Связь жевательной функции с другими функциями организма

1. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕЖ­ДУ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИ­ЕЙ И ДРУГИМИ ФУНКЦИЯМИ ОРГАНИЗМА «Лечение начинается с вниматель­ной беседы»,- сказал однажды весь­ма опытный врач, американский гнатолог Peter Dawson . Недавно скон­чавшийся берлинский профессор Gotz Siebert опубликовал книгу под названием «Боли в области лица и го­ловы» в виде обзора, предназначен­ного для всех врачей, стоматологов, психологов. При этом он установил, что при увеличивающемся числе па­циентов с хроническими болями в об­ласти лица и головы однозначное оп­ределение причин часто невозможно без тесного сотрудничества предста­вителей разных областей медицины, а также что для устранения болей порой недостаточно терапии какой-то одной части тела.
В одном из исследований пациен­тов, которым ранее невропатологами был поставлен диагноз «невралгия тройничного нерва», проведенном Lotzmann et al. , было установлено, что почти в 50% случаев нарушения окклюзии (часто после протезирова­ния) были истинными причинами не­врологической симптоматики. Graber экспериментально доказал влия­ние психики на этиологию данных за­болеваний. Он показал, что психичес­кий стресс, например смерть супругов или близких родственников, собствен­ные заболевания и увечья, а также безработица и даже уход на пенсию могут стать сопутствующими факто­рами дисфункциональных заболева­ний стоматогнатической системы. Японский врач Kobayashi проде­монстрировал на основе интересных экспериментальных данных, что изме­нения размеров окклюзии порядка 0,1 мм, то есть в пределах десятикрат­ной тактильности рецепторов десмодонта , может привести, кроме всего прочего, к нарушениям сна, по­вышенной мышечной активности, уси­ленному выделению адреналина, ап­ноэ во время сна и т.д. С этими симп­томами такие пациенты часто лечатся у терапевтов, ортопедов, невропатоло­гов, психологов и нейрохирургов. К сожалению, не все стоматологи знакомы с возможной взаимосвязью между нарушениями жевательной функции и нейромышечной симпто­матикой. В отличие от прошлого, ког­да слишком высокие протезы счита­лись самым главным мешающим фактором и подлежали соответствую­щему сошлифовыванию, актуальный клинический опыт, а также современ­ные научные исследования показыва­ют, что инфраокклюзия, то есть, на­пример, слишком низкий протез, бо­лее, чем в 70% случаев является при­чиной травмирующих факторов . Поэтому Sasen выступает за ран­ний контроль и при необходимости соответствующую корректировку про­тезов также и у пожилых пациентов. Lotzmann экспериментально показал, что вследствие изменения соотношений окклюзии меняется и постановка головы. Lotzmann и Steiinberg установили в своем исследо­вании специальной измерительной платформы, отмеченном ежегодно вручаемой премией ARCE за изучение функциональности, что на осанку человека могут влиять изменения челюстных соотношений. Коллеги- врачи ортопедической клиники, при­нявшие участие в конференции нашего факультета, посвященной пробле­мам изучения боли, однозначно под­твердили, что успех лечения их паци­ентов выше, если после предшеству­ющего контроля производится кор­ректировка окклюзии. Рабочая группа, состоящая из орто­педов и стоматологов Гамбургского университета, смогла наглядно пока­зать при исследовании 99 крестьян взаимосвязь между кранио-церви-кальными и кранио-мандибулярными нарушениями. Поэтому они выступают за тесное сотрудничество ортопедов, психотерапевтов и стоматологов при наличии подобных симптомов. Взаи­мосвязь между нейромышечной гипер­активностью в сочетании с нарушения­ми жевательной функции подтвержда­ется в исследованиях, проведенных не­зависимо друг от друга Университетами Берлина и Грайфсвальда . Понимание этих разнообразных картин заболеваний затрудняется тем, что причиной порой считаются все­возможные факторы риска. Graber пишет об «этиологическом пучке фак­торов», когда имеется различное со­четание таких моментов, как: • стресс, психологические аспекты • психические и/или неврологичес­кие заболевания • нарушения окклюзии/жеватель­ной функции • ортопедические проблемы (с ко­нечностями, позвоночником) • изометрическая мышечная работа (нарушения осанки) • физические воздействия (холод, влажность, климат) • гормональные факторы (менопау­за, пубертанный период, наруше­ния функции щитовидной железы) • метаболические процессы • проприоцептивные рефлексы из­начально больных суставов с чрезмерной или неправильной нагрузкой, травма, микротравма • опухоли. Суммирование эффектов ведет к значительному повышению риска за­болеваний; вычитание эффектов, на­пример благодаря частичной терапии и/или изменению условий жизни, мо­жет привести к уменьшению болевой симптоматики. В рамках всеобъемлющей диагнос­тики при сотрудничестве врачей раз­ных специальностей необходимо учи­тывать все вышеназванные аспекты. Что касается стоматологии, изначаль­но занимающейся нарушениями ок­клюзии и жевательной функции, то известно, что существуют особые взаимодействия с такими факторами, как стресс/психологические аспекты («скрипеть зубами»); это же относится и к ортопедическим проблемам. Именно поэтому необходимо уде­лить особое внимание этим областям уже при начальном стоматологичес­ком обследовании. Поэтому Ahlers и Jakstat , в со­трудничестве с психотерапевтами и ортопедами, разработали для практи­ки бланки данных осмотра, с помощью которых уже в рамках стоматологиче­ской функциональной диагностики можно выявить, надо ли направлять на консультацию к другим специалистам. Вместе с подробной, систематической стоматологической документацией, в цифровой форме на дисках имеются аналогичные психологические и орто­педические диагностические подсказ­ки . С их помощью можно получить дополнительные инструкции, включая краткое описание действий. Факторы, связанные с нарушения­ми жевательной функции и вызываю­щие или усиливающие боль в области головы и плеч, многообразны. Так, например, ассиметричные, соответст­венно односторонние симптомы ука­зывают на то, что причиной является, скорее всего, стоматология. При сбо­ре анамнеза стоматологом функцио­нальные нарушения проявляются в виде потертых частей зубов или про­тезов, псевдопульпитов, повышенной подвижности зубов, сколов эмали, чувствительных пришеечных областей и клиновидных дефектов, локализо­ванных заболеваний пародонта , ограниченных или неравномерных латеральных движений нижней челю­сти, хруста челюстного сустава и бо­лей, ассиметричности мышц, одно­сторонних болей в области головы и лица, центрических или эксцентриче­ских преждевременных контактов в области окклюзии, глубокой окклю­зии и т.д. 2. ДИАГНОСТИКА ФУНКЦИО­НАЛЬНОСТИ И ОККЛЮЗИИ Этапы функциональной диагности­ки пациента зависят от предположи­тельного диагноза и имеют соответст­вующую последовательность : 1. а) Клиническая мануальная функ­циональная диагностика б) Клиническая диагностика окклю­зии (очки-лупы, цветная фольга) 2. Только при подозрении на артропатию челюстного сустава: a) мануальное исследование сустава б) инструментальная регистрация сустава
c) наглядные методы (магнитно-резонансная томография) 3. При подозрении на взаимосвязь между жевательными поверхностями и/или функцией челюстного сустава (смещенные кондиломы, нарушение окклюзии) a) Инструментальная диагностика окклюзии (артикулятор/центрический регистратор)
б) Уточнение предположительного диагноза с использованием вспо­могательных средств (артикулятора/центрической шины). В объеме данной статьи невозмож­но подробно описать отдельные рабо­чие этапы. За последние годы издано много хорошо иллюстрированных книг, список которых приведен в рее­стре использованной литературы. По­этому далее речь пойдет лишь о неко­торых аспектах, которые особенно по­лезны в повседневной работе. Так, например, целесообразно при постановке диагноза определить, от­носятся ли болевые симптомы глав­ным образом к нейромышечной симп­томатике, то есть без участия челюст­ного сустава. Для дальнейшего диа­гностирования это бы означало, что все описанные ниже второго пункта этапы выпадают. Было бы разумным в данном случае сошлифовывание ме­шающих мест протеза (фасеток). При дальнейшей терапии на первом месте стояли бы мероприятия по снятию на­пряжения. Наряду с упомянутой кор­ректировкой протезов или восстанов­лением нарушенного направления фронтальных зубов и клыков весьма полезными для нейромышечной ре­лаксации оказались бы центрические шины. Они выравнивают соотношения между жевательной поверхностью и/или челюстным суставом и гармо­низируют функциональность ротовой полости. Их особая роль заключена в том, что смягчаются последствия психоэмоциональных парафункций (бруксизма) для жевательного органа и улучшаются предпосылки ортопеди­ческого лечения. Ортопедические изделия всегда должны изготавливаться индивиду­ально, лучше в артикуляторе, с равно­мерной фиксацией в области жева­тельных зубов. Следует предостеречь от применения неиндивидуальных шин во избежание ухудшения симпто­мов заболеваний. Информирование пациентов с на­рушениями функций целесообразно проводить с элементами самоанали­за, так как часто именно эта группа пациентов считает «сжимающий при­кус» нормальным явлением. Соответствующая видеокассета с показом специальных расслабляющих упражнений, мышечного массажа и тренировки движений помогла бы многим пациентам. При этом требует­ся готовность пациентов к сотрудни­честву. Если при начальной диагностике по поводу болей, двигательных погреш­ностей и хруста нижней челюсти есть подозрение на наличие артропатии челюстного сустава, то необходимо, как указано ниже второго пункта, про­вести целенаправленную диагностику данной области. Регистрация сустав­ного пути, наглядные методы, такие как магнитно-резонансная томогра­фия, окажут неоценимую помощь. Новая разработка трехмерного электронного измерения двигатель­ных процессов челюстного сустава CADIAX-Compact-System (фирмы GAMMA) хорошо зарекомендовала се­бя в нашей работе. Эта недорогая и простая в эксплуатации система может использоваться тогда, когда измери­тельные сенсоры направлены на про­межуточную (произвольную) точку шарнирной оси. К нашему удивлению клиническое исследование пациентов со здоровыми челюстными суставами показало, что погрешностей с ее ис­пользованием намного меньше, чем предполагалось . Как для диагнос­тики челюстных суставов, так и для юстировки всех имеющихся на рынке артикуляторов значения данных изме­рений хорошо подходят. Вместе с клиническими наблюдениями с помо­щью такой трехмерной регистрации можно дифференцировать типичные стадии повреждений челюстного сус­тава : 1. Микротравма (обратима) 2. Макротравма (частично необра­тима) а) смещение диска с репозицией б) смещение диска без репозиции с) Arthropathia deformans. Наряду с упомянутыми приспособ­лениями могут использоваться репозиционные шины. Особенно оправда­ли себя при болях в суставной области неясного генеза декомпрессионные (ранее дистракционные) шины. Доста­точно хороший прогноз имеет непо­средственная терапия впервые воз­никшего смещения диска с репозици­ей в инициальной фазе открывания. В заключение остается требование для всех практикующих врачей лечить все функциональные нарушения же­вательного органа как можно раньше. При этом уделять внимание профи­лактике кариеса и заболеваний пародонта, так как многие нарушения же­вательной функции связаны с поте­рянными, смещенными зубами, а так­же не устраненными вовремя дефек­тами жевательной поверхности и за­болеваний пародонта. В большом чис­ле случаев функциональные наруше­ния связаны с плохими протезами, яв­ляющимися слишком завышенными, либо заниженными. Поэтому перед, а при необходимости и после протези­рования, включая ортодонтическое лечение, следует провести тщатель­ную и всеобъемлющую функциональ­ную диагностику для предотвращения каких-либо нарушений.