затуманенность зрения – синдром диабетической ретинопатии; боль в ногах, парестезии – синдром диабетической полинейропатии. На основании истории настоящего заболевания: заболевание началось с обширного ожога, раны длительно не заживали, через месяц возникла характерная симптоматика, описанная в жалобах, проводимое лечение препаратами инсулина, способствует купированию данных симптомов. На основании данных объективного осмотра: астеническое телосложение, индекс массы тела 17, что отражает похудание. Кожные покровы влажные, имеются долго незаживающие раны, дрожь кистей. Тахикардия 114 ударов в минуту. Диагноз хронический обструктивный бронхит был выставлен на основании жалоб: частый кашель, особенно сильный по утрам с отхождением небольшого количества густой и вязкой мокроты; на основании перенесенных заболеваний: в 2004 году была госпитализация по поводу хронического обструктивного бронхита. Диагноз атероматоз верхних конечностей был поставлен на основании объективного осмотра: отмечаются множественные атеромы на предплечьях и в локтевых областях диаметром 1 см, безболезненные, плотные, не спаянные с окружающими тканями, подвижные. Данные клинических, биохимических, гормональных, функциональных, лучевых методов диагностики, консультация специалистов. Общий анализ крови Показатель Значение Норма Единицы СИ Единицы, подлежащие замене Гемоглобин М Ж 148 130,0–160,0 120,0–140,0 г/л 13,0–16,0 12,0–14,0 г% Эритроциты М Ж 4,5 4,0–5,0 3,9–4,7 1012/л 4,0–5,0 3,9–4,7 млн. в 1мм3 (мкл) Ретикулоциты – 2 –10 0/00 2–10 0/00 Тромбоциты – l80,0– 320,0 109/л 180,0–320,0 тыс. в 1 мм3 (мкл) Лейкоциты 5,0 4,0–9,0 109/л 4,0–9,0 тыс. в 1 мм3 мкл Палочкоядерные 2 1–6 0,040–0,300 % *109/л 1–6 40–300 % в 1 мм3 (мкл) Сегментоядерные 59 47–72 2,000–5 500 % *109/л 47–72 2000–5500 % в 1 мм3 (мкл) Эозинофилы 1 0,5–5 0,020–0,300 % *109/л 0,5–5 20–300 % в 1 мм3 (мкл) Базофилы 0 0–1 0–0,065 % *109/л 0 — 1 0—65 % в 1 мм3 (мкл) Лимфоциты 36 19–37 1,200–3,000 % *109/л 19 — 37 1200—3000 % в 1 мм3 (мкл) Моноциты 4 3-11 0,090–0,600 % *109/л 3-11 90—600 % в 1 мм3 (мкл) СОЭ М Ж 9 2–10 2–15 мм/ч 2–10 2–15 мм/ч Общий анализ мочи Цвет – светло-жёлтый Прозрачность – прозрачная Относительная плотность – 1,009 Реакция – кислая Белок – 0 г/л
Глюкоза – 0 ммоль/л Кетоновые тела – 0 Реакция на кровь – 0 Эпителий: плоский 4-6 Лейкоциты: 1-2 Анализ мочи по Нечипоренко Лейкоциты – 750 Биохимический анализ крови АЛТ – 0,3 ммоль/л АСТ – 0,24 ммоль/л Холестерин 3,4 ммоль/л Мочевина – 4,8 ммоль/л Динамика содержания глюкозы в крови 24.02.2005: 2000 – 4,2 ммоль/л 25.02.2005: 800 – 6,8 ммоль/л 1100 – 3,2 ммоль/л 26.02.2005: 800 – 5,8 ммоль/л 1100 – 8,8 ммоль/л 1500 – 4,9 ммоль/л 28.02.2005: 800 – 8,5 ммоль/л 1100 – 5,7 ммоль/л 1500 – 11,6 ммоль/л 1.03.2005: 1500 – 10,8 ммоль/л 1730 – 11,8 ммоль/л 2.03.2005: 1730 – 7,8 ммоль/л 2000 – 9,8 ммоль/л Заключение по ЭКГ Синусовая тахикардия 93 удара в минуту, нормальное положение оси сердца; блокада правой ножки пучка Гисса. Консультация невролога Энцефалопатия II степени, смешанная форма с рассеянной симптоматикой атактического синдрома с церебростенией и цефалалгией; диабетическая полинейропатия, сенсорная форма (руки до локтевых суставов, ноги до голеностопных). Консультация офтальмолога Ангиопатия сетчатки по диабетическому типу. Клинический диагноз Сахарный диабет средней степени тяжести, декомпенсированный; хронический обструктивный бронхит; атероматоз. Обоснование клинического диагноза: симптомы и синдромы заболевания; оценка результатов обследования, лабораторных анализов. Диагноз сахарный диабет был поставлен на основании жалоб: полиурия, полидипсия, слабость, похудание – синдром гипергликемии; ослабление и затуманенность зрения – синдром диабетической ретинопатии; боль в ногах, парестезии – синдром диабетической полинейропатии. На основании истории настоящего заболевания: заболевание началось с обширного ожога, раны длительно не заживали, через месяц возникла характерная симптоматика, описанная в жалобах, проводимое лечение препаратами инсулина, способствует купированию данных симптомов. На основании данных объективного осмотра: астеническое телосложение, индекс массы тела 17, что отражает похудание. Кожные покровы влажные, имеются долго незаживающие раны, дрожь кистей. Тахикардия 114 ударов в минуту. На основании анализа крови на глюкозу пиковые значения глюкозы даже в условиях стационарного лечения инсулином достигают 11,8 ммоль/л. На основании консультации невролога: энцефалопатия II степени, смешанная форма с рассеянной симптоматикой атактического синдрома с церебростенией и цефалалгией; диабетическая полинейропатия, сенсорная форма (руки до локтевых суставов, ноги до голеностопных). На основании консультации офтальмолога: ангиопатия сетчатки по диабетическому типу. Диагноз хронический обструктивный бронхит был выставлен на основании жалоб: частый кашель, особенно сильный по утрам с отхождением небольшого количества густой и вязкой мокроты; на основании перенесенных заболеваний: в 2004 году была госпитализация по поводу хронического обструктивного бронхита. Диагноз атероматоз верхних конечностей был поставлен на основании объективного осмотра: отмечаются множественные атеромы на предплечьях и в локтевых областях диаметром 1 см, безболезненные, плотные, не спаянные с окружающими тканями, подвижные. Дифференциальный диагноз. Гипергликемию при сахарном диабете необходимо дифференцировать с гипергликемией при болезни Иценко-Кушинга, при которой также отмечается прогрессирующее ожирение, и появление багровых полос на коже живота, нарушение половой функции. Болезнь Иценко-Кушинга Сахарный диабет Гипергликемия носит эпизодический характер, нормализация углеводного обмена происходит при излечении основного заболевания. Гипергликемия носит постоянный характер, высокий уровень, обнаруживается натощак, часто сопровождается глюкозурией Почечный диабет Сахарный диабет Глюкозурия не зависит от количества вводимых углеводов, не сопровождается гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам. Отсутствуют ангио- и нейропатии. Глюкозурия зависит от количества вводимых углеводов, сопровождается гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам. Несахарный диабет Сахарный диабет Полиурия не сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией Полиурия сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией Полный клинический диагноз на основании обоснования и дифференциальной диагностики. Сахарный диабет 1 типа средней степени тяжести, диабетическая непролиферативная ретинопатия, диабетическая полинейропатия. Хронический обструктивный бронхит. Атероматоз. Проводимое лечение данного пациента с обоснованием лекарственной терапии. Стол №9 Высокобелковая диета для купирования истощения «Хумулин» (инсулин короткого действия) по 4 ЕД 3 раза в день перед завтраком, обедом и ужином «Лантус» (инсулин средней длительности действия) по 6 ЕД 1 раз в день перед ужином Пентоксифиллин по 100 мг 2 раза в день утром и вечером – ангиопротектор, для улучшения микроциркуляции и предупреждения или замедления развития диабетических ангиопатий Симвастатин по 40 мг 1 раз в день вечером после еды – гипохолестеринемическое средство для предупреждения развития атеросклероза Пирацетам по 200 мг в вену 1 раз в день – ноотропное средство для улучшения обменных процессов в мозге Витамины группы В (В1, В2, В6, Вс) для нормализации углеводного обмена Актовегин по 1 драже 3 раза в день перед едой для улучшения метаболических процессов Прогноз заболевания.
Прогноз заболевания неблагоприятный, заболевание будет прогрессировать, причем при несоблюдении диеты и режима инсулинотерапии ухудшение состояния будет сильно ускоряться. Диабетическая ретинопатия может закончиться слепотой, полинейропатия – развитием диабетической стопы и деменции. Резюме
Сахарный диабет 1 типа неизлечим. Лечение направлено на предупреждение развития осложнений данного заболевания, в связи с чем пациенту рекомендуется постоянный контроль гликемии и надежная его коррекция – обдуманное применение препаратов инсулина и жесткий контроль диеты. Для предупреждения осложнений рекомендуется проводить терапию ангиопротекторами, гипохолестеринемическими средствами, ноотропами, метабокорректорами и витаминами. Показано ежегодное стационарное лечение, консультация невролога, офтальмолога, кардиолога и хирурга, контроль гликемии 2 раза в месяц. Лечение пожизненное. Только комплексное лечение и постоянный контроль над состоянием пациента позволит ему прожить полноценную счастливую жизнь.